LA NEGLIGENCIA MÉDICA Y EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

SOCIEDAD COLOMBIANA DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION - SCARE
LA NEGLIGENCIA MÉDICA
Y EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Andrés Felipe Ceballos
Asesor Jurídico Regional Valle del Cauca
SCARE - FEPASDE
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LA NEGLIGENCIA MÉDICA Y EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO
La expresión "negligencia médica" suscita en general la
reacción siguiente: "un médico ha cometido una falta y
lo considero inadmitible". En la práctica sin embargo hay
que interpretarlo con cautela. Hoy en día el término
"médico" no se refiere únicamente a los doctores en
medicina sino a todo el personal de los servicios de salud,
por lo que puede referirse a ellos también. Tampoco la
palabra "negligencia" expresa un concepto sencillo, por
lo general se considera como sinónimo de práctica
incorrecta o "malpráctica", pero en realidad habría que
limitarla a dos significados concretos: la utilización de
conocimientos y técnicas que han quedado anticuados
(negligencia por falta de formación continua); y la
inobservancia de las medidas de seguridad que se
consideran necesarias (negligencia en relación con las
normas en vigor). El médico debe tener una habilidad
básica basada en la ciencia de su oficio, una disposición
de ánimo y conocimientos claros para poder utilizar los
medios adecuadamente, los instrumentos idóneos para
cada tratamiento y enfocar su potencialidad
efectivamente, para el ejercicio de la medicina general
y de cada especialidad, el profesional de la salud debe
ser experto en el manejo de los medios, los materiales,
los instrumentos, equipos y sus condiciones necesarias
para el manejo de los pacientes.
Dadas las condiciones por las que atraviesa nuestro país,
la crisis del sector salud y el auge de las demandas en
contra de los profesionales de la salud, al momento de
que para el desarrollo de una actividad médica específica
se requieran equipos o condiciones asistenciales especiales
que se encuentren al alcance del país y de la institución,
el profesional de la salud deberá remitir el paciente al
especialista o a la institución que por poseer tales medios
y lo instrumentos, le brinde mejor servicio y se le pueda
tratar en mejores condiciones so pena de incurrir en
negligencia médica.
La negligencia médica es una transgresión a normas
comunes de sensatez a diferentes niveles. Es decir,
constituye un descuido u omisión tal, que al comparar la
conducta de un profesional de la salud con otro de su
misma formación académica y técnica y el sentido común
de responsabilidad que les ha conferido la experiencia y
de quienes se esperaría una conducta lógica acorde con
el deber de cuidado y la Lex Artis que rigen el acto
determinado que se analiza, se concluye que obró por
fuera de los parámetros mínimos de cuidado lo cual de
nuevo nos indicaría la aparición de negligencia en el
actuar médico.
Tanto el empleo de la técnica adecuada, idónea y
actualizada, como la utilización de los medios avalados,
garantizarán del médico el obrar con precaución, diligencia
y prudencia de este en el manejo particular de su paciente
y general de su profesión lo cual evitará complicaciones
posteriores en el manejo de algún eventual proceso
judicial.
Pues el médico deberá ejercer en este momento un
ejercicio de su profesión eminentemente preventiva,
pues sólo de esta manera se le considerará cumplidor de
su deber de diligencia y cuidado.
Es que tanto el médico como el profesional de la salud
podrán ser considerados negligentes por no emplear los
medios adecuados, por omitir la orden de los exámenes
pertinentes, por el manejo de material, equipo e
instrumentos obsoletos y desactualizados e inclusive por
no cumplir con los requisitos mínimos al elaborar la Historia
Clínica del paciente y de los manuales y protocolos de
Consentimiento informado, los cuales determinan en su
real ejecución, prueba del desarrollo de una buena relación
médico paciente, porque así como se constituye en un
derecho con el paciente el ser informado sobre los riesgos
previstos en una intervención quirúrgica o tratamiento
médico, también será obligación del médico y del
profesional de la salud.
La mayor parte de los casos de presunta negligencia en
los servicios de salud no están relacionados con los progresos
científicos recientes sino con métodos de tratamiento
sencillos y normas de seguridad reconocidas y admitidas
desde hace mucho tiempo. En el campo de la cirugía cabe
citar como ejemplos la sección o la ligadura accidental
del colédoco o del urtéter, o la inadvertencia de una
apendicitis perforada o de un embarazo extrauterino. En
medicina interna, así como en la labor asistencial, pueden
servir como ejemplo los errores de diagnóstico en los casos
de meningitis o de aneurisma aórtico disecante.
