Revisión Anatómica en los Colgajos Miocutaneos

REVICION ANATOMICA DE LOS
COLGAJOS MIOCUTANEOS
DR. HECTOR LUIZ LANZA
DR. ERNESTO CAVALIERE
DR. JHONATAN VAZQUEZ ALBORNOZ
INDICE
INTRODUCCIÓN
1. Colgajos miocutáneos
1.1. Consideraciones embriológicas y ontogénicas
1.2. Generalidades
2. Cabeza y Cuello
2.1. Esternocleidomastoideo
2.2. Temporal
3. Tronco
3.1. Pectoral mayor
3.2. Recto anterior del abdomen
3.3. Dorsal ancho
3.4. Trapecio
4. Miembro Inferior
4.1. Recto interno
4.2. Recto anterior
4.3. Tensor de la fascia lata
4.4. Región posterior del muslo
4.5. Bíceps crural
4.6. Semimembranoso
4.7. Semitendinoso
4.8. Gemelos
4.9. Tibial anterior
4.10. Peroneo lateral largo
INTRODUCCION
Los colgajos constituyen uno de los procedimientos reconstructivos
fundamentales de la Cirugía Plástica. Clásicamente pueden ser definidos como un
segmento de piel y tejido celular subcutáneo, que separado de los tejidos que lo rodean,
conservan una suficiente irrigación arterial y un adecuado drenaje venoso por la
continuidad de los tejidos que constituyen su pedículo. A diferencia de los injertos, que
dependen directamente del lecho receptor para su nutrición, los colgajos adecuadamente
tallados deberían sobrevivir siempre pues tienen su propia circulación. Esta característica
constituye además una enorme ventaje, ya que un colgajo es capaz de incrementar el
aporte circulatorio al lecho receptor, el que en ocasiones puede presentar tejidos en
condiciones tróficas límites, debido a una escasa vascularización, tal como sucede
habitualmente con tendones y huesos expuestos, o también en las lesiones crónicas
fibrosas de tipo cicatricial o consecutivas a tratamiento con radiaciones. Esta acción de
debridamiento biológico de los colgajos ha sido bien señalada en nuestro medio por
Marino (1961, 1967).
Para tener una idea acabada sobre la manera de confeccionar colgajos cutáneos es
necesario recordar como reciben la piel y el tejido celular subcutáneo la circulación
proveniente de los planos más profundos. Los troncos arteriales que transcurren vecinos
al esqueleto y a los planos musculares emiten ramas que perforando los planos
aponeuróticos llegan perpendicularmente al tejido celular y la piel formando finalmente
plexos vasculares subdérmicos y subcutáneos. Estos pueden ser concebidos como una
verdadera malla vascular continua ubicada en esos niveles superficiales en todo el
organismo. Estos plexos vasculares están constituidos por pequeñas arteriolas que si bien
aseguran una nutrición uniforme a la dermis, no tienen por su pequeño calibre un flujo
sanguíneo abundante. Por esta razón en los colgajos clásicos para mantener una
irrigación suficiente resulta fundamental contemplar una adecuada proporción entre el
ancho del pedículo y el largo del colgajo (Fig. 1).
Fig. 1 Esquema de la irrigación en el colgajo clásico
1. Piel. 2. Dermis. 3. Plexo dérmico. 4. Arteriolas subdérmicas.
Generalmente para cualquier área del cuerpo humano, se acepta que una relación de 1 a
1,5 – 2 es suficiente para que el extremo de un colgajo reciba suficiente circulación.
Ejemplificando: un colgajo de 12 – 16 cm de largo necesita un pedículo de
aproximadamente 8 cm de ancho. Estos colgajos se ubican en las áreas a reconstruir por
rotación, avance, transposición, etc. Si bien pueden practicarse en casi todas las áreas
corporales, tienen grandes limitaciones cuando es necesario disponer de importantes
cantidades de tejido, ya que dejan deformidades o secuelas a nivel del área dadora casi
siempre vecina al defecto reparado.
En algunas pocas áreas corporales la circulación arterial llega a los tegumentos
superficiales por arterias que describen largos trayectos subcutáneos, paralelos a la piel
dando (como lo hacen las perforantes profundas), las ramas subdérmicas que constituyen
el plexo vascular más importante de la piel. Aprovechando este hecho anatómico se
pueden tallar colgajos de mayor longitud, si uno o varios de estos vasos trascurren a lo
largo del mismo (Fig. 2).
Fig. 2 Esquema de la irrigación en el colgajo a pedículo vascular definido.
1. Piel. 2. Dermis. 3. Plexo dérmico. 4. Arterias paralelas a la piel (profundas). 5. Ramos perforantes.
Este es el principio de los denominados colgajos de pedículo vascular definido o
colgajos arteriales. Ejemplos clásicos son los colgajos de cuero cabelludo, que permiten
descender gran parte del mismo, conservando solamente la arteria y la vena temporal
superficial. La cara brinda también otros pedículos arteriales importantes tales como:
facial, transversal de la cara, angular, supraorbitario, coronario, etc.
Es fácil comprender que la utilidad de un colgajo es tanto mayor cuando mayor es
su longitud y ancho, tal situación permite efectuar reconstrucciones más seguras al
disponer de tejidos en mejores condiciones biológicas, por hallarse alejados del defecto
que se intenta reconstruir. Por esta razón los clásicos colgajos de vecindad (rotatorios, de
avance, etc.) en los cuales se debe mantener la proporción entre largo del colgajo y el
ancho del pedículo, resultan útiles en pérdidas de sustancia con tejidos vecinos sanos.
Los colgajos de pedículos vascular definido, si bien permiten el tallado de mayor longitud
solamente son aplicables en las escasas áreas corporales donde existen arterias con un
largo trayecto subcutáneo.
Los colgajos hasta aquí comentados, es decir los compuestos exclusivamente por
piel y tejido celular subcutáneo, tienen importantes limitaciones al no poder resolver con
seguridad muchos defectos corporales.
A partir de los trabajos iniciales de Owens (1955) y de Bakamjian (1963) se
demostró la posibilidad de corregir defectos en la mejilla y paladar, empleando piel de la
región supraclavicular, si se incluía en el colgajo al músculo esternocleidomastoideo.
Este colgajo miocutáneo permitía disponer de la piel supraclavicular, relativamente
alejada del defecto a reparar, ya que la circulación cutánea quedaba asegurada por las
arterias perforantes que emergen del músculo mencionado. Posteriormente, Orticoechea
(1972), basado en el mismo concepto comunicó la utilización de un colgajo miocutáneo
con el músculo recto interno del muslo (Gracilis), para la reconstrucción de los genitales
externos.
Estos trabajos pioneros, sugirieron la idea de movilizar en conjunto la piel, el
tejido celular y los músculos subyacentes con las arterias que los nutren (Fig. 3)
incorporándose así a los colgajos miocutáneos como un nuevo recurso de enormes
posibilidades reconstructivas.
Fig. 3. Esquema de la irrigación en el colgajo miocutáneo a pedículo vascular dominante.
1. Piel 2. Dermis. 3. Músculo. 4. Arteria (pedículo vascular dominante). 5. Ramos perforantes.
1. COLGAJOS MIOCUTANEOS
1.1 CONSIDERACIONES EMBRIOLOGICAS Y ONTOGENICAS
Considerando el origen de los diversos elementos anatómicos que constituyen el
cuerpo humano y especialmente su sistema muscular esquelético es posible sistemizar en
un origen común a las diferentes unidades compuestas por piel, músculo y sistema
trófico-nutricional. Si se recuerda que la disposición segmentaria del cuerpo humano
adulto proviene de una definida distribución metamérica, tal como se observa en los
embriones jóvenes, surge el concepto de neurodermatomiotoma o sea aquella área de piel
y músculo que reciben una vascularización e inervación común. Estas unidades
anatómicas funcionales o neurodermatomiotomas se distribuyen metaméricamente en el
tronco, cabeza y extremidades.
Embriológicamente los primeros somitas (Patten, 1956) que se forman son los
cefálicos que aparecen durante la tercera semana del desarrollo (Fig. 4).
Fig. 4 Disposición embrionaria de los distintos miotomas.
1. Miotomas occipitales. 2. Miotomas cervicales. 3.
Miotomas torácicos. 4. Miotomas lumbares. 5. Miotomas
sacrococcígeos. 6. Miotomas oculares. El segmento
anterior no coloreado de los miotomas indica hacia donde
pueden migrar durante el desarrollo, conservando desde su
lugar de origen el pedículo vásculonervioso dominante que
lo acompañará en su migración o desplazamiento hasta su
lugar definitivo.
Luego y de una manera constante se distribuyen en 4 somitas occipitales, 8 cervicales, 12
torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 5 caudales. Cada músculo o grupo muscular se va
diferenciando simultáneamente con los nervios y vasos que le proveerán su trofismo e
irrigación. Es así como se forman los pedículos vasculares de cada unidad miocutánea,
que si bien pueden sufrir cambios hasta completarse el desarrollo del grupo muscular,
mantienen generalmente su punto de origen, aunque los grupos musculares se dividan y
desplacen hasta su ubicación definitiva. Aún en esta situación, los respectivos pedículos
vásculonerviosos continúan bien definidos y en relación con la zona de su origen
embriológico.
Existen pues unidades anatómicas bien definidas o neurodermatomiotomas
(Truex, 1975), compuestos por un grupo muscular, cubierto por piel, ambos con
irrigación e inervación comunes bien definidas y relacionados a la primitiva disposición
embrionaria (Fig. 5 y 6).
Fig. 5. Neurodermatomiotomas y áreas
cutáneas inervadas por los distintos nervios
periféricos. Cara anterior. C2 a C8.
Dermatomas cervicales. T1 a T12.
Dermatomas torácicos. L1 a L5.
Dermatomas lumbares. S1 a S3.
Dermatomas sacros.
1.2. Nervio trigémino. 3.4.5. Plexo cervical
superficial. 6.7. Nervios intercostales. 8.
Nervio circunflejo. 9. Nervio branquial
cutáneo interno (accesorio). 10. Nervio
músculo cutáneo. 11. Nervio branquial
cutáneo interno. 12. Nervio radial. 13.
Nervio mediano. 14. Nervio cubital. 15.
Nervio abdómico genital. 16. Nervio
ilioinginal. 17. Nervio génito crural. 18.
Nervio obturador. 19. Nervio crural. 20.
Nervio fémoro cutáneo. 21. Nervio cutáneo
peroneo. 22. Nervio safeno interno. 23.
Nervio músculo cutáneo. 24. Nervio safeno
externo. 25. Nervio tibial anterior. 26.
Nervio plantar interno.
Fig. 6. Neurodermatomiotomas y áreas cutáneas
inervadas por los distintos nervios periféricos. Cara
posterior. C2 a C8. Dermatomas cervicales. T1 a
T12. Dermatomas torácicos. L1 a L5. Dermatomas
lumbares. S1 a S4. Dermatomas sacros.
1. Nervio occipital mayor. 2. Nervio occipital menor.
3.4.5. Plexo cervical superficial.
6.7. Nervios
intercostales. 8. Nervio Circunflejo. 9. Nervio radial.
10. Nervio braquial cutáneo interno (accesorio). 11.
Nervio músculo cutáneo. 12. Nervio radial. 13.
Nervio branquial cutáneo interno.
14. Nervio
abdómino genital. 15. Nervio ciático menor. 16.
Nervio fémoro cutáneo. 17. Nervio fémoro cutáneo
posterior. 18. Nervio obturador. 19. Nervio cutáneo
peroneo. 20. Nervio safeno interno. 21. Nervio tibial
posterior. 22. Nervio safeno externo. 23. Nervios
plantares.
En alguno casos, al formarse definitivamente los grupos musculares y aumentar su
volumen y forma pueden recibir también irrigación complementaria de otras arterias
regionales, pero éstas son siempre de menos importancia que el pedículo vascular
dominante, o sea aquel que desde los orígenes embriológicos dio nutrición a ese
dermatomiotoma.
Existen ejemplos anatómicos evidentes sobre esta concepción embriológica, tal es
el caso de los músculos gran dorsal, pectoral mayor y trapecio que originados
embriológicamente en somitas cervicales emigran hasta su ubicación definitiva en el
tronco, pero conservan como pedículo vascular dominante a las arterias y venas
originadas de la zona que le dio origen (axilar, subclavia).
