Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINAL BREVE Pérdida de apetito en ancianos no institucionalizados y su relación con la capacidad funcional 221.996 Mateu Serra Prata, Xavier Fernándezb, Laura Ribóc, Elisabet Palomeraa, Mònica Papiold y Pere Serrac a Unidad de Investigación. Consorci Sanitari del Maresme. Mataró. CIBER Enfermedades Hepáticas y Digestivas. Barcelona. b Servicio de Medicina Interna. Hospital de Mataró. Mataró. Barcelona. c ABS Cirera-Molins. Consorci Sanitari del Maresme. Mataró. Barcelona. d ABS Argentona. Consorci Sanitari del Maresme. Argentona. Barcelona. España. FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Las causas de la disminución de la ingesta en el anciano son múltiples y poco conocidas. Una de ellas es la pérdida de apetito. El objetivo de este estudio ha sido conocer la prevalencia de pérdida de apetito autodeclarada en población anciana, así como su relación con el estado nutricional, la fuerza muscular y la capacidad funcional. POBLACIÓN Y MÉTODO: Se ha realizado un estudio observacional y transversal, de base poblacional, con una muestra aleatoria de 236 personas de más de 70 años no institucionalizadas. Se valoraron la fuerza de agarre con dinamómetro, la capacidad funcional y el riesgo de desnutrición, y se administró un cuestionario específico de apetito. Se consideró anorexia o pérdida de apetito la manifestación de nada o poco apetito habitual tanto en el desayuno como en la comida. RESULTADOS: La prevalencia global de anorexia fue del 30,0% (un 37,1% en mujeres y un 17,9% en varones; p = 0,001). La pérdida de apetito se relacionó con un mayor riesgo de desnutrición (un 41% en los sujetos con anorexia frente al 27% en aquéllos sin anorexia; p = 0,039), una menor fuerza muscular y una peor capacidad funcional. CONCLUSIONES: La pérdida de apetito en los ancianos es muy prevalente y debe alertar sobre un estado de fragilidad. Palabras clave: Anorexia. Envejecimiento. Estado nutricional. Capacidad funcional. Fuerza muscular. Loss of appetite in elderly people in the community and its relationship with functional capacity BACKGROUND AND OBJECTIVE: The reasons of anorexia of ageing are multiple and not wellknown. One of them is loss of appetite. We aimed to know the prevalence of self-reported appetite-loss in the elderly and its relationship with nutritional status, muscle strength and functional capacity. SUBJECTS AND METHOD: A population based crosssectional study in which 236 non-institutionalized subjects over 70 years were randomly selected. Hand grip, functional capacity and nutritional status were assessed and a specific questionnaire was administered to assess appetite. Anorexia or loss of appetite was considered when subjects declared none or low usual appetite both in breakfast and lunch time. RESULTS: A 30.0% global prevalence of anorexia was observed (37.1% in females and 17.9% in males; p = 0.001). Loss of appetite was related to higher risk of malnutrition (41% in anorexic vs 27% in non-anorexic; p = 0.039), lower muscular strength and poorer functional capacity. CONCLUSIONS: Loss of appetite in the elderly has a high prevalence and must alert about frailty. Key words: Anorexia. Ageing. Nutritional status. Functional capacity. Muscle strength. Este trabajo forma parte de un estudio financiado con una beca FIS (exp. PI 051120). Correspondencia: Dr. M. Serra Prat. Unitat de Recerca. Hospital de Mataró. Ctra. de Cirera, s/n. 08304 Mataró. Barcelona. España. Correo electrónico: mserra@csdm.cat Recibido el 13-9-2007; aceptado para su publicación el 13-11-2007. Conforme aumenta la edad disminuye la ingesta energética del individuo, de modo que ésta puede descender entre un 30 y un 50% a lo largo de la vida adulta1. La reducción de la ingesta calórica que aparece con la edad se ha denominado «anorexia del envejecimiento» y se ha considerado hasta cierto