16/05/2009 Staphylococcus Aureus (S.A.) Staphylococcus Aureus Meticillin Resistente (MRSA) Dr. José S. Núñez Wong Shue Hosp. Pediátrico Juán M. Márquez Algunos autores plantean.. ** El Staphylococcus aureus (S.A.) es uno de los más comunes y desvastadores patogenos humanos, 1/3 de la población puede estar colonizada por Staphylococcus aureus meticillin resistente (MRSA). enero 2009 Es uno de los microorganismos más frecuentemente aislados tanto en infecciones comunitarias como nosocomiales. Comienzo de la historia… • 1944 introducción de la penicilina • 1946 14% producen ß lactamasa • 1950 59% producen ß lactamasa • 1960 – 64 nuevos farmacos meticillina oxacillin 1 16/05/2009 Evolución de la resistencia del S.A. Meticillin resistencia (al Meticillín ) 1961 trimetropin primeros reportes de resistencia (Jevons y Knox) en hospitales europeos tetraciclina Prevalencia en España: 1986 1.5% sulfonamidas Meticillin resistencia se acompaña de resistencia múltiple ß lactámicos: Penicilinas Cefalosporinas Carbapenémicos macrólidos 1996 18-23% 1997…. hasta 40% (en UCI y áreas de riesgo) Tener presente que… ** Si una cepa de Estafilococo es resistente al Oxacillin, ninguna otra penicilina resistente a la penicilinasa, cefalosporina, combinación de beta lactamico con inhibidores de beta lactamasa o incluso carbapenen seria eficaz para el tto. Independientemente que muestre sensibilidad in vitro en el laboratorio. lincosamida s aminoglucósido s Presentaciones del Estafilococo Aureus Colonización (30 %) infecciones banales Infecciones que comprometen la vida 2 16/05/2009 procesos que pueden comprometer la vida • • • • • • • • Bacteriemia Sepsis Endocarditis Fascitis necrotizante Neumonía necrotizante Osteomielitis Síndrome de Shock tóxico Otros •Aumento del numero de portadores •También los animales •Aparece el MRSA en la comunidad (1990)* ↑ de invasividad y virulencia ( P.V.L.) Su forma de presentación no se diferencia de la del meticilin sensible La infección simultanea con el virus de la influenza parece agravar su evolución. * La primera aparición del MRSA en la comunidad fue en 1980, pero era RAM y en grupos de riesgo Formas de presentación MRSA extrahospitalario (MRSA- EH) Infecciones cutáneas Otros problemas del MRSA MRSA EH productor de (PVL)* NECROSIS DE TEJIDOS BLANDOS Gastroenteritis Celulitis de la órbita Artritis Bursitis Colecistitis MRSA-EH MRSA-EH Gen PVL Sinusitis NEUMONIA NECROTIZANTE SEPSIS Osteomielitis Linfadenitis Infección urinaria Otitis Endocarditi s Fascitis necrotizante Leucopenia PUEDE VERSE Trombocitopeni a Coagulopatía * Leucocidina de Panton Valentine 3 16/05/2009 Reportes de MRSA resistente a la Vancomicina * Infección por MRSA-EH (según CDC 2005) Identificación de un MRSA en un paciente con signos de infección en el ámbito ambulatorio o en el transcurso de las primeras 48h de ingresado, sin antecedentes de infección o colonización por MRSA, ni historia de hospitalización en el año anterior. Además sin historia de diálisis, cirugía, catéter o dispositivo colocado a través de la piel. • 1995 ( primer reporte en un niño francés) • 1996 (se reporta en Japón en herida infestada) • 1997 (se aisla en E.U.) • Cepas VISA, GISA y Hetero-resistentes *son muy aisados los reportes de esta resistencia y generalmente hay una sensibilidad disminuida... Panorama epidemiológico Situación del MRSA en E.U. (2005) • Más de 2 millones de consultas en cuerpos de guardia por infección de piel y partes blandas • 18 000 fallecimientos atribuibles a infección por MRSA * *más fallecidos que los reportados por SIDA • MRSA-RAM en la comunidad • MRSA-EH • MRSA-EH en el hospital • Condiciones higiénico ambientales • Portadores sanos • Animales como