Este concepto embriológico de dermatomiotoma explica la factibilidad del
empleo de la unidad funcional miocutánea como recurso reconstructivo ya que es posible
efectuar su transposición para reparar defectos vecinos o relativamente alejados, siempre
y cuando se mantenga inalterable el pedículo vasculonervioso que los nutre e inerva.
1.2. GENERALIDADES
En los colgajos miocutáneos resulta de fundamental importancia mantener intacta
la irrigación de la masa muscular que les llega desde los troncos arteriales más
importantes ya sea por uno o múltiples pedículos. En este último caso suele existir un
pedículo vascular más constante y de mayor diámetro (pedículo vascular dominante).
Una condición importante para poder confeccionar un colgajo miocutáneo es que
el pedículo vascular dominante penetre en el músculo por uno de sus extremos, lo que
permite trasladar un segmento de tejido de gran longitud teniendo como punto fijo al
pedículo vascular que por hallarse en áreas de tejidos sanos no está afectado por la
patología del defecto a reconstruir (cicatrices, lesiones radiantes, etc.) manteniendo
entonces su circulación intacta.
Otros requisitos importantes para decidir la utilización de un músculo
determinado en la confección de un colgajo miocutáneo es su ubicación superficial, o sea
inmediatamente debajo del tejido celular subcutáneo para levantar en conjunto los tejidos
sin lesionar las perforantes que nutren a la piel (Mc Craw, Dibell 1977). La desinserción
muscular no debe determinar una secuela funcional importante y por esto debe asegurarse
que la acción contráctil disminuida o perdida sea suplida por otros grupos musculares
vecinos. Esta premisa invalida el empleo de algunos músculos importantes en la
confección de colgajos miocutáneos.
Pero indiscutiblemente el requisito más importante es preservar intacto el
pedículo vascular principal de cada músculo al tallar un colgajo miocutáneo y por esto se
debe remarcar la importancia que tiene el estudio anatómico de los pedículos vasculares
de los diferentes músculos que reúnen los requisitos antes señalados, para ser empleados
como parte de un colgajo miocutáneo.
En este trabajo los autores han efectuado el estudio anatómico minucioso de
varias regiones topográficas y de los músculos que pueden ser empleados en la
confección de los colgajos miocutáneos (Tillaux, Farabeuf, 1883, 1889). Cada músculo
será descripto en forma esquemática mostrando documentadamente los hallazgos en
múltiples disecciones. Lógicamente se ha puesto el mayor énfasis en la anatomía de los
pedículos vasculares, su constitución, ubicación y relación con elementos anatómicos
vecinos, para facilitar su localización e identificación y por lo tanto disminuir el riesgo de
la lesión quirúrgica accidental de estos vasos, de los que dependen fundamentalmente el
éxito de estos grandes trasplantes tisulares (Mc Craw, Dibbell, Carraway, 1977).
En el presente trabajo se señalarán las posibilidades reconstructivas que ofrece
cada colgajo miocutáneo en base a las áreas a que pueden ser trasladados, manteniendo
como punto fijo de rotación la entrada de cada pedículo vascular. Se ha estudiado un
total de 15 músculos correspondientes a diversas regiones anatómicas a saber:
1) Cabeza y cuello
2) Tronco
3) Miembro Inferior
Los autores han seleccionado aquellos grupos musculares que por su fácil acceso
y ensayo exitoso en la práctica quirúrgica, han demostrado ser de elección, pues permiten
reconstruir prácticamente la mayor parte de las áreas corporales. Si bien no se ignora la
existencia de muchos otros músculos que pudieran formar parte de estos colgajos
(Mathes y Nahai, 1979) los mismos raras veces permiten confeccionar verdaderos
colgajos miocutáneos seguros. Esta razón ha sido uno de los fundamentos decisivos para
seleccionar y estudiar exhaustivamente los músculos y pedículos vasculonerviosos
desarrollados en este trabajo. Todos los músculos y demás elementos anatómicos serán
denominados en idioma castellano, tal como se enseña en las Cátedras de Anatomía de
nuestro país, púes la nomenclatura en latín preconizada especialmente en los países
Sajones, aún no se ha difundido lo suficientemente y tampoco existe acuerdo entre
diversos autores acerca de la denominación de algunos elementos anatómicos.
Igualmente se ha omitido el comentario y la casuística referida a los casos clínicos
resueltos con este tipo de colgajos debido al enfoque estrictamente anátomo-quirúrgico
del tema a desarrollar.
La descripción de cada colgajo miocutáneo ha sido sistematizada de acuerdo al
siguiente orden:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Características generales
Inserciones
Vascularización
Inervación
Función
Acción supletoria de otros músculos que mantienen la motricidad
Empleo en cirugía reconstructiva de acuerdo a las posibles áreas de cobertura
Todos los músculos estudiados permiten confeccionar colgajos miocutáneos
seguros si se conoce la anatomía que los constituye. Contribuir a ese exhaustivo
conocimiento es la intención primordial de este trabajo.
2. CABEZA Y CUELLO
2.1 ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
El esternocleidomastoideo es un músculo largo y fuerte ubicado oblicuamente en
la región lateral del cuello que cubre el paquete vasculonervioso, se relaciona con la
mayor parte de los elementos anatómicos de esta región.
INSERCIONES (Fig. 7 y 8)
Presenta dos hacer principales (Tillaux, 1883): Un haz clavicular y uno esteral los
que a su vez pueden presentarse divididos en 4 fascículos: 1) fascículo esternomastoideo
del manubrio esternal a la cara externa de la mastoides; b) fascículo esternooccipital
desde el esternón a la línea occipital superior; c) fascículo cleidomastoideo de la parte
interna de la clavícula por fuera de la articulación esternoclavicular hasta el borde
anterior de la mastoides; y d) fascículo cleidooccipital que nace en la clavícula por fuera
de los precedentes, terminando en la línea curva occipital superior.
Fig. 7. Músculo esternocleidomastoideo. Inserciones.
1. Músculo esternocleidomastoideo. 2. Inserción en línea curva occipital superior. 3. Inserción clavicular.
4. Inserción esternal.
Fig. 8. Disección anatómica del músculo esternocleidomastoideo.
1. Músculo esternocleidomastoideo. 2. Borde inferior de la mandíbula. 3. Clavícula. 4. Vena yugular
interna.
VASCULARIZACIÓN (Fig. 9 y 10)
Pedículo dominante:
Se trata de un músculo derivado de somitas
cervicooccipitales que con el desarrollo emigra hacia la región cervical anterior
manteniendo su pedículo vascular dominante en la arteria occipital, rama de la carótida
externa que le brinda la rama esternomastoidea superior ubicada entre el XII para
(Hipogloso mayor) y el vientre posterior del músculo digástrico. La arteria occipital
aborda la músculo esternocleidomastoideo de una manera constante por su cara profunda
en el tercio superior (Farabeuf, 1889)
Fig. 9. Región lateral del cuello.
Pedículos vaculonerviosos del
esternocleidomastoideo.
1. Esternocleidomastoideo. 2. Vena
yugular interna. 3. Carótida externa. 4.
Arteria occipital. 5. Arteria
esternomastoidea inferior. 6. Nervio
espinal. 7. Nervio hipogloso mayor. 8.
Arteria esternomastoidea superior.
Fig. 10. Región lateral del cuello (esquema).
Pedículo vascular dominante.
1. Esternocleidomastoideo. 2. Polo inferior
de la parótida. 3. Vientre posterior del
músculo digástrico. 4. Arteria carótida
externa. 5. Arteria occipital. 6. Nervio
hipogloso mayor.
Pedículos accesorios: Constituidos por las arterias esternomastoideas medias, ramas de la
tiroidea superior que abordan al músculo en su tercio medio por su cara profunda y por la
arteria esternomastoidea inferior que es más inconstante y nace de la arteria
supraescapular o de la cervical transversa superficial rama de la arteria subclavia.
INERVACION (Fig. 9 y 10)
Motora: Se la brinda el nervio espinal (XI par) y el segundo par cervical. El nervio
espinal y la arteria esternomastoidea superior constituyen el pedículo vasculonervioso
principal de este músculo.
Sensitiva: Corresponde al área cutánea del III par cervical.
FUNCION
El esternocleidomastoideo es un músculo flexor, inclinador lateral y rotador de la
cabeza. Se comporta también como un músculo respiratorio accesorio.
ACCION SUPLETORIA
La acción del músculo esternocleidomastoideo es suplida en parte por la
gravedad, por los músculos suprahioideos, trapecio, prevertebrales y recto lateral de la
cabeza.
EMPLEO DEL COLGAJO MIOCUTANEO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
EN CIRUGIA RECONSTRUCTIVA (Fig. 11 y 12)
Al tratarse de un músculo largo que puede llevar en su extremo una isla importante de
piel y que rota a partir de su pedículo dominante ubicado muy vecino a la mastoides,
puede ser traspuesto hacia adelante para cubrir pérdidas de tejidos faciales a cualquier
nivel y hacia atrás, pérdidas de cuero cabelludo y de la región posterior de la nuca
(Littlewood, 1967). Debe recordarse que este colgajo fue históricamente uno de los
primeros colgajos miocutáneos propuestos exitosamente por Owens en 1955 para pérdida
de sustancia de la mejilla (Owens, 1955).
Fig. 11. Colgajo miocutáneo con pedículo vascular
dominante.
1. Isla de piel. 2. Arteria occipital (pedículo vascular
dominante). 3. Nervio espinal.
Fig. 12. Áreas de rotación del colgajo
miocutáneo esternocleidomastoideo (áreas
sombreadas).
2.2 TEMPORAL
El temporal es un músculo en forma de abanico ubicado en el sector lateral del
cráneo donde tiene sus inserciones superiores, hacia abajo termina en la apófisis
coronoides de la mandíbula. Constituye uno de los músculos masticadores más potentes.
INSERCIONES (Fig. 13 y 14)
Superior: a) Línea curva temporal inferior hasta la cresta esfenotemporal. Se
inserta directamente por sus fibras musculares en toda su extensión y por medio de una
lámina tendinosa en la cresta esfenotemporal. b) En la mitad superior de la cara profunda
de la aponeurosis que lo recubre. c) En la cara interna del arco zigomático.
Desde todos estos puntos de inserción las fibras musculares confluyen hacia una
lámina tendinosa situada en el espesor del músculo; sobre todo las provenientes de la
aponeurosis temporal. El resto de las fibras musculares terminan en una lámina que se
inserta a nivel de la rama montante del maxilar inferior (Tillaux, 1883). Generalmente la
inserción en la apófisis coronoides se realiza mediante dos porciones: una superficial que
lo hace en la parte anterior de la rama ascendente de la mandíbula y otra profunda, más
fuerte y larga que se inserta en la cresta temporal, formando una V invertida entre cuyas
ramas se halla la fosa retromolar. El músculo temporal se halla cubierto en su parte
superior por la aponeurosis temporal, resistente y nacarada, que hacia abajo se divide en
dos láminas que terminan en el borde externo e interno del arco zigomático. Esta
configuración anatómica hace que el músculo temporal esté contenido en un estuche
osteofibroso ampliamente comunicado con la región pterigoidea, zona retromolar, celda
maseterina y agujero oval (Aprile, 1960).
Fig. 13. Músculo temporal. Inserciones.
1. Músculo temporal, porción carnosa. 2. Línea temporal
superior. 3. Aponeurosis y fascículo coronoideo.
Fig. 14. Disección anatómica del músculo
temporal.
1. Músculo temporal porción carnosa. 2. Línea
temporal superior. 3. Aponeurosis y fascículo
coronoides. 4. Rama ascendente de la
mandíbula. 5. Cóndilo mandibular.
VASCULARIZACION (Fig. 15 y 16)
Pedículo dominante: Está constituido por la arteria temporal profunda media,
rama de la maxilar interna que aborda al músculo por su cara profunda luego de un corto
trayecto ascendente por delante del músculo pterigoideo externo. La arteria temporal
profunda media es la más voluminosa de
todas las arterias temporales irrigando las tres
quintas partes de la masa muscular (Salmón
según Tillaux, 1883).
