11-Gastroduodenal

ALTERACIONES GASTRODUODENALES, INFECCIÓN POR
HELICOBACTER PYLORI Y HEPATITIS EN EL TRASPLANTE
RENAL.
INTRODUCCIÓN:
Es bien conocido que más del 50% de loas pacientes con Insuficiencia
Renal Crónica padecen trastornos dispépticos y en la endoscopia
usualmente aparece inflamación de la mucosa gástrica o duodenal,
asociado ésto con frecuencia a úlcera péptica. Se ha encontrado en
estos pacientes un incremento en la secreción ácida gástrica.
En el paciente trasplantado renal y principalmente en los primeros 6
meses de evolución se constata gastropatía en alrededor de un 85%
debido a uso de agentes como los esteroides, siendo menor el hallazgo
de gastritis asociada en casi la totalidad de los pacientes a infección
por Helicobacter Pylori (HP). Esta infección se asocia también a úlcera
Péptica, trastornos dispépticos, cáncer gástrico y Linfoma MALT entre
otras patologías incluyendo extra digestivas.
En nuestro país se reporta una prevalencia de infección por HP del
90% aunque en los pacientes trasplantados se ha encontrado en un
34,7%. Es de señalar que esta infección mantiene una gran
asociación en estos pacientes con úlcera 50% y gastroduodenitis
100%.
RECOMENDACIONES EN EL PERIODO PRETRASPLANTE:
Teniendo en cuenta que el paciente desde que se trasplanta tiene un
alto riesgo para desarrollar alguna patología gastroduodenal debido a:
-
Alteraciones previas por la uremia.
Stress quirúrgico.
Altas dosis de esteroides.
Uso de Ciclosporina.
Etcétera.
Se recomienda realizar una evaluación del tracto digestivo superior en
el paciente candidato a ser trasplantado que incluya.
-
Interrogatorio y examen físico del aparato digestivo.
Realizar gastoduodenoscopia con estudio histológico y
prueba de ureasa para diagnóstico de HP. La toma de
muestra se deberá hacer en dos sitios de la mucosa
gástrica, en la región antral y en el fundus, para
incrementar la confiabilidad de la prueba.
Esta evaluación se recomienda repetir cada 3 meses en el paciente
sintomático y cada 8 meses en el asintomático, todas las alteraciones
deben ser tratadas.
La infección por HP siempre debe ser tratada y si se asocia a alguna
patología inflamatoria de la mucosa y/o ulcerosa, se debe repetir el
estudio endoscopico con prueba de ureasa al mes de concluido el
tratamiento y a los 6 meses pues es bien conocido que se puede
producir en este tiempo un recidiva o reinfección en un 14,2% de los
casos.
RECOMENDACIONES EN EL PERIODO DE TRASPLANTE:
Desde el primer día de trasplante se debe usar de forma profiláctica un
anti receptores H2, preferiblemente la ranitidina que no interfiere en el
metabolismo de la ciclosporina o un inhibidor de la bomba de protones,
en dosis única diaria y mantener esta profilaxis hasta que la dosis de
esteroides llegue a 0,25 mg/Kg/día que es de mantenimiento.
Se debe hacer una evaluación del tracto digestivo superior en los
pacientes asintomáticos, en los primeros 3 meses del postrasplante. En
los casos sintomáticos se debe hacer inmediatamente. Esta evaluación
debe incluir gastroduodenoscopia y prueba de ureasa para diagnóstico
de HP, se debe repetir cada 6 meses hasta el año y posteriormente a
los 2 años si no existe alteración.
En caso de que exista alguna patología aguda inflamatoria y/o ulcerosa
ésta debe ser tratada usando los esquemas terapéuticos
convencionales, usando anti receptores H2 o inhibidores de la bomba
de protones, citoprotectores y antiácidos. Si estos procesos se asocian
con infección por HP éste debe ser tratado usando triple terapia que
incluya bloqueador de la bomba de protones o anti receptores H2,
metronidazol y amoxacilina durante 14 días y se repetirá el estudio
endoscópico con prueba de ureasa al mes de concluido el tratamiento y
a los 6 meses.