punto fisiológica, ya que aparece tanto en personas sanas como en ancianos con distintas comorbilidades2. Cuando la ingesta calórica cae por debajo de los requerimientos energéticos del individuo, aparece la pérdida de peso, fenómeno ampliamente documentado en población anciana3 y relacionado con unos peores resultados en salud. En las personas mayores la pérdida de peso es un signo de alarma y de fragilidad, que se asocia a sarcopenia, fracturas óseas, declive funcional y cognitivo, enfermedades infecciosas e incluso un mayor riesgo de muerte4,5. Las causas de la disminución de la ingesta son múltiples y no bien conocidas. Algunos autores han demostrado la importancia de factores emocionales6 y sociales7, en tanto que otros la han relacionado con la disminución del gasto energético de los ancianos y con las alteraciones del tránsito gastrointestinal que aparecen con la edad y que comportan una disminución de la sensación de hambre y un incremento de la sensación de saciedad8. A pesar de ello, disminución de la ingesta no significa exactamente disminución del apetito. La ingesta calórica es un parámetro relativamente fácil de objetivar o cuantificar, mientras que el apetito es una sensación subjetiva más difícil de medir. Aunque es obvio que ingesta y apetito están estrechamente relacionados, puede pasar que una persona sin apetito ingiera una cantidad de calorías adecuada a sus necesidades o, por el contrario, que un individuo con un buen apetito no ingiera el aporte calórico necesario. A pesar de sus potenciales graves consecuencias, no se conoce bien cuál es la prevalencia de anorexia, entendida como pérdida del apetito, en la población anciana. Probablemente esto se deba a la falta de una definición operativa y de instrumentos de medida estandarizados y aceptados que hayan demostrado su fiabilidad y validez. El objetivo del presente estudio es conocer la prevalencia de pérdida de apetito autodeclarada en la población no institucionalizada mayor de 70 años, así como su relación con el estado nutricional, la fuerza muscular y la capacidad funcional. Población y método Diseño y población de estudio El estudio de envejecimiento de Mataró es un estudio de base comunitaria que se diseñó para identificar los factores de riesgo de fragilidad en las personas mayores. A partir del padrón municipal de la ciudad de Mataró y del pueblo de Argentona (Barcelona) se seleccionó una muestra aleatoria de personas de 70 años o más que vivían en la comunidad9. El único criterio de exclusión fue la institucionalización. A los sujetos inicialmente seleccionados se les invitó a participar por carta y se les citó a la visita del estudio mediante contacto telefónico posterior. Se incluyó a aquellos que voluntariamente acudieron a los centros de atención primaria, que fueron los centros operativos donde se realizó el trabajo de campo, por lo que se requería que la persona seleccionada fuera capaz de desplazarse (acompañada o no de un familiar) hasta ellos. La visita del estudio era totalmente independiente de cualquier visita que pudiera realizar al centro de atención primaria por otros motivos. Entre junio de 2002 y junio de 2003 se consiguió una muestra de 313 individuos de ambos sexos, y entre mayo y junio de 2005 se realizó una visita de control a 236 de esta misma cohorte, que constituyen la muestra de estudio del presente trabajo. Los datos del presente estudio corresponden pues al corte transversal realizado en 2005. En la visita de control se habían perdido 77 pacientes (23 porque habían fallecido y el resto por institucionalización o abandono). El protocolo de estudio fue aprobado por el comité ético de investigación clínica del centro y todos los sujetos participantes firmaron la hoja de consentimiento informado antes de su inclusión en el estudio. Principales variables de estudio En la visita de seguimiento (2005) se realizó