Fig. 15. Región cigomática (esquema) Pedículos
vasculares.
1. Músculo temporal reclinado. 2. Hueso malar
seccionado. 3. Maxilar inferior. 4. Arteria maxilar
interna. 5. Arteria temporal profunda anterior. 6.
Arteria temporal profunda media. 7. Músculo
pterigoideo externo. 8. Músculo pterigoideo interno.
Fig. 16. Región cigomática.
Pedículos vaculonerviosos del
músculo temporal.
1. Músculo temporal. 2. Hueso
malar seccionado. 3. Maxilar
inferior. 4. Arteria maxilar
interna. 5. Temporal profunda
anterior. 6. Arteria temporal
profunda media. 7. Músculo
pterigoideo externo. 8. Músculo
pterigoideo interno. 9. Arteria
carótida externa. 10. Arteria
temporal superficial.
Pedículos accesorios: Constituidos por la arteria temporal profunda anterior, rama de la
maxilar interna que irriga el segmento más anterior del músculo temporal y por la arteria
temporal profunda posterior, rama de la arteria temporal superficial, que irriga a los haces
posteriores del músculo.
INERVACION (Fig. 16 y 17)
Motora: Corresponde al 5° par craneal por su rama masticatoria mediante los nervios
temporales profundos anterior, medio y posterior.
De esta manera se cumplen también la inervación segmentaria de este músculo
branquiomérico.
Sensitiva: Raíz sensitiva del 5° par homólogo a la raíz posterior de un ganglio espinal.
Fig. 17. Región cigomática.
Pedículos nerviosos del músculo
temporal.
1. Músculo temporal reclinado. 2.
Apófisis orbitaria externa. 3.
Apófisis cigomática. 4. Músculo
masetero reclinado. 5. Músculo
pterigoideo externo. 6. Apófisis
estiloides. 7. Nervio facial. 8.
Glándula parótida. 9. Nervio
temporobucal. 10. Nervio temporal
profundo medio. 11. Nervio
témporo maseterino.
FUNCION
Elevador y retropulsor de la mandíbula.
ACCION SUPLETORIA
Músculos pterigoideos internos y masetero.
EMPLEO DEL COLGAJO MIOCUTANEO DEL TEMPORAL EN CIRUGIA
RECONSTRUCTIVA (Fig. 18)
El músculo temporal puede ser desinsertado en su totalidad manteniendo como
punto fijo de unión la arteria temporal media y el nervio que la acompaña (Conley y
Gullane, 1978). De este modo puede desplazarse y cubrir gran parte de la cara lateral de
la calota craneana. Tiene especial indicación en las reconstrucciones de la cavidad
orbitaria en caso de amplias exenteraciones pues constituye un excelente relleno cuando
se lo introduce por una ventana ósea practicada en la pared lateral de la órbita (Tessier,
1980). El músculo temporal puede ser trasladado a la cara y su longitud puede
aumentarse sensiblemente desdoblando su aponeurosis de cubierta. Es así como se
emplea para la corrección de la parálisis facial (Converse, 1977; Guerrissi, 1979) pues los
tientos aponeróticos del temporal llegan perfectamente al canto interno del ojo
(bordeando ambos párpados) y a la comisura bucal y múscuos orbicular de los labios del
lado contralateral. El músculo temporal se contituye así en un buen recurso
reconstructivo para las parálisis faciales, ya que si se lo moviliza con cuidado
manteniendo su inserción inferior, su capacidad contráctil permite en los casos favorables
lograr el cierre palpebral y dar acción motora a la comisura bucal del lado paralizado.
Tessier (1980), ha descrito otras aplicaciones del músculo temporal realizando su
traslado luego de algunas osteotomías faciales, especialmente en la osteotomía de Le Fort
III en la que se efectúa el avance del tercio medio de la cara. En este caso la desinserción
y traslación hacia adelante del temporal permite llenar la cara lateral externa de la órbita
disimulando la depresión que deja el avance óseo.
Excepcionalmente el músculo temporal se emplea con una isla de piel o cuero
cabelludo ya que en estos casos el defecto resultante constituye una secuela estética
importante.
Fig. 18. Areas de rotación del colgajo miocutáneo temporal.
3. TRONCO
3.1 PECTORAL MAYOR
El pectoral mayor es un músculo ancho, relativamente plano, potente y que en
forma de abanico se ubica superficialmente en la pared torácica anterior. Cubre a los
músculos pectoral menor, subclavio, serrato mayor, intercostales y parrilla costal. Se
relaciona con la clavícula y músculo deltoides hacia arriba y con los músculos recto
anterior y oblicuo mayor del abdomen hacia abajo.
El pectoral mayor está constituido por cuatro porciones principales a saber:
Clavicular, Esternal, Condrocostal y Abdominal.
INSERCIONES (Fig. 19 y 20)
Porción Clavicular: Dos tercios internos del borde anterior de la clavícula.
Porción Esternal: Cara anterior del esternón, entrecruzándose las fibras con el
pectoral mayor del lado opuesto.
Porción
Condrocostal:
Cartílagos costales de la 5ª, 6ª o 7ª
primeras costillas y porción ósea
de la séptima.
Porción Abdominal: En la
aponeurosis del tercio superior del
abdomen.
Desde todas estas áreas de
origen, las fibras convergen en un
tendón ancho y nacarado que se
inserta en el labio externo de la
corredera bicipital del húmero
(Testut, Latarjet, 1960).
Fig. 19. Músculo pectoral mayor. Inserciones.
1. Inserción humeral. 2. Inserción clavicular. 3. Esternal. 4. Condrocostal. 5. Abdominal.
Fig. 20. Disección anatómica del
músculo pectoral mayor.
1. Pectoral mayor. 2. Vena
cefálica. 3. Músculo deltoides.
VASCULARIZACION (Fig. 21, 22 y 23)
Pedículo dominante: Constituido por la arteria torácica mayor, rama de
importante calibre, exclusiva para este músculo, que se origina en la arteria axilar en su
trayecto entre el pectoral menor y la clavícula, emerge por el borde superior del pectoral
menor, perfora la aponeurosis clavicoracoaxilar y aborda el pectoral mayor por su cara
profunda junto con el nervio correspondiente.
Fig. 21. Región axilar (pared anterior).
1. Clavícula. 2. Músculo deltoides. 3. Músculo pectoral menor. 4. Músculo pectoral mayor. 5. Vena
cefálica. 6. Vena torácica mayor. 7. Arteria torácica mayor (Pedículo dominante) 8. Nervio del pectoral
mayor.
Pedículos accesorios: Están constituidos por las arterias perforantes de la mamaria
interna, en 5 o 6 pequeñas ramas que emergen por los espacios intercostales.
Pueden encontrarse también algunas pequeñas ramas perforantes originadas en las
arterias intercostales que abordan el músculo en su porción media a la altura del pezón.
Otras ramas también pueden originarse en la mamaria externa y en la supraescapular
(Testut, Latarjet, 1960).
Fig. 22. Irrigación del pectoral mayor.
(esquema).
1. Músculo deltoides. 2. Músculo pectoral menor.
3. Pectoral mayor seccionado. 4. Arteria
acromial. 5. Rama para el fascículo clavicular. 6.
Arteria torácica mayor. 7. Nervio del pectoral
mayor.
Fig. 23. Músculo pectoral mayor.
Manteniendo la inserción clavicular.
1. Pectoral menor. 2. Músculo deltoides.
3. Pectoral mayor. 4. Pedículo
vasculonervioso o dominante.
INERVACION (Fig 22 y 23)
Motora: Nervio del pectoral mayor, rama colateral del plexo branquial.
Sensitiva: Corresponde al área cutánea de la raíz cervical 4ª y las 5 y 6 primeras
torácicas.
FUNCION
El pectoral mayor es aductor, rotador interno y antepulsor del hombro. Cuando
toma su punto fijo en el húmero es elevador del tronco (acción de trepar).
ACCION SUPLETORIA
La brindan los músculos dorsal ancho, redondo mayor, subescapular y tríceps.
EMPLEO DEL COLGAJO MIOCUTANEO PECTORAL MAYOR EN CIRUGIA
RECONSTRUCTIVA (Fig. 24 y 25)
El músculo pectoral mayor puede ser desinsertado totalmente manteniendo como
único punto fijo el de su pedículo vasculonervioso, que por su calibre asegura una
excelente vascularización, no solo de la masa muscular sino también de la piel torácica
contralateral, gran parte del cuello y tercio medio de la cara si es adecuadamente
movilizado (Arriyan, 1979). Hacia atrás sirve para efectuar reconstrucciones de la axila.
El empleo del colgajo miocutáneo tiene sus limitaciones en las mujeres porque
implica movilizaciones y deformidades importantes a nivel de la región mamaria. Fuera
de esta situación han sido comunicados importantes éxitos en la reconstrucción de
lesiones consecutivas a resecciones oncológicas y/o radionecrosis ubicadas en la región
externa del cuello (Brown, Fleming y Jurkiewicz, 1977). Este colgajo por su excelente
vascularización cumple muy bien la acción de debridante biológico.
Fig. 24. Isla de piel en el colgajo miocutáneo
pectoral.
1. Clavícula. 2. Músculo
esternocleidomastoideo. 3. Músculo deltoides.
4. Pectoral mayor.
Fig. 25. Area de rotación del colgajo miocutáneo
pectoral.
3.2 RECTO MAYOR DEL ABDOMEN
El recto mayor del abdomen es un músculo plano y alargado que se extiende
longitudinalmente, desde el pubis hasta la pared torácica anterior, sus fibras están
divididas transversalmente por tres o más intersecciones aponeuróticas formando parte de
la pared anterior del abdomen.
INSERCIONES (Fig. 26 y 27)
Por abajo se inserta en el cuerpo del pubis mediante un tendón aplanado en forma
cuadrilátera, entre la espina y el ángulo, borde superior y cara anterior del hueso. Desde
ese tendón, las fibras musculares se dirigen hacia arriba ensanchándose ligeramente en su
camino hacia el tórax, donde terminan en tres lengüetas: una externa, una media y otra
interna. La externa se inserta en el borde inferior del cartílago de la 6ª y 7ª costilla y
apéndice xifoides, respectivamente.
Recordando las metámeras del cuerpo humano, se trata de un músculo
poligástrico que presenta 3 o 4 intersecciones aponeuróticas, dos supraumbilicales, una
umbilical y otra por debajo de éste, recibiendo cada segmento muscular su inervación
metamérica independiente. Los músculos anchos del abdomen envuelven al recto
anterior en una celda aponeurótica denominada vaina de los rectos, producto de la distinta
orientación y entrecruzamiento que presentan los oblicuos mayor, menor y transverso del
abdomen (Testut, Latarjet, 1960).
Fig. 26. Músculo recto mayor del abdomen
(esquema).
1. Músculo recto mayor del abdomen. 2. Inserción
pubiana. 3. Inserciones condrocostoxifoideas.
Fig. 27. Disección anatómica
del músculo recto mayor del
abdomen.
1. Músculo recto mayor del
abdomen. 2. Inserción pubiana.
3. Inserciones
condrocostoxifoideas. 4.
Músculo piramidal del abdomen.
5. Tendón intermedio. 6.
Músculo oblicuo mayor del
abdomen.
VASCULARIZACION (Fig. 28, 29, 30 y 31)
Pedículo dominante: El recto mayor presenta dos nítidos pedículos vasculares
dominantes, uno superior, constituido por la arteria mamaria interna cuyas ramas se
extienden verticalmente paralelas a la dirección de la fibras musculares y un pedículo
inferior que le brinda la arteria epigástrica la que da numerosas ramas también paralelas y
ascendentes siguiendo la dirección del músculo. Se observan también algunas ramas
menores transversales que acompañan a los cuatro últimos nervios intercostales y a la
rama abdominal del nervio abdominogenital mayor. Ambos pedículos superior e inferior
se anastomosan por inosculación por detrás y en el espesor de la masa muscular del recto.
Fig. 28. Región anterolateral del abdomen
(esquema). Pedículos vasculares.
1. Arteria epigástrica. 2. Arteria mamaria
interna. 3. Anastomosis por inosculación. 4.
