Tratamiento del cáncer en pediatría: estado actual y expectativas

Tratamiento del cáncer en pediatría: estado actual
y expectativas futuras
S. Fernández-Plaza, J. Sevilla, L. Madero
Sección Onco-Hematología. Servicio Pediatría. Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid
Resumen
Palabras clave
Abstract
Key words
La supervivencia del cáncer infantil ha mejorado de forma significativa en los últimos años. Este
descenso de la mortalidad ha sido consecuencia de la aplicación de nuevos y mejores
procedimientos diagnósticos y terapéuticos. La investigación y el desarrollo de mejores medidas
de soporte han contribuido también de manera significativa a esta mejora. En este artículo, se
han revisado los distintos tratamientos empleados en la actualidad en el cáncer infantil y algunos
de los tratamientos en desarrollo. El objetivo de la investigación de las nuevas terapias se dirige
de un lado a mejorar la supervivencia de los pacientes, y de otro a minimizar la toxicidad a corto
y, en especial en la población pediátrica, a largo plazo.
Terapia multimodal; Quimioterapia adyuvante; Quimioterapia neoadyuvante; Radioterapia;
Inmunoterapia.
CANCER TREATMENT IN PEDIATRICS: PRESENT STATE AND FUTURE EXPECTATIONS
Survival of childhood cancer has significantly improved over the last years. The decrease of
mortality has been based on the investigation of new and better diagnostic and therapeutic
procedures. Investigation and development of better support therapies has contributed
significantly to this improvement. In this article we review the different aspects of treatment of
childhood cancer. New treatments are designed to improve the results on survival and to
decrease the toxicities and long term secondary effects.
Multimodal therapy; Adjuvant chemotherapy; Neoadjuvant chemotherapy; Radiotherapy;
Immunotherapy.
Pediatr Integral 2004;VIII(6):501-510.
CÁNCER EN PEDIATRÍA:
INCIDENCIA, SUPERVIVENCIA Y
MORTALIDAD
La supervivencia del cáncer pediátrico ha mejorado de forma significativa
en los últimos años.
El cáncer es una enfermedad relativamente infrecuente en la infancia, con
una incidencia aproximada de 1 por cada 7.000 niños en Estados Unidos. Sin embargo, sigue siendo la causa más frecuente
de fallecimiento por enfermedad en el período comprendido entre el año y los 14
años de vida. No obstante, el pronóstico
de los niños diagnosticados de cáncer ha
mejorado de forma significativa desde los
años 60. Durante este período, la supervivencia a los 5 años del diagnóstico era
inferior al 30%. Desde entonces, se ha producido un incremento progresivo en las
cifras de supervivencia de los tumores en
la edad pediátrica. En España, la supervivencia a los 5 años del diagnóstico en
el período comprendido entre 1995 y 1997
es del 73%, muy similar al registrado en
los Estado Unidos en la década de los 90
(Fig. 1). Todo esto ha hecho que, en España, uno de cada dos mil adultos será
superviviente de un cáncer infantil.
El descenso de la mortalidad por tumores en la infancia ha sido consecuencia de la investigación de nuevos y mejores procedimientos diagnósticos y tera-
péuticos y el desarrollo de nuevas terapias de soporte.
El cáncer infantil más frecuente es la
leucemia aguda (23%). Le siguen en frecuencia los tumores del sistema nervioso
central (18%), linfomas (13%), tumores
óseos (8%) y tumores renales (6%). Existen otros tumores menos frecuentes, como el retinoblastoma, los tumores hepáticos y los tumores germinales (Fig. 2). La
frecuencia de cada uno de ellos varía según el grupo de edad de los niños. Así,
en los menores de 5 años, el tumor más
frecuente es la leucemia y le siguen los
tumores del sistema nervioso central y los
neuroblastomas. Sin embargo, esta última entidad es prácticamente inexistente
501
FIGURA 1.
Supervivencia
a los 5 años
por cohortes
de años
Supervivencia a los 5 años
80
70
60
50
40
30
20
10
0
80-82 83-85 86-88 89-91 92-94 95-97
en mayores de 14 años, donde los linfomas pueden, en algunas series, llegar a
ser el tumor más frecuente.
El incremento de supervivencia más
evidente se ha producido en la leucemia
aguda linfoblástica, una enfermedad prácticamente incurable en los años 60 y que,
en la actualidad, tiene supervivencias a los
5 años del diagnóstico próximas al 85%.
Sin embargo, la supervivencia de la leucemia mieloide aguda sigue sin superar el
50%, a pesar de los esfuerzos realizados
para elaborar nuevas estrategias terapéuticas. El pronóstico de los tumores sólidos también ha mejorado en los últimos
20 años de forma significativa, es el caso
del tumor de Wilms, cuya supervivencia
ha pasado del 33 al 92% en la última década. El pronóstico de los tumores del SNC
y tumores óseos también ha experimentado una clara mejoría, situándose actualmente en el 68 y 65%, respectivamente.
FIGURA 2.
Porcentajes
de casos
registrados
por grupo
diagnóstico.
Período
1980-2004
Linfomas
13%
El tratamiento del cáncer infantil tiene
un doble objetivo, conseguir la curación
del paciente con mínimos efectos secundarios tanto a corto como a largo plazo. El
tratamiento multimodal del cáncer, asociando cirugía y radioterapia para conseguir el control local de la enfermedad y la
quimioterapia para erradicar la enfermedad sistémica constituye, en la actualidad,
la base del tratamiento de la mayoría de
los tumores sólidos infantiles. Los avances
realizados en el tratamiento de los tumores
infantiles se deben, principalmente, a los
estudios y ensayos clínicos realizados por
los distintos grupos cooperativos multidisciplinarios, junto con los mejores conocimientos de farmacodinamia, farmacocinética y resistencia a drogas y la investigación de nuevos agentes terapéuticos.
El objetivo de este artículo es describir
el estado actual del tratamiento del cáncer
infantil y recopilar las nuevas terapias con
el fin de que los profesionales tengan mejor conocimiento de estas posibilidades y
estén preparados para su uso en el futuro.
QUIMIOTERAPIA EN EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER
INFANTIL
Los protocolos actuales de quimioterapia incluyen la asociación de diferentes quimioterápicos. El objetivo de la
investigación de nuevas terapias en el
tratamiento del cáncer infantil es mejorar la supervivencia de los pacientes minimizando la toxicidad de los fármacos.
T. óseos
8%
Sarcom T.
blandos 7%
T. renales
6%
T. SNC
18%
T. germinales
3%
Retinoblastoma
3%
T. epiteliales 2%
Leucemias
23%
502
T. hepáticos 1%
Otros tumores
6%
SNS 10%
Desde la introducción de la quimioterapia en el tratamiento de las leucemias
linfoblásticas agudas en la década de los
40, el pronóstico de los pacientes pediátricos diagnosticados de cáncer ha mejorado de forma significativa.