En general, el paciente solía tener una actitud sumisa
ante los servicios y conducta de su médico, pero esa actitud
ha cambiado significativamente durante los últimos años.
El paciente es hoy mucho más consciente del verdadero
peligro que entraña la negligencia, hasta el punto de que
a veces parece haber pasado de un extremo a otro, es
decir, de una confianza ciega en la capacidad casi divina
de los profesionales de la salud a una tendencia a considerar
que su tratamiento o un consejo no dan los resultados
deseados, alguien ha cometido un error y debe cargar con
la culpa.
La negligencia médica y el consentimiento informado
Los profesionales de la salud, por su parte, saben muy
bien que el porcentaje de éxito de la mayor parte de los
procedimientos de diagnóstico y tratamiento rara vez llega
al 100 en ningún grupo de pacientes, y que esta
consideración es el único punto de partida realista para
predecir los resultados de cualquier intervención que se
proponga a un paciente. Por desgracia, sin embargo, desde
que entra en contacto con el paciente, rara vez le dice
que existe una posibilidad de fracaso. En consecuencia,
desde el principio suele haber un desfase entre las
expectativas del paciente y lo que el médico puede
proporcionarle.
El médico tiene la obligación de mantener al paciente
permanentemente informado y la información debe ser
completa y precisa, siempre que sea posible darla. Habrá
eventos en los cuales el médico, según prudente juicio,
mejor deba abstenerse de dar una información que lleve
al paciente a un estado físico o mental peor de aquel en
que se encuentra. Pero si necesita la autorización del
enfermo o de sus familiares para proceder clínicamente,
está en la obligación insoslayable de advertir el riesgo
previsto, so pena de responder por él (artículo 16 de la
Ley 23 de 1981).
El reconocimiento de los derechos de los pacientes
Los pacientes tienen derecho a que se les informe de sus
enfermedades, a que se les informe de los riesgos médicos,
de sus enfermedades y de los procedimientos de diagnóstico
y tratamiento que se les aplican. Sin embargo, esa
información suele omitirse aduciéndose que la mayor parte
de los pacientes no la entenderían. Por supuesto, ello
no exime a los médicos de la obligación de tratar de
explicar esos procedimientos a sus pacientes con un
lenguaje apropiado. Los pacientes tienen derecho
asimismo a la confidencialidad; a menudo ese derecho
no se respeta pese a que los pacientes depositan su
confianza en quienes cuidan de su salud y dan a estos
últimos libre acceso a información íntima sobre si mismos.
Existen casos en que sus dolencias y secretos se dan a
conocer sin su consentimiento previo, y más aún, se
ventilan tranquilamente ante colegas y/o auxiliares de
manera imprudente, lo cual podría dejar fácilmente las
puertas abiertas para una eventual reclamación judicial.
El paciente, el médico y la Ley
La responsabilidad de los médicos y otros profesionales
de la salud en los resultados del tratamiento médico es
generalmente difícil de determinar. Con una frecuencia
cada vez mayor da lugar a pleitos y procesos judiciales
acerca de la práctica médica cotidiana. La negligencia
es objeto de una amplia variedad de interpretaciones
acerca de sus causas y consecuencias, según la perspectiva
desde la cual se examine la cuestión Puede ser considerada
de forma muy diferente por los pacientes, por los médicos
y por los abogados, jueces o fiscales, porque cada grupo
tiene conocimientos e intereses específicos. No obstante,
desde una perspectiva ética, todas esas posiciones pueden
encontrar un punto de convergencia que haga posible
que todas las partes entiendan lo que significa la
negligencia médica y se pongan de acuerdo a ese respecto.
Encontrar definiciones que sean aceptables tanto para
los pacientes como para los médicos y los juristas es el
primer paso hacia la adopción de medidas correctivas.
La perspectiva del paciente
Tal como lo anotábamos anteriormente, la opinión de
los pacientes y de las personas en general, acerca de los
médicos ha seguido un movimiento pendular que las ha
llevado de la confianza extrema, que abrigaba
anteriormente, a una desconfianza extrema, que tiene
en la actualidad. Ello puede explicarse en parte porque
se han hecho adelantos tecnológicos tan extraordinarios
que es difícil tener un conocimiento acabado de todas
las posibilidades de diagnóstico y tratamiento de una
misma enfermedad. Hoy día, si trabajan aisladamente,
los médicos se dan cuenta de que no siempre pueden
brindar al paciente la mejor solución en el momento más
oportuno, especialmente si no tienen a su alcance los
medios tecnológicos para aplicar los tratamientos y
realizar los procedimientos en cuestión. Al mismo tiempo,
la publicidad informa continuamente al público acerca
de nuevos y mejores equipos, medicamentos y
procedimientos de diagnóstico y tratamiento.
