El Cristalino El Cristalino

Lección 9
El
Cristalino
Curso
Curso 2006-2007
2006-2007
Cristalino opaco por la fijación en formol.
•Introducción
•Alteraciones de posición
•Opacidades
•La acomodación
1. Ectodermo superficial no
neural.
2. Área extraembrionaria .
3-4. Mesénquima de la
cabeza .
5. Neuro-ectodermo.
6. Vesícula óptica .
7. Filamentos contráctiles.
8. Aporte arterial.
9. Placa cristaliniana .
rmo
Ectode taliniana
ris
Placa c
Embriologia
El sistema vascular
hialoideo proviene de
la papila y
atraviesa todo el
vitreo.
Vascularización
Vascularización cristaliniana
cristaliniana en
en un
un embrión
embrión de
de ratón.
ratón.
Epitelio cristalino
Ectodermo
Capa pigmentaria de la retina
Capa neuronal de la retina
Fisura coroidea
Arteria hialoidea
Cuerpo vítreo
Fibras del cristalino
Mesénquima
Persistencia de la
tunica vasculosa
lentis en un
prematuro.
Este sistema nutricio
se atrofia en el
momento del
nacimiento.
El cristalino se nutre
entonces del liquido
que lo baña.
Peculiaridades del cristalino.
1. Derivado ectodérmico.
2. Lente viva y transparente (avascular).
3. Tiene un aparato suspensorio original.
4. Está en crecimiento contínuo.
5. Nutrición extravascular.
6. Se comporta como una célula gigante.
7. No origina neoplasias.
Funciones básicas del cristalino.
1. Función óptica :
--pasiva : lente convergente.
--activa : lente convergente de potencia variable.
(acomodación de objetos cercanos).
2. Función protectora :
--protección de la retina (fototraumatismos)
(capacidad de absorción radiaciones ultravioleta)
El
El cristalino
cristalino es
es una
una lente
lente biconvexa,
biconvexa, blanda,
blanda, elástica,
elástica, transparente,
transparente, avascular,
avascular,
yy muy
muy refractiva.
refractiva. Durante
Durante la
la vida
vida embrionaria
embrionaria es
es casi
casi esférica,
esférica, pero
pero con
con la
la
aposición
aposición progresiva
progresiva de
de capas
capas celulares
celulares toma
toma una
una forma
forma lenticular
lenticular yy aumenta
aumenta
de
de tamaño.Su
tamaño.Su diámetro
diámetro anteroposterior
anteroposterior es
es de
de 3,5
3,5 mm
mm en
en adultos.
adultos. Su
Su diámetro
diámetro
ecuatorial,
ecuatorial, de
de 99 mm.
mm.
El cristalino crece a lo largo de la vida .
Cristalino de un niño
Cristalino de un adulto
Eitelio normal
Cristalino
El cristalino es un derivado
ectodérmico especial. El epitelio de
una epidermis o membrana mucosa
se reproduce, se descama y se
apoya sobre una membrana basal.
Pero
Pero el
el cristalino
cristalino es
es un
un epitelio
epitelio “puesto
“puesto
del
del revés”
revés” :: está
está envuelto
envuelto en
en su
su propia
propia
membrana
membrana basal
basal oo cápsula.
cápsula.
El
El cristalino
cristalino crece
crece constantemente
constantemente porque
porque su
su epitelio
epitelio no
no se
se elimina
elimina
sino
sino que
que se
se transforma
transforma en
en fibras
fibras yy se
se desplaza
desplaza hacia
hacia dentro,
dentro,
“compactándose”.
“compactándose”.
Polo
anterior
Nucleo
Polo
posterior
Ecuador
Crecimiento del
cristalino
adulto.
La célula epitelial
anterior
germinativa,
destinada a
crecer, se
alarga, pierde
sus organelos y
crece hacia
delante y hacia
detrás
convertida en
fibra hasta
encontrarse con
la del lado
opuesto y
soldándose con
ella.
