Fracturas fisarias cóndilo lateral

ORTOPEDIA PEDIATRICA
FRACTURAS Y LUXACIONES DEL CODO
MAESTROS: DR. JOSE FERNANDO DE LA GARZA SALAZAR
DR. AURELIO G. MARTINEZ LOZANO
DR. JOSE ALBERTO MORENO GONZALEZ
DR. GUILLERMO SALINAS GALINDO
DR. JORGE GARZA MENDOZA RII ORTOPEDIA
INTRODUCCION
Finales siglo XIX
Sir Robert – Jones
Dificultad Dx
Errores Px y Tx
Perdida de movilidad
INCIDENCIA
65% - 75 % miembro superior
Codo: 86% húmero distal
Humero distal: 79.8% supracondíleas
16.9 % cóndilo lateral
12.5 % epicóndilo medial
INCIDENCIA
5 y 10 años
Varones
Verano
Lesiones fisarias 10 y 13 años
ANATOMÍA
Osificación
Humero distal
niñas /niños 1 año
simétrico
Cóndilo lateral
Núcleo cóndilo lat. 12
meses
24 meses
Núcleo secundario
Epicóndilo medial
5- 6 años
Núcleo cabeza del radio
Tróclea
9-10 años
Epicóndilo lat.
10 años
Olécranon
6.8 años niñas
8.8 años niños
Núcleo articular
Núcleo de tracción
Proceso de fusión
Cóndilo
Epicóndilo lat
Tróclea
núcleo epifisiario
metáfisis distal húmero
Epicóndilo medial
final de adolescecia
APORTE SANGUINEO
Extraóseo
Intraóseo
Vasos terminales
posteriores
región posterior del
cóndilo y cresta lat.
Vasos trocleares
- fisis
- vasos independientes
lesión por fx de fisis
Cápsula
-Engrosamiento anterior
-Transmisión de fuerza
olécranon – supracondílea
-Fibras longitudinales
RADIOLOGÍA
Lateral: 90° flexión,
antebrazo neutro
AP
Proyección de Jones:
axial
Oblicuas interna y
externa
Rx Comparativos
Marcadores Antero posteriores
Angulo de Baumann
75°
línea fisiaria
eje longitudinal
Desviación humero
distal
Angulo humerocubital
-dos líneas
longitudinales
-ángulo de soporte
del codo
7-10°
Angulo
metafisiario- diafisiario
-diáfisis del húmero
-puntos más anchos
metáfisis
Marcadores laterales
Lagrima
-Sobre cóndilo
-línea anterior
-línea posterior
-Inferior núcleo
de osificación
Angulo diafisiariocondíleo
40°
Eje longitudinal húmero
Eje cóndilo lateral
Línea humeral
anterior
Borde anterior diáfisis
1/3 medio (normal)
Núcleo de osificación
Fx ocultas
desplazamiento
Línea Coronoides
Borde anterior apófisis
Roza cóndilo lat.
Medir desplazamiento
del cóndilo
Almohadilla grasa
Facturas Supracondíleas Húmero Distal
Incidencia
5 – 7 años
niños 3:2 niñas
predominio izquierdo o no dominante
2/3 de niños hospitalizados por lesión en codo
lesión neurológica < 7 % ( nervio mediano)
lesión nervio cubital: yatrogénica
Fracturas Supraintercondíleas Húmero Distal
Caídas altura 70%
< 3 años caída cama
>3 caída columpios
< 15 meses probable: maltrato
Fx radio distal asociada
Contractura isquémica de Volkmann 0.5%
Fractura Supracondílea en Extensión
Mecanismo de lesión
Caída con mano
extendida
Codo en extensión
completa
Fx Supracondíleas
en extensión: Posteromedial y Posterolateral
Medial 75%
Causada Bíceps
Caída con brazo en
pronación
Desplazamiento
medial: n. radial
Desplazamiento
lateral: n. mediano a.