Naturalmente, cuando se trata de la salud y la vida, los
pacientes quieren todas esas ventajas.
El público también considera que el médico tiene la
obligación de obtener resultados satisfactorios,
administrar un tratamiento atento y oportuno y, en
especial recientemente, permitir que los pacientes
participen lo más posible en la adopción de sus propias
vidas. Si el profesional de la salud no satisface
adecuadamente estas exigencias y el tratamiento fracasa,
la persona media puede llegar fácilmente a la conclusión
de que ha habido negligencia médica y puede reclamar
una indemnización, independientemente de que se haya
cometido o no un acto legal o carente de ética.
La perspectiva del médico
Tradicionalmente, los médicos consideraban que actuaban
éticamente si cumplían con los principios hipocráticos de
poner todos sus conocimientos y capacidades a disposición
del paciente, evitar el error voluntario y proteger a su
paciente. Este elemento protector conforme al cuál casi
todo el poder de decisión recae en el médico no se acoge
a conceptos tales como "consentimiento informado",
participación en la toma de decisiones o libertad de
elección del paciente, los cuales se han manifestado como
derechos de los pacientes desde hace poco.
Históricamente, en el marco de ética se consideraba que
la negligencia suponía una omisión premeditada, voluntaria
y consciente en la aplicación de los conocimientos o
capacidades de un médico que disponía de los recursos
necesarios. No se tenía en cuenta si un médico había
omitido informar suficientemente a los pacientes u obtener
su consentimiento. En su práctica cotidiana, los médicos
se preguntan constantemente:" ¿Hasta que punto he
prestado a mi paciente un servicio competente, oportuno
y atento?", tan solo recientemente ha comenzado a añadir
la pregunta "¿He tenido en cuenta el derecho del paciente
a entender y participar en esta decisión, que lo afecta en
forma absoluta e inevitable?".
Estas preguntas se hallan en el origen de algunas
obligaciones normales de los médicos y pacientes, que
pueden definirse fácilmente en la práctica médica. Los
casos de inobservancia de la obligación de prestar asistencia
comprenden el del médico que no cumple con su deber,
no hace el seguimiento debido después de una o más
consultas, examina con descuido a un paciente, abandona
al paciente o lo envía a un colega no apropiado. Los casos
de inobservancia de la obligación de obtener el
consentimiento informado comprenden el no dar a los
pacientes o a sus familiares información comprensible,
no advertirles acerca de los riesgos de un procedimiento
o de la dificultad de un diagnóstico y no pedir una segunda
opinión en caso de duda.
Sin embargo, existen otros actos médicos que pueden
calificarse de negligentes y cuya interpretación es mucho
más compleja. En algunas situaciones, por ejemplo, no es
fácil determinar la esfera de competencia de cada médico
en relación con cada enfermedad y cada paciente. A veces
se entablan arbitrariamente demandas porque no se aplicó
un tratamiento particular o no se efectuó una remisión
oportuna, simplemente para justificar una causa, incluso
cuando esas omisiones no podrían haber tenido efecto
alguno en la evolución y el desenlace de la enfermedad.
También existe el peligro muy real de que, aunque un
médico tenga una idea clara de lo que ha de hacer en un
caso específico, se inhiba de hacerlo por la necesidad de
protegerse de un posible pleito y, por lo tanto, actúe
paradójicamente de forma negligente para evitar que se
lo acuse de negligencia.
La perspectiva jurídica
Como es bien sabido, solo la negligencia sino también la
impericia y la imprudencia pueden dar lugar a una actuación
médica culposa. En nuestra legislación, la actuación médica
culposa puede definirse jurídicamente como una violación
de las normas de atención debida cuando la integridad
física o la vida se ven menoscabadas por un diagnóstico
o un procedimiento terapéutico o quirúrgico. Para que
una actuación médica culposa se reconozca jurídicamente
como tal deben reunirse tres condiciones: una relación
contractual o extracontractual entre el médico y el
paciente; la inobservancia por parte del médico de una
obligación o un deber para con el paciente; y efectos
adversos de dicha omisión en el paciente. Aún así, se
considera que el médico es legalmente responsable
solamente si la omisión constituye un delito en virtud de
la legislación vigente.