Músculo recto mayor del abdomen.
Fig. 29. Vista endoabdominal del recto
mayor del abdomen.
1. Uraco. 2. Músculo recto mayor del
abdomen. 3. Músculo transverso del
abdomen. 4. Arco de Douglas. 5.
Arteria y vena epigástrica.
Fig. 30. Pedículo vascular dominante.
Músculo recto mayor del abdomen. Mitad
inferior.
1. Apéndice xifoides y reborde costal. 2.
Espina ilíaca antero superior. 3. Sínfisis
pubiana. 4. Recto mayor del abdomen
(mitad inferior). 5. Arteria y vena
epigástrica (pedículo inferior). 6. Seis
últimos nervios intercostales. 7. Músculo
recto mayor del abdomen mitad superior.
Fig. 31. Pedículo vascular dominante del
músculo recto mayor del abdomen (porción
superior).
1. Apéndice xifoides y reborde costal. 2.
Músculo recto mayor del abdomen mitad
superior. 3. Arteria y vena mamaria interna
(pedículo superior).
INERVACION (Fig. 30 y 31)
Motora: Los últimos 6 nervios intercostales penetran en a vaina del recto por su línea
blanca externa inervando metaméricamente al músculo. El 7°, 8° y 9° llegan a la región
supraumbilical, el 10°, 11° y 12° a la región infraumbilical la que también es inervada por
el abdóminogenital mayor destinado al segmento pubiano de este músculo.
Sensitiva: Está brindada por las raíces 6° a 12° de los nervios intercostales y raíz
abdominal del nervio abdominogenital mayor.
FUNCIÓN
Expirador y flexor del tórax. Flexor de la pelvis sobre el tórax. Forma parte del
sistema de contención abdominal. Su contracción contribuye a aumentar la presión
intraabdominal y contribuye a facilitar la evacuación intestinal.
ACCION SUPLETORIA
Para evitar debilidades parietales importantes y eventuales eventraciones es
necesario mantener la integridad de su vaina aponeurótica, por lo que siempre en
intervenciones quirúrgicas a este nivel es importante efectuar una reconstrucción
aponeurótica bien sólida. Resulta importante así mismo respetar la inervación del resto
de los músculos anchos del abdomen para evitar debilidades parietales. Su acción motora
es suplida por los músculos anchos del abdomen.
EMPLEO DEL COLGAJO MIOCUTANEO RECTO MAYOR DEL ABDOMEN
EN CIRUGIA RECONSTRUCTIVA (Fig. 32 y 33)
Con el recto mayor del abdomen pueden tallarse dos colgajos miocutaneos uan a
pedículo superior, nutrido por la mamaria interna que puede superar en longitud la mitad
del músculo, o sea llegar a unos 5 cms por debajo del ombligo; y otro a pedículo inferior
nutrido por la arteria epigástrica y sus ramas, que permiten disponer de un colgajo que
puede sobrepasar unos 5 cms a la región umbilical (Brown Vasconez, Jurkiewicz, 1975).
El colgajo superior permite ser rotado y trasladado a cualquier área de la mitad superior
del abdomen y de la región torácica anterior pudiendo llegar hasta nivel de la clavícula.
El colgajo miocutáneo inferior se emplea para reparaciones en el abdomen inferior y en la
región inguinal (Mathes, Bostwick, 1977).
Fig. 32. Colgajo miocutáneo del recto mayor
del abdomen con su isla de piel.
1. Apéndice xifoides y reborde costal. 2.
Músculo piramidal del abdomen. 3. Isla de
piel. 4. Músculo recto mayor del abdomen. 5.
Arteria y vena epigástrica (pedículo inferior).
6. Seis últimos nervios intercostales.
Fig. 33. Areas de rotación del colgajo miocutáneo del
músculo recto mayor del abdomen.
3.3 DORSAL ANCHO
Músculo plano de forma triangular que cubre gran parte de la región dorsal del
tronco, toma relación hacia arriba con el trapecio y con los músculos redondos mayor,
menor y con el serrato y oblicuos del abdomen por adelante y abajo.
INSERCIONES (Fig. 34 y 35)
a) En las apófisis espinosas de la 6 y 7 últimas vértebras dorsales y de lsa 5 lumbares y
ligamentos supraespinosos.
b) Cresta del sacro.
c) Tercio posterior del labio externo de la cresta ilíaca.
d) Cara externa de las 3 o 4 últimas costillas. Aquí sus fibras musculares se interdigitan
con las del oblicuo mayor del abdomen. Los demás fascículos se insertan en la
columna vertebral y cresta ilíaca mediante la aponeurosis lumbar. Desde esta amplia
zona de origen, las fibras del dorsal ancho convergen hacia la axila donde se
transforman en un tendón ancho y nacarado (denominado cola de pescado por
Ricardo Finochietto) insertándose en el fondo de la corredera bicipital del húmero
(Testut, Latarjet, 1960).
Fig. 34. Músculo dorsal ancho. Inserciones.
1. Músculo dorsal ancho. 2. Inserciones
espinales. 3. Inserción en el fondo de la corredera
bicipital. 4. Aponeurosis lumbar.
Fig 35. Disección anatómica del músculo dorsal ancho.
1. Músculo dorsal ancho. 2. Inserciones espinales. 3. Inserción en la cresta ilíaca. 4. Aponeurosis de
inserción lumbar. 5. Músculo redondo mayor. 6. Músculo trapecio. 7. Inserción humeral. 8. Músculo
infraespinoso. 9. Músculo deltoides. 10. Músculo romboides mayor.
VASCULARIZACION (Fig. 36, 37, 38)
Pedículo dominante: El dorsal ancho presenta un pedículo vascular bien definido
(Rubinstein, Shafir, Haggai Tsue, 1979), constituido por una rama de la arteria escapular
inferior o Subescapular que aborda al músculo por su cara profunda, inmediatamente por
fuera de su inserción tendinosa en el húmero. Este pedículo toma relación con el nervio
del gran dorsal que se halla por delante.
Pedículos accesorios: Ramas perforantes dorsoespinales de las arterias lumbares e
intercostales.
Fig. 36. Región axilar (esquema). Pedículos
vasculonerviosos.
1. Músculo pectoral mayor. 2. Músculo
pectoral menor. 3. Apófisis coracoides. 4.
Músculo dorsal ancho. 5. Vena axilar. 6.
Arteria axilar. 7. Arteria mamaria externa. 8.
Arteria del dorsal ancho. 9. Tronco nervioso
secundario antero externo. 10. Tronco
nervioso secundario antero interno.
Fig. 37. Región axilar. Disección
anatómica. Pedículos vasculonerviosos.
1. Músculo pectoral menor. 2. Músculo
dorsal ancho. 3. Tendón de inserción
humeral (cola de pescado de Ricardo
Finochietto). 4. Músculo serrato mayor. 5.
Vena cefálica. 6. Vena axilar. 7. Arteria
escapular inferior. 8. Arteria del dorsal
ancho. 9. Ramos arteriales torácicos
externos 10. Vena escapular inferior (rama
del dorsal ancho). 11. Nervio del dorsal
ancho. 12. Nervio del serrato mayor
(Charles Bell).
Fig. 38. Músculo dorsal ancho (manteniendo su inserción humeral).
1. Músculo dorsal ancho. 2. Tendón de inserción humeral. 3. Arteria y nervio del dorsal ancho (pedículo
vasculonervioso dominante). 4. Músculo redondo mayor reclinado. 5. Pared lateral del tórax.
INERVACIÓN (Fig. 37 y 38)
Motora: Nervio del gran dorsal, rama colateral del plexo braquial correspondiente a la 4ª
raíz cervical, forma parte del eje vasculonervioso principal.
Sensitiva: Corresponde al área cutánea segmentaria de división dorsal de los nervios
espinales intercostales.
FUNCION
Contribuye a poner el cuerpo en posición de firmes. Levanta la totalidad del
cuerpo en la acción de trepar (músculo trepador).
ACCION SUPLETORIA
Está dada por los aductores y rotadores internos del hombro y músculo trapecio.
EMPLEO DEL COLGAJO MIOCUTANEO DORSAL ANCHO EN CIRUGIA
RECONSTRUCTIVA (Fig. 39, 40 y 41)
Por la gran superficie de este músculo y la ubicación de su pedículo vacular
dominante, puede afirmarse que permite confeccionar el más amplio colgajo miocutaneo
del organismo. En su translación puede cubrir facilmente la pared lateral del abdomen, la
pared torácica y grandes áreas de cara y cuello. Cuando se lo rota posteriormente puede
cubrir la zona lumbar, torácica y cervical hasta la región de la nuca (Mc Craw, Penix,
Baker, 1978). Se emplea así mismo para la cobertura de pérdidas de sustancia del brazo
homolateral, llegando hasta el codo. En nuestro medio Zancolli (1973) lo propuesto
como músculo flexor del antebrazo en caso de parálisis o impotencia funcional del
bíceps. El dorsal ancho puede llevar adosada una importante isla de piel la que mantiene
una perfecta vascularización estando especialmente indicada en la reconstrucción
mamaria
post-mastectomía
(Bostwick, Foad Nahaí, Wallace,
Vazconez, 1979).
Esto es fácil de comprender
ya que este colgajo provee un plano
muscular y cutáneo que cubre
perfectamente la pared torácica y que
admite la inclusión de una prótesis
de
siliconas
que
se
tolera
perfectamente bien y remeda la
mama amputada.
Existen muy
recientes y numerosos trabajos sobre
este tema (Olivari, 1979). La secuela
del uso del sorsal anchoa pesar de la
amplitud de su tamaño es
prácticamente nula desde el punto de
vista funcional y en los casos en que
se ha utilizado una isla de piel de
gran superficie, la cicatriz resultante
queda ubicada en la espalda y puede
ser facilmente disimulada por la
vestimenta.
Fig. 39. Isla de piel en el colgajo miocutáneo del dorsal ancho.
1. Isla de piel.
Fig. 40. Colgajo miocutáneo pedículo
vascular dominante.
1. Músculo dorsal ancho. 2. Inserciones
espinales. 3. Inserción en a cresta ilíaca. 4.
Aponeurosis de inserción lumbar. 5.
Músculo redondo mayor. 6. Isla de piel. 7.
Arteria torácica externa.
Fig. 41. Area de rotación del colgajo
miocutáneo dorsal.
3.4 TRAPECIO
El trapecio es un músculo plano de forma triangular de amplia superficie ubicado
en la región posterior del cuello y del tronco, en su sector supero-interno.
INSERCIONES (Fig. 42 y 43)
a) Internas: Por arriba en el tercio interno de la línea curva occipital superior y
protuberancia occipital externa, sobre el ligamento cervical posterior y el vértice de la
apófisis espinosas de las vértebras cervicales hasta aproximadamente las 10 primeras
vértebras dorsales. Estas inserciones se efectúan mediante una aponeurosis nacarada
en forma de huso.
b) Externas: Los haces superiores del trapecio se dirigen hacia abajo y afuera
insertándose en el labio externo del borde posterior de la clavícula. Sus haces medios
que adoptan una dirección transversa, lo hacen sobre el borde posterior del acromion
y labio superior de la espina del omóplato en toda su extensión.
Los haces inferiores después de dirigirse hacia arriba y afuera, se insertan mediante
una aponeurosis triangular en la espina del omóplato (Testut, Latarjet, 1960).
Fig. 42. Músculo trapecio. Inserciones.
1. Línea curva occipital superior y protuberancia occipital externa. 2. Apófisis espinosa de las vértebras
cervicales y 10 primeras dorsales. 3. Borde posterior del acromion y espina del omóplato.
Fig. 43. Disección anatómica del músculo trapecio.
1. Vista panorámica del músculo trapecio. 2. Ramos perforantes vasculonerviosos dorsoespinales.
VASCULARIZACIÓN (Fig. 44, 45 y 46)
El pedículo vascular dominante del trapecio está íntimamente relacionado con su
origen embriológico, estando constituido por la arteria cervical transversa superficial,
rama de la arteria subclavia. La cervical transversa, es de importante calibre habiendo
sido denominada por Farabeuf, arteria del trapeio. Desde su origen en la región
preescalénica se dirige horizontalmente y describiendo un semicírculo atraviesa la fosa
supraclavicular por detrás del tendón intermedio y vientre posterior del músculo
omohioideo y alcanza la fosa supraespinosa por delante del angular del omóplato. En
este punto la arteria cervical transversa da diversas ramas que penetran en el músculo
trapecio y transcurriendo por debajo de su pesimisio brindan irrigación a sus fibras
musculares (Tillaux, 1883).