En caso de que exista una recidiva de la enfermedad o de la infección
por HP se recomienda interconsulta con Gastroenterología para definir
conducta a seguir en conjunto.
Para el diagnóstico de las alteraciones gastroduodenales e infección
por HP se recomienda la endoscopia con prueba de ureasa ya que
tiene una sensibilidad de 88-95%, especificidad de 88-98% y además
constituye en proceder muy concluyente para diagnóstico.
Para el tratamiento de la infección por HP se recomienda la triple
terapia incluyendo a pacientes en etapa pretrasplante ya que tiene un
porciento de erradicación aproximado del 90%. Se debe dejar la terapia
cuádruple para proponerla en casos de recidiva.
En los casos de pacientes trasplantados tratados por padecer infección
por HP asociada a alguna patología gastroduodenal hemos tenido un
100% de curación de la infección y de las alteraciones asociadas.
INFECCION POR HCV Y HVB EN EL TRASPLANTE RENAL
INTRODUCCIÓN:
La enfermedad hepática es una causa importante de morbilidad y mortalidad entre los
receptores de trasplante renal siendo el fallo hepático la causa de muerte en el 8-28%
de los que sobreviven largos períodos de tiempo después del trasplante .
Entre los agentes causales de daño hepático en el trasplantado renal se encuentran
en aproximadamente la mitad de los casos: infecciones virales como los virus A y B de
las hepatitis, el citomegalovirus, el virus Epstein-Bar y drogas como la Azatioprina y la
Ciclosporina; y en la otra mitad de los pacientes la enfermedad hepática ha sido
atribuída a el virus de la hepatitis C.
Así se ha prestado mucha atención sobre la significativa morbimortalidad que genera
la infección por el virus de la hepatitis C (HCV) en los receptores de trasplante renal
inmunocomprometidos forzando a bancos de órganos nacionales e internacionales a
valorar sus políticas concernientes a el trasplante renal en pacientes infectados con el
virus de la hepatitis C y el implante de órganos positivos o negativos de HCV a
receptores positivos o negativos de dicha infección viral.
Los pacientes HCV + antes del trasplante presentan un riesgo incrementado de
desarrollar enfermedad hepática postrasplante:
 Hepatitis crónica activa
 Cirrosis hepática
 Hepatitis colestásica fibrosante
Igualmente todos los estudios concuerdan en un mayor riesgo de enfermedad
hepática entre los receptores (AcHep C + ó -) que reciben órganos HCV+, pero
existen controversias sobre el impacto de ésto en la sobrevida del paciente y del
injerto. Algunos plantean que no hay diferencias cuando comparan con HCV – (
seguimiento postrasplante entre 4-10 años) mientras que otros encuentran que si
disminuye la sobrevida tanto del paciente como del injerto (seguimiento entre 3.7 – 20
años), aunque estudios mas recientes confirman que los pacientes que reciben un
órgano procedente de un donante HCV positivo tienen un riesgo incrementado de
mortalidad.
Además del daño hepático, la infección por el HCV se ha relacionado con otras
manifestaciones sistémicas entre las que se destacan las patologías renales que se
pueden desarrollar en el riñón trasplantado como son: glomerulonefritis
crioglobulinémica mixta, glomerulonefritis membranoproliferativa y glomerulopatía
membranosa las cuales raramente son causa de pérdida del injerto. Se ha descrito
igualmente una microangiopatía trombótica renal con una variante atípica de rechazo
agudo celular en el trasplantado renal especialmente en aquellos con anticuerpos
anticardiolipinas.
Otra disyuntiva en el trasplante renal es la posible sobreinfección con mas de 1
genotipo viral al recibir un órgano positivo de HCV, pero las implicaciones clínicas de
ésto aún no están bien definidas, y al menos a corto plazo ésto no implica ninguna
complicación clínica de envergadura.
RECOMENDACIONES EN EL PERIODO PRE Y POSTRASPLANTE:
Actualmente se estudian tanto el receptor como el donante por medio de estudios
serológicos (Ac-HCV) previo al trasplante renal, la presencia en el receptor de
anticuerpos contra el HCV lo define como un paciente infectado, lo cual no
contraindica el trasplante renal siendo éstos los únicos candidatos a recibir órganos
HCV +. Los estudios virológicos (PCR) para demostrar la presencia del virus son muy
importantes pero dado lo costoso del estudio no se realizan rutinariamente al igual que
la determinación de la carga viral y del genotipo infectante.
