A N R E T IN A N N Ó I C LE I D E DE MULMONARES L MICOSIS P ( II) E D ITA O SP I C O I V H R E S SARAY RODRIGUEZ GARCÍA R1 MEDICINA INTERNA A N R E E S T IN A N N Ó I C LE I D E DE M L E D ITA O SP I C PNEUMOCISTIS I O V H R INTRODUCCIÓN R E A N T N I Ê Pneumocystis jirovecci: hongo que adopta dos formas A N Ø Quística, con cuerpos ovales en su iInterior N (esporozoíto Ó C LE Ø Extraquística (Trofozoíto) I D E E Ê Patógeno pulmonar oportunista, cD ausa importante de M inmunodeprimido neumonía en el hospedador L E A D T I Ê Casos de colonización asintomática en pacientes P O I inmunocompetentes con enfermedad pulmonar de base. S C I O V H R E S Introducción (II) R E A N T INleucemia linfoblástica, Ê Forma de transmisión: vía Ê Niños: A aérea de persona a persona. inmunodeficiencia combinada N Nsevera Ó I Ê Baja virulencia, sólo produce E C I L enfermedad en Ê Adultos entre 20 y 50 años: HIV D inmunodeprimidos definitoria de E DE(enfermedad SIDA), tratamiento con inmunosupresores (en especial Ê HIV+ :enfermedad linfocitos M T L glucocorticoides) por cáncer o CD4+ < 200/μL. E A transplante de órganos, D T I tratamiento con agentes Ê La infección suele confinarse al P O biológicos (infliximab, pulmón, aunque Ise han dS ado adalimumab, etanercept) por C (ganglios casos de extensión I O AR o enteropatía inflamatoria. linfáticos, V bazo, hígado y H médula ósea). R Ê Mayores de 50 años: LLC E S MANIFESTACIONES CLÍNICAS R A N E T N I Ê Neumonía por Pneumocystis: disnea, tos no A N productiva y fiebre. N Ó I E semanas, con C vLarias I Ø VIH+: clínica subaguda, durante D E manifestaciones más lE eves. D M Ø VIH-­‐: clínica aguda, se presenta típicamente después L E de reducir gradualmente D ITAla dosis de corticoides. Muchas veces ventilación mecánica P O requieren I S C I O V H R E S R E A N T N I Ê Exploración física: taquipnea, taquicardia y cianosis A N N Ó I Ê Auscultación pulmonar: anodina C (a LdEiferencia de la I neumonía por otras causas, donde aparecen estertores). D E DE Minfiltrados Ê Anatomía patológica: pulmonares de L E linfocitos y macrófagos, D ITen Aausencia de PMN. O SP I C O I V H R E S A N R E T IN A N N Ó I C LE I D E DE M L E D ITA O SP I C O I V H R Ê Rx tórax: Ê normal al principio. Ê A medida que la enfermedad avanza: infiltrados bilaterales perihiliares, inicialmente intersticiales, que evolucionan hacia el patrón alveolar. Ê No existen adenopatías ni derrame pleural Ê Manifestaciones atípicas: aparición de nódulos, lesiones cavitadas o neumotórax. Ê TAC: patrón en vidrio deslustrado en las fases iniciales (antes de que aparezcan cambios en la Rx) Ê Gammagrafía con galio: aumento de E S la captación. Ê En la gasometría arterial se objetiva una disminución de la pO2 por debajo de los 75 mmHg, alcalosis respiratoria y aumento del gradiente alvéolo-­‐ arterial de O2 . Ê La capacidad de difusión (DLCO) se reduce. DIAGNÓSTICO R E A N T N I Ê El diagnostico: identificación específica del microorganismo A N en esputo inducido, BAL o biopsia N Ó I E C I L Ê El pneumocystis no puede cultivarse. D E E Dfibrobroncoscopia con Ê Técnica diagnóstica más M empleada: L BAL (gold estándar hE asta hace poco) A D IT P Oel hongo Ê Si no se detecta y hay una sospecha clínica I S C importante, e stá i ndicada la biopsia transbronquial o por I O V minitaracotomía. H R E S Diagnóstico (II) R E A N T N I Ê Tinción con metenamina argéntica para la pared , o con A N reactivos como Wright-­‐Giemsa para N los núcleos. Ó I E C I L Ê Inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales (más D sensible y específica que la E tinción) E M LD Ê Amplificación del ADN mediante PCR (no distingue entre E A D ItTécnica que está adquiriendo infección y colonización): P importancia eIn O detrimento de la tinción de BAL. S C O I V H R E S TRATAMIENTO R E A N T IN A N N Ó I C LE I D E debido a la elevada Ê Muy importante la rápida E instauración mortalidad de la enfermedad M si Lno Dse trata E A D Ê Ha de mantenerse dos semanas T