Los protocolos de tratamiento en la
mayoría de los tumores pediátricos se basan en la administración simultánea de
múltiples citostáticos con distintos mecanismos de acción a la máxima dosis tolerada, lo que se conoce como quimioterapia combinada. Aun así, la toxicidad asociada a estos fármacos es considerable,
por lo que las terapias de soporte, como:
la administración de factores de crecimiento, las transfusiones de hemoderivados o el rescate con progenitores hematopoyéticos, constituyen un pilar fundamental en el manejo de estos pacientes.
Con la quimioterapia combinada se administran, de forma simultánea y secuencial, asociaciones de agentes citotóxicos
con diferentes mecanismos de acción en
intervalos de tiempo adecuados. En comparación con las pautas de tratamiento
basadas en la administración de un único fármaco, la combinación de distintas
drogas ha permitido aumentar el porcentaje de pacientes que alcanzan la remisión de su enfermedad y prolonga la duración de la misma. El objetivo de la administración secuencial de varios quimioterápicos es vencer la resistencia de las
células tumorales a los fármacos aislados,
resistencia que se ha observado hasta en
un 50% de los tumores recién diagnosticados. Resulta imposible predecir si un
determinado tumor responderá a un citostático específico; por ello, la asociación
de varios fármacos aumenta las probabilidades de respuesta tumoral, retrasando
la aparición de resistencias adquiridas a
quimioterápicos. Los fármacos seleccionados deben presentar actividad individual frente al tumor específico, escasa superposición de efectos tóxicos y actividad
sinérgica o aditiva, es decir, que no presenten resistencias cruzadas.
De acuerdo al momento de administración de la quimioterapia en el conjunto
del tratamiento, se denomina ésta de tres
modos:
• Quimioterapia adyuvante.
• Quimioterapia neoadyuvante.
• Quimioterapia de rescate.
Quimioterapia adyuvante
La quimioterapia adyuvante consiste en administrar quimioterapia sistémica
tras el control local del tumor primario mediante cirugía y/o radioterapia en pacientes con alto riesgo de recaída, como los
que presentan tumores de gran volumen.
La finalidad de la quimioterapia adyuvante es eliminar la enfermedad microscópica presente al diagnóstico que no se elimina con el tratamiento convencional. Se
ha demostrado eficaz en los tumores pediátricos más frecuentes, incluyendo: el tumor de Wilms, los linfomas, el sarcoma de
Ewing, el osteosarcoma y el rabdomiosarcoma (Tabla I). Existen varios factores
que justifican la eficacia y, por tanto, el uso
de la quimioterapia adyuvante. En primer
lugar, las células que constituyen la enfermedad microscópica se encuentran en
fase de división celular, lo cual las hace
susceptibles al efecto de los citostáticos.
En segundo lugar, las posibilidades de que
surjan clones resistentes son menores debido al escaso número de células que conforman las micrometástasis.
Diagnóstico
Quimioterapia
LLA
LMA
NHL
Enf. Hodgkin
Neuroblastoma
T. Wilms
Osteosarcoma
S. Ewing
Tumores SNC
x
x
x
x
x
x
x
x
+-
Quimioterapia de rescate
El fracaso de los protocolos de terapia combinada reduce las posibilidades
de éxito en el tratamiento del tumor. En
caso de recidiva de la enfermedad, se debe emplear una segunda línea de tratamiento, compuesta por fármacos con diferente mecanismo de acción a los empleados con anterioridad. Este tipo de tratamiento tiene como objetivo obtener una
nueva remisión completa de la enfermedad. Los esquemas de quimioterapia en-
x
x
Cirugía
Radioterapia
x
x
x
x
x
x
+- SNC
x
x
x
x
TABLA I.
Estrategias
terapéuticas en
el tratamiento
de los
principales
tumores
infantiles
LLA: leucemia linfoblástica aguda; LMA: leucemia mieloide aguda;
NHL: linfoma no Hodgkin; SNC: sistema nervioso central
Supervivencia (%)
-T. Adyuvante +T. Adyuvante
Tumor
T. Adyuvante
T. Wilms
Vincristina, actinomicina
+-doxorrubicina
Vincristina, actinomicina,
ciclofosfamida
CHOP, COMP, LASA2-L2
Vincristina, actinomicina,
ciclofosfamida
HDMTX, doxorrubicina,
cisplatino, BCD
Prednisona, vincristina,
lomustina
S. Ewing
Linfoma
Rabdomiosarcoma
Osteosarcoma
Astrocitoma
Quimioterapia neoadyuvante
La administración de quimioterapia
como tratamiento inicial en tumores localmente avanzados se conoce como quimioterapia neoadyuvante. Favorece el
control local de la enfermedad, ya que reduce el tamaño del tumor y facilita el tratamiento quirúrgico/ radioterápico posterior; también, disminuye las posibilidades de complicaciones derivadas de estos procedimientos, como hemorragias
o diseminación tumoral intraoperatoria.
Además, permite valorar la respuesta histológica del tumor al tratamiento inicial y
proporciona tratamiento precoz de la enfermedad microscópica metastásica.
Tratamiento
intratecal
40
90
5
< 10
50-60
50-90
10-20
65
15
65
20
45
TABLA II.
Efectos de la
quimioterapia
adyuvante en la
supervivencia
de pacientes
pediátricos
con cáncer
+: con quimioterpia adyuvante; -: sin quimioterpia adyuvante; C: ciclofosfamida;
H: doxorrubicna; O: vincristina; M: metotrexate; P: prednisona; HDMTX: altas dosis de
metotrexate; B: bleomicina; D: actinomicina; LASA2-L2: protocolo de 10 fármacos.
Pediatr Clin North Am 1991; 38: 249
caminados a erradicar de nuevo la enfermedad se conocen con el nombre de quimioterapias de rescate. Los resultados
terapéuticos de este tipo de tratamientos son peores de modo general a los obtenidos con los esquemas iniciales.
Resistencia a fármacos
El principal motivo de fracaso terapéutico en el cáncer infantil es la resistencia a citostáticos. Los mecanismos
de quimiorresistencia tienen un papel fundamental a la hora de seleccionar los fármacos que se incluyen en los distintos
regímenes de quimioterapia y en los tratamientos de segunda línea (quimioterapia de rescate). Esta resistencia puede
existir desde el inicio del tratamiento en
tumores expuestos a quimioterapia por
primera vez o bien, puede adquirirse a
lo largo del tratamiento con citostáticos.
