Convenios Internacionales OP.2.73

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Versión 1.0
Form.
OP.2.73
Frente
Mer-Correlación 02
Acuerdo Multilateral de Seguridad Social del Mercosur
Acordo Multilateral de Seguridade Social do Mercosul
Formulario de Correlación
(Formulário de Ligação)
N úmero de Expediente a que Corresponde
Tildar / Marcar País
Organismo
Uruguay
Argentina
ANSES
Paraguay
Brasil
INSS
Argentina
Paraguay
IPS
Brasil
Uruguay
BPS
Apellido y Nombre del Asegurado / Sobrenome e Nome do Segurado:
Apellido y Nombre del Solicitante en Caso de Supervivencia / Pensión Derecho Habiente/ Sobrenome e Nome do Solicitante en Caso de
Pensão por Morte:
Apellido y Nombre del Apoderado / Representante Legal para Tramitar / Sobrenome e Nome do Procurador / Representante Legal :
Tipo de Prestación Solicitada / Tipo de Beneficio Solicitado:
Nº de Afiliación a la Seguridad Social (CUIL/CUIT) / Número de Inscrição/ NIT:
Fecha de Recepción de la Solicitud / Data do Requerimento: _____/_____/________
1 - Validación de Períodos de Seguro o Cotización Acreditados en / Validação de Períodos de Seguro ou Contribuições
cumpridos em:
Argentina
Brasil
Período de Seguro, Cotización o Equivalente
Período de Seguro ou Contribuição
Desde / Inicio
D
M
Total
A
Años
Hasta / Até
D
M
Paraguay
Uruguay
Régimen de Contribución / Actividad
Regime de Contribuição / Atividade
Observaciones
Observações*
A
Meses
Días
* Informar cuando fueran períodos de beneficio / *Informar quando for período de beneficio
Fecha/Data:___________________________,____/____/____
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Sello del Organismo de Enlace /
Carimbo do Organismo de Ligação
Firma / Assinatura
Form. OP.2.73 (Dorso)
1 - Períodos de Seguro o Cotización no Validados en
Período de Seguro, Cotización o Equivalente
Período de Seguro ou Contribuição
Desde / Inicio
D
M
Total
A
Hasta / Até
D
M
Régimen de Contribución / Actividad
Regime de Contribuição / Atividade
Motivos
A
Días
Meses
Años
* Informar cuando fueran períodos de beneficio / *Informar quando for período de beneficio
Fecha/Data:___________________________,____/____/____
Sello del Organismo de Enlace /
Carimbo do Organismo de Ligação
Firma / Assinatura
2 - Validación de Períodos de Seguro o Cotización Acreditados en Países Fuera del Mercosur / Validação de Períodos de
Seguro ou Contribuições Validados em Paises Fora do Mercosul:
Período de Seguro, Cotización o Equivalente
Período de Seguro ou Contribuição
Régimen de Contribución / Actividad
País
Regime de Contribuição / Atividade
Pais
Hasta / Até
Desde / Inicio
D
M
A
D
M
A
Total
Años
Meses
Días
Fecha/Data:___________________________,____/____/____
Sello del Organismo de Enlace/Carimbo de Organismo do Ligação
3 -Conclusión del Pedido / Concluisão do Pedido
Nombre del Asegurado / Nome do Segurado:
Tipo y Número del Beneficio / Tipo e Número do Beneficio:
Firma/Assinatura
Importe del Beneficio a Cargo de la Entidad Gestora:
Data do Inicil / Fecha
Monto / Valor Inicial
Importe mensual de la prestación con
períodos totalizados (prestación a prorrata) / _____/_____/_____
Valor mensal da prestação por períodos
Valor
totalizados (prestação pró-rata)
Actualizaciones
Atualizações
A Partir de Valor
A Partir de Valor
Actualizaciones
Atualizações
A Partir de Valor
A Partir de Valor
Porcentaje de la Prorrata:______________
Monto / Valor Inicial
Importe mensual de la prestación por
períodos independientes, cumplidos
exclusivamente bajo la legislación local / Valor _____/_____/_____
mensal da prestação por períodos
Valor
independientes cumpridos exclusivamente
sob a legislação local
Denegado / Indeferido:
No tiene derecho al beneficio en virtud / não tem direito ao beneficio em virtude de
Obs.: Anexar carta de denegación y formulario pertinente / Anexar carta de indeferimento e formulário de recurso.