portadores • Uso masivo de antibióticos • Recursos microbiológicos • Disponibilidad de antibióticos • Criterio médico 4 16/05/2009 Paciente # 1 • • • • • Paciente # 1 (lesión inicial) L. Edad 8 a Lesión inicial : celulitis en miembro inferior Bronconeumonía + S.D.R.A. Shock + DMO Aislado MARSA en : hemocultivo liquido articular * egresa : fallecido * el cultivo fue (+) incluso despues de 72 h con tto. de vancomicina ( 60 mg / Kg ) . Tto. al ingreso en UCI : Vancomicina + Sulfaprin E/V *uso tambien linezolid e/v ( pero se comenzo 6 d. despúesde tto. con vancomicina ) . Fasciotomia Paciente # 1 (Rx inicial ) Paciente # 1 (3 d. Despues del ingreso) 5 16/05/2009 Paciente # 1(5 d. despues de tto.) Paciente # 2 Edad 2m sexo F ( 5/ 2008) estadía 14 d Paciente SIDA Neumonía extensa + empiema Germen aislado en liquido pleural Stafilo. Aureus (no clasificado) CD4 10% C.V. 2 200 000 copias Dreno en 5 días 250 cc de pus por pleurotomía Tto. Inicial en UCI: Ciprofloxacina + Vancomicina + Sulfaprin E/V Egresado vivo Paciente # 2 Paciente # 2 6 16/05/2009 Paciente # 2 Paciente # 3 • • • • • • • • Paciente # 3 lesión inicial Edad 10 a Lesión inicial :piódermitis + celulitis hombro izq. Bronconeumonía + SDRA Shock, DMO Aislado: S.A. ( sin clasificar ) Tto. al ingreso UCI : Fosfocina + Vancomicina Linezolid a las 72 h. del ingreso UCI + Vancom. Drenaje de celulitis Paciente # 3 Rx inicial 7 16/05/2009 Paciente #3 Nuevas drogas contra MRSA o SAMR Rx evolutivo • Oxazolidona : Linezolid • Estreptogramina : Qinopristina-Dalfopristina • Lipopeptido : Daptomicina * • Beta lactamico : Ceftobiprole • Tetraciclina : Glycylcycline-Tigecycline * no se recomienda su uso en neumonias, pues es inactivada por el surfactante. Nuevas drogas contra MRSA o SAMR Nuevas drogas contra MRSA o SAMR • Nuevos glicopeptidos : Dalbavancin * Telavancín * Oritavancín * Rifazil * Iclaprima ** Epiroprima** • Inhibidores de la formilasa peptídica : LBM 415 ** BB – 83698 ** * su marketin no había sido aprobado ( 2008 ) ** la evaluación clínica definitiva de estas combinaciones aún no estaban disponibles ( 2008 ) • **inhibidores de la dihidrofolato reductasa 8 16/05/2009 Otras medidas Otras medidas • Gammaglobulina e/v inespecífica • Aislamiento estricto del enfermo • Gammaglobulina especifica • Detectar portadores dentro del personal de salud • Tefibazumab (anticuerpo monoclonal) • Vacuna conjugada de polisacárido • Utilizar batas,guantes,tapabocas etc.para su manejo • Siempre drenar las colecciones • Algunos plantean tto. del personal portador ?? Según estudios (los más efectivos): Proposiciones (si cuadro grave) • Ceftobiprole • Vancomicina • Linesolid Glicopeptido + fosfocina cotrimoxazol rifampicina ß-lactamico aminoglucosido *para buscar sinergismo 9 16/05/2009 Las cepas MRSA-EH (generalmente sensibles) * a: • Clindamicina .Doxiciclina • Teicoplanina .Gentamicina • Trimetoprin/sulfametoxazol .Minociclina • Cloranfenicol • Rifampicina • Flluoroquinolonas ** • Linezolid * NO lo son a los ß-lactamicos ** gatifloxacina y moxifloxacina Cual escojo ? Limitaciones • Hay autores que pantean que el sulfaprin no es de elección en lesiones de piel • No usar la rifampicina como monoterapia • Hay rápido desarrollo de resistencia al linesolid • De cual dispongo ??? Recuerde La profilaxis y el drenaje de las colecciones son insustituibles 10 16/05/2009 En el juego.. Algunas dosis recomendadas No es tener las mejores cartas si no jugar bien las que se tienen • Clindamicina 30 mg/ Kg/día • Linezolid 30 mg/Kg/día o 600 mg 2 veces/día (hay tab. y suspensión) • Minociclina 4 mg/Kg 2 dosis ( no en < 9 años) • Rifampicina 20 mg/Kg/día (maximo 600 mg/ día) • Teicoplanina 4 mg/Kg (una vez / día) FIN (por ahora) 11