El trapecio tiene como pedículos vasculares accesorios a la arteria escapular
posterior que irriga la porción torácica y a las ramas perforantes intercostales que
contribuyen a la irrigación de las fibras musculares y la piel entre la columna vertebral y
la escápula.
Fig. 44. Región preescalénica,
origen de la arteria del músculo
trapecio.
1. Borde inferior de la mandíbula.
2. Clavícula. 3. Músculo trapecio
reclinado. 4. Omohioideo. 5.
Vena yugular interna. 6. Carótida
primitiva. 7. Arteria subclavia. 8.
Arteria cervical transversa
superficial (arteria del trapecio). 9.
Vena cervical transversa
superficial. 10. Plexo braquial. 11.
Nervio espinal.
Fig. 45. Músculo trapecio desinsertado de
la escápula y la línea occipital superior.
1. Músculo trapecio. 2. Angular del
omóplato. 3. Pedículo vascular dominante
(arteria de Farabeuf).
Fig. 46. Círculo prearterial del hombro.
1. Trapecio. 2. Arteria cervical transversa superficial (escapular superior). 3. Arteria escapular posterior.
4. Arteria escapular inferior. 5. Arterias circunflejas.
INERVACIÓN (Fig. 44)
Motora: La raíz externa del XI par craneal o nervio espinal le brinda inervación motora,
penetrando al músculo en la vecindad de la arteria transversa. Recibe además dos o tres
ramas provenientes del plexo cervical profundo.
Sensitiva: Está brindada por ramas perforantes dorso-espinales correspondientes a las
raíces C3 y C4 y torácicas 2 a 11.
FUNCION
La función del músculo trapecio es la de elevador y aductor del hombro por
medio de sus haces superiores, los haces medios de ubicación transversal son
aproximadores del hombro a la columna y los haces inferiores aducen y descienden la
espina del omóplato y elevan el muñón del hombro.
ACCION SUPLETORIA
Deltoides, angular del omóplato y romboides.
EMPLEO DEL COLGAJO MIOCUTANEO TRAPECIAL EN CIRUGIA
RECONSTRUCTIVA (Fig.47, 48, 49 y 50)
El músculo trapecio puede ser desinsertado parcial o totalmente manteniendo la
arteria cervical transversa que lo nutre en su totalidad. Constituye uno de los mejore
recursos en cirugía reconstructiva oncológica de cabeza y cuello (Mc Craw, Magee,
Kalwaic, 1979), pues puede llegar con facilidad a boca, orofaringe, región anterior del
cuello, región occipital, etc.
Una variante de este colgajo ha sido popularizado en nuestro medio por
Demergasso (1978), aprovechando la isla de piel que lleva adosado, tanto para reconstruir
las pérdidas de partes cutáneas, como para reparar las pérdidas de mucosa bucal o
faríngea consecutivas a amplias resecciones oncológicas.
Por su excelente
vascularización también ha sido propuesto como colgajo osteomusculocutaneo
empleando la espina del omóplato para reconstrucciones mandibulares.
Fig. 47. Isla de piel en el colgajo
miocutáneo trapecial.
Fig. 48. Isla de piel en el colgajo miocutáneo
trapecial a la manera de Demergasso.
Fig 49. Colgajo miocutáneo trapecial
con pedículo vascular dominante.
1. Isla de piel. 2. Pedículo vascular
dominante.
Fig. 50. Areas de rotación del colgajo miocutáneo trapecial.
4. MIEMBRO INFERIOR
4.1 RECTO INTERNO DEL MUSLO
El recto interno del muslo es un músculo delgado, aplanado, ubicado a lo largo de
la cara interna del muslo. Es relativamente ancho a nivel de su origen en la sínfisis
pubiana, pero en su trayecto se va adelgazando hasta terminar en su inserción tibial.
INSERCIONES (Fig. 51)
Por arriba, en la sínfisis pubiana y en el ángulo del pubis por dentro de los
aductores mediano y pequeño y en el borde inferior de la rama isquiopubiana por dentro
de los aductores mayor y menor. Distalmente termina en un tendón largo y delgado que
rodea de atrás a adelante el cóndilo interno del fémur y la tuberosidad interna de la tibia
para insertarse finalmente en la parte superior de la cara interna de este hueso. Forma
junto con el sartorio y el semitendinoso la denominada pata de ganso superficial (Testut,
Latarjet, 1960).
Fig. 51. Región anterior del
muslo. Disección anatómica.
1. Músculo fascia lata. 2.
Músculo sartorio. 3. Músculo
recto anterior. 4. Músculo recto
anterior. 5. Músculo vasto
interno. 6. Músculo 1er aductor.
7. Músculo pectíneo. 8. Músculo
psoas ilíaco. 9. Nervio crural.
10. Arteria femoral. 11. Vena
femoral.
VASCULARIZACION (Fig. 52)
Pedículo dominante: La arteria del recto interno aborda al músculo por su cara
posterior, en el tercio superior del muslo y es rama de la arteria circunfleja ilíaca interna o
posterior. En su trayecto la arteria del recto interno pasa por debajo del aductor mediano
hasta alcanzar el tercio superior del músculo donde se introduce en el interior de sus
fibras.
Fig. 52. Región del muslo.
Pedículos vasculares del músculo
recto interno.
1. Músculo recto interno. 2.
Músculo 1er aductor. 3. Músculo
sartorio. 4. Músculo vasto interno.
5. Rótula. 6. Inserción superior o
pubiana del músculo recto interno.
7. Inserción inferior, pata de ganso
superficial. 8. Pedículo vascular
superior del músculo recto interno.
9. Pedículo vascular medio del
músculo recto interno. 10. Pedículo
vascular inferior del músculo recto
interno. 11. Arteria femoral
superficial.
Pedículos accesorios: Generalmente existe un pedículo mediano constituido por 2 o 3
ramas anteriores originadas en las arterias de los aductores que generalmente llegan al
recto interno por su cara profunda a nivel del tercio medio.
Existe además un pedículo de mucho menor calibre en el tercio distal del músculo el que
nace directamente de la arteria femoral por debajo del conducto de Hunter y que alcanza
al recto interno pasando del aductor mayor (Lockhart, 1965).
INERVACION
Motora: El nervio del recto interno se origina en el nervio obturador que pertenece al
plexo lumbar y penetra en la masa muscular junto con el pedículo vascular dominante a
nivel del tercio superior del muslo.
Sensitiva: El área de piel que cubre el recto interno es inervado por las ramas nerviosas
terminales de las raíces lumbares 2ª y 3ª (rama sensitiva del nervio obturador).
FUNCION
Aductor del muslo, flexor de la rodilla y extensor de la cadera.
ACCION SUPLETORIA
Dada por los músculos isquiotibiales y sartorio.
EMPLEO DEL COLGAJO MIOCUTÁNEO RECTO INTERNO EN CIRUGIA
RECONSTRUCTIVA (Fig. 53 y 54)
Este músculo permite disponer de un colgajo miocutáneo de importante longitud
cuyo punto de rotación está ubicado a nivel de su pedículo vascular dominante, o sea a
unos 10 cms por debajo de la sínfisis pubiana (Freshwater, 1980).
El colgajo miocutáneo así constituido puede ser rotado hacia adelante o hacia atrás. De
este modo puede servir para cubrir pérdidas de sustancia a nivel de la ingle, de los
genitales y del abdomen inferior, periné y región glútea.
Debe recordar se que su empleo fue propuesto inicialmente por Orticoechea
(1972) para la reparación de los genitales externos.
Algunos autores (Hill, 1978) han sugerido mantener el pedículo inferior de este
músculo para poder cubrir pérdidas de sustancia a nivel del tercio inferior del muslo o
tercio superior de la pierna, pero indiscutiblemente el escaso calibre del pedículo inferior
ya comentado, hace que esta conducta solo sea aconsejable si previamente se efectúa el
diferido del colgajo, o sea la sección quirúrgica del pedículo superior o pedículo vascular
dominante del recto interno.
Fig. 53. Región antero interna del muslo.
Pedículo vascular del músculo recto interno.
1. Músculo recto interno y su isla de piel a
pedículo vascular superior. 2. Músculo sartorio.
3. Músculo vasto interno. 4. Músculo 1er
aductor. 5. Rótula. 6. Espina ilíaca antero
superior. 7. Hueso pubis. 8. Arteria femoral
superficial. 9. Pedículo vascular superior del
músculo recto interno.
Fig. 54. Area de rotación del colgajo miocutáneo
del músculo recto interno.
Como en todo colgajo miocutáneo el tallado del mismo debe ser hecho muy
cuidadosamente para evitar el desgarro de las arterias perforantes que nutrirán la isla de
piel, que en el caso particular de este territorio son de escaso calibre.
El colgajo miocutáneo de recto interno puede ser tallado bilateralmente
permitiendo entonces muy buenas reconstrucciones de vulva y de vagina, pene, periné,
región anal, isquiática y trocantérea. (Wingate, Friedland, 1978; Mc Craw 1976).
4.2 RECTO ANTERIOR (Cuádriceps crural)
El recto anterior que integra el denominado músculo cuádriceps crural se ubica
superficialmente en la cara anterior del muslo, entre el vasto interno y el vasto externo,
extendiéndose desde la espina ilíaca anteroinferior hasta la rótula.
INSERCIONES (Fig. 55 y 56)
Hacia arriba el recto anterior del muslo se inserta por medio de un tendón reflejo;
en la ceja cotiloidea y en la cara anterior de la cápsula articular de la cadera. Sus fibras
musculares constituyen la parte más anterior del cuádriceps crural, terminando hacia
abajo en el tendón cuadricipital que se inserta en la base de la rótula, mientras que las
fibras más superficiales se extienden por la cara anterior de este hueso y se continúan con
el ligamento rotuliano (Testut, Latarjet, 1969).
Fig. 55. Músculo recto anterior del muslo.
Inserciones. 1. Músculo recto anterior. 2. Inserción superior
(tendones directo y reflejo). 3. Inserción inferior (tendón
cuadricipital) 4. Rótula. 5. Músculo vasto externo. 6.
Músculo vasto interno. 7. Tendón rotuliano.
Fig. 56. Región anterointerna del muslo.
Disección anatómica.
1. Músculo recto anterior. 2. Músculo sartorio.
3. Músculo tensor de la fascia lata. 4. Músculo
recto interno. 5. Tendón cuadricipital. 6.
Nervio crural. 7. Arteria femoral común. 8.
Vena femoral.
VASCULARIZACIÓN (Fig. 57 y 58)
Pedículo dominante: La arteria del recto anterior rama de la arteria del cuádriceps
(originada en la arteria femoral profunda) aborda al músculo por su cara profunda en su
tercio superior, junto con el nervio correspondiente.
Pedículos accesorios: Existen otros pedículos accesorios como la arteria accesoria
del cuádriceps, rama de la femoral superficial, paralela al pedículo dominante pero
ubicado por debajo de éste, en la zona media del triángulo de Scarpa.
También se observan arterias superiores originadas en ramas descendentes de la
circunfleja externa anterior. En el tercio distal de la masa muscular se suele observar una
rama que nace directamente de la femoral profunda y que aborda directamente al
músculo por su cara profunda (Lockart, 1965).
Fig. 57. Región anterior del muslo. Disección
anatómica. Pedículos vasculonerviosos.
1. Espina antero superior. 2. Espina del pubis.
3. Músculo sartorio. 4. Músculo tensor de la
fascia lata. 5. Músculo recto anterior. 6.
Músculo recto interno. 7. Músculo primer
aductor. 8. Músculo pectíneo. 9. Músculo
psoasiliaco. 10. Nervio crural. 11. Arteria
femoral común. 12. Vena femoral. 13. Arteria
circunfleja externa. 14. Arteria del cuádriceps.
