Mendoza: Necochea 571 – Ciudad – Mendoza – Tel.: 0261

Mendoza: Necochea 571 – Ciudad – Mendoza – Tel.: 0261 4291994 – 4202225
San Martín: Espejo 235 Oeste – San Martín – Mendoza – Tel.: 0263 4432662 - 4432667
NOM. Y APELL.:
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D.N.I.:
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Nº:
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OBRA SOCIAL:
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PANORÁMICA
TELERADIOGRAFÍA DE FRENTE
SERIADA COMPLETA
SEMISERIADA
PERIAPICAL
OCLUSAL
BITEWING
RICKETTS
BJORK JARABAK
STEINER
OTROS:
RADIOLOGÍA
PERFIL
SUP:
ELEM:
SUP:
SECTOR:
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INF: _________________
INF: _________________
CEFALOMETRÍA (NEMOCEPH)
MC NAMARA
TWEED
RICKETTS FRENTE
TOMOGRAFÍA CONE-BEAM ALTA RESOLUCIÓN
MAXILAR SUPERIOR
MAXILAR INFERIOR
Completo
Completo
Sector Anterior
Sector Anterior
Sector Derecho
Sector Derecho
Sector Izquierdo
Sector Izquierdo
Facial Completo (17 x 13,5)
Ambos Maxilares
ATM Bilateral
Observaciones: __________________________________________________________________________
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DERECHA
IZQUIERDA
RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
BOCA CERRADA
BOCA ABIERTA
EN FASE DINÁMICA
DIAGNÓSTICO: __________________________________________________________________________
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FECHA
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FIRMA SELLO