Epitelio anterior
Ecuador (área fértil)
Crecimiento del cristalino. La célula epitelial del ecuador se transforma en
fibra transparente muy adherida a sus vecinas y crece envolviendo como las
capas de una cebolla. Dirección ecuador/polos.
Cápsula
anterior
Epitelio anterior
Núcleo
Transformación
en fibra
Capas concéntricas, como una cebolla .
Corte sagital del cristalino
Cápsula
Epitelio
Fibras transparentes
(corteza)
Núcleo
compactado
Fibras cristalinianas : son elásticas y transparentes.
Constitución proteica
de las fibras cristalinianas.
La célula pierde sus
organelos
y se elonga en dirección
ecuador/ polos.
Fibra hexagonal firmemente
adherida a sus vecinas.
Estructura muy elástica.
No interfiere con la luz.
Composición : proteínas
solubles (α,β,γ cristalina)
y proteínas insolubles
(citoesqueleto).
EMBRION
NACIMIENTO
ADULTO
Distribución de las proteínas del
cristalino.
Nutrició
Nutrición del cristalino
•El
•El cristalino
cristalino se
se nutre
nutre del
del humor
humor acuoso,
acuoso, líquido
líquido que
que lo
lo baña
baña constantemente.
constantemente.
La
La cápsula
cápsula selecciona
selecciona yy ejerce
ejerce un
un efecto
efecto barrera
barrera mediante
mediante proteínas
proteínas yy
canales
canales específicos.
específicos.
•La
•La mayor
mayor parte
parte de
de la
la glucosa
glucosa que
que llega
llega aa las
las células
células cristalinianas
cristalinianas es
es
transformada
transformada gracias
gracias aa la
la enzima
enzima hexocinasa
hexocinasa en
en glucosa-6-fosfato,
glucosa-6-fosfato, casi
casi toda
toda
la
la cual
cual se
se emplea
emplea en
en la
la glucolisis
glucolisis anaerobia
anaerobia (hay
(hay poco
poco oxigeno
oxigeno disponible
disponible en
en
el
el cristalino),
cristalino), la
la reacción
reacción que
que aporta
aporta la
la mayor
mayor parte
parte de
de la
la energia
energia que
que requiere
requiere
el
el metabolismo
metabolismo cristaliniano.
cristaliniano.
El
El cristalino
cristalino es
es capaz
capaz de
de mantener
mantener su
su metabolismo
metabolismo yy transparencia
transparencia en
en un
un
medio
medio anóxico
anóxico que
que contenga
contenga glucosa.
glucosa.
•En
aerobia, la
la
•En el
el cristalino
cristalino también
también se
se produce
produce energía
energía mediante
mediante la
la glucolisis
glucolisis aerobia,
via
via de
de las
las pentosas,
pentosas, la
la via
via del
del sorbitol
sorbitol yy otras.
otras.
Nutrición del cristalino
Pupila
El humor acuoso circula incesantemente nutriendo al cristalino
a través de su cápsula.
El sistema suspensorio
zonular .
Las fibras zonulares se originan en los
valles interciliares y se insertan
en el ecuador del cristalino.
Forman parte del sistema elástico
general del organismo.
Se considera al sistema zonular como
“vítreo terciario”.
La zónula mantiene tenso al cristalino,
que se comporta como una esfera
elástica.
Las fibras zonulares se originan en los valles interciliares y se insertan en el ecuador del
cristalino. Forman parte del sistema elástico general .
Visión anterior oblicua del cristalino y su zónula. Se han extraído la córnea y el iris. Nótese la
distancia existente entre el ecuador del cristalino y la línea de inserción del plano zonular
anterior (flechas).
Fibras zonulares .
Procesos ciliares .
En
En algunas
algunas subluxaciones
subluxaciones es
es posible
posible ver
ver la
la estructura
estructura zonular
zonular por
por transiluminación.
transiluminación.