una anamnesis en la que se registraron las principales comorbilidades y tratamientos que tomaban los ancianos incluidos en el estudio. Asimismo, se realizó una exploración física que incluía la medida de variables antropométricas, la medida de la fuerza de agarre de la mano no dominante mediante dinamómetro de mano modelo Jamar y la valoración de la funcionalidad mediante la prueba de Guralnik y el test de estación unipodal cronometrado. Igualmente, se administraron a todos los sujetos el índice de Barthel para valorar su capacidad funcional; la versión reducida del Mini Nutritional Assessment (MNA-SF) para valorar el riesgo de desnutrición; el Mini Mental State Examination para valorar la función cognitiva, y la versión reducida (5 ítems) de la Geriatric Depression Scale para valorar la posible presencia de depresión. Para la valoración del apetito se utilizó una escala visual analógica (EVA) con la que se puntúa de 0 (mínimo) a 10 (máximo) la sensación de hambre que se tiene a la hora de las comidas. Además, se añadieron al cuestionario 2 preguntas: «Durante la última semana, a su hora habitual del desayuno, tenía» y «Duran- Med Clin (Barc). 2008;130(14):531-3 531 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. SERRA PRAT M ET AL. PÉRDIDA DE APETITO EN ANCIANOS NO INSTITUCIONALIZADOS Y SU RELACIÓN CON LA CAPACIDAD FUNCIONAL te la última semana, a su hora habitual de la comida, tenía», con las siguientes categorías de respuesta: «nada de apetito», «poco apetito», «bastante apetito» y «mucho apetito». Se consideró que una persona presentaba anorexia o pérdida de apetito cuando manifestaba «nada de apetito» o «poco apetito» tanto en el desayuno como en la comida. Para evaluar la validez de dicha definición se relacionó la presencia de anorexia con la puntuación de la EVA del apetito, el índice de masa corporal y los resultados del MNA-SF. Análisis estadístico Para el estudio de la relación entre la presencia de anorexia y otras variables categóricas se utilizó la prueba de la χ2 o el test exacto de Fisher, y para la comparación de variables numéricas entre los individuos con y sin anorexia se empleó la prueba de la t de Student o la de la U de Mann-Whitney según condiciones de aplicación. Se consideró la odds ratio como medida del efecto que se estimó mediante regresión logística. Se realizó un análisis estratificado por sexo. Resultados La muestra estuvo formada por 236 ancianos –124 mujeres (52,5%) y 112 varones (47,5%)– con una edad media de 78,9 años. Según la definición de anorexia establecida, los pacientes con esta característica mostraron una valoración del apetito en la EVA significativamente inferior a los pacientes sin anorexia (4,1 frente a 6,3, respectivamente; p < 0,001). Asimismo, en los últimos 3 meses había adelgazado más de 3 kg (ítem 2 del MNA-SF) el 13,8% de los pacientes con anorexia y el 5,3% de los pacientes sin anorexia (p = 0,019). En la tabla 1 se presentan las principales características de la muestra de estudio y algunos indicadores de pérdida de apetito y de estado nutricional según el sexo. En el conjunto de la muestra estudiada se observó una prevalencia global de anorexia del 30,0% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 24,2-35,8%); un 37,1% en las mujeres (IC del 95%, 28,6-45,6) y un 17,9% en los varones (IC del 95%, 10,8-25,0) (p = 0,001). No se observaron diferencias en dicha prevalencia entre grupos de edad (70-80 y > 80 años), de modo que la media de edad de los pacientes con y sin anorexia era la misma (78,8 frente a 78,9 años, respectivamente; p = 0,907). Un 33,6% de los ancianos sin estudios presentaban anorexia, en comparación con el 22,4% de los que tenían estudios (primarios, bachillerato o superiores) (p = 0,057). No se observó ninguna asociación significativa de la anorexia con el número de comorbilidades, el hecho de vivir solo, el consumo de alcohol ni los tratamientos concomitantes que potencialmente podían afectar el apetito (quimioterapia, simpaticomiméticos, antibióticos, codeína y morfina), a excepción del tratamiento con digitálicos, pues el 100% de los pacientes que los tomaban (n = 3) manifestaron anorexia, frente al 25,7% de los que no tomaban dicho tratamiento (p = 0,018). 