CAUSALIDAD Y RIESGO - Facultad de Medicina

CAUSALIDAD Y RIESGO
- Causalidad en Medicina
y en Epidemiología.
- Enfoque de Riesgo
- Asociación Estadística
- Riesgo. Factor de Riesgo
- Medición del Riesgo
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CAUSALIDAD EN
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA:
“ESTUDIO DE LA DISTRIBUCIÓN
DE LAS ENFERMEDADES Y DE
LOS PROBLEMAS DE SALUD Y
DE SUS DETERMINANTES EN
LA POBLACIÓN”
2
Causa (conceptos)
Evento que inicia o permite –sólo o en
combinación con otros- una secuencia de
eventos que resultan en un efecto.
Fundamento u origen de algo/ La razón,
motivo u origen de algo.
Factor que es posible o conveniente
alterar para producir, modificar o evitar
un efecto.
3
Causalidad en
Enfermedades Infecciosas
Menor complejidad en determinar
la relación causa – efecto.
Paradigma de la unicausalidad
4
Causalidad en Enfermedades
Crónico – Degenerativas
Hipótesis multicausal
La enfermedad se explica en función
de conjuntos de factores de riesgo
(características que aumentan la
probabilidad de que se presente una
enfermedad)
5
CAUSALIDAD EN
EPIDEMIOLOGÍA
EN CLÍNICA: ETIOLOGÍA, ETIOPATOGENIA, FISIOPATOGENIA
EN EPIDEMIOLOGÍA: FACTORES
ASOCIADOS A FENÓMENOS DE SALUD
(ENFERMEDAD, MUERTE, PROBLEMAS
DE SALUD, TERAPÉUTICA, ETC.)
6
Elementos de la
relación causal
Un elemento inicial o causa
Un elemento final o efecto
Una relación entre ambos
V. I.
V. D.
7
La variable antecedente (variable
independiente) puede ser:
NECESARIA: SIEMPRE QUE ESTÉ PRESENTE LA
VARIABLE DEPENDIENTE (V. D.) ESTARÁ PRESENTE
LA VARIABLE INDEPENDIENTE (V. I.)
SUFICIENTE: LA SÓLA PRESENCIA DE LA V. I.
ASEGURA LA OCURRENCIA DE LA V. D.
NO NECESARIA Y SUFICIENTE: LA SÓLA
PRESENCIA DE LA V. I. ASEGURA LA OCURRENCIA DE
LA V. D.; PERO ÉSTA PUEDE ESTAR PRESENTE, AÚN,
EN AUSENCIA DE AQUÉLLA
NO NECESARIA Y NO SUFICIENTE: LA SÓLA
PRESENCIA DE LA V. I. NO ASEGURA LA OCURRENCIA
DE LA V. D.; Y ÉSTA PUEDE ESTAR PRESENTE, AÚN,
EN AUSENCIA DE AQUÉLLA
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ALGUNOS PROBLEMAS
CRECIENTE Y ERRONEA UTILIZACION
DEL CONCEPTO DE RIESGO:
- ASUMIR QUE LOS FACTORES DE
RIESGO SON SIEMPRE CAUSAS EN EL
SENTIDO SU USO EN MEDICINA
- CONSIDERAR SUFICIENTE SU
VALORACION CUALITATIVA
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CONCEPTO DE RIESGO
RIESGO EN EPIDEMIOLOGIA
=
PROBABILIDAD EN MATEMATICAS
10
FACTOR DE RIESGO
Cualquier característica, circunstancia o
condición detectable en un grupo que
está asociada estadísticamente con una
mayor probabilidad de padecer o
desarrollar un daño a la salud
(enfermedad o muerte) o un evento
relacionado a la salud
Por definición corresponde a una
categoría de una variable
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TIPOS DE
FACTORES DE RIESGO
SEGÚN NATURALEZA DE LA VARIABLE:
BIOLÓGICA, AMBIENTAL, PSICOSOCIAL, ECONÓMICO, ETC.