en VIH – o tres semanas en I O SP VIH + I C O I V H R E S Tratamiento (II) R E A N T N I Ê Primera elección: cotrimoxazol A N Ø Ef. Secundarios: fiebre, erupción, citopenias, hepatitis, N Ó I E hiperpotasemia, trastornos GI C I L D E de la función Ê Adyuvante en VIH+ (para eE vitar dD eterioro respiratoria tras admón. M de fármacos anti-­‐pneumocystis): L A prednisona en dosis dE D escendente. T I O SP I C O I V H R E S A N Tratamiento (III): alternativas R E T IN A N N Ó I C LE I D E DE M L E D ITA O SP I C O I V H R Ê TMP + dapsona vo Ê Ef. Sec: hemólisis, metahemoglobinemia, fiebre, erupción, trastornos GI Ê Atovacuona vo Ê Erupción, fiebre, trastornos GI y hepáticos Ê Clindamicina vo Ê Hemólisis, metahemoglobinemia, neutropenia, erupción. Ê Pentamidina iv Ê Hipotensión, hiperazoemia, arritmias cardiacas, pancreatitis, hipocalcemia, neutropenia, hepatitis Ê Trimetrexato iv más ácido folínico E S PROFILAXIS R E A N T N I Ê Indicada en todos los pacientes VIH con recuento de A N linfocitos T CD4< 200/μL o antecedentes d e c andidiasis N Ó I orofaríngea y en pacientes que sC e han recuperado de una E I L neumonía por Pneumocystis. D E DE Mmínimo Ê Cotrimoxazol durante un de 3 a 6 meses L E D ITA O SP I C O I V H R E S A N R E E S T IN A N N Ó I C LE I D E DE M L E D ITA O SP I C O CRIPTOCOCO I V H R INTRODUCCIÓN R E A N T N I Ê Criptococcus neoformans: hongo en forma de levadura A N N Ó I Ê C. Neoformans y C. Gatti: patógenos para E e l ser humano C I L Ø C. Neoformans: serotipos A y D D E E Ø C. Gatti: serotipos B y C M LD E Ø En suelos con excrementos D ITdAe aves y en zonas con eucaliptos O SP meningoencefalitis y I Ø Producen fundamentalmente neumonía, IaC unque O se san casos de infecciones de piel y V H tejdos R blandos E S Introducción (II) R E A N T N I Ê En inmunocompetentes, infección común, enfermedad rara. A N N Ó I Ê Alto riesgo de criptococosis: E C I L Ê Cánceres hematológicos D E E Ê Receptores de transplantes de órganos sólidos (tto D M L inmunosupresor) E TA Ê Tratamiento con D glucocorticoides I P Ê HIV + con linfocitos O CSD4<200/μL I C O I V H R E S PATOGENIA R E A N T N I Ê Infección de partículas inhaladas con aerosoles A N N Ó I Ê Dos formas principales: levaduras y basidiosporas C LE I D Ê Se desconoce el mecanismo d al SNC E E e diseminación D M L Ê Factores de virulencia: c ápsula de polisacáridos, producción E A D IT de enzimas O SP I Ê La infección poca o ninguna respuesta Cdesencadena I O inflamatoria V H R E S MANIFESTACIONES CLÍNICAS R A N E T N I Ê CRIPTOCOCOSIS PULMONAR A N Ê Tos, aumento de la producción de eIsputo olor torácico N y dÓ E C Lcriptococomas Ê Presencia de granulomas pulmonares, I D Ê Fiebre poco frecuente E DE Ê Se suele asociar a antecedentes M Lde neoplasias, TBC o DM E D ITA O SP Ê LESIONES CUTÁNEAS I C pápulas, Ê Variadas: placas, púrpura, lesiones pseudotumorales… I O V H de órganos: simulan un molisco contagioso Ê R HIV+ y receptores E S Manifestaciones clínicas (II) R E A N T N I Ê MENINGOENCEFALITIS A N Ê Se presenta como la forma crónica, IcN on cefalea, fiebre, letargo, Ó E deficiencia visual déficit de memoria, paresia de pares C craneales, I L y signos de irritación meníngea D E E Ê Si evoluciona lentamente puede mD anifestarse como demencia M L subaguda E A Ê Puede ser causa dD e pérdida s T úbita de visión I O SP I C O I V H R E S DIAGNÓSTICO R E A N T N I Ê Es preciso la demostración de C. Neoformans en tejidos o A N líquidos estériles N Ó I E C I L Ê Visualización de la cápsula del hongo en LCR teñido con tinta D E china (falsos negativos si carga baja) E micótica D M L Ê LCR con aumento de E proteínas y pleocitosis de predominio A D IT mononuclear O SP I Ê Cultivo de ILC CR y sangre O V H R Ê Detección antigénica en LCR y sangre E S TRATAMIENTO R E A N T N I Ê Debemos considerar el sitio de la infección y el estado A N inmunológico del hospedador N Ó I E C I L Ê Dos patrones generales: D E Eevidencia Ê Criptococosis pulmonar sin de diseminación