Zonula
Ecuador
La Acomodació
Acomodación
La acomodación
Para
Para mirar
mirar de
de cerca
cerca necesitamos
necesitamos más
más potencia
potencia óptica
óptica porque
porque el
el ojo
ojo está
está
adaptado
adaptado aa la
la lejanía
lejanía (más
(más allá
allá de
de 55 metros).
metros).
La
La acomodación
acomodación es
es un
un mecanismo
mecanismo reflejo
reflejo bilateral
bilateral por
por el
el cual
cual el
el cristalino
cristalino
aumenta
aumenta su
su poder
poder refractivo
refractivo cada
cada vez
vez que
que se
se mira
mira un
un objeto
objeto cercano
cercano
(reflejo
(reflejo de
de la
la acomodación
acomodación (*).
(*). Gracias
Gracias al
al sistema
sistema suspensorio
suspensorio yy aa su
su
elasticidad
elasticidad el
el cristalino
cristalino puede
puede variar
variar su
su radio
radio de
de curvatura
curvatura y,
y, por
por tanto,
tanto, su
su
potencia.
potencia.
•El
•El cristalino
cristalino es
es elástico
elástico con
con una
una tendencia
tendencia hacia
hacia la
la esfericidad
esfericidad ..
•Su
•Su potencia
potencia refractiva
refractiva depende
depende del
del radio
radio de
de curvatura
curvatura ..
•Las
•Las contracciones
contracciones del
del músculo
músculo ciliar
ciliar (parasimpático)
(parasimpático) relajan
relajan la
la
zónula
zónula ..
Visión
macular
borrosa
REFLEJO DE LA ACOMODACION
ESTÍMULO: enfoque borroso sobre la mácula.
VIA AFERENTE: nace en la retina (mácula), sigue el camino de las vías ópticas,
hace escala en el núcleo geniculado lateral llega al área 17 o calcarina.
VIAS EFERENTES: del área 17 salen fibras que se dirigen a dos núcleos del
encéfalo, uno es el centro de la acomodación (en el mesencéfalo), de aquí
siguiendo al nervio motor ocular común (MOC), llegan al ganglio ciliar y finalmente
al núcleo ciliar, otro es el centro constrictor de la pupila, cuyas fibras siguen el
mismo recorrido que las anteriores pero inervando el iris.
Mirada al lejos
Mirada al cerca
Durante la acomodación disminuye el radio de
curvatura del cristalino .
Fotografías con lámpara de hendidura de cristalinos humanos de diferentes edades (19, 33,45 y 69
años de izquierda a derecha). Fila de arriba no acomodados, fila de abajo en acomodación máxima.
Observar el espesor antero-posterior. Los cristalinos más jóvenes y los no acomodados son más
delgados con un mayor radio de curvatura.
RELAJACIÓN/
CONTRACCIÓN
CONTRACCIÓN/
RELAJACIÓN
Enfoque lejano
Enfoque al cerca
La acomodación es un proceso paradójico : una contracción (muscular)
que produce una relajación (zonular).
Acomodación
VISION LEJANA
Músculo ciliar relajado. Zónula tensa
Cristalino adelgazado
infinito
VISIÓN CERCANA
Músculo ciliar contraído
Cristalino engrosado
Presbicia
Fenómeno gerontológico (normal): pérdida del poder acomodativo a partir
de los 40 años .
El músculo ciliar se contrae pero el cristalino no cambia su forma. Se debe al
incremento de tamaño del cristalino, que hace que la zónula pierda efecto. Y
quizás también a su esclerosis.
Se corrige con cristales convergentes para el trabajo de cerca.
Punto próximo (centímetros)
Punto próximo: punto más cercano que puede ser visto con claridad.
punto próximo a 5 cm (mucha potencia acomodativa)
punto próximo a 10 cm
punto próximo a distancia de lectura
Presbicia
Edad en años
Al aumentar la edad disminuye el poder acomodativo.