Por otro lado, la resistencia puede ser es-
pecífica para un solo agente o inespecífica, afectando de forma simultánea a distintas clases de quimioterápicos, es lo
que se conoce como resistencia a múltiples drogas. La resistencia a múltiples
drogas tiene un origen genético y se relaciona con la amplificación de determinados genes en las células tumorales resistentes. El mecanismo mejor conocido consiste en un aumento de la eliminación del fármaco fuera de la célula, con la consecuente disminución de
su concentración intracelular. La glicoproteína transportadora de membrana P
(gp-P) codificada por el gen mdr-1 actúa
como bomba de flujo y transporte fuera
de la célula de los fármacos quimioterápicos. La expresión aumentada del gen
mdr-1 o de la proteína por él codificada
se correlaciona con el nivel de resistencia al tratamiento, con la respuesta inicial a la quimioterapia y con la supervi-
503
vencia. Algunos estudios realizados en
neuroblastoma, rabdomiosarcoma, leucemia linfoblástica aguda y retinoblastoma sugieren una correlación entre la expresión de niveles elevados de gp-P o
del gen mrd-1 y la resistencia a múltiples
fármacos. Esto implicaría una menor probabilidad de supervivencia y una duración menor de la remisión. Sin embargo,
el significado clínico de la expresión de
la gp P en los tumores infantiles es aún
controvertido.
Se ha intentado actuar sobre los mecanismos de resistencia a múltiples drogas mediante distintos quimiosensibilizantes. Existen ensayos clínicos con verapamilo y ciclosporina, pero los efectos
tóxicos de estos fármacos impiden usar
dosis óptimas que bloqueen la gp-P. Actualmente, se están desarrollando nuevos
agentes como el valspodar, inhibidor selectivo de la gp-P, que se encuentra en
fases iniciales de ensayos clínicos en niños. No obstante, hay que tener en cuenta que la gp-P se expresa en tejidos sanos, como las células del túbulo renal o
hígado, y ésto podría interferir en el proceso de eliminación del fármaco, aumentando su toxicidad también en ellos.
504
Nuevos fármacos en oncología
En los últimos años, no han aparecido muchas nuevas moléculas en el campo de la oncología, aunque algunas de
ellas han resultado realmente innovadoras, como veremos más adelante. Los esfuerzos para mejorar el arsenal terapéutico de los especialistas en oncología se
ha dirigido principalmente a la modificación de agentes ya conocidos para alterar sus perfiles farmacocinéticos y su distribución tisular y, de este modo, mejorar
su eficacia y/o disminuir sus toxicidades.
El desarrollo de todos estos fármacos se
ha realizado, como en el resto de las especialidades, a través de ensayos clínicos. En muchos casos, estos ensayos
se han realizado en los niños tras haberse evaluado su eficacia y su menor toxicidad en adultos. Los ensayos clínicos se
desarrollan en fases, siendo en cada una
de ellas el objetivo del estudio distinto.
• En la fase I se estudian las toxicidades asociadas a un fármaco y se determina la dosis máxima tolerable
(DMT).
•
La fase II investiga en pequeñas cohortes de pacientes con diferentes tipos de tumores la DMT para determinar si el fármaco es activo frente a esos
tumores.
• En la fase III se estudia la actividad
del fármaco en comparación con otros
tratamientos en uso.
Cuando los ensayos clínicos se realizan para evaluar un régimen de tratamiento multimodal, las fases I y II se combinan, denominándose en estos casos estudio piloto.
Modificaciones de fármacos
convencionales
Las modificaciones más extendidas
en fármacos previamente utilizados en oncología son de dos tipos:
• La asociación de un polietilén glicol a
la molécula ya conocida modifica sus
características y, de modo general, se
reconoce que prolonga su vida media. Este mecanismo se conoce como pegilación de un fármaco.
• La encapsulación de la molécula en un
liposoma disminuye la toxicidad de la
misma. Las llamadas formas liposómicas de distintos fármacos han demostrado, al menos, igual eficacia que el
fármaco original con menor toxicidad.
Son varios los fármacos que han sido
modificados por alguna de estas vías. Revisaremos algunos ejemplos en los siguientes párrafos.
La doxorrubicina es una antraciclina
que forma parte de los protocolos de tratamiento de numerosos tumores infantiles.
La toxicidad sobre las mucosas y la cardiotoxicidad son los principales efectos
secundarios que limitan la dosis a emplear.
La doxorrubicina liposomal (Myocet®) es
una nueva formulación de la doxorrubicina, en la que una molécula de doxorrubicina se encapsula en un liposoma.
En adultos, ha demostrado al menos igual
eficacia a la forma no liposomal, siendo
menor su toxicidad cardiaca. Sin embargo, en niños todavía no hay estudios aleatorizados, aunque en algunas series ha
demostrado igual eficacia a la forma convencional. Otro fármaco muy empleado
en oncología que ha disminuido drásticamente su toxicidad tras encapsularse en
un liposoma es la anfotericina B. La toxicidad renal de la anfotericina B limitaba
su uso en gran número de pacientes. Sin
embargo, en los últimos años, la forma
liposomal ha demostrado igual eficacia
antifúngica que la molécula base con menor toxicidad, no sólo durante su infusión (fiebre, escalofríos), sino también a
nivel renal.
Otros fármacos se han modificado pegilándose, es el caso de la asparraginasa y el factor de crecimiento granulocitario o filgastrim (G-CSF). La asociación de
un polietilén glicol a asparraginasa ha demostrado disminuir la inmunogenicidad
de la proteína y aumentar su vida media.
Esto ha permitido una administración menos frecuente sin disminuir su actividad
enzimática. El fármaco así obtenido se ha
denominado pegaspargasa. Ésta, además, tiene menor toxicidad que la asparaginasa obtenida de escherichia coli o
especies de Erwinia. Otra molécula modificada mediante pegilación ha sido el filgrastrim. El filgrastrim se emplea en hemato-oncología para disminuir la toxicidad hematológica de los ciclos de quimioterapia. Su uso se ha extendido en los
últimos años en casi todos los protocolos
de tratamiento en que se emplean altas
dosis de quimioterapia. La pegilación del
fármaco base ha permitido modificar su
perfil fármacocinético, siendo de este modo necesaria su administración en una sola ocasión por ciclo en vez de administrarse diariamente, como requiere la molécula convencional.
Anticuerpos monoclonales
A mediados de los años 70, Kholer y
Milstein desarrollaron por primera vez métodos para generar anticuerpos monoclonales (Mab). Tras fusionar células B
murinas con células tumorales no secretoras de mieloma, crearon células de ratón denominadas hibridomas, capaces de
generar un anticuerpo específico denominado anticuerpo monoclonal (Mab).