Recurso:
El interesado puede anteponer recurso en el plazo / O interessado pode interpor recurso no prazo de _______ días hábiles*,
a contar desde la fecha en que recibió la notificación de denegación, a la siguiente entidad / días, a contar da data que recebeu a
notificação do indeferimento, para a seguinte entidade:
Obs.: Cuando se solicite el recurso, el requirente deberá argumentar y presentar nuevos elementos que convenzan de sus
alegatos en cuanto al derecho a beneficio / Quando da solicitação do recurso, o requerente deverá argumentar e apresentar
novos elementos que nos leve â convicção de suas alegações quanto ao direito ao beneficio.
* Por la legislación brasileña se consideran días corridos / Na legislação brasileira são considerados dias corridos.
Organismo de Enlace Remitente / Organismo de Ligação Remetente:
Denominación / Denominação:
Dirección / Endereço:
Nº de Teléfono / Telefone:
Correo Electrónico / E-mail:
Fecha / Data:_________________________________, ____/____/____
Sello del Organismo de Enlace / Carimbo do Organismo de Ligação
Firma / Assinatura
Mer-Correlación 02
Acuerdo Multilateral de Seguridad Social del Mercosur
Acordo Multilateral de Seguridade Social do Mercosul
Formulario de Correlación
(Formulário de Ligação)
N úmero de Expediente a que Corresponde
Tildar / Marcar País
Organismo
Uruguay
Argentina
ANSES
Paraguay
Brasil
INSS
Argentina
Paraguay
IPS
Brasil
Uruguay
BPS
Apellido y Nombre del Asegurado / Sobrenome e Nome do Segurado:
Apellido y Nombre del Solicitante en Caso de Supervivencia / Pensión Derecho Habiente/ Sobrenome e Nome do Solicitante en Caso de
Pensão por Morte:
Apellido y Nombre del Apoderado / Representante Legal para Tramitar / Sobrenome e Nome do Procurador / Representante Legal :
Tipo de Prestación Solicitada / Tipo de Beneficio Solicitado:
Nº de Afiliación a la Seguridad Social (CUIL/CUIT) / Número de Inscrição/ NIT:
Fecha de Recepción de la Solicitud / Data do Requerimento: _____/_____/________
1 - Validación de Períodos de Seguro o Cotización Acreditados en / Validação de Períodos de Seguro ou Contribuições
cumpridos em:
Argentina
Brasil
Período de Seguro, Cotización o Equivalente
Período de Seguro ou Contribuição
Desde / Inicio
D
M
Total
Años
A
Hasta / Até
D
M
Paraguay
Uruguay
Régimen de Contribución / Actividad
Regime de Contribuição / Atividade
Observaciones
Observações*
A
Meses
Días
* Informar cuando fueran períodos de beneficio / *Informar quando for período de beneficio
Fecha/Data:___________________________,____/____/____
Sello del Organismo de Enlace /
Carimbo do Organismo de Ligação
Firma / Assinatura
1 - Períodos de Seguro o Cotización no Validados en
Período de Seguro, Cotización o Equivalente
Período de Seguro ou Contribuição
Desde / Inicio
D
M
A
Hasta / Até
D
M
Motivos
A
Días
Meses
Años
Total
Régimen de Contribución / Actividad
Regime de Contribuição / Atividade
* Informar cuando fueran períodos de beneficio / *Informar quando for período de beneficio
Fecha/Data:___________________________,____/____/____
Sello del Organismo de Enlace /
Carimbo do Organismo de Ligação
Firma / Assinatura
2 - Validación de Períodos de Seguro o Cotización Acreditados en Países Fuera del Mercosur / Validação de Períodos de
Seguro ou Contribuições Validados em Paises Fora do Mercosul:
Período de Seguro, Cotización o Equivalente
Período de Seguro ou Contribuição
Régimen de Contribución / Actividad
País
Regime de Contribuição / Atividade
Pais
Hasta / Até
Desde / Inicio
D
Total
M
A
D
M
A
Años
Meses
Días
Fecha/Data:___________________________,____/____/____
Sello del Organismo de Enlace/Carimbo de Organismo do Ligação
3 -Conclusión del Pedido / Concluisão do Pedido
Nombre del Asegurado / Nome do Segurado:
Tipo y Número del Beneficio / Tipo e Número do Beneficio:
Firma/Assinatura
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