532 Med Clin (Barc). 2008;130(14):531-3 TABLA 1 Características de la muestra de estudio e indicadores de apetito y estado nutricional según sexo Mujeres (n = 124) Varones (n = 112) 79,0 (5,6) 78,8 (5,1) 83,90 11,30 21,80 9,70 15,30 14,50 45,20 7,3 (2,7) 93,5 (8,8) 8,9 (4,2) 70,20 37,90 37,10 55,90 24,10 21,40 11,60 20,50 20,50 24,10 9,3 (2,3) 96,6 (7,8) 18,6 (7,5) 85,60 11,70 17,90 15,30 39,50 37,10 8,10 8,90 29,50 47,30 14,30 5,60 33,90 47,60 12,90 5,27 32,30 28,6 4,50 19,60 60,70 15,20 6,11 17,00 27,4 2,50 17,50 45,00 35,00 43,00 20,50 0,90 20,70 58,60 19,80 18,90 13,60 Edad media (años) Comorbilidades (%) Artrosis/reumatismo Bronquitis crónica/EPOC Diabetes Ictus Cardiopatía isquémica Cáncer Test estación unipodal negativo (%) Prueba de Guralnik Índice de Barthel Fuerza de agarre (kg) MMSE > 24 (sin deterioro cognitivo) (%) GDS ⱕ 2 (posible depresión) (%) Anorexia* (%) Apetito en el desayuno (%) Nada Poco Bastante Mucho Apetito a la hora de comer (%) Nada Poco Bastante Mucho Puntuación media en EVA apetito EVA apetito ⱕ 4 (%) IMC medio (kg/m2) IMC (kg/m2) (%) < 20 20-25 25-30 ⱖ 30 Posible desnutrición (MNA-SF < 12) (%) Pérdida peso > 5% (%) p 1 < 0,001 0,009 0,949 0,631 0,296 0,223 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,005 < 0,001 0,001 0,066 0,084 0,001 0,007 0,019 0,046 < 0,001 0,17 Los valores se indican como porcentaje de pacientes o media (desviación estándar). *Definida como nada o poco apetito tanto a la hora del desayuno como a la de comer. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; EVA: escala visual analógica; GDS: Geriatric Depresión Scale; IMC: índice de masa corporal; MMSE: Mini Mental State Examination; MNA-SF: Mini Nutricional Assessment-Short Form. Un 41,5% de los pacientes con anorexia presentaba una posible desnutrición según el MNA-SF, mientras que este porcentaje era del 27,5% en los pacientes sin anorexia (p = 0,039). La presencia de ésta también se relacionó de forma significativa con una menor fuerza muscular. En los varones, la fuerza de agarre era de 19,5 kg en los que no manifestaron anorexia y de 14,7 kg en los que manifestaron anorexia (p = 0,013); en las mujeres, la fuerza muscular media era de 9,7 kg entre aquéllas sin anorexia y de 7,7 kg en las que presentaban anorexia (p = 0,013). En el 27,3% de los pacientes con anorexia el índice de Barthel era subóptimo (< 90), mientras que este porcentaje era del 15,3% en los pacientes sin anorexia (p = 0,034). También se observó que los pacientes con anorexia presentaban con mayor frecuencia una posible depresión (el 39,4 frente al 20,1%; p = 0,002), pero no un mayor riesgo de deterioro cognitivo (el 25,8 frente al 21,3%; p = 0,463). En la tabla 2 se presenta la asociación de la anorexia con los distintos indicadores del estado nutricional, la funcionalidad y la salud mental considerados para el conjunto de la muestra y separadamente para varones y mujeres. Discusión Los resultados del presente estudio muestran una elevada prevalencia de pérdida de apetito entre los ancianos no institucionalizados que llevan una vida independiente, muy especialmente entre las mujeres. Asimismo, en la muestra estudiada se ha observado que la pérdida de apetito se relaciona con un peor estado nutricional, una menor fuerza de agarre y una menor capacidad funcional; esto es, con un mayor riesgo de fragilidad. Según nuestros datos, el 13,8% de los ancianos con pérdida del apetito manifiestan a su vez pérdida reciente de peso (> 3 kg), y en los ancianos con anorexia el riesgo de adelgazar es 2,6 veces superior