Presbicia
•De esta forma podemos definir a la presbicia como la condición óptica en la cual,
debido a los cambios producidos por la edad en el cristalino, disminuye de forma
irreversible el poder de acomodación. La presbicia es, por lo tanto, una condición
fisiológica y no patológica.
• La presbicia comienza a manifestarse aproximadamente entre los 40 y los 45 años,
y sus síntomas iniciales son muy claros: hace falta separarse de lo que estamos
leyendo, o de la tarea que estemos realizando y se necesita cada vez más luz para
leer.
• La presbicia afecta por igual a emétropes, miopes e hipermétropes, poniéndose de
manifiesto antes en estos últimos.
• Esta situación suele ser muy chocante para estas personas, que notan un
empeoramiento rápido de su visión cercana. Esto no debe ser motivo de
preocupación, puesto que se trata de una condición netamente fisiológica.
Exploración del
cristalino
--Lámpara de hendidura con
incidencia oblicua.
--efecto hendidura
--retroiluminación
--Oftalmoscopio: retroiluminación
Pupila en midriasis.
Una estructura transparente, como la córnea o el cristalino, no puede ser
analizada con una iluminación directa.
Efecto hendidura
Cámara anterior
Una fina hendidura
luminosa incidiendo
oblicuamente
“diseca” todas las
estructuras
transparentes según
su densidad óptica
(estratificación).
Córnea
Efecto hendidura
La hendidura proporciona una mejor percepción del relieve y ubica el sitio
de la opacidad.
Efecto retroiluminación
La
La luz
luz de
de la
la hendidura
hendidura es
es dirigida
dirigida al
al fondo
fondo de
de ojo
ojo :: el
el reflejo
reflejo de
de color
color rojizo
rojizo
destaca
destaca la
la opacidad
opacidad en
en negro,
negro, mostrando
mostrando su
su verdadera
verdadera densidad.
densidad.
I.Alteraciones
en la posición
Alteraciones en la posición del cristalino
Cuando falla el sistema zonular suspensor el cristalino se
desplaza, parcial o totalmente.
A/
A/ Causa
Causa congénita
congénita :: debilidad
debilidad elástica
elástica zonular:
zonular: ECTOPIAS
ECTOPIAS
(bilaterales)
(bilaterales)
B/
B/ Causa
Causa adquirida
adquirida :: traumatismo
traumatismo :: LUXACIÓN
LUXACIÓN (total)
(total)
SUBLUXACIÓN
SUBLUXACIÓN (parcial)
(parcial)
Alteraciones en la posición del cristalino (*).
2
1
3
1.
1. Subluxación
Subluxación
2.
2. Luxación
Luxación anterior
anterior
3.Luxación
3.Luxación posterior
posterior
A) Causa traumática
Rotura por contusión de una zónula ya debilitada:
-- viejos
-- grandes miopes
-- cataratas
Síntomas :
visión doble : diplopía monocular
visión borrosa (luxación)
Complicaciones : glaucoma agudo
vitritis
2
3
Subluxación traumática (1)
1
Subluxación de una catarata senil hipermadura.
El
El cristalino
cristalino tiembla
tiembla cuando
cuando se
se mueve
mueve el
el ojo.
ojo.
Luxación en cámara anterior cristalino opaco (2)
2
3
Hipertensión ocular aguda.
1
B) Causa congénita
ECTOPIAS : bilaterales, hereditarias
debilidad zonular + esferofaquia
--síndrome de MARFÁN (dominante)
--síndrome de WEILL-MARCHESANI (recesiva)
--homocistinuria (recesiva)
Subluxación
Subluxación
Esferofaquia = cristalino esférico
Síndrome de Marfán : luxación posterior del cristalino opacificado(3).