En relación al daño hepático, todos los pacientes candidatos a trasplante renal e
infectados con el HCV deben ser estudiados histológicamente previo al mismo dado
que la severidad histológica es un fuerte predictor de fallo hepático y muerte después
del trasplante. En pacientes con evidencias histológicas de daño hepático, la decisión
de proceder con un trasplante renal debe ser evaluada cautelosamente pues la
inmunosupresión postrasplante en un paciente previamente infectado con el HCV
incrementa la réplica viral, resultando en un incremento entre los títulos virales, lo
cual puede exacerbar la enfermedad hepática subyacente.
Otros estudios importantes son: las transaminansas; en nuestro medio
fundamentalmente la TGP que se evalúa previo al trasplante y si se encuentra
elevada (especialmente 2½ veces o mas) por encima del nivel normal se contraindica
la intervención en ese momento. Es de señalar que la evaluación en los 6 meses
anteriores al trasplante de las transaminansas del paciente es muy útil para precisar si
el paciente se encuentra o no en citolisis revalorando su estado de aptitud para el
trasplante. Si el paciente tiene un estudio de TGP antes de 15 dias en el Laboratorio
donde se practican con exactitud todos los estudios, no es vital hacerlo de urgencia
sino que se puede tomar esta ultima TGP reciente y efectuar el trasplante, evitando
demoras y sobrevalorando estudios de urgencia que todos sabemos pueden tener
variaciones.
En cuanto al tratamiento, la administración combinada de interferón alfa y ribavirina ha
sido aprobado como el tratamiento de elección en los paciente infectados por el HCV
pero en el postrasplante el empleo de interferón se ha relacionado con rechazo al
órgano trasplantado pues aunque posee propiedades antiproliferativas e
inmunomoduladoras también induce la expresión en las superficies celulares de
antígenos HLA , induce la expresión de genes de citoquinas, aumenta la función de
células killer naturales, células T citotóxicas y de monocitos por lo cual la mayoría de
los autores no recomiendan su empleo en el postrasplante para el tratamiento de la
hepatitis C , sino en el período pre-trasplante donde incluso la respuesta es superior a
la que se obtiene en la población sin IRC. En nuestra practica vemos que aquellos que
reciben un donante vivo, pueden tolerar el interferon por presentar una atmosfera
genetica de mejor histocompatibilidad, no asi los de donante cadaver que en nuestro
medio son de baja compatibilidad, y cuando lo usamos tenemos que seguir muy de
cerca la funcion renal.
En cuanto a la ribavirina, su empleo como monoterapia no se recomienda
actualmente pues aunque se puedan obtener mejorías en cuanto a los parámetros
bioquímicos, éstas desaparecen cuando se suspende la ribavirina y no se logra
respuesta virológica en cuanto a negativización del PCR.
Por lo tanto, idealmente el paciente debería de ir al trasplante sin ninguna infección
viral incluyendo ésta por HCV, pero en caso de infectarse ,el paciente debe ser tratado
previo al trasplante renal con las terapias que se preconizan actualmente que incluyen
el interferón alfa en monoterapia o el empleo combinado de éste con ribavirina, así
como debe ser evaluado exhaustivamente en cuanto a la magnitud del daño hepático,
en caso de existir éste, como un criterio fundamentalmente pronóstico . Si el paciente
en el momento de trasplantarse es HCV +, puede recibir un órgano HCV + o – ( nunca
un paciente HCV- debe recibir un órgano HCV +) y debe tener en el postrasplante un
seguimiento de la función hepática ( individualizando cada paciente), evitar
coinfección con otros virus causantes de hepatitis (A,B) para lo cual se recomienda
inmunizar estos pacientes contra los virus A y B de las hepatitis si carecen de
anticuerpos protectores ,así como evitar el empleo de medicamentos hepatotóxicos.