al de los ancianos sin anorexia. La pérdida no intencionada de peso es un signo claro de fragilidad en las personas mayores3,10. Otro criterio de fragilidad es la pérdida de fuerza muscular. Son características del fenotipo de anciano frágil la desnutrición y la pérdida de autonomía o capacidad funcional10, que también se han mostrado asociadas a la pérdida de apetito. Los resultados del presente estudio en cuanto a la pérdida de apetito son coherentes con la evidencia científica actual, que re- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. SERRA PRAT M ET AL. PÉRDIDA DE APETITO EN ANCIANOS NO INSTITUCIONALIZADOS Y SU RELACIÓN CON LA CAPACIDAD FUNCIONAL TABLA 2 Agradecimiento Efecto de la anorexia sobre distintos indicadores del estado nutricional, la funcionalidad y la salud mental, según sexo Los autores quieren agradecer a todas las personas que han participado en el trabajo de campo su entusiasmo y entrega, y a todos los ancianos que han participado voluntariamente, su paciencia y colaboración. Mujeres Varones Todos Anorexia Posible desnutricióna Fuerza muscular de la mano (< 1.er cuartil) Test de estación unipodal negativo Índice de Barthel < 90 Posible depresiónb Deterioro cognitivoc OR IC del 95% OR IC del 95% OR IC del 95% 1,69 2,83 0,90 1,14 2,25 1,23 0,80-3,57 1,14-7,03 0,43-1,87 0,50-2,59 1,06-4,77 0,56-2,71 1,09 4,35 1,06 4,78 1,43 0,61 0,32-3,67 1,56-12,11 0,35-3,25 1,29-17,7 0,36-5,75 0,13-2,93 1,87 3,10 1,18 2,08 2,58 1,28 1,03-3,40 1,61-5,98 0,65-2,12 1,05-4,12 1,39-4,80 0,66-2,49 a Posible desnutrición (Mini Nutricional Assessment-Short Form < 12). bPosible depresión (Geriatric Depresión Scale ⱕ 2). cDeterioro cognitivo (Mini Mental State Examination ⱕ 24). IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio. laciona la fragilidad con la pérdida de peso, la desnutrición y la disminución de la ingesta calórica3,10. Se ha observado que el género puede modificar el efecto de la anorexia sobre la fuerza muscular, la capacidad funcional y la posible depresión. De este modo, el efecto de la anorexia sobre la fuerza muscular y la capacidad funcional es más importante en los varones que en las mujeres, y el efecto sobre el estado del humor es más importante en éstas que en aquéllos. Estos resultados indican que la pérdida de apetito puede ser un indicador de fragilidad que debe alertar al geriatra. No hay una definición estandarizada y validada de anorexia o pérdida de apetito. En el presente trabajo se ha propuesto una definición clara y precisa, que se ha relacionado, como cabía esperar, con la valoración del apetito mediante la EVA, así como con el adelgazamiento reciente no intencionado. Estos resultados refuerzan la validez de la definición utilizada. Una limitación del presente estudio es la deriva- da de su diseño transversal, lo que no permite establecer relaciones causales entre los distintos factores estudiados. Así, de la asociación observada entre la anorexia y la pérdida de capacidad funcional y de fuerza muscular no se puede concluir que la anorexia sea necesariamente una causa de dicho deterioro funcional, aunque es razonable pensar que así sea, al poder afectar la anorexia al estado nutricional y éste, a su vez, a la fuerza muscular y la capacidad funcional. Son necesarios estudios prospectivos para confirmar las hipótesis que aquí se apuntan. La pérdida de apetito es muy prevalente en los ancianos, puede tener consecuencias graves, es fácil de identificar y, en cierto modo, es posible intervenir en ella. Por estas razones pensamos que en las valoraciones geriátricas debería evaluarse sistemáticamente no sólo el estado nutricional y la pérdida de peso, sino también el apetito, que puede indicar una fase precoz del proceso de desnutrición y fragilidad. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Wakimoto P, Block G. 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