Uno de los primeros problemas que
se han planteado, a la hora de usar anticuerpos monoclonales en el tratamiento
del cáncer, es identificar anticuerpos con
suficiente especificidad y afinidad por las
células tumorales, que no se expresen en
células sanas del individuo. Este objetivo
es complicado, ya que gran número de
antígenos son compartidos por las células tumorales y los tejidos normales. Para
solventar el problema de la toxicidad derivada de la presencia de antígenos en
células sanas y tumorales, se han buscado dos posibles soluciones. La primera
consiste en repoblar con progenitores sanos los tejidos afectados (se realiza en el
caso de los trasplantes autólogos hematopoyéticos). La segunda, consiste en emplear anticuerpos que compartan sus antígenos diana con órganos o tejidos cuya
toxicidad no comprometa la vida de los
pacientes. Por ello, evaluar la expresión
de un antígeno en los distintos tejidos humanos es imprescindible para determinar
la actividad in vivo de cualquier anticuerpo monoclonal. Un ejemplo de la importancia de la identificación de estos antígenos lo constituye el desarrollo de anticuerpos anti-CD10 (antígeno CALLA común de la leucemia linfoblástica aguda).
Este antígeno no sólo se expresa en las
células tumorales, sino también en las células del túbulo renal. Su uso lesionaría de
modo irreversible el túbulo renal, haciendo por tanto imposible su desarrollo en clínica humana. Otro requisito imprescindible para la aplicación clínica de los anticuerpos monoclonales es que el antígeno reconocido por el anticuerpo se encuentre en la superficie de la célula diana. La internalización del anticuerpo tras
su unión al antígeno supone una ventaja, ya que permite depositar toxinas directamente en el interior de la célula diana. Los antígenos que no se internalizan
tras unirse a los anticuerpos monoclonales, los antígenos estables, pueden ser
útiles al vehiculizar radioactividad o activando citotoxicidad celular dependiente
de anticuerpo (ADCC). Otra posible aplicación de los antígenos estables consiste en la asociación de los anticuerpos monoclonales a citoquinas efectoras de la
respuesta inmune, como la interleukina
2 (IL-2) o el factor estimulante de colonias
granulocíticas-macrófagos (GM-CSF)
(Ch14.18IL2).
Uno de los problemas resultantes del
uso de anticuerpos monoclonales era el
desarrollo de anticuerpos anti-anticuerpo
monoclonal. Los anticuerpos monoclonales usados inicialmente eran de origen murino y, por tanto, con capacidad de inmunizar al paciente. Los anticuerpos humanos anti-ratón (HAMA) producían reacciones alérgicas severas y, en algunos ca-
sos, podían llegar a neutralizar los anticuerpos monoclonales. Esto también limitaba su uso en la clínica. Para minimizar la formación de los HAMA se han usado técnicas de ingeniería genética para
crear anticuerpos humanizados. Estos anticuerpos monoclonales humanizados resultan menos inmunógenos y, por tanto,
presentan menos toxicidad. Recientemente, se han creado anticuerpos monoclonales humanos a partir de ratones transgénicos en los que se sustituyen los genes de las inmunoglobulinas de origen
murino por genes humanos.
Aunque se haya tardado más de dos
décadas en generar y usar los anticuerpos monoclonales, estudios recientes han
demostrado que estos anticuerpos pueden emplearse como tratamiento eficaz y
poco tóxico del cáncer. La terapia con anticuerpos monoclonales se ha ensayado
como terapia única con escasos resultados. Sin embargo, los últimos ensayos han
estudiado su uso en combinación con quimioterápicos clásicos. El objetivo de estos ensayos es el control de la enfermedad por la quimioterapia convencional y
la eliminación de la enfermedad mínima
residual por los anticuerpos monoclonales. Este tipo de aproximación terapéutica se encuentra bastante desarrollada en
los adultos y su uso en pediatría no está
aún muy extendida. Su utilidad es muy discutida en la actualidad, ya que dependerá de la expresión del antígeno diana en
la célula progenitora tumoral indiferenciada y la capacidad de actuar sobre ella
y no sólo sobre sus descendientes diferenciadas, que sí expresan ese antígeno.
Un ejemplo lo encontraríamos en la leucemia mieloide aguda (LMA), en la que el
antígeno diana CD33 no está presente en
la célula madre leucémica en muchos subtipos de LMA. Sin embargo, en algunos
subtipos de LMA, como la leucemia promielocítica, el CD33 es un excelente antígeno, puesto que está presente en las células madre tumorales, lo que permitiría
su erradicación.
Otros ejemplos de anticuerpos monoclonales empleados en clínica en la actualidad son los anti-GD2 en casos de neuroblastoma, y los anticuerpos anti-CD19
ó CD-20 en el caso de neoplasias linfoides. También, se están desarrollando anticuerpos contra MRD-1 ó MRP que pue-
dan eliminar células tumorales con sobreexpresión de estas proteínas, actuando de este modo sobre los mecanismos
de resistencia a quimioterápicos.
Inhibidores moleculares
Este campo de tratamiento se encuentra en pleno desarrollo. En los últimos
años, el tratamiento de la leucemia mieloide crónica ha evolucionado hacia un
tratamiento extremadamente específico,
consistente en el uso de un inhibidor específico de la tirosín-quinasa (STI-571) resultante de la fusión bcr-abl característica de la enfermedad. Aunque es discutido que el uso de STI-571 cure la enfermedad, casi un 80% de los pacientes en
fase crónica de la enfermedad alcanza remisión completa citogenética de la enfermedad con mínimos efectos secundarios.
Otro ejemplo de terapia específica dirigida contra dianas moleculares es el del
empleo de ATRA (ácido transretinoico) en
la leucemia promielocítica.
RADIOTERAPIA
La radioterapia se emplea asociada
a la quimioterapia y cirugía en el tratamiento de numerosos tumores pediátricos. Su principal inconveniente son sus
efectos a largo plazo.
La radioterapia constituye un procedimiento terapéutico de gran eficacia en
el tratamiento del cáncer en todos los grupos de edad. No obstante, su aplicación
en la infancia requiere una especial atención, debido a sus potenciales efectos sobre el crecimiento y desarrollo y el riesgo
de segundos tumores a largo plazo.
En los últimos años, se han producido
importantes avances en el empleo de esta modalidad terapéutica, que permiten radiar de forma precisa el tumor, disminuyendo los daños a los tejidos periféricos.
Las dosis de radiación empleadas y
la forma de administración dependen de
la edad del paciente, la localización, el tipo y la radiosensibilidad del tumor (Tabla
III). La existencia de enfermedades asociadas y el uso de otras modalidades terapéuticas, como la quimioterapia y la cirugía, también tienen importancia a la hora de planificar la radioterapia. La dosis
de radiación se administra de forma fraccionada en distintas sesiones durante
505
TABLA III.