SEGÚN SU REDUCTIBILIDAD:
- MODIFICABLES
- NO MODIFICABLES
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ENFOQUE DE RIESGO
Estrategia de salud pública
Categoriza a la población según niveles
de riesgo
Intervenciones “focalizadas”
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EL FACTOR DE RIESGO EN UNA CADENA CAUSAL
POBREZA
DAÑO
EMBARAZO EN
ADOLESCENTES
DAÑO
FACTOR DE RIESGO
BAJO PESO AL
NACER
DAÑO
FACTOR DE RIESGO
MUERTE EN EL
PRIMER AÑO
FACTOR DE RIESGO
ASOCIACIÓN ESTADÍSTICA
RELACIÓN ESTADÍSTICA (CUANTITATIVA)
ENTRE DOS VARIABLES CON UNA
FRECUENCIA MAYOR QUE LA QUE SE
PODRÍA ESPERAR POR EFECTOS DEL AZAR
VARIABLE “A”
RELACIÓN
DE TIPO
CUANTITATIVA
VARIABLE “B”
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ASOCIACIÓN
ESTADÍSTICA
PUEDE SER:
- ESPÚREA
- CAUSAL
16
CRITERIOS PARA
ASIGNAR CAUSALIDAD
(AUSTIN BRADFORD HILL - 1965)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
17
INTENSIDAD (ASOCIACION ESTAD. FUERTE)
SECUENCIA TEMPORAL
CONSISTENCIA
VEROSIMILITUD (PLAUSIBILIDAD BIOLÓGICA)
COHERENCIA (CONOCIMIENTO CIENTÍFICO)
GRADIENTE BIOLÓGICO (DOSIS - RESPUESTA)
ESPECIFICIDAD
EXPERIMENTO
ANALOGÍA
SÓLO 1 Y 6 SE VALORAN CUANTITATIVAMENTE.
EL RESTO SE APLICA SEGÚN CONOCIMIENTO DEL
PROBLEMA Y POR LÓGICA
MEDICIÓN
DEL
RIESGO
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MEDIDAS EN EPIDEMIOLOGÍA
DE OCURRENCIA DEL FENÓMENO
◦
Miden la intensidad de ocurrencia del fenómeno en
los grupos mediante valores representativos (p.ej.,
promedios) y frecuencias (p.ej., tasas)
DE ASOCIACIÓN
◦
Analiza la relación entre un factor y el fenómeno en
estudio;
comparando
dos
o
más
grupos
(medidas de “asociación estadística”)
MEDICIÓN DE LA INFLUENCIA DEL AZAR
◦
Para hacer generalizaciones de una muestra al
universo (“inferencia estadística” ; “ p< ”)
MEDIDAS DE RIESGO
RIESGO ABSOLUTO
RIESGO RELATIVO
RIESGO ATRIBUÍBLE
20
RIESGO ABSOLUTO
TASAS DE INCIDENCIA
- Expuestos
- No
expuestos
- Población general
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RIESGO ABSOLUTO
EJEMPLO:
- Durante el año 2009 los hospitales de la
Ciudad de Corrientes produjeron 40683
egresos de los cuales 1210 fueron por
defunción.
T.M.H.: (1210/40683) x 100 = 3.0%
- En el mismo año los hospitales del
interior de la provincia produjeron 44466
egresos de los que 1210 fueron por
defunción.
T.M.H.: (1210/44466) x 100 = 1.6%
RIESGO RELATIVO
Relación (cociente) entre ambos riesgos
absolutos. En el ejemplo:
3,0% / 1,6% = 1,88
INTERPRETACIÓN: ???
RR > 1; RR = 1; RR < 1
23
FUERZA DE LA ASOCIACIÓN:
SE USAN MEDIDAS DE RIESGO
No
H.T.A.
H.T.A.
SEDENSEDENTARIOS
30
70
Totales
100
RR = RExp / RnoExp
R Exp = 30 / 100 = 0,30
RnoExp = 10 /100 = 0,10
RR = 0,30 / O,10 = 3,0
a b
c d
NO
SEDEN-SEDEN
TARIOS
10
Totales
40
90
100
ODDS RATIO:
(a x d) / (c x b)
160
200
(30 x 90) / (10 x 70) = 3,9
OTRAS MEDIDAS DE RIESGO
RIESGO ATRIBUIBLE: Diferencia entre los
riesgos. Representa el “exceso de riesgo” atribuible
a la exposición:
30, 0 % - 10,0 % = 20,0 %
RIESGO ATRIBUIBLE % o (F.E.R.E.) :
Proporción del riesgo atribuible dentro del riesgo de
los expuestos. En el ejemplo:
(20, 0 % / 30,0 %) * 100 = 66,7 %
25
Interpretación gráfica de
las medidas de riesgo
R. Abs. Exp
30 %
40
%
No Exp
RA = 30% - 10% = 20 %
30
20
RR = 30% / 10% = 3
FERE= (20% / 30%) *100 =
66,7 %
10 %
10
20 %
R. Abs.
Pobla.
