Application for Admission FINAL

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Application for
ADMISSION
A US $50.00 non-refundable application fee must accompany this application
Un arancel no reembolsable de US $50.00 por trámites debe acompañar esta solicitud
Student Information
Información del Estudiante
Complete Name:
Nombre Completo:
Address:
Dirección:
City:
State:
Country:
Zip Code:
Ciudad:
Depto:
País:
Código Postal:
Telephone:
Teléfono: (
Cellular Phone:
)
Home (Residencia)
Email address linked to Facebook:
(
)
Teléfono Celular:
Work (Trabajo)
Correo electrónico vinculado a Facebook:
Parent(s)' Information
Información de los Padres
Father's Name:
Occupation:
Nombre del Padre:
Ocupación:
Address (If different from above):
Dirección (si es otra):
City:
State:
Country:
Zip Code:
Ciudad:
Depto:
País:
Código Postal:
Telephone:
Teléfono: (
E-mail:
)
Mother's Name:
Home (Residencia)
(
)
Cell Phone (Celular)
Correo Electrónico:
Occupation:
Nombre de la Madre:
Ocupación:
Address (If different from above):
Dirección (si es otra):
City:
State:
Country:
Zip Code:
Ciudad:
Depto:
País:
Código Postal:
Telephone:
Teléfono: (
E-mail:
)
Home (Residencia)
(
)
Cellphone (Celular)
Correo Electrónico:
List high school and community activities in which you participated and honors you have received:
Anote las actividades en que ha participado en su comunidad, secundaria y honores recibidos:
How did you hear about Keiser University Latin American Campus? / ¿Cómo se enteró de Keiser University Latin American Campus?
School fair/Feria escolar
Counselor/Consejero
Ad/Anuncio
Webpage/Página web
School visit/Visita escolar
Other/Otro:
The following information will be used for institutional research and federal reports only. It will in no way affect the applicant's eligibility for
admission to Keiser University Latin American Campus.
La siguiente información se utilizará para investigación institucional e informes federales únicamente. De ninguna manera afectará la elegibilidad del
solicitante para ser admitido en Keiser University Latin American Campus.
Date of Birth:
Fecha de Nacimiento:
Place of Birth:
Lugar de Nacimiento:
Sex:
Month (Mes)
Day (Día)
Year (Año)
Sexo: M
F
Marital Status:
Single:
Married:
Divorced:
Estado Civil:
Soltero:
Casado:
Divorciado:
www.keiseruniversity.edu
Native-English speaker / Yes/Sí
No
Country of citizenship (List all if you have more than one):
Ciudadanía (Indique s tiene más de una):
Are you a U.S. citizen or resident? / ¿Es usted ciudadano o residente estadounidense?:
Yes / Sí
Religious Preference:
Semester you plan to enter:
Religión:
Semestre en que solicita ingreso:
No
High School:
Secundaria:
School Address: City, State, Country:
Dirección: Ciudad, Depto., País:
High School Graduation Date (Month/Year):
Fecha de Graduación de Secundaria (Mes/Año):
Area of Academic interest:
Carrera que desea estudiar:
Are you planning to live on campus? / ¿Internado?
Yes / Sí
No
Do you have a disability or are under any type of medication? /
¿Tiene alguna discapacidad o se encuentra bajo algun tipo de medicación?
Give the name of each college or university in which you have enrolled since your high school graduation with the dates of your aendance. Official
transcripts of all colleges and universities must be furnished by the applicants. Failure to give full and complete information on this maer may
result in loss of credit or dismissal.
Indique el nombre de cada universidad en que se ha matriculado desde su bachillerato con las fechas en que asistió. El estudiante debe someter certificados de notas
oficiales de los cursos universitarios. Negarse a revelar información completa sobre este asunto puede resultar en pérdida de créditos, suspensión/expulsión.
Universities / Universidades
Date of aendance / Fechas
Have you been placed on academic or disciplinary probation, suspended or dismissed from any school or college?
¿Ha sido sancionado por motivos académicos o disciplinarios, suspendido o expulsado de alguna escuela o universidad? Yes / Sí
No
If yes, explain / En caso afirmativo, favor explicar:
I am fully aware that Keiser University Latin American Campus expects a high standard of performance from each of its students in both academic
and personal conduct. I am in agreement with these principles and, if accepted for admission, I promise to abide by all rules and regulations of the
University. I understand that if any information on this form is found to be inaccurate or incomplete, it will be sufficient cause for my rejection or
dismissal.
Keiser University Latin American Campus espera un alto rendimiento académico y buena conducta del estudiante. Estoy de acuerdo con estos principios y, si soy aceptado,
prometo obedecer el reglamento de la Universidad. Entiendo que si alguna información en esta solicitud es incorrecta o incompleta será suficiente motivo para ser
rechazado(a) o expulsado(a).
Date:
Your signature:
Fecha:
Su Firma:
Credit Card #:
Expiration:
# de Tarjeta de Crédito:
Fecha de Vencimiento:
For University use only
Receipt:
No.
Date:
www.keiseruniversity.edu