Dosis generales
de radiación en
los tumores
pediátricos
más frecuentes
TABLA IV.
Esquemas de
fraccionamiento
de radioterapia
Tumor
Dosis de
radiación
(Gy)
Enfermedad de Hodgkin
• Radioterapia aislada
• Radioterapia combinada
36-40
15-25
Rabdomiosarcoma
40-55
Meduloblastoma
• Menor de 12 meses
• Mayor de 12 meses
15
20-35
LLA(SNC)
18-24
Meduloblastoma
• Craneoespinal
• Fosa posterior
23-40
54-55
Sarcoma de Ewing
45-60
Fraccionamiento convencional
Una dosis diaria. Fracción 1,5-2,0
Gy/fracción y día
Hiperfraccionamiento
Aumento de dosis total.
Tamaño de dosis por fracción
disminuida. Tratamiento: 2 dosis/día
Fraccionamiento acelerado
Disminución del tiempo de
administración.
Dosis por fracción reducida
un período de tiempo variable, que oscila entre 3-6 semanas en la mayoría de los
casos, esto se conoce como fraccionamiento de la dosis. El fraccionamiento de
la radiación permite a las células normales reparar los daños subletales ocasionados por la radiación sin permitir que
lo hagan las tumorales, el acúmulo de
lesiones subletales en la célula neoplásica provoca un daño letal en ésta.
506
Esquemas de fraccionamiento
El radioterapeuta determina la dosis
de radiación por fracción, la dosis total y
la duración de tratamiento. Existen dos esquemas especiales de fraccionamiento
(Tabla IV).
• El hiperfraccionamiento consiste en
administrar un mayor número de dosis de menor cantidad de radiación
en un mismo período de tiempo; de
este modo, se aumenta la dosis total
de radiación.
• El fraccionamiento acelerado, mediante este esquema se administran
las mismas dosis de radiación en ca-
da; fracción pero con mayor frecuencia, de esta forma, se consigue reducir el tiempo de tratamiento. En general, este esquema se emplea en la radiación corporal total, como acondicionamiento de los trasplantes de precursores hematopoyéticos, para acortar el tiempo total de administración.
La radioterapia también se usa con fines paliativos en los tumores infantiles. Se
ha demostrado eficaz en el tratamiento del
dolor que no responde a analgésicos, narcóticos u otros procedimientos. Las pautas de tratamiento son variables en función de la expectativa de vida del paciente,
desde una sola sesión hasta tratamientos
durante varias semanas.
Por último, no hay que olvidar la aplicación de la radioterapia en situaciones
de emergencia oncológica, como: los síndromes de compresión medular o el síndrome de vena cava superior, entre otros.
Toxicidad de la radioterapia
Los efectos de la radioterapia sobre
los tejidos normales pueden observarse
durante el tratamiento o años después. En
general, los tejidos normales con una elevada actividad proliferativa, como los epitelios y los precursores hematopoyéticos,
manifiestan toxicidades tempranas; mientras que, los órganos con bajo índice de
proliferación desarrollan efectos secundarios a largo plazo.
Según su momento de aparición, la
toxicidad derivada del tratamiento radioterápico se clasifica en dos grupos:
• Toxicidad aguda: es la que se produce durante o inmediatamente después de la radiación. En la mayoría de
los casos, esta toxicidad aguda se
limita a la zona del organismo irradiada, manifestándose en forma de: eritema, descamación, alopecia, mucositis y/o toxicidad medular. También,
pueden producirse síntomas inespecíficos como: astenia, náuseas o anorexia.
Es importante reseñar que determinados quimioterápicos, como la actinomicina o la adriamicina, aumentan
la radiosensibilidad de los tejidos. Su
administración durante la radioterapia
puede exacerbar la toxicidad de la radiación, principalmente sobre la piel
y mucosas, por lo que su administra-
•
ción no es aconsejable durante el período de radiación. Por el contrario, la
radioterapia también puede alterar el
metabolismo de los citostáticos aumentando su toxicidad, un ejemplo sería el de la radiación craneal que, asociada a la administración de metotrexate sistémico, puede producir un cuadro de leucoencefalopatía necrotizante
en los pacientes pediátricos.
Toxicidad tardía, se manifiesta después de 3 meses de la radiación. Los
efectos a largo plazo pueden aparecer hasta años después del tratamiento.
Estos efectos tardíos son irreversibles
y progresivos, y se deben principalmente a la lesión del endotelio vascular y de las células parenquimatosas del tejido radiado. Incluyen cuadros de fibrosis pulmonar intersticial,
pericarditis, disfunción tiroidea e hipofisaria, nefritis y obstrucción intestinal, entre otros. Sin embargo, uno de
los principales inconvenientes de la
radioterapia en la infancia es su efecto sobre el crecimiento y desarrollo.
Se han objetivado secuelas neurológicas y cognitivas en los niños con tumores del sistema nervioso central irradiados a edades tempranas; también
se ha comprobado un efecto sobre el
crecimiento óseo por alteración de los
cartílagos epifisarios. La magnitud de
dicho retraso dependerá de la edad
en el momento de la radiación y de la
dosis administrada; en general, dosis
superiores a 20 Gy tienen un efecto
significativo en el crecimiento óseo.
Por último, el desarrollo de tumores
secundarios está documentado hasta en un 5,8% de los supervivientes
de cánceres infantiles que recibieron
radioterapia durante el tratamiento de
su neoplasia. Los tumores secundarios a radiación más frecuentes son:
el cáncer de mama, los sarcomas de
tejidos blandos, como el osteosarcoma y los carcinomas de piel y tiroides,
que se desarrollan entre 9 y 16 años
después de la radiación.
Nuevas técnicas de radioterapia
El objetivo fundamental de la radioterapia es aumentar la dosis de radiación
sobre el tumor y minimizar la radiación que
absorben los tejidos normales periféricos.
Los avances tecnológicos y el mejor conocimiento biológico de los mecanismos
de lesión y reparación celular ocasionados por la radiación han permitido obtener importantes mejoras en este sentido.
El mayor avance en la radioterapia oncológica se produce en los años 80 con
introducción de la tomografía computerizada (TC), que realiza reconstrucciones
tridimensionales del área clínica a irradiar.