La negligencia del médico en su actuar se traduce en la
no aplicación de las técnicas médicas y de los
procedimientos terapéuticos correspondientes, cuando
siendo unas u otros conocidos por el médico, no son
utilizados por él, afectando la salud de su paciente; se
poseen los conocimientos y las habilidades necesarias
para la atención de ese paciente, pero por pura y simple
negligencia, no le son dispensados y/o aplicados unos u
otros, en desmedro de salud del paciente, produciéndole
un resultado dañoso en su vida, integridad o salud.
La perspectiva ética:
Propuestas de solución
• Educación continua y seguimiento de los especialistas:
Los médicos y demás profesionales de la salud deben
actualizar continuamente sus conocimientos y capacidades
y someterse a evaluaciones periódicas realizadas por el
Ministerio de Salud, los Tribunales de Etica Médica, las
Sociedades de Especialidades Médicas o las Universidades.
Además, el Estado debe velar porque haya suficientes
especialistas para satisfacer las necesidades o porque
haya sistemas eficaces para elegir otras opciones.
• Educación del paciente: Debe educarse al público en
general para que adopte decisiones bien informadas
acerca de sus derechos y obligaciones en lo que al tema
de responsabilidad médica se refiere. Mediante un proceso
de amplia participación en que se tomen en consideración
las opiniones y recomendaciones tanto de los médicos y
demás profesionales de la salud como de los pacientes
y usuarios, debería ser posible reducir el desfase existente
entre las expectativas del público y la realidad del
sistema. Ello también supondría hacer un balance entre
las necesidades de los pacientes y los recursos asignados
para satisfacerlas.
• Formación de los profesionales de la salud en materia
de ética médica: Es esencial que los profesionales de la
salud estén mejor informados acerca de sus obligaciones
profesionales y los derechos de los pacientes. Mediante
una formación más completa en materia de ética y una
evaluación de lo que se ha hecho hasta ahora se podría
generar un cambio de actitud en algunos comportamientos
médicos que en determinado momento podrían
comprometer su responsabilidad. Es verdad que siempre
habrá unos pocos que no se beneficiarán de esos esfuerzos,
pero sin duda la mayor parte de ellos podrían mejorar
la manera en que se relacionan con sus pacientes y con
la sociedad en su conjunto si dan un lugar más importante
a las consideraciones éticas en su vida cotidiana.
• Cambios sociales y legislativos: Para que cambien las
actitudes de los profesionales de la salud, también deben
cambiar las de la sociedad en la que ellos ejercen su
actividad. Los medios de difusión tienen una fuerte
influencia en las actitudes. La presión de la opinión
pública, guiada y a menudo generada incluso por esos
medios. Además de lo anterior y por el hecho de que la
mayor parte de los jueces no tienen conocimiento cabal
de los procedimientos médicos, en muchos casos hay un
riesgo grave de que lleguen a conclusiones erróneas, debido
a esto, el médico debe crear una cultura profesional
extremadamente defensiva obrando con el máximo de
diligencia y prudencia.
• Modificación del contrato médico tradicional: El contrato
entre el médico y el paciente debe incorporar los derechos
y obligaciones de cada uno de una manera más simétrica,
tomando al mismo tiempo en consideración las necesidades
de la sociedad. De esta manera, debe verse como un
"acuerdo de tres partes" en el cual se mantengan los
principios de la beneficencia, la autonomía y la justicia.
En todo momento, debe hacerse lo posible para aclarar
todos los elementos necesarios a fin de obtener un
consentimiento informado en el ejercicio pleno de la
libertad del individuo que adopta la decisión.
Cambios jurídicos y administrativos: Un "comportamiento
médico erróneo" puede definirse de una forma clara
mediante una legislación que prevea claramente las
definiciones y los límites conceptuales de los conceptos
de negligencia, impericia e imprudencia aplicados
directamente al campo de la medicina. En ese sentido es
necesario hacer distinciones precisas entre un error
accidental o involuntario y un error culposo. Por último,
una clara delimitación de las instituciones médicas, los
equipos de salud y los profesionales a título individual
ayudaría mucho a prevenir y combatir los actos
improcedentes y, en consecuencia, la negligencia médica.