15. Pedículo vasculonervioso dominante del
reto anterior. 16. Pedículo vasculonervioso
dominante del tensor de la fascia lata.
Fig 58. Colgajo miocutáneo del músculo recto
anterior del muslo.
1. Músculo recto anterior del muslo y su isla
de piel. 2. Músculo vasto interno. 3. Músculo
sartorio. 4. Músculo recto interno. 5. Pedículo
vasculonervioso dominante del recto anterior
del muslo.
INERVACION (Fig. 57 y 58)
Motora: Nervio del cuádriceps, rama terminal del nervio crural (plexo lumbar).
Sensitiva: Area cutánea correspondiente a la 1ª, 2ª y 3ª raíz lumbar (ramas sensitivas del
nervio crural).
FUNCION
Flexiona la cadera y extiende la rodilla.
ACCION SUPLETORIA
La brindan las restantes porciones del cuádriceps crural, junto con el tendón
rotuliano y cruadricipital que deben permanecer indemnes.
EMPLEO DEL COLGAJO MIOCUTANEO DEL RECTO ANTERIOR DEL
MUSLO EN CIRUGIA RECONSTRUCTIVA (Fig. 58 y 59)
El recto anterior del muslo permite conformar un importante colgajo miocutáneo
manteniendo intacta la inserción superior y su pedículo vascular dominante ubicado en el
tercio superior del muslo. Puede ser rotado hacia adelante constituyendo un excelente
recurso para reparar los defectos importantes de la pared abdominal, región pubiana,
periné e ingle (Bhagwat, Pearl, Laub, 1978). Así como en rotación dorsal sirve muy
especialmente para la reparación de las úlceras de decúbito trocántereas e isquiáticas.
Fig. 59. Areas de rotación del colgajo miocutáneo anterior del
muslo.
4.3 TENSOR DE LA FASCIA LATA
El tensor de la fascia lata es un músculo aplanado que ocupa la cara lateral
externa y superior del muslo, en un trayecto corto y variable, continuándose hasta la tibia
mendiante la cinta aponeurótica, denominada fascia lata.
INSERCIONES (Fig. 60 y 61)
Por arriba, en la espina ilíaca anterosuperior, cresta ilíaca, escotadura innominada;
por debajo, en la tuberosidad externa de la tibia mediante el tracto aponeurótico iliotibial
de Maissiat (Testut, Latarjet, 1960).
Fig. 60. Músculo tensor de la fascia lata
(esquema).
1. Múscuo tensor de la fascia lata. 2. Glúteo
mayor. 3. Músculo bíceps crural. 4. Músculo
semimembranoso. 5. Músculo
semitendinoso. 6. Músculo recto inerno. 7.
Hueco poplíteo. 8. Músculo gemelo interno.
9. Músculo gemelo externo. 10. Fascia lata.
11. Hueso sacro coxis.
Fig. 61. Disección anatómica del músculo tensor de la fascia lata.
1. Músculo tensor de la fascia lata. 2. Fascia lata (tracto aponeurótico ilio tibial de Maissiat). 3. Espina
ilíaca antero superior. 4. Tuberosidad externa de la tibia. 5. Músculo sartorio.
VASCULARIZACIÓN (Fig. 62, 63 y 64)
El pedículo dominante está constituido por las ramas ascendentes de la arteria
circunfleja ilíaca externa que nace de la femoral profunda a nivel del triángulo de Scarpa.
Las ramas arteriales abordan al tensor de la fascia lata por su cara profunda (Lockart,
1965).
Fig. 62. Región anterior del muslo (esquema).
Vascularización general.
1. Músculo tensor de la fascia lata. 2. Músculo sartorio. 3.
Músculo recto anterior. 4. Músculo oblicuo mayor del
abdomen (arcada inguinal). 5. Músculo 1er aductor. 6.
Músculo 2° aductor. 7. Músculo 3er aductor. 8. Músculo
recto interno. 9. Nervio crural. 10. Arteria femoral
superficial. 11. Vena femoral. 12. Arteria femoral profunda.
13. Arteria circunfleja externa (pedículo vascular dominante
para tensor de la fascia lata). 14. Arteria circunfleja interna.
15. 16. y 17. Arterias perforantes, pedículos vasculares
dominantes de los músculos bíceps crural, semitendinoso y
semimembranoso. 18. Ramas de la arteria del cuádriceps.
Fig. 63. Región anterior del muslo.
Disección anatómica, vascularización e
inervación.
1. Músculo sartorio. 2. Arcada inguinal. 3.
Músculo psoas ilíaco. 4. Músculo pectíneo.
5. Músculo primer aductor. 6. Vena femoral.
7. Arteria femoral común. 8. Nervio crural.
9. Arteria femoral superficial. 10. Arteria
femoral profunda. 11. Arteria del cuádriceps
crural. 12. Arteria circunfleja externa. 13.
Ramo ascendente (pedículo dominante) de
músculo tensor de la fascia lata. 14. Arteria
circunfleja interna. 15. Nervio músculo
cutáneo externo. 16. Nervios del cuádriceps.
17. Nervio safeno interno. 18. Nervio
músculo cutáneo externo. 19. Nervio
obturador.
Fig. 64. Músculo tensor de la fascia
lata. Disección anatómica. Pedículo
vascular nervioso dominante.
1. Músculo tensor de la fascia lata. 2.
Fascia lata. 3. Espina ilíaca antero
superior. 4. Músculo sartorio. 5.
Músculo recto anterior del muslo. 6.
Músculo glúteo mediano. 7. Músculo
vasto externo. 8. Nervio del tensor de
la fascia lata. 9. Arteria del tensor de
la fascia lata (rama de la circufleja
externa).
INERVACION (Fig. 63 y 64)
Motora: Nervio glúteo superior rama del plexo sacro que emerge de la pelvis por encima
del músculo piramidal y aborda al tensor de la fascia lata a nivel del tercio superior de la
cara profunda, penetrando a la masa muscular paralelo al pedículo vascular dominante
descrito anteriormente.
Sensitiva: Area cutánea correspondiente a la raíz lumbar 1ª y 2ª , e inervada por el nervio
fémoro-cutáneo rama del plexo lumbar.
FUNCION
Flexor , abductor y rotador interno del muslo.
ACCION SUPLETORIA
Dada por los músculos glúteos y los isquiotibiales internos.
EMPLEO DEL COLGAJO MIOCUTANEO TENSOR DE LA FASCIA LATA EN
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA (Fig. 65, 66 y 67)
El tensor de la fascia lata permite confeccionar uno de los colgajos miocutáneos
más extensos y seguros del muslo (Hill, Foad Nahai, Vasconez, 1978). Anatómicamente
esta situación es fácil de explicar por el importante volumen del pedículo vascular
dominante y por la existencia de muy numerosas arterias perforantes que naciendo de la
masa muscular e incluso en su tercio inferior aponeurótico irrigan muy satisfactoriamente
la piel de la cara lateral del muslo. Tal es así que es factible poder tallar colgajos
miocutáneos con islas de piel que excedan ligeramente el ancho de la masa muscular. El
punto fijo de rotación esta dado por la entrada del pedículo vascular dominante en el
tercio superior de la masa muscular y desde allí una vez completamente liberado de los
tejidos que lo rodean este colgajo puede ser llevado hacia adelante para efectuar
reparaciones de la pared abdominal hasta la región umbilical. Resulta de particular valor
en defectos parietales importantes con grandes eventraciones, a veces debidas a lesiones
tróficas radionecróticas, pues en estos casos la porción aponeurótica del tensor de la
fascia lata se constituye en una excelente faja biológica de contención a nivel del
hipogastrio.
El colgajo miocutáneo del tensor de la fascia lata puede ser rotado posteriormente
y cubrir con facilidad todos los defectos a nivel de las regiones trocantéreas, isquiáticas y
sacras, por lo que tiene especial indicación en las úlceras de decúbito que frecuentemente
se observan en esas áreas.
El colgajo miocutáneo de la fascia lata puede tallarse bilateralmente en casos de
reparaciones importantes, pudiendo entrecruzarse los mismos tanto en la línea media
anterior, como en la posterior. En algunos casos también ha sido recomendado como
colgajo tubulado para la reparación de pérdidas a nivel del antebrazo y mano.
Fig. 65. Región anterior del muslo.
Disección anatómica.
1. Espina ilíaca anterosuperior. 2. Músculo
sartorio. 3. Músculo recto anterior. 4.
Músculo recto interno. 5. Músculo tensor de
la fascia lata y su isla de piel. 6. Arteria del
músculo tensor de la fascia lata (pedículo
vascular dominante). 7. Nervio crural. 8.
Arteria femoral común. 9. Vena femoral.
Fig. 66. Colgajo miocutáneo del tensor de la fascia
lata.
1. Colgajo miocutáneo del músculo tensor de la fascia
lata y su isla de piel. 2. Músculo vasto externo. 3.
Músculo recto anterior. 4. Sartorio. 5. Pedículo
vascular dominante. 6. Nervio del músculo tensor de
la fascia lata (nervio glúteo superior).
Fig. 67. Areas de rotación del colgajo miocutáneo de la fascia lata.
4.4 REGION POSTERIOR DEL MUSLO
Se utilizaran los músculos bíceps crural, semitendinoso, semimembranoso, en el
empleo de colgajos miocutáneos seguros. A tal fin se mostrará en una visión panorámica
de conjunto la ubicación anatomotopografica de dichos músculos (Belou, 1933; Testut,
Latarjet, 1960).
1. Esquema de los musculos de la región posterior del muslo a utilizar en los colgajos
miocutáneos.
Fig. 68. Inserciones musculares (esquema).
1. Músculos bíceps crural. 2. Músculo semitendinoso. 3.
Músculo semimembranoso. 4. Tuberosidad isquiática. 5.
Tuberosidad anterointerna de la tibia. 6. Cabeza del
peroné.
Fig. 69. Disección anatómica de los músculos de la
región posterior del muslo.
1. Músculo bíceps crural. 2. Músculo semitendinoso. 3.
Músculo semimembranoso. 4. Músculo recto interno. 5.
Nervio ciático poplíteo interno. 6. Vena poplítea. 7.
Arteria poplítea. 8. Nervio ciático poplíteo externo. 9.
Músculo glúteo mayor.
4.5 BICEPS CRURAL
Este músculo es el más voluminoso y largo de la región postero-externa de muslo.
Se extiende desde el isquion hasta el tercio superior de la tibia y peroné.
INSERCIONES
Porción larga: Lo hace en la parte más externa y elevada de la tuberosidad
isquiática por un ancho tendón que le es común con el músculo semimembranoso.
Porción corta o femoral: Se origina en el tabique intermuscular externo y en la
parte inferior del labio externo de la línea áspera. Uniéndose a la porción larga van a
terminar en un tendón largo, común y cilíndrico que se fija: a) en la apófisis estiloides del
peroné ocultando al ligamento lateral de la rodilla. b) en la tuberosidad externa de la
tibia. c) en la aponeurosis tibial (Testut, Latarjet, 1960).
VASCULARIZACION (Fig. 70 y 71)
Pedículo dominante: Está dado por la primera y segunda perforantes que irrigan la
porción larga haciéndolo de manera escalonada.
Pedículo accesorio: Está dado por la tercera perforante que se distribuye por la
porción corta (Lockhart, 1965).
Fig. 70. Región posterior del muslo. Pedículos
vasculonerviosos.
1. Músculo bíceps crural (porción larga) y su isla de piel.
2. Músculo semitendinoso y su isla de piel. 3. Músculo
semimembranoso. 4. Músculo glúteo mayor. 5. Porción
corta del músculo bíceps crural. 6. Nervio ciático poplíteo
externo. 7. Nervio ciático poplíteo interno. 8. Vena
poplítea. 9. Arteria. 10. Pedículo vasculonervioso de la
porción larga del músculo bíceps crural. 11. Pedículo
vasculonervioso del músculo semitendinoso. 12. Pedículo
vasculonervioso dominante del músculo semitendinoso.
13. Pedículo vasculonervioso del músculo bíceps crural.
14. Pedículo vascular inferior del músculo bíceps crural.
Fig. 71. Región posterior del muslo.
Pedículos vasculonerviosos.
1. Músculo bíceps crural porción larga
y su isla de piel. 2. Músculo
semitendinoso y su isla de piel. 3.