Con la terapia conformal tridimensional
(TC3D) se consiguen imágenes con TC o
resonancia magnética nuclear (RMN) que
permiten al radioterapeuta delimitar de forma precisa el área del tumor y las zonas
de diseminación microscópica, evitando
estructuras vitales y tejidos normales. Otro
avance fundamental de los últimos años
ha sido la introducción de la radioterapia con modulación de la intensidad de
radiación (IMRT), que utiliza múltiples campos de radiación y modifica la intensidad
de los haces de colimación localmente
durante la radiación, a diferencia de la radiación convencional en la que el haz de
radiación es uniforme a lo largo del campo. Esta técnica presenta, sin embargo,
un inconveniente: el riesgo elevado de no
irradiar zonas de enfermedad microscópica debido a la gran definición que posee esta técnica; este problema se intenta obviar mediante las técnicas de imagen funcionales, como la tomografía de
emisión de positrones (PET) o la resonancia
magnética espectroscópica (RMS). En los
tumores pediátricos, la TC3D y la IMRT se
han usado en el tratamiento del meduloblastoma y de los sarcomas de partes
blandas. Un ejemplo de la importancia
que puede tener el empleo de estas nuevas modalidades de radioterapia es el de
los niños diagnosticados de meduloblastoma. Los pacientes con meduloblastoma
reciben tratamiento con platino, un quimioterápico con importante ototoxicidad
y radiación cráneo-espinal. Estos niños
desarrollan pérdidas auditivas como toxicidad de dicho esquema terapéutico. La
radioterapia convencional administra dosis uniformes de radiación a lo largo de la
fosa posterior y de las estructuras auditivas, con las nuevas técnicas se consigue
reducir hasta un 65% las dosis de radiación sobre la cóclea y, consecuentemente, disminuir la ototoxicidad.
La braquiterapia es una modalidad de
radioterapia que consiste en colocar sustancias radioactivas en contacto directo
con el tejido tumoral con la finalidad de
depositar dosis muy elevadas de radiación en el tumor. En la población infantil,
la braquiterapia puede presentar ventajas sobre la radiación externa en determinados tumores, como los rabdomiosarcomas pélvicos (uterinos, vaginales o
perirrectales) o en los sarcomas de tejidos blandos de las extremidades inferiores, reduciendo las dosis de radiación en
los cartílagos de crecimiento; sin embargo, su uso no está muy extendido.
La radioterapia con protones y la radioterapia fraccionada estereotáxica constituyen otras modalidades de radioterapia
de reciente uso.
Finalmente, hay que mencionar la radioterapia metabólica con I131 meta-yodobencilguanidina (MIG) y la radioinmunoterapia. Marcando MIBG con I131 pueden
administrase dosis elevadas de radiación
en las células del neuroblastoma. Existen
estudios experimentales en niños diagnosticados de neuroblastomas refractarios con enfermedad progresiva, con resultados esperanzadores a expensas de
una toxicidad aceptable.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La aplicación actual de la cirugía en
el cáncer infantil no se limita al tratamiento
de los tumores sólidos, sino que, además, es fundamental en el diagnóstico
y el tratamiento de soporte de los tumores pediátricos.
Antes de la aplicación de la radioterapia y quimioterapia, la cirugía constituía
el único tratamiento posible de los tumores sólidos; no obstante, solo un pequeño porcentaje de pacientes con tumores
localizados se curaban.
Actualmente, la cirugía en el cáncer infantil sigue siendo imprescindible para el
diagnóstico y tratamiento de los tumores
en la infancia, aunque la mayoría de los tumores precisan un tratamiento multimodal.
El papel de la cirugía en el diagnóstico de los tumores infantiles es doble. Por
un lado, el diagnóstico de las distintas neoplasias precisa en la mayoría de los casos realizar una biopsia. La biopsia permite obtener material para realizar un diag-
nóstico histopatológico del tumor y, también, para llevar a cabo estudios genéticos, bioquímicos o inmunológicos con los
que se ha podido conocer mejor la biología de los tumores infantiles y aplicarlos
a la búsqueda de tratamientos más específicos y eficaces.
La segunda aplicación de la cirugía
en el diagnóstico, consiste en realizar un
correcto estadiaje del tumor. A diferencia
de los tumores en adultos, que se rigen
por el sistema general T (extensión local),
N (ganglios regionales), M (enfermedad
metastásica), cada tumor pediátrico tiene
un sistema de estadiaje diferente. Realizar
un correcto estadiaje tumoral es de gran
importancia, debido a que los esquemas
de tratamiento actuales se basan en el estadio de tumor para determinar factores
como la extensión de la radioterapia o la
intensidad de la quimioterapia, entre otros.
El papel de la cirugía en el tratamiento del cáncer ha sido el de la resección
tumoral. Sin embargo, las indicaciones
quirúrgicas varían de unos tumores a otros.
A continuación, exponemos las peculiaridades del tratamiento quirúrgico de algunos de los tumores más frecuentes en
pediatría.
El tratamiento quirúrgico del tumor de
Wilms es controvertido, los dos principales grupos cooperativos recomiendan esquemas de tratamiento opuestos; por un
lado, la Sociedad Europea de Oncología
Pediátrica (SIOP) recomienda administrar
quimioterapia neoadyuvante y, posteriormente, realizar la resección quirúrgica del
tumor. La finalidad de la quimioterapia neoadyuvante empleada en los esquemas
de la SIOP es reducir, por un lado, el tamaño tumoral y, por otro, la posibilidad de
complicaciones asociadas a la cirugía como la hemorragia o la diseminación tumoral. Por otro lado, está el Grupo de Estudio del Tumor de Wilms (NWTSG), que
recomienda realizar una nefrectomía radical sin quimioterapia neoadyuvante previa alegando la necesidad de obtener
un diagnóstico histopatológico y correcto
estadiaje del tumor desde el principio. El
papel de la cirugía en el tratamiento del
neuroblastoma varía en función de la localización y extensión del tumor. Los tumores en estadios precoces con marcadores biológicos favorables se benefician
de la resección quirúrgica sin asociar otras
507
modalidades de tratamiento. En el resto
de tumores, el tamaño tumoral o la localización hacen que la resección completa
inicial sea poco probable o muy compleja quirúrgicamente, por lo que precisan
quimioterapia neoadyuvante.
Los rabdomiosarcomas son tumores
de origen mesenquimal que se localizan
con mayor frecuencia en el cuello (35%),
el tracto genitourinario (25%) y las extremidades (19%). Suelen extirparse aquellos
cuya extensión es limitada y la localización
accesible quirúrgicamente; en el resto de
los pacientes, la quimioterapia y la radioterapia son el tratamiento de elección.
El papel de la cirugía en el tratamiento de los linfomas, como la enfermedad
de Hodgkin, se limita, en la mayoría de los
casos, a establecer el diagnóstico mediante la biopsia. En épocas pasadas, el
estadiaje de estos tumores se realizaba
mediante laparotomía abdominal y esplenectomía. Con la mejora de las técnicas
de diagnóstico por imagen, la mayoría de
los esquemas contemplan un estadiaje clínico y no quirúrgico de los linfomas.