Estudios señalan que péptidos del virus de la hepatitis C
pueden afectar
adversamente la función de las células T e incluso estos efectos son aditivos a los
efectos que producen los inhibidores de la calcineurina lo cual los hace vulnerables a
el empleo de sobreinmunosupresión y por tanto se plantea que estos pacientes
infectados pretrasplante con el HCV tienen menos requerimientos de drogas
inmunosupresoras por una mejor tolerancia al injerto empleándose incluso protocolos
libres de esteroides con éxito.
Estudios recientes han encontrado que el empleo del Mofetil Micofenolato estuvo
relacionado con sobrevidas mayores en pacientes que recibieron órganos HCV +,
asociado ésto con menor número de muertes por infecciones.
En cuanto a la infección por el virus de la hepatitis B (HBV), ésta ha dejado de ser un
problema gracias a la vacuna con la que contamos, así, el número de pacientes que
van al trasplante renal infectado con el HBV es cada vez menor. En este caso los
pacientes pueden recibir órganos de personas HBV + o – y deben de ser evaluados
previos al trasplante de la misma manera que los HCV + precisando estado anátomo–
funcional del hígado .Entre los marcadores serológicos y virológicos que se deben
realizar para evaluar el estado del paciente se encuentran: HBsAg y anti-HBs, HBcAg
y anti HBc, HBeAg y anti HBe, PCR (HBV DNA) así como estudios para cuantificar la
carga viral.
La presencia de HbsAg no afecta adversamente la sobreviva ni incrementa la
morbilidad entre los pacientes en hemodiálisis, al menos durante la primera década;
sin embargo después del trasplante la evolución a largo plazo es peor cuando se
compara con pacientes en hemodiálisis por lo que el seguimiento de estos pacientes
debe ser estrecho individualizando cada paciente según el estado histológico previo al
trasplante y en estos casos el ultrasonido hepático es de suma importancia para la
detección precoz del hepatocarcinoma.
Cuando se comparan los pacientes infectados con HCV y HBV, la evolución de la
infección por el HCV después del trasplante parece ser menos severa que la infección
por HBV.
El HBV se ha relacionado con patologías renales a tener en cuenta en el trasplantado
renal como son: glomerulopatía membranosa, poliarteritis nudosa y glomerulonefritis
membranoproliferativa.
En cuanto al tratamiento, en el momento actual se emplean fundamentalmente el
interferón (estándar y pegilado), la lamivudina y el adefovir dipivoxil aunque existen
otros antivirales como emtricitabine, entecavir, clevudine, famciclovir, tenofovir ,
ganciclovir entre otros; igualmente se combinan interferón + lamivudina, lamivudina +
adefovir, lamivudina + telbivudine, interferón + ganciclovir entre otros. Entre los 3 más
empleados y efectivos el adefovir es nefrotóxico y se deben de realizar ajustes según
la función renal, el interferón como se comentó anteriormente se debe de evitar su uso
en el postrasplante mientras que la lamivudina si es una terapia efectiva y segura en
el período del postrasplante encontrándose sustancial mejoría bioquímica, virológica e
histológica en pacientes trasplantados renales cuando se aplica durante 1 año con
dosis diarias de 150 mg, además de ser bien tolerada.
Para decidir la terapia de inducción inmunosupresora en pacientes previamente
infectados con los virus de las hepatitis se tratará de no usar como primera línea las
terapias biológicas pues favorecen las infecciones virales y su evolución más tórpida.
Después de trasplantado el paciente, se recomienda hacer en cada consulta
determinación de transaminasa (TGP) y si se constata que existe elevación de ésta,
se hará una reducción de la terapia inmunosupresora preferiblemente bajando o
suspendiendo la dosis correspondiente de Azatioprina a consideración del médico,
hasta que las cifras vuelvan a la normalidad. Se esperará de 7-10 días para
restablecer las dosis plenas de inmunosupresión.
Se recomienda realizar estudios para diagnóstico de hepatitis B y C por técnicas
serológicas de ELISA cada 6 meses desde que se trasplanta el paciente y hasta los 2
años en caso de que el paciente no padezca este tipo de infección antes del
trasplante y anual en caso de que se trate de un paciente previamente infectado.