Porción corta del músculo bíceps. 4.
Nervio ciático poplíteo externo. 5.
Nervio ciático poplíteo interno. 6.
Músculo glúteo mayor. 7. Pedículo
vascular dominante de la porción larga
del músculo bíceps. 8. Pedículo
vasculonervioso dominante del
músculo semitendinoso.
INERVACION (Fig. 70 y 71)
Motora: Dada por el nervio ciático mayor por ramos correspondientes a la porción larga y
corta. Siguen ambos un trayecto homólogo al pedículo vascular.
Sensitiva: Area cutánea correspondiente a la 5ª raíz lumbar y 2ª sacra.
FUNCION
Flexor de la rodilla, extensor y rotador externo de la cadera.
ACCION SUPLETORIA
Dada por los músculos isquiotibiales, psoas ilíaco, pelvitrocantéreos y sartorio.
EMPLEO DEL COLGAJO MIOCUTANEO DEL BICEPS CRURAL EN
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA (Fig. 72)
Dadas las características de su cuerpo muscular e importante arco de rotación este
músculo constituye un buen elemento en la formación del colgajo músculo cutáneo.
Tales características giran en torno a su pedículo principal que aborda al músculo por su
cara profunda aproximadamente a tres o cuatro traveses de dedos por debajo de la
tuberosidad isquiática.
Es importante señalar que si bien se pueden utilizar ambas porciones musculares
es preferible utilizar la porción larga como constituyente del colgajo dejando la porción
corta adherida a la línea áspera del fémur. Tal proceder minimiza los defectos
funcionales ocasionados por la utilización total del músculo. Su empleo constituye un
elemento de primordial importancia en la reparación de las pérdidas de sustancia del
periné, región sacra, glútea y trocantérea (Baker, Barton, Converse, 1978).
Fig. 72. Area de rotación del colgajo miocutáneo bicipital del muslo.
4.6 SEMIMEMBRANOSO
Músculo superficial, con un ancho cuerpo muscular ubicado en la región posterior
e interna del muslo entre el semitendinoso y el bíceps crural. Se extiende entre el isquion
y la cara interna de la tibia.
INSERCIONES (Fig. 68 y 73)
Lo hace, por arriba mediante un tendón ancho y potente, en la cara posterior del
isquion entre el cuadrado crural por fuera y las inserciones del bíceps y del semitendinoso
por dentro. Por abajo termina en un tendón en forma de semicono que luego de pasar por
detrás del cóndilo interno femoral se divide en tres fascículos divergentes: a)
descendente, b) recurrente, c) anterior. Esta disposición constituye la llamada pato de
ganso profunda.
El fascículo descendente se fija en la parte posterior de la tuberosidad interna de
la tibia, debajo de la cavidad glenoidea.
El fascículo recurrente termina en el cóndilo externo y en la cápsula fibrosa como
así también en el espacio intercondíleo.
El fascículo anterior pasa por debajo del ligamento lateral interno y termina en la
tuberosidad anterointerna de la tibia (Testut, Latarjet, 1960).
VASCULARIZACIÓN (Fig. 73 y 74)
Pedículo dominante: Está dado por ramas que nacen de la primera y/o segunda
arteria perforante.
Pedículos accesorios: Ramas que nacen de la 3ª y 4ª arteria perforante. Esta
última inconstante, nacida de la femoral superficial en el conducto de Hunter contribuye
también a la irrigación del tercio inferior del semitendinoso en la vecindad del hueco
poplíteo (Belov, 1993; Lockhart, 1965).
Fig. 73. Región posterior del muslo.
Disección anatómica. Pedículos
vasculonerviosos del músculo
semimembranoso.
1. Músculo semimembranoso. 2.
Músculo semitendinoso reclinado. 3.
Músculo bíceps crural. 4. Aductor
mayor. 5. Músculo glúteo mayor. 6.
Músculo gemelo. 7. Paquete
vasculonervioso poplíteo. 8. Tronco
nervioso del músculo
semimembranoso. 9. 10. 11. 12. y 13.
Pedículos vasculares escalonados del
músculo semimembranoso.
Fig. 74. Región posterior del muslo.
Disección anatómica pedículo
vasculonervioso superior dominante.
1. Músculo semimembranoso y su isla de
piel. 2. Músculo semitendinoso. 3.
Músculo bíceps. 4. Músculo gran aductor.
5. Músculo mayor. 6. Paquete
vasculonervioso poplíteo. 7. Nervio del
músculo semimembranoso. 8. y 9.
Pedículo vascular superior dominante.
INERVACION
Motora: Recibe un nervio superior, rama del ciático mayor que penetra junto con el
pedículo vascular dominante y alcanza a la masa muscular en su tercio superior y por su
cara profunda.
También recibe otro filete nervioso que acompaña al pedículo vascular accesorio.
Sensitiva: Corresponde al área cutánea inervada por la raíz tercera lumbar y segunda
sacra.
FUNCION
Es flexor de la rodilla, aductor y rotador interno del muslo y además extensor de
la cadera.
ACCION SUPLETORIA
Está dada por los músculos isquiotibiales, pelvitrocantéreos y sartorio.
EMPLEO
DEL
COLGAJO
MIOCUTANEO
DEL
MUSCULO
SEMIMEMBRANOSO EN CIRUGIA RECONSTRUCTIVA (Fig. 75)
El colgajo miocutáneo que se puede obtener con este músculo es muy parecido al
del semitendinoso en cuanto a su longitud y arco de rotación pero con la ventaja de poder
llevar una isla de piel de mayor tamaño.
Su pedículo vascular dominante lo aborda desde arriba, aproximadamente a 10
cms por debajo del isquion, lo que determina un amplio arco de rotación (Baker, Barton,
Converse, 1978).
Este colgajo musculocutáneo puede ser rotado hacia arriba, afuera y abajo para
cubrir pérdidas de sustancia a nivel del sacro, región trocanterea, perianal y región
isquiática.
Cuando se utiliza el pedículo inferior para cubrir zonas de la parte posterior de
rodilla o de pierna hay que tener cuidado en su desplazamiento ya que estas ramas
provienen de la arteria femoral superficial y no son constantes, ni importantes.
Fig. 75. Areas de rotación del colgajo miocutáneo semimembranoso.
4.7 SEMITENDINOSO
Músculo superficial, alargado, carnoso solo en su mitad superior ubicado en la
cara posterior e interna del muslo, entre el bíceps crural y el semimembranoso, se
extiende entre el isquion y la tibia.
INSERCIONES (Fig. 68)
Hacia arriba lo hace en la cara posterior del isquion confundiéndose con la
inserción de la porción larga del bíceps. Hacia abajo termina en un tendón cilíndrico que
prolonga las fibras musculares y que se inserta en la parte superior de la cara interna de la
tibia constituyendo la pata de ganso superficial (Testut, Latarjet, 1960).
VASCULARIZACION (Fig. 76 y 77)
Pedículo dominante: Nace de la circunfleja interna, rama de la femoral profunda y
aborda a la masa muscular en su tercio superior por su cara profunda.
Pedículos accesorios: Proceden de la primera y segunda arterias perforantes y
alcanzan al músculo en sus tercios medio e inferior.
Fig. 76. Región posterior del muslo. Pedículos
vasculonerviosos.
1. Músculo bíceps crural (porción larga) y su
isla de piel. 2. Músculo semitendinoso y su isla
de piel. 3. Músculo semimembranoso. 4.
Músculo glúteo mayor. 5. Porción corta del
músculo bíceps crural. 6. Nervio ciático
poplíteo. 7. Nervio ciático poplíteo interno. 8.
Vena poplítea. 9. Arteria poplítea. 10. Pedículo
vasculonervioso de la porción larga del músculo
bíceps crural. 11. Pedículo vasculonervioso
semitendinoso. 12. Pedículo vasculonervioso
dominante del músculo semitendinoso. 13.
Pedículo vasculonervioso del músculo bíceps
crural. 14. Pedículo vascular inferior del
músculo bíceps crural.
Fig. 77. Región posterior del muslo.
(Pedículos vasculonerviosos).
1. Músculo bíceps crural porción larga y
su isla de piel. 2. Músculo semitendinoso
y su isla de piel. 3. Porción corta del
músculo bíceps. 4. Nervio ciático poplíteo
externo. 5. Nervio ciático poplíteo
interno. 6. Músculo glúteo mayor. 7.
Pedículo vascular dominante de la porción
larga del músculo bíceps. 8. Pedículo
vasculonervioso dominante del músculo
semitendinoso.
INERVACION (Fig. 76 y 77)
Motora: Recibe una rama superior proveniente del ciático mayor y además un ramo
inferior que acompaña al pedículo vascular accesorio. Este último es también rama del
ciático mayor.
Sensitiva: Corresponde al área cutánea de la raíz 3ª lumbar a 2ª sacra.
FUNCION
Es flexor de la rodilla, aductor y rotador interno del muslo y además extensor de
la cadera.
ACCION SUPLETORIA
Está dada por los músculos isquiotibiales internos, bíceps crural, sartorio y los
pelvitrocantéreos.
EMPLEO DEL COLGAJO MIOCUTANEO SEMITENDINOSO EN CIRUGIA
RECONSTRUCTIVA (Fig. 78)
Como es un músculo angosto y largo se lo utiliza para los fines reparativos junto
al semimembranoso sobre todo para los procesos vecinos a la tuberosidad isquiática
(Baker, Barton, Converse, 1978).
Posee un gran arco de rotación ya que su pedículo dominante lo aborda
aproximadamente a 10 cms por debajo del isquion.
Su colgajo miocutáneo
correspondiente es de bastante longitud aunque angosto y puede ser rotado hacia arriba y
hacia afuera para cubrir pérdida de sustancia a nivel de la región isquiática, nalga y parte
posterior del perinéo.
Fig. 78. Area de rotación del colgajo miocutáneo semitendinoso del muslo.
4.8 GEMELOS
Los músculos gemelos constituyen el grupo muscular más importante y más
superficial de la cara posterior de la pierna y se extienden desde el tercio inferior del
fémur hasta el calcáneo.
INSERCIONES (Fig. 79 y 80)
Gemelo Interno: Se inserta en la cara posterosuperior del cóndilo interno, por
detrás y debajo del tubérculo del tercer aductor y además en la zona superior de la cara
articular del cóndilo en dirección a la escotadura intercondílea. Esta inserción se hace
por medio de un tendón resistente que se ensancha constituyendo una aponeurosis que se
extiende sobre la parte posterior e interna del músculo.
Gemelo Externo: Se inserta en la cara posterior del cóndilo externo, mediante un
tendón que se ensancha sobre la cara posterior del músculo.
Ambas masas musculares terminan en un tendón anacarado que junto con el del
sóleo constituyen el tendón de Aquiles que se inserta en la mitad inferior de la cara
posterior del calcáneo (Testut, Latarjet, 1960).
Fig. 79. Músculos gemelos de la pierna. Inserciones (esquema).
1. Gemelo externo. 2. Gemelo interno. 3. Tendón de Aquiles. 4. Hueso
calcáneo. 5. Cóndilo interno femoral. 6. Cóndilo externo femoral.
Fig. 80. Disección anatómica de los músculos gemelos.
1. Gemelos. 2. Tendón de Aquiles. 3. Nervio ciático
poplíteo interno, arteria y vena poplítea.
VASCULARIZACION (Fig. 81, 82 y 83)
Pedículo dominante: Está dado por las arterias gemelas ramas de la poplítea que
abordan a cada gemelo por su cara interna y profunda en la vecindad del hueco poplíteo
(Lockhart, 1965).
Fig. 81. Hueco poplíteo (esquema). Pedículo vasculonervioso
dominante.
1. Arteria poplítea. 2. Vena poplítea. 3. Arterias gemelas.
Fig. 82. Hueco poplíteo. Pedículos vasculonerviosos.
1. Arteria gemela externa. 2. Nervio gemelo externo. 3. Arteria
gemela interna. 4. Nervio gemelo interno.
Fig. 83. Pedículo vascular dominante.
1. Arteria gemela externa. 2. Nervio gemelo
externo. 3. Músculo gemelo externo reclinado
conservando el tendón de Aquiles. 4. Gemelo
interno.