0
NO EXP
EXP
POBLA
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OTRAS MEDIDAS DE RIESGO
(MEDIDAS DE IMPACTO)
RIESGO ATRIBUIBLE POBLACIONAL:
Diferencia entre el riesgo de los expuestos y el de la
población. Representa el “exceso de riesgo” en la
población atribuible a la exposición:
30, 0 % - 20,0 % = 10,0 %
RIESGO ATRIBUIBLE Po. % o (F.E.R.Po.) :
Proporción del riesgo atribuible dentro del riesgo de
en la población general. En el ejemplo:
(10, 0 % / 20,0 %) * 100 = 50,0 %
27
Interpretación gráfica de las medidas de riesgo en la población
RA Po = RPo – R no Exp
40
%
20 %
30
20
20 % - 10% = 10 %
FE R Po =
(RA Po /R Po) * 100 =
10 %
(10 % / 20 %) * 100 =
10
50 %
0
NO EXP
POBLA
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OTRO EJEMPLO EN EL
CÁLCULO DEL RIESGO
Los estudios de R. Doll y A. Hill (Inglaterra,
1947 en adelante) mostraron asociaciones
importantes entre hábito de fumar y mortalidad
por cáncer
cáncer.. En 1951 iniciaron un seguimiento
de todos los médicos registrados en el País y
obtuvieron información sobre características del
hábito de fumar y recuperaron las anotaciones
de las defunciones en los años siguientes.
siguientes. Al
cabo de diez años observaron las siguientes
tasas de cáncer de pulmón
pulmón::
DOLL y HILL (Ingl
(Ingl.. 1951
1951--1961)
Tasas por cáncer de pulmon x 1.000
Fumadores:
No fumadores
0,73
0,07
Fumador de 25 y + /d:
“ “ “ 1 – 14 /d:
Exfumadores::
Exfumadores
:
2,27
0,54
0,24
Calcule RR (riesgo relativo) y RA (riesgo atribuible y coteje
sus resultados con los que están cubiertos en la próxima
diapositiva)
DOLL y HILL (Ingl
(Ingl.. 1951
1951--1961)
MEDIDAS DE RIESGO (Tasas por mil)
Fumadores/ No fumadores:
RR= 0,73 / 0,07 = 10,4
|| RA= RE – RnE = 0,66
Fumadores 25 y + / fumadores 1 - 14:
RR=2,27 / 0,54 =
4,2 || RA= RE – RnE = 1,73
Fumadores 25 + / Exfumadores:
Exfumadores:
RR=2,27 / 0,24 =
9,5 || RA= RE – RnE = 2,23
OTRA VALORACIÓN DE LA FUERZA DE LA ASOCIACIÓN
CORRELACIÓN (DATOS CUANTITATIVOS)
TASA DE ALFABETIZACIÓN Y ESP. DE VIDA
24 PAÍSES SELECCIONADOS- 1997
80
75
Esperanza de Vida al Nacer
70
65
60
55
50
45
40
35
30
30
40
50
60
70
Tasa de alfabetización en adultos
80
90
100
USO CLÍNICO
DEL RIESGO
33
Uso Clínico del Riesgo
Riesgo anual de muerte por enf. coronaria, entre
aldultos con PAD entre 90 y 94 mm = 1.31 ‰
Riesgo anual de muerte por enf. coronaria entre
adultos con PAD menor a 90 mm = 0.97 ‰
RR = 1.35
RAt= 1.31 ‰ - 0.97 ‰ = 0.34 ‰
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Otra forma de ver lo mismo:
Hipertenso leve: tiene 998,69 probabilidades
sobre 1000, de no morir de enfermedad
coronaria en el año.
Normotenso: tiene 999.03 probabilidades
sobre 1000, de no morir de enfermedad
coronaria en el año.
Se “ahorrarían” 0,34 muertes anuales por
cada 1000 hipertensos controlados
¿Cuál será el interés para el paciente en
cumplir con un “programa de control”?
35
Lo anterior revela que no sólo
el riesgo relativo es útil a la
hora de valorar el beneficio de
una medida de control ante el
paciente. Es, también, su
valoración conjunta con los
riesgos absolutos lo que
permite esa valoración.
36