Finalmente, la cirugía también tiene
un papel importante en la terapia de soporte. La colocación de accesos vasculares venosos ha facilitado de forma significativa el tratamiento de los niños con
cáncer. La mayoría de estos pacientes reciben tratamientos de quimioterapia prolongados y, a través de estos accesos vasculares, se extraen muestras de sangre
para analítica, se administran hemoderivados, fluidos, antibióticos, así como la
quimioterapia. Estos accesos pueden ser
de dos tipos:
• Catéteres implantables con reservorio cutáneo (portacaths subcutáneos).
• Catéteres permanentes exteriorizados
(tipo Hickman o Broviac).
Las complicaciones de un acceso venoso central pueden ser mecánicas, infecciosas o relacionadas con la infusión.
TRASPLANTE DE PROGENITORES
HEMATOPOYÉTICOS EN
ONCOLOGíA PEDIÁTRICA
508
El trasplante de progenitores hematopoyéticos puede considerarse un procedimiento habitual, tanto en el tratamiento de enfermedades hematológicas
como en el de tumores sólidos.
La reconstitución de la hematopoyesis mediante la infusión de progenitores o
células madre hematopóyéticas es un procedimiento terapéutico usado en el tratamiento de múltiples enfermedades malignas infantiles. La infusión de progenitores
hematopoyéticos del propio paciente en
casos de mielosupresión secundaria a
la administración de altas dosis de quimioterapia, se conoce como autotrasplante o trasplante autólogo. Este procedimiento se emplea durante el tratamiento de algunos tumores de alto riesgo
en la infancia (neuroblastoma, meduloblastoma, sarcoma de Ewing y nefroblastoma). Su uso como consolidación del tratamiento en la leucemia mieloblástica aguda es muy discutido. En el caso de las leucemias linfoblásticas, su uso es aún más
controvertido.
La infusión de progenitores de un donante sano (habitualmente un hermano
con identidad HLA) se conoce como trasplante alogénico. Este procedimiento es
de primera elección en algunas enfermedades no malignas (aplasia medular, enfermedades congénitas, como anemia de
Fanconi o inmunodeficiencias, y hemoglobinopatías, como drepanocitosis o talasemias graves), además de en algunas
enfermedades malignas hematológicas
(leucemia mieloblástica, síndromes mielodisplásicos y leucemia linfoblástica en
segunda remisión completa tras recaída
temprana medular). El empleo de donantes no familiares (no relacionados) se encuentra más restringido, y sus indicaciones deben ser en la mayoría de los casos
discutidas en base a casos concretos. Sin
embargo, en los últimos años los resultados obtenidos con este tipo de donantes se está aproximando a los obtenidos
con donantes familiares, por lo que su uso
se está extendiendo y sus indicaciones
ampliándose.
Inicialmente, los progenitores hematopoyéticos se obtenían de la médula ósea,
en un procedimiento quirúrgico consistente en la punción directa de la misma.
En la década de los noventa se extendió
el uso de progenitores hematopoyéticos
obtenidos de la sangre periférica. Este
procedimiento consistía en la administración de fármacos que conseguían aumentar el número de progenitores en la
sangre circulante, para más tarde ser ex-
traídos mediante leucaféresis. Este tipo
de progenitores consiguen una recuperación hematopoyética más rápida que
los obtenidos de médula ósea, aunque
con mayor incidencia de enfermedad injerto contra huésped crónica. Por último,
en los últimos años se está extendiendo,
especialmente en las unidades de pediatría, el uso de progenitores obtenidos desde sangre de cordón umbilical. Estos, parecen tener una recuperación más lenta
de la funcionalidad hematopoyética, pero con menor incidencia de enfermedad
injerto contra huésped aguda.
BIBLIOGRAFÍA
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
juicio del autor.
1.**
Areci J, Cripe T. Emerging cancer-targeted therapies. Pediatr Clin N Am 2002;
49: 1339-68.
En este artículo se revisan las terapias dirigidas contra el cáncer, como la inmunoterapia o
los anticuerpos monoclonales.
2.*
Avramis V, Sencer S, Periclou A, Sather
H, Brostom B, Cohen L et al. A randomized comparision of native Escherichia
coli asparaginase and polyethylene glycol conjugated asparaginase for treatment of children newly diagnosed standard-risk acute lymphoblastic leukaemia: a children´s cancer group study.
Blood 2002; 99: 1986-94.
Ensayo clínico realizado con pegaspargasa en
niños con leucemia linfoblástica aguda en el
que se evalúan la eficacia, seguridad y farmacocinética de una sola dosis frente a múltiples
dosis de asparraginasa E. coli tradicional.
3.***
Balis FM, Holcenberg JS, Blaney S. General principles of chemotherapy. En:
Pizzo PA, Pooplack DG editors. Principles and practice of pediatric oncology.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2002. p. 237-308.
Capítulo excepcional que revisa todos los aspectos del tratamiento quimioterápico en la infancia.
4.***
Berg SL, Grisell DL, DeLaney TF, Ballis FM. Principles of treatment of pediatric solid tumors. Pediatr Clin N Am 1991;
38: 249-67.
Artículo general sobre la terapia multimodal en
los tumores sólidos. Sencillo y fácil de entender.
5.*
Chan H, DeBoer G, Haddad G, Gallie
BL, Ling V. Multidrug resistance in pediatric malignancies. Hematol Oncol Clin
N Am 1995; 9: 275-317.
Artículo de revisión de los mecanismos de resistencia a quimioterápicos en la infancia, que
analiza los distintos estudios realizados en
los tumores pediátricos más frecuentes.
6.**
Informe estadístico del Registro Nacional de Tumores Infantiles período 1980-
2003. XXVII Reunión de la Sociedad Española de Oncología pediátrica. Unidad
de documentación IHCDLP (CSIC-UV).
Toledo, Mayo 2004.
Datos epidemiológicos del Registro Nacional
de Tumores infantiles.
7.***
Madero López L, Muñoz Villa A. Quimioterapia del cáncer pediátrico. En:
Hematología y oncología pediátricas.
Madrid: Ergon; 1997. p. 275-308.
Es una excelente revisión de la quimioterapia
aplicada a la infancia. Incluye una relación de
los principales fármacos y sus efectos secundarios. Sencillo y bastante completo.
8.*
Muñoz A, Maldonado M, Pardo N, Fenández JM, Vela E et al. Pegylated liposomal doxorubicin hydrochloride (PLD)
for advanced sarcomas in children: preliminary results. Pediatr Blood Cancer
2004; 43: 152-5.
En el artículo los autores reportan los resultados de un estudio realizado para determinar la
tolerancia y respuesta de sarcomas en fases
avanzadas tratados con doxorrubicina pegilada liposomal.