2
1
3
Síndrome de Marfán
Luxación en cámara anterior
Cristalino
Cristalino esferoidal
esferoidal yy luxado:
luxado: miopía
miopía ++ diplopía.
diplopía. Aracnodactilia.
Aracnodactilia.
Síndrome de Marfán : cristalino esferofáquico transparente luxado en cámara
anterior. Las fibras zonulares están debilitadas y se rompen con facilidad.
Esferofaquia
Esferofaquia
Aspectos
Aspectos del
del síndrome
síndrome de
de Marfan
Marfan
Ectopia
Ectopia de
de cristalino
cristalino en
en Síndrome
Síndrome de
de Marfan
Marfan ..
Miopía
Aracnodactilia
Extremidades longilíneas .
Aracnodactilia.
Aracnodactilia.
Síndrome de Weill-Marchesani
Luxación + braquidactilia (extremidades cortas) .
Síndrome de Weill-Marchesani
Homocistinuria
Zónula rota
parcialmente
Homocistinuria.
II.Pérdidas de
transparencia
(catarata)
Definición genérica de catarata
“Se
“Se denomina
denomina catarata
catarata aa cualquier
cualquier opacidad
opacidad cristaliniana,
cristaliniana, sea
sea cual
cual
sea
sea su
su extensión
extensión oo su
su influencia
influencia sobre
sobre la
la agudeza
agudeza visual.”
visual.”
Etimológicamente,
Etimológicamente, catarata
catarata significa
significa "caída
"caída de
de agua",
agua", quizás
quizás por
por el
el
color
color del
del cristalino
cristalino afecto
afecto oo porque
porque la
la catarata
catarata simula
simula la
la visión
visión que
que
tiene
tiene un
un ser
ser humano
humano dentro
dentro de
de un
un salto
salto de
de agua.
agua.
Clasificación de las cataratas
Por la edad de aparición :
--de los niños (congénitas)
--del adulto (adquiridas)
Por su localización dentro del cristalino :
--nucleares
--corticales
--capsulares
1.Cataratas
congénitas
Características generales.
Cataratas congénita -infantil-juvenil
1.
1. Aparecen
Aparecen en
en el
el nacimiento
nacimiento oo poco
poco después.
después. Bilaterales.
Bilaterales.
2.
2. Se
Se opacifica
opacifica el
el tejido
tejido que
que se
se estaba
estaba formando
formando cuando
cuando actuó
actuó la
la
noxa
noxa :: rodeadas
rodeadas del
del tejido
tejido transparente
transparente formado
formado después.
después.
3.
3. La
La mayoría
mayoría son
son estacionarias
estacionarias (con
(con excepciones).
excepciones).
4.
4. Pueden
Pueden alterar
alterar la
la visión
visión induciendo
induciendo ambliopía.
ambliopía.
Se
Se estima
estima que
que 200.000
200.000 niños
niños son
son ciegos
ciegos aa causa
causa de
de cataratas
cataratas en
en todo
todo el
el
mundo
mundo yy que
que 11 // 250
250 recién
recién nacidos
nacidos padecería
padecería algún
algún tipo
tipo de
de catarata.
catarata.
Pueden
Pueden alterar
alterar la
la visión
visión de
de manera
manera irreversible
irreversible induciendo
induciendo ambliopía
ambliopía (un
(un ojo
ojo
avanza
avanza su
su desarrollo
desarrollo yy el
el otro
otro se
se queda
queda atrasado).
atrasado).
Etiopatogenia de las cataratas congénitas
La noxa actua sobre el cristalino en determinado momento
del embarazo a través de la cápsula :
1.
1. Factores
Factores infecciosos
infecciosos intrauterinos
intrauterinos :: rubeola,
rubeola, toxoplasmosis.
toxoplasmosis.
2.
2. Factores
Factores carenciales
carenciales :: avitaminosis,
avitaminosis, carencia
carencia de
de triptófano
triptófano ..
3.
3. Factores
Factores tóxicos
tóxicos :: corticoides,
corticoides, medicamentos.
medicamentos.