INERVACION (Fig. 82 y 83)
Motora: Son los nervios gemelos interno y externo, que provenientes del nervio ciático
poplíteo interno abordan a cada gemelo junto con su pedículo vascular.
Sensitiva: Corresponde al área cutánea que depende de las raíces 4ª y 5ª lumbar.
La sensibilidad está dada por los nervios safenos y peroneo.
FUNCION
Es flexor plantar del pie, elevador del talón del miembro inferior y del tronco.
ACCION SUPLETORIA
Está dada por la integridad del músculo sóleo y el tendón de Aquiles también
intervienen los flexores plantares del pie.
EMPLEO DEL COLGAJO MIOCUTANEO DEL MUSCULO GEMELO EN
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA (Fig. 84, 85 y 86)
Con estos músculos se puede obtener un colgajo miocutáneo de apreciable
tamaño por las características anatómicas de los mismos (Feldamn, Cohen, 1978).
Debido a que su pedículo dominante lo aborda un poco por encima del pliegue poplíteo.
Su arco de rotación en sentido transversal hacia adentro y hacia afuera, es amplio;
pudiéndoselos utilizar en forma independiente (Pers, Medgyesi, 1973; Mc Craw,
Fishman, Sharzer, 1978) o juntos para cubrir pérdidas de sustancia de la rodilla y parte
superior interna o externa de la pierna.
Al realizar las maniobras de separación y movilización hay que tener cuidado con
los elementos anatómicos vecinos que podrán influir en la nutrición y trofismo del
colgajo miocutáneo como son la arteria poplítea y los nervios ciáticos poplíteos.
Fig. 84. Isla de piel en el colgajo miocutaneo gemelar de la pierna.
1. Isla de piel.
Fig. 85. Colgajo miocutáneo gemelar con pedículo vascular
dominante.
1. Isla de piel. 2. Arteria gemelar. 3. Nervio gemelar. 4. Vena
gemelar.
Fig 86. Areas de rotación del colgajo miocutáneo gemelos.
4.9 TIBIAL ANTERIOR
Es el músculo más interno de los que forman el compartimiento anteroexterno de
la pierna, caracterizado por un gran cuerpo muscular en sus dos tercios proximales el cual
se encuentra en íntimo contacto con la tibia, continuándose con un tendón que llega al
dorso del pie.
INSERCIONES (Fig. 87 y 88)
Por arriba se inserta en la tuberosidad anterior y externa de la tibia (tuberosidad
del tibial anterior). En la cara externa de los dos tercios superiores de la tibia; en la parte
profunda de la aponeurosis tibial, en la parte interna del ligamento interóseo y en el
tabique fibroso que lo separa del músculo extensor común de los dedos. Desde estas
diversas zonas las fibras musculares convergen en un tendón cilíndrico que termina en el
primer hueso cuneiforme y en la extremidad inferior del primer metatarsiano (Testut,
Latarjet, 1960).
Fig. 87. Región antero externa de la pierna (esquema).
1. Hueso tibia (tuberosidad anteroexterna). 2. Músculo tibial anterior.
3. Músculos peroneos. 4. Extensor propio del dedo gordo. 5. Extensor
común de los dedos. 6. Inserción inferior del músculo tibial anterior.
Fig. 88. Región anteroexterna de la pierna. Disección
anatómica.
1. Cara anteroexterna de la tibia. 2. Pie y maléolo
externo. 3. Músculo tibial anterior. 4. Músculo gemelo.
5. Músculo del compartimento externo reclinador. 6.
Paquete vasculonervioso tibial anterior. 7. Arteria
recurrente tibial anterior. 8. y 9. Pedículos vasculares
escalonados del músculo tibial anterior.
VASCULARIZACION (Fig. 89 y 90)
Pedículo dominante: Recibe en la porción superior y profundamente, ramas
provenientes de la arteria recurrente tibial anterior que constituyen el pedículo principal.
El resto del músculo, como todos los del compartimento anteroexterno están irrigados por
ramas de la arteria tibial anterior que lo abordan a lo largo de su trayecto y por su cara
posterior constituyendo de esta manera los pedículos accesorios (Lockhart, 1965).
Fig. 89. Región anterior de la pierna (esquema). Vascularización.
1. Músculo tibial anterior. 2. Músculos peroneos laterales. 3. Arteria
tibial anterior. 4. Arteria recurrente tibial anterior. 5. Ramas arteriales
escalonadas para el músculo tibial anterior y grupo muscular interno.
6. Nervio tibial anterior.
Fig. 90. Región anteroexterna de la pierna. Pedículos
vasculonerviosos dominantes.
1. Cara anteroexterna de la tibia. 2. Pie y maléolo externo. 3.
Músculo tibial anterior. 4. Músculo gemelo. 5. Músculos del
compartimento externo reclinados. 6. Músculos extensores del
pie. 7. Tendón de Aquiles. 8. Paquete vasculonervioso tibial
anterior. 9. Pedículo vasculonervioso superior o dominante. 10.
Pedículo vasculonervioso medio.
INERVACION (Fig. 88)
Motora: Proviene del nervio ciático poplíteo externo mediante dos o tres ramas que emite
al contornear la cabeza del peroné. El nervio tibial anterior también contribuye a la
inervación motora mediante un ramo superior y otro inferior.
Sensitiva: Está dada por el área cutánea correspondiente a las raíces 4ª y 5ª lumbar, fibras
nerviosas que lo hacen a través de ambos nervios safenos.
FUNCIÓN
Es flexor dorsal, aductor y supinador del pie (movimiento de inversión).
ACCION SUPLETORIA
Está dada por los restantes músculos flexores dorsales y aductores (estensor
propio, extensor común, peroneo anterior).
EMPLEO DEL COLGAJO MIOCUTANEO DEL TIBIAL ANTERIOR EN
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA (Fig. 91)
El colgajo miocutáneo que se puede obtener con este músculo
no es de gran extensión ya que su pedículo o pedículos dominantes lo
abordan en forma escalonada en una gran extensión de su recorrido.
El colgajo miocutáneo así obtenido puede ser rotado hacia la parte
media para cubrir pérdidas de sustancia del tercio medio de la tibia.
Como tiene varios pedículos paralelos (Pers, Medgyesi, 1973) y de
acuerdo a la longitud que se desea obtener con él se puede ligar
algunos de ellos hasta 10 cms por debajo de la tuberosidad tibial (Mc
Hugh, Prendiville, 1973). A fin de preservar su función, se conserva
su tendón de inserción distal, aprovechando solamente para el colgajo
miocutáneo, la parte carnosa del músculo.
Fig. 91. Area de rotación del colgajo miocutáneo tibial anterior.
4. 10 PERONEO LATERAL LARGO
Músculo de la región lateral externa de la pierna de gran valor funcional. Se
extiende entre el tercio superior de la pierna hasta el dedo gordo del pie.
INSERCIONES (Fig. 92)
Por arriba en la cabeza y los dos tercios superiores de la cara lateral del peroné.
Por abajo en la cara lateral de la base del primer metatarsiano y cuña correspondiente
(Testut, Latarjet, 1960).
Fig. 92. Región anteroexterna de la pierna. Disección
anatómica.
1. Cabeza del peroné (inserción superior del músculo
peroneo largo). 2. Maleolo externo. 3. Músculo peroneo
lateral largo. 4. Músculo peroneo lateral corto. 5. Nervio
safeno peroneo.
VASCULARIZACION (Fig. 93 y 94)
Pedículo dominante: Proviene de ramas que nacen de la arteria peronea y abordan
al cuerpo muscular inmediatamente por debajo de la cabeza del peroné.
Pedículos accesorios: Ramas arteriales que nacen escalonadamente del trayecto
descendente de la arteria peronea abordando la masa muscuar en sus tercios medio e
inferior.
Fig. 93. Región posterior de la pierna (esquema).
Vascularización.
1. Músculos peroneos. 2. Grupo muscular interno. 3. Arteria
poplítea. 4. Tronco tibioperoneo. 5. Arteria tibial anterior. 6.
Arteria nutricia de la tibia. 7. Arteria peronea. 8. Arteria tibial
posterior. 9. Pedículo vascular dominante superior del músculo
peroneo lateral. 10. Ramos vasculares escalonados para los
músculos peroneos.
Fig. 94. Región anteroexterna de la pierna. Disección anatómica. Pedículos vasculonerviosos del músculo
peroneo lateral largo.
1. Cabeza del hueso peroné. 2. Músculo peroneo lateral largo. 3. Músculo peroneo lateral corto. 4. Nervio
músculo cutáneo. 5. Pedículo vasculonervioso superior dominante. 6. Pedículo vascular medio e inferior.
INERVACIÓN (Fig. 94)
Motora: Está dada por ramos que nacen del nervio musculocutáneo rama del nervio
ciático poplíteo externo. Abordan al músculo junto con el pedículo vascular dominante.
Sensitiva: Area cutánea correspondiente a las raíces lumbar 5ª y sacra 1ª.
Correspondiendo periféricamente al nervio cutáneo peroneo.
FUNCION
Eversor del pie, movimiento complejo constituido por la flexión dorsal abducción
y rotación interna.
ACCION SUPLETORIA
Dada por los músculos peroneos restantes, es totalmente insuficiente para suplir la
acción del peroneo lateral largo.
EMPLEO DEL COLGAJO MIOCUTANEO
RECONSTRUCTIVA (Fig. 95 y 96)
PERONEO
EN
CIRUGIA
La utilización de este músculo presenta serios inconvenientes debido a su
pequeño cuerpo muscular y a la gran función que cumple en el movimiento del pie. La
indicación de su empleo se justifica solo cuando los músculos gemelo o sóleo no pueden
ser usados. Se insiste en que la secuela de la eversión del pie es grave y permanente por
lo que la indicación del empleo de este colgajo debe quedar reservado para la reparación
de graves pérdidas de sustancia en el tercio medio, anterior y superior de la pierna ya que
no admiten otra solución.
Fig. 95. Región anteroexterna del muslo. Disección anatómica.
Pedículo vasculonervioso superior dominante.
1. Músculo peroneo lateral largo y su isla de piel. 2. Músculo
peroneo lateral corto. 3. Nervio músculo cutáneo. 4. Pedículo
vasculonervioso superior dominante.
Fig. 96. Area de rotación del colgajo miocutáneo peroneo.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Los colgajos miocutáneos representan uno de los métodos reconstructivos más
modernos y seguros pues permiten el aporte de tejidos con excelente irrigación que no
solo reparan pérdidas de sustancia importantes, sino que también actúan como
debridantes biológicos cuando son utilizados en áreas de escasa vascularización.
El éxito indiscutible de la movilización musculocutánea estriba en respetar la
integridad del pedículo vascular dominante. Los autores han efectuado numerosas
disecciones documentando los hallazgos más frecuentes sobre este aspecto de la
anatomía.
Se ha insistido en el fundamento embriológico del concepto sobre
neurodermatomiotoma, que explica razonablemente la utilización de la unidad funcional
cutáneo-muscular, en forma de un colgajo que pueda ser movilizado preservando intacta
su vascularización e inervación.
Los aportes y conclusiones sobre la anatomía de los músculos y pedículos
vasculonerviosos estudiados exhaustivamente han sido presentados y documentados para
que el cirujano interprete y aplique en cada caso el colgajo miocutáneo de elección.
El presente trabajo ha consistido en el estudio de 15 colgajos músculos cutáneos
que por su seguridad y el aval de su utilización clínica, han quedado incorporados
definitivamente al arsenal de la cirugía plástica reconstructiva. Si bien existen otros
grupos musculares potencialmente aptos, los mismos no brindan la seguridad y
satisfacción de los aquí presentados.
Todo el estudio anatómico realizado en cadáveres ha sido orientado a reglar la
búsqueda e identificación de los pedículos vasculares así como la manera más práctica y
segura de prevenir su lesión.
La cirugía reconstructiva mediante el empleo de los colgajos miocutáneos
representa el más acabado ejemplo del progreso técnico basado en un sólido
conocimiento anatómico y sin ninguna duda inicia una renovada etapa de enormes
posibilidades para muchos pacientes portadores de lesiones hasta el presente de difícil o
imposible solución.
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