braquial
Clasificación de Gartland
Gartland I
Gartland II
Gartland III
Clínica
Dolor
Limitación funcional
Pronación dolorosa
Dolor a la palpación (tipo I )
Derrame del codo ( tipo I )
Hematomas
Deformidad
Fracturas supracondíleas del codo
Signo de fruncido
Valorar sensitivo
N. radial
N. mediano
N. cubital
Motor, vascular
Tumefacción codo
Estudio radiológico
Tratamiento
Ferulización 20 – 30°
(inicial)
Tipo I
Férula posterior 90°
Rx control a los 7 días
Desplazada: hiperflexión
120° + agujas
Inmovilización 3 semanas
Tx. Fractura Tipo II
Reducción cerrada
tracción
corrección de rotación
Proyección de Jones
(en Hiperflexión 120°)
2 agujas Kirschner
laterales
4 semanas
Inmovilización con
yeso
forma de ocho
Fx. supracondíleas tipo III
Desgarro del periostio
Insuficiencia vascular
Síndrome
compatimental
Reducción inmediata
Inmovilización con yeso
Hadlow: uso selectivo
61% tipo III 77% tipo II es eficaz
Yeso en ocho a 120°
3-4 semanas
Fijación con agujas
Tx standard
Mayor rigidez con agujas cruzadas
Agujas laterales menor lesión n. cubital
de 0% al 5%
Agujas laterales
Menor estabilidad
No exponen n. cubital
Paralelas
1er aguja centro del cóndilo
2da. Epífisis distal húmero
3ra. Poco incremento de estabilidad
Colocar férula debajo de los 90°
No utilizar yeso circular
METODO DE TRATAMIENTO
Fx tipo II y III
Reducción cerrada y fijación con agujas
Fx estable
agujas laterales
Fx muy inestable
agujas cruzadas ( incisión n. cubital)
Abordaje anterior
Abordaje anterior directo
Incisión transversa
(fosa antecubital)
M. braquial
seccionado
Acceso al paquete
neurovascular
Agujas 3-4 semanas
Síndrome compartimental
Isquemia muscular
muerte
edema
fibrosis
necrosis
1% Fx. Supracondíleas
Resistencia movimiento de dedos y dolor
30mm Hg. > diastólica
fasciotomía
Retirar vendajes
Extender codo
Estabilizar fx con clavos de Kirschner
Isquemia caliente ( 6 hrs.) Sx compartimetal secundario
Rigidez de codo
Abierta - 6.5° flexión
contractura 5°
Niños pequeños
> remodelación
Poca remodelación:
angulación posterior
Miositis osificante
Muy rara
Por manipulación /
fisioterapia
Resolución
espontánea
No se indica
resección precoz
Seudoartrosis
Poco frecuente
Wilkins: describe 1 caso
Mayor riesgo: infección / desvitalización
Necrosis avascular
Síntomas en meses
Dolor moderado /
bloqueos
Deformidad en cola
de pez
Funcional
Deformidad angular
Poco frecuente por
RME + FP
Causa debilidad
Riesgo de Fx cóndilo
lat.
Angulo de Baumann
horizontalizado
Wilkins: cierre lateral
en cuña
Fx Supracondíleas Humeral
Comparación de Tres Formas de
Enclavado Percutáneo
Hospital Universitario
“Dr. José E. González”
Universidad Autónoma de Nuevo León
Febrero, 2004
Diseño del estudio
Estudio prospectivo
Comparativo
Marzo 02- Diciembre 03
Valoración a corto plazo
Material y Métodos
Se dividieron en tres grupos, aleatorios:
- A: clavos cruzados
- B: dos laterales
- C: tres laterales
Anestesia general balanceada, Reducción
cerrada y/o abierta y enclavamiento percutáneo
Clavos Kirschner 0.062
Material y Métodos
Criterios de inclusión:
- edad 2-13 años
- tipo III de Gartland
- en extensión
- menos de 24 horas de evolución
- sin lesión vascular y/o neurológica
Material y Métodos
Total de 93 pacientes:
- Masculinos 69
- Femeninos 24
Valoración de ángulo de Baumann y línea
humeral anterior
Valoraciones a la semana, 3er y 5ta semana
(lesión nerviosa, infección, rayos X)
Retiro de clavos a 3er semana
Pacientes
27
Cruzados
Dos Laterales
Tres Laterales
27
39
Resultados
No diferencias en estabilidad
Todas consolidaron a las 3 semanas
Cuatro pacientes del grupo A, presentaron lesión
nerviosa (Cubital)
No se presentaron diferencias en funcionalidad
Se presentaron dos lesiones de Nervio Radial
Recomendaciones
Colocar clavos laterales en abanico o
paralelos
No aplicar clavo medial con hiperflexión
de codo
Edema de codo importante, realizar
incisión medial
Fx Supracondílea en flexión
2 % de fx húmero
Inestable en flexión
Caída directa sobre
codo
Lesión n. cubital
Radiología
Gartland
I no desplazado
II Tallo verde, mínimamente anguladas
III No contacto de corticales, desplazada,
inestable
AP
Lateral
Tratamiento
Tipo I yeso braquial
flexionado
Tipo II
yeso en extensión completa
3 sem –reducción- 3 semanas
Tratamiento
Tipo II inestables
tipo III
FP en flexión 30° o
extensión completa
Tratamiento
1.
2.
3.
4.
Clavo lateral: cóndilo lateral
Clavo medial: epicóndilo medial
Incisión medial: valorar nervio cubital
Yeso en flexión / extensión máxima
Tratamiento
RA abordaje anteromedial
Replegar m. braquial
Identificar n. cubital fuera de foco fx
Reducción bajo visión directa
Fracturas fisarias húmero distal
2°- más frecuentes
Máxima incidencia: previa pubertad
Epicondílea medial: 11 - 15 a.
Cóndilo lateral: 6 a.
Cóndilo medial: 8-12 a.
Lesión total fisis humeral: 2-3 años
Fracturas fisarias cóndilo lateral
16.9% del húmero distal
Se asocian a: lux codo y fx cúpula radial
Causan desvalance articular
Fracturas fisarias cóndilo lateral
Milch I: metáfisis, núcleo de osificación cóndilo,
surco trócleocapitelar
Milch II: metáfisis, interior de la fisis y a tróclea
Fracturas fisarias cóndilo lateral
Desplazamiento
Badelon: estadio I < 2
mm
Fracturas fisarias cóndilo lateral
Estabilidad: Milch II
traslación lateral
(reconstrucción
tardía)
Milch I: estable,
rotación coronal
Fracturas fisarias cóndilo lateral
Mecanismo de lesión:
codo en varo
Avulsión
Fracturas fisarias cóndilo lateral
Signos y síntomas
Tumefacción tisular
Dolor: flexión forzada de muñeca
Crepitación: desplazamiento II o III
Retardo en solicitar atención “lesión
benigna”
Fracturas fisarias cóndilo lateral
Radiología
Relación núcleo
osificación - radio
Ap: relación cubitohumero
Lateral: desplazamiento
Oblicuas: grado I
desplazamiento
IRMN: de cortes finos,
mínimos
desplazamientos
(FP clavos Kirschner)
Fracturas fisarias cóndilo lateral
Tratamiento
Inmovilización
Tipo I (<2mm)
férula posterior 90°
Rx 3er. día en extensión
repetir 3er. día, yeso ABP 3 semanas
Tipo II (>2mm) sobrecarga en varo, bajo
anestesia gral.
Fracturas fisarias cóndilo lateral
Tratamiento
FP con clavos
Tipo II 2-4mm
estables con
sobrecarga en varo
Fracturas fisarias cóndilo lateral
Reducción abierta
Tipo III
Abordaje lat. Kocher:
entre braquiorradial y
tríceps, posterior
fragmento, vaso
epífisis condílea
Fracturas fisarias cóndilo lateral
Reducción abierta
Abordaje posterolateral: mejor exposición,
clavos posteriores a incisión
Yeso braquial 90° 3 semanas
Retrasar agujas 2 semanas niños
mayores
Fracturas fisarias cóndilo lateral
Retardo de consolidación
En fragmento reducido
Circulación , líquido
articular, fuerzas
En manejo conservador
Limitación funcional
Reducción abierta y poca
disección
Riesgo: osteonecrosis
Fracturas fisarias cóndilo lateral
Seudoartrosis
12 semanas
Debilidad
Estadio II y II
Cúbito en valgo y
parálisis n. cubital
Tx tornillo lat + injerto
autólogo 4 sem.
Transposición n.
cubital
osteonecrosis
Fractura fisaria cóndilo lateral
Complicaciones
Deformidad en cola de pez
Parálisis tardía n. cubital
Cierre fisario
Consolidación defectuosa
Osteonecrosis
Miositis osificante
Lesiones ipsilaterales: lux.,fx diáfisis
cubital y epicóndilo medial.
Fracturas cóndilo humeral
Afectan solo
superficie articular
Adolescentes
mayores
Mecanismo de Lesión:
cizallamiento por la
cabeza del radio
Fracturas cóndilo humeral
Diagnóstico
Tumefacción mínima
Flexión restringida
Rx: lat y oblicuos
IRMN, TC
Asociada a fx. de
cabeza y cuello del
radio
Fracturas cóndilo humero
Tratamiento
Tornillos de Herbert:
de posterior a anterior
en abordaje lat.
Fx. antigua resecar
fragmento y
movilización precoz
Complicaciones
-Osteonecrosis
-Artrosis postraumática
-Desvalance articular
Fracturas fisarias cóndilo medial
1% fx de codo en niños
< 2 años de edad
Patología
Intra y extraarticular
Salter-Harris IV
Rotación del fragmento
Aporte vascular
extraarticular
Trazo surco de tróclea:
causa varo
Fracturas fisarias cóndilo medial
Mecanismo de lesión
Fuerza sobre codo,
olécranon actúa como
cuña sobre cóndilo
medial
Avulsión cóndilo
medial
Fracturas fisarias cóndilo medial
Clasificación de Kifoyle
Tipo I: metáfisis a fisis
Tipo II: intraarticular
Tipo III: rotación y desplazamiento
Fracturas fisarias cóndilo medial
Diagnóstico
Tumefacción
Inestabilidad en varo
( intraarticular)
Asociadas a lux. de
codo
Radiológico
Dudosa localización:
IRMN
Fracturas fisarias cóndilo medial
Tratamiento
Tipo I: observación y
férula posterior
Rx semanales
Tipo II y III: reducción
abierta, abordaje medial,
2 clavos paralelos
Tornillos de esponjosa en
adolescentes
Fracturas fisarias cóndilo medial
Complicaciones
Pseudoartrosis
Osteonecrosis
Deformidad en valgo por hipercrecimiento
Cúbito varo: alteración vascular tróclea
Neuropatía cubital parcial
Fracturas de tróclea
Osteocondrales
Articulares
Extremadamente raras
Fijación, agujas
Niño mayor con lux de codo y
ensanchamiento post reducción: valora
IRMN o TC
Fracturas fisis humero distal
Infrecuente
6-7 años edad
Mecanismo de lesión
Fuerzas de rotación sobre codo por
maltrato infantil
Fracturas fisis húmero distal
Clasificación
Grupo A: hasta 12 m, Salter – Harris I
Grupo B: 12 m – 3a, Salter – Harris I
Grupo C: 3-7 a. gran fragmento Salter –
Harris IV
Fracturas fisis húmero distal
Signos y síntomas
< 18 meses: codo tumefacto y ligera
crepitación
Niños mayores: tumefacción impide
exploración
Fracturas fisis húmero distal
Radiología
Relación radio-cubital
Rx comparativos
IRMN
Recién nacidos:
ecografía
comparativa
Fracturas fisis húmero distal
Tratamiento
Neonatos: inmovilizar
110° a 120° (hiperflexión)
Niños mayores:
anestesia, flexión y brazo
pronado, 2 clavos
laterales con incisión en
epicóndilo medial
3 semanas
Fracturas fisis húmero distal
Tratamiento
Retraso en tx de 3-5 días: férula
Deformidad resultante: osteotomía
Supracondílea
Fracturas fisis húmero distal
Complicaciones
Maltrato infantil: a menos que ocurra al
nacimiento
Lesiones neurovasculares: poco frecuentes,
realiza RA + clavos
Seudoartrosis: solo 1caso ( vascularización
regional)
Consolidación defectuosa: causa cubito varo
Osteonecrosis:rara, de tróclea con defecto en
cola de pez.