4.
4. Factores
Factores endocrinos
endocrinos :: diabetes,
diabetes, galactosemia.
galactosemia.
5.
5. Factores
Factores traumáticos
traumáticos :: contusiones,
contusiones, radiaciones.
radiaciones.
6.
6. Otros
Otros factores
factores :: prematuridad,
prematuridad, herencia,
herencia, cromosomopatías.
cromosomopatías.
Cuadro clínico
1. Ante la sospecha, explorar con pupila dilatada siempre
(oftalmoscopio)
2. A veces leucocoria, nistagmus o estrabismo
3. Poca pérdida funcional con excepciones (rubéola)
4. Peligro de ambliopía en casos asimétricos .
Pupila negra sin catarata .
Pupila gris por catarata :
(leucocoria ).
Principales tipos clínicos de catarata congénita
Polares
Corticales
Perinuclear
o coronaria
Nuclear
Principales tipos de cataratas congénitas por su
aspecto clínico o localización.
1. Cataratas polares (anterior y posterior).
2. Cataratas zonulares o perinucleares.
3. Cataratas punteadas o pulverulentas (perinucleares).
4. Catarata rubeólica o total (progresiva).
5. Cataratas coronarias (corticales).
6. Cataratas nucleares.
Catarata polar anterior
Catarata polar posterior.
Catarata congénita nuclear
La causa actuó cuando
se estaba formando el
núcleo embrionario. Las
fibras siguieron después
superponiéndose
transparentes.
Núcleo
embrionario
Núcleo
fetal
Catarata perinuclear congénita.
Catarata
Catarata perinuclear
perinuclear
Catarata
Catarata perinuclear
perinuclear bilateral
bilateral
vista
vista por
por retroiluminación.
retroiluminación.
Sorprendentemente
Sorprendentemente en
en estos
estos casos
casos
la
la agudeza
agudeza visual
visual es
es buena
buena yy lo
lo
mejor
mejor es
es no
no hacer
hacer nada
nada ..
Catarata pulverulenta congénita
Catarata
Catarata coronaria.
coronaria.
Catarata
Catarata progresiva
progresiva por
por
galactosemia
galactosemia “en
“en
gota
gota de
de aceite”.
aceite”.
Cambia
Cambia el
el índice
índice de
de refracción
refracción
del
del núcleo
núcleo ..
Es
Es reversible
reversible si
si se
se trata
trata aa tiempo.
tiempo.
Catarata galactosémica
Diagnosticada
Diagnosticada yy tratada
tratada precozmente
precozmente la
la galactosemia,
galactosemia, es
es reversible
reversible ..
RUBÉOLA
•Es
•Es la
la causa
causa más
más frecuente
frecuente de
de catarata
catarata congénita.
congénita. La
La
infección
infección materna
materna produce
produce en
en el
el 50%
50% de
de casos
casos catarata
catarata
congénita.
congénita. Es
Es el
el resultado
resultado de
de la
la infección
infección fetal
fetal por
por virus
virus de
de la
la
rubéola
rubéola antes
antes de
de la
la novena
novena semana
semana de
de gestación.
gestación.
•En
•En un
un tercio
tercio de
de los
los casos,
casos, la
la catarata
catarata se
se acompaña
acompaña de
de
microftalmía.
microftalmía.
•En
•En la
la mitad
mitad de
de los
los niños
niños afectos,
afectos, la
la catarata
catarata es
es bilateral.
bilateral.
•La
•La catarata
catarata rubeólica
rubeólica impedirá
impedirá la
la visión
visión desde
desde el
el
nacimiento.
nacimiento. Por
Por tanto,
tanto, el
el tratamiento
tratamiento es
es urgente,
urgente, operándola
operándola
para
para evitar
evitar la
la ambliopía.
ambliopía.