Caso clínico
Varón de 12 años sin antecedentes
personales ni familiares de interés que
refiere dolor en pierna izquierda de un
año de evolución sin otros síntomas asociados. El paciente es tratado en diferentes ocasiones con antiinflamatorios
sistémicos sin mejoría clínica. Debido a
la persistencia del cuadro, se realiza radiografía simple de extremidad inferior
izquierda objetivándose lesión lítica en
tercio proximal de tibia izquierda y, ante la sospecha de un tumor óseo maligno, se traslada a un centro hospitalario
para estudio y diagnóstico.
En el momento del ingreso el paciente
presentaba dolor e impotencia funcional
leve de miembro inferior izquierdo.
Los estudios de laboratorio incluyeron hemograma con fórmula leucocitaria normal, bioquímica completa sin alteraciones salvo LDH de 850 u/l con función hepática y renal normal y serología
de virus herpes CMV VHB y C que también fueron normales.
Para la evaluación del tumor primario se realizó tomografía computerizada
9.***
Ortega Aramburu JJ. Leucemias agudas en el niño: treinta años después
(1968-1997). Hematológica (ed. esp.)
1998; 83: 128-50.
Artículo muy interesante que describe como se
ha modificado el tratamiento de la leucemia
aguda en los niños y las repercusiones que las
distintas modificaciones han tenido en la supervivencia.
más frecuentes, la distribución por edades y
su supervivencia.
10.*** Shamberger RC, Jaksic T, Ziegler M. General principles of surgery. En: Pizzo PA,
Pooplack DG editors. Principles and practice of pediatric oncology. Lippincott Williams and Wilkins; 2002. p. 351- 67.
Revisa el papel general de la cirugía en la oncología pediátrica y su aplicación a distintos tipos de tumores.
13.** Tarbell NJ, Kooy HM. General principles
of radiation oncology. En: Pizzo PA Pooplack DG editors. Principles and practice of pediatric oncology. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins; 2002.
p. 380-69.
En este capítulo se revisan los principios básicos de la radioterapia infantil, incluyendo sus
aplicaciones, efectos secundarios y novedades.
11.*** Smith MA, Gloeckler Ries LA. Chilhood
cancer incidence, survival and mortality. En: Pizzo PA Pooplack DG editors.
Principles and practice of pediatric oncology. Philadelphia: Lippincott Williams
and Wilkins; 2002. p. 1-12.
Es un capítulo de introducción a la oncología
pediátrica, en el que se describen los tumores
y resonancia magnética nuclear de extremidad inferior, mostrando un patrón
permeativo cortical en la región epifisometafiso-diafisaria de dimensiones 5 x 4
x 8 en sus ejes transversales, antero-posterior y cráneo-caudal respectivamente.
La biopsia intaroperatoria confirmó el diagnóstico de sarcoma de Ewing típico.
Como parte del estudio de extensión
se realiza TC toraco-abdominal, biopsia
de médula ósea y ganmagrafías con tecnecio 99 y talio, no objetivándose lesiones metastásicas en el momento de diagnóstico. En el estudio citogenético se
describió la traslocación EWS-FL1.
Tras confirmar el diagnóstico de sarcoma de Ewing se coloca un catéter venoso con reservorio cutáneo (portacath)
en quirófano y se inicia tratamiento según el protocolo de la Sociedad Española de Oncología Pediátrica (SEOP) para el sarcoma de Ewing 2001, recibiendo 6 ciclos de tratamiento quimioterápico VIDE (vincristina 1,5 mg/m2, ifosfamida 3 g/m2 x 3 dosis, doxorrubicina 20 mg/
m2 x 3 dosis y etopósido 150 mg/m2 x 3
dosis). Tras finalizar el 6º ciclo de tratamiento se realiza reevaluación tumoral
con valoración por el servicio de trau-
12.*
Swift P. Novel techniques in the delivery
of radiation in pediatric oncology. Pediatr Clin N Am 2002; 49: 1107-29.
En este artículo se revisan las últimas novedades
en el campo de la radioterapia y como han mejorado el tratamiento de los tumores pediátricos.
14.*** Weinstein JL, Katzenstein HM, Cohn SL.
Advances in thee diagnosis and treatment of neuroblastoma. Oncologist 2003;
8: 278-92.
Artículo sencillo sobre distintos aspectos del diagnóstico y tratamiento de los neuroblastomas, incluyendo el uso de anticuerpos monoclonales.
matología, que decide no realizar resección quirúrgica tumoral debido a la
localización de la lesión en tercio proximal de tibia y la posibilidad de afectación del cartílago de crecimiento.
Desde junio hasta agosto de 2003,
tras planificación en tres dimensiones,
se procede a irradiación del volumen tumoral inicial más un margen de seguridad con fotones. Se administra una dosis total de radiación de 55,8 Gy. El fraccionamiento empleado fue de 2 Gy diarios 5 días semanales. Durante la radioterapia se administra un ciclo VAC
(vincristina 1,5 mg/m2, ciclofosfamida 1,5
g/m2 x 1 dosis, actinomicina 0,75 mg/ m2
x 2 dosis) sin actinomicina para evitar incremento de la radiotoxicidad.
A los 8 meses del diagnóstico se realiza tratamiento de consolidación en situación de primera remisión completa
con de altas dosis de quimioterapia y
rescate con progenitores hematopoyéticos obtenidos de paciente mediante leucaféresis.
Actualmente, a los 20 meses del diagnóstico el paciente se encuentra en situación de remisión completa sin secuelas
funcionales de su enfermedad.
509
ALGORITMO:
TERAPÉUTICO
DEL SARCOMA
DE EWING
ALGORITMO TERAPÉUTICO DEL SARCOMA DE EWING
Evaluación diagnóstica
• Evaluación del tumor primario
• Estudio de extensión tumoral
• Estudios de laboratorio
INDUCCIÓN
Quimioterapia (VIDE)
TRATAMIENTO LOCAL
¿Es posible realizar tratamiento quirúrgico?
Sí
No
Cirugía ± radioterapia
Radioterapia
CONSOLIDACIÓN
Quimioterapia (VAC)
¿Enfermedad metastásica macroscópica o multicéntrica al diagnóstico?
o ¿Localización axial del tumor?
TASPE
± radioterapia
VIDE: vincristina 1,5 mg/m2, ifosfamida 3 g/m2 x 3 dosis, doxorrubicina 20 mg/m2 x 3 dosis y etopósido 150 mg/m2 x 3 dosis)
VAC: vincristina 1,5 mg/m2, ciclofosfamida 1,5 g/m2 x 1 dosis, actinomicina 0,75 mg/m2 x 2 dosis
TASPE: trasplante autólogo de progenitores hematotopoyéticos de sangre periférica
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