D M L extrapulmonar E Ê Criptococosis extrapulmonar D ITA Ê Con meningoencefalitis O SP I Ê Sin meningoencefalitis C O I V H R E S A N Tratamiento (II): Criptococosis pulmonar R E T IN A N N Ó I C LE I D Ê Inmunocompetentes E DE Ê Hay casos en los que se M resuelve espontáneamente L E A Ê Fluconazol: 200 a 400 durante 3 a 6 meses D mg/día T I O SP I C O I V H R E S Tratamiento (III): Criptococosis A diseminada-­‐ Meningoencefalitis RN E T N I Ê Inmunocompetentes A N Ê Fase de inducción: anfotericina B ± IflN ucitosina durante 2 Ó semanas C LE I D Ê Fase de consolidación: fluconazol durante 10 semanas más E E D M L E D ITA O SP I C O I V H R E S A N R E E S T IN A N N Ó I C LE I D E DE M L E D ITA O SP I C BLASTOMICOSIS I O V H R INTRODUCCIÓN R E A N T N I Ê Blastomyces dermatididis se presenta como micelo a A temperatura ambiente y como fase N fúngica Ó a 3N 7ºC I E C I L Ê Infección piogranulomatosa multiorgánico, afecta D fundamentalmente a los pulmones E DE M L Ê Varía desde infección asintomática hasta neumonía aguda o E A D IT crónica O SP I C hematógena Ê Diseminación frecuente, con afectación de piel, I O huesos yV sistema genitourinario H R E S Patogenia R E A N T N I Ê Después de inhalarse, las conidias son destruídas por los A N macrófagos y los PMN en los pulmones N Ó I E C I L Ê Las conidias que no son fagocitadas se convierten en fase D fúngica en los tejidos E DE M L Ê La principal defensa aE dquirida del hospedador es mediada A T activados por linfocitos T y mD acrófagos I O SP I C O I V H R E S MANIFESTACIONES CLÍNICAS R A N E T N I Ê Infección pulmonar aguda: A N Ê aparición brusca de fiebre, escalofríos, torácico pleurítico, Ndolor Ó I artralgias y mialgias. C LE I Ê Tos seca que se convierte en D productiva y purulenta E E D Ê Radiografías de tórax: M L E A Ê infiltrados alveolares D con IcTonsolidación. P Ê Derrame pleural hiliares raros O y adenopatías I S C I O V H R E S Manifestaciones clínicas (II) R E A N T N I Ê Neumonía crónica A N Ê Fiebre, adelgazamiento, tos productiva N y hemoptisis Ó I E C I L Ê Rx de tórax D E E Ê Infiltrados alveolares con o sin cavitaciones D M L Ê Masas que se pueden confundir con neoplasias E A D T Ê Infiltrados broncopulmonares I O SP I Ê Insuficiencia más común en pacientes Crespiratoria I O inmunodeprimidos V H R E S Manifestaciones clínicas (III) R E A N T N I Ê Enfermedades de la piel (manifestación extrapulmonar más A N frecuente) N Ó I Ê Lesiones verrucosas C LE I D Ê Lesiones ulceradas E DE M L Ê Osteomielitis E A Ê Vértebras, pelvis, D sacro, cIráneo, T costillas o huesos largos P Ê Abscesos en ItO ejidos blandos S C I O V H R E S Manifestaciones clínicas (IV) R E A N T N I Ê Afectación genitourinaria A N Ê Prostatitis N Ó I C LE Ê Epididimitis I D E E Ê Afectación del SNC D M L Ê Absceso cerebral E A D T Ê Meningitis I O SP Ê Absceso epidural I C O I V H R E S DIAGNOSTICO R E A N T N I Ê Debemos aislar el microorganismo en esputo, pus o material A N de biopsia N Ó I E C I L Ê Diagnóstico serológico de utilidad limitada por reactividad D cruzada E DE M L Ê Antígenos en orina y E en sangre, útiles para la monitorización A T de recaídas del tratamiento o lD a detección I O SP I C O I V H R E S TRATAMIENTO (IDSA) R E A N T N I Ê Paciente inmunodeficiente o con enfermedad A N potencialmente fatal N Ó I Ê Pulmonar E C I L Ê Anfotericina B D E Ê Alternativa: itraconazol E D M Ê En SNC L A Ê Anfotericina B E D T Ê Alternativa: fluconazol I P O I SNC Ê Diseminada fuera del S C I Ê Anfotericina B O V H Ê R Alternativa: itraconazol E S Tratamiento (II) R E A N T N I A N N Ó I Ê Paciente inmunocompetente C o enfermedad no fatal E I L Ê Pulmonar o diseminada D (no SNC) E E Ê Itraconazol o anfotericina M L DB A Ê Alternativa: flE o cetoconazol D uconazol T I O SP (todas las infecciones) I Ê Paciente inmunodeficiente C I O Ê Anfotericina B V H R Ê Alternativa: itraconazol E S R E A N T IN A N N Ó I C LE I D E DE MGRACIAS! L MUCHAS E D ITA O SP I C O I V H R E S