Midriasis
Midriasis máxima
máxima medicamentosa.
medicamentosa. Catarata
Catarata congénita
congénita progresiva
progresiva ..
En
En estos
estos casos
casos la
la pérdida
pérdida funcional
funcional es
es grande
grande (catarata
(catarata rubeólica)
rubeólica) ..
Catarata total rubeólica (progresiva) .
2.Cataratas
del adulto
(adquiridas)
Catarata adquirida del adulto
--Traumática
--No traumática
--Senil
Catarata traumática
Siempre que un traumatismo rompe la cápsula penetra humor acuoso
y se produce una opacidad, que puede ser total en minutos.
Salida de masas al humor acuoso
Traumatismo perforante en pescador de caña.
Catarata no traumática
•Degeneración y opacificación de fibras que estaban
previamente transparentes progresividad .
•Según masa opacificada :
--parte de la proteína opacificada : inmadura
--toda su proteína opacificada : madura
--necrosis : hipermadura
• Etiología : la misma que la congénita + factor
envejecimiento .
Concepto de catarata senil
•“
•“La catarata senil es aquella opacificación del cristalino que
se produce en los adultos sin que se pueda determinar su
causa. Se atribuye entonces al envejecimiento.”
•Es una patología muy frecuente. La mitad de las personas
de 70 años y dos tercios de las de 80 se hallan afectos de
cataratas en los países occidentales.
•El cristalino es una estructura cerrada donde puede
estudiarse muy bien el proceso de envejecimiento .
Los animales domésticos y los peces de acuario, cuando envejecen lo
suficiente, sufren también de cataratas .
A
A partir
partir de
de los
los 60
60 años
años existe
existe un
un cierto
cierto grado
grado de
de opacidad
opacidad
fisiológica
fisiológica mínima
mínima llamada
llamada “esclerosis
“esclerosis de
de cristalino”
cristalino” (aumento
(aumento
de
de densidad).
densidad).
La catarata senil
Factores
patogénicos hipotéticos.
Envejecimiento normal
las proteínas solubles precipitan,
perdiendo su transparencia
Factores patogénicos de envejecimiento
en la catarata senil.
A)
A) Agregados
Agregados proteicos
proteicos :: Con
Con la
la edad,
edad, las
las proteínas
proteínas cristalinas
cristalinas solubles
solubles se
se
agregan
agregan constituyendo
constituyendo grandes
grandes compuestos
compuestos que
que filtran
filtran yy distorsionan
distorsionan
los
los rayos
rayos luminosos.
luminosos.
Es
Es lo
lo que
que se
se denomina
denomina “esclerosis
“esclerosis del
del cristalino”
cristalino” ..
B)
B) Cambios
Cambios oxidativos
oxidativos :: con
con la
la edad
edad uu otras
otras condiciones
condiciones (radiación
(radiación
ultravioleta,
ultravioleta, dieta)
dieta) puede
puede desequilibrarse
desequilibrarse la
la relación
relación entre
entre los
los sistemas
sistemas
biológicos,
biológicos, que
que producirán
producirán substancias
substancias oxidantes
oxidantes nocivas
nocivas (oxígeno,
(oxígeno,
radicales
radicales hidroxilo,
hidroxilo, peróxido
peróxido de
de hidrógeno).
hidrógeno).
Se
Se desactivan
desactivan los
los sistemas
sistemas enzimáticos
enzimáticos ,, se
se agregan
agregan las
las proteínas
proteínas yy se
se
desestructuran
desestructuran las
las membranas
membranas celulares.
celulares.
Las fibras cristalinianas comienzan a hidratarse, con lo que pierden transparencia.
En los estadíos cataratosos tardíos, las fibras cristalinianas tumefactas sufren
cambios degenerativos con licuefacción, dando origen a los glóbulos morganianos
(flechas largas), que se presentan como formaciones globulares de acúmulo proteico
que dejan espacios entre las fibras cristalinianas.
Síntomas de la catarata senil
1. Pérdida progresiva de visión al lejos no acompañada de dolor.
2. Cambio de refracción : miopía tardía mejora visión al cerca.
3. Visión como a través de una neblina.
4. Deslumbramiento : pérdida del contraste de las cosas por luz
parásita.
5. Fotofobia : reflejo defensivo de origen retiniano.
6. Disminución coordinada de todas las sensibilidades.
7. Termina en la invalidez : sólo percepción de luz coloreada.
Situación refractiva engañosa
-”Doctor, estoy mejor, ya no necesito
las gafas para el cerca”.-
Miopización por catarata: los viejos emétropes normales son présbitas y
nunca deben ver bien de cerca sin corrección. Los miopes sí ven bien de
cerca, como este señor.
El deslumbramiento (o
reducción de la visión por
luces parásitas) es típico de la
catarata. El cristalino
transluciente interfiere la
transmisión de las imágenes.
Ceguera
Ceguera (reversible)
(reversible) por
por catarata
catarata bilateral.
bilateral. El
El
ojo
ojo termina
termina viendo
viendo sólo
sólo la
la luz
luz yy los
los colores
colores ..
Tipos clínicos básicos de catarata senil
Cortical
Nuclear
Subcapsular posterior
A) Catarata de predominio cortical
40 %
Fase incipiente
Intumescente
Madura
Hipermadura o morgagniana
Predominio de la hidratación . Evolución
relativamente lenta en meses o años.
Patogenia
Agregación
Agregación proteica
proteica previa
previa (esclerosis)
(esclerosis)
Agentes físico-químicos desconocidos + envejecimiento
Alteración
Alteración equilibrio
equilibrio agua/electrolito
agua/electrolito (a
(a través
través de
de la
la cápsula)
cápsula)
Alteración
Alteración del
del sistema
sistema coloidal
coloidal de
de la
la fibra
fibra opacidad
opacidad
Hidratación
Hidratación (intumescencia)
(intumescencia)
Deshidratación
Deshidratación (necrosis)
(necrosis)
Catarata cortical fase incipiente
Aparición de agua en vacuolas y entre las fibras.
Catarata cortical fase incipiente
El agua comienza a insinuarse entre las fibras.
Catarata cortical fase intumescente
Aumenta
Aumenta la
la hidratación
hidratación yy comienza
comienza la
la opacidad.
opacidad.
Coagulación y desintegración de las fibras retinianas (glóbulos de
Morgagni) .
Catarata
Catarata cortical
cortical :: leucocoria
leucocoria ..
Catarata cortical fase madura
Toda
Toda la
la masa
masa cristaliniana
cristaliniana se
se opacifica.
opacifica.
Catarata intumescente .
Cuando
Cuando toda
toda la
la proteína
proteína se
se ha
ha disuelto
disuelto cambia
cambia el
el sentido
sentido
osmótico
osmótico aa través
través de
de la
la cápsula,
cápsula, que
que se
se arruga
arruga ..
Catarata cortical fase hipermadura
El cristalino está
necrosado y su núcleo
(insoluble), luxado. Las
proteínas atraviesan la
cápsula hacia el humor
acuoso.
Catarata morgagniana :
núcleo duro y cápsula .
Catarata
Catarata hipermadura
hipermadura oo morgagniana
morgagniana .. En
En otras
otras épocas
épocas muchas
muchas
cataratas
cataratas llegaban
llegaban aa esta
esta fase
fase por
por pobreza.
pobreza.
Complicaciones de la catarata hipermadura
Glaucoma
Glaucoma facolítico:
facolítico: la
la tensión
tensión ocular
ocular se
se eleva
eleva por
por obstrucción
obstrucción de
de
las
las vías
vías de
de drenaje
drenaje del
del humor
humor acuoso
acuoso (*).
(*).
Glaucoma facolítico
Los macrófagos atascan
el trabéculo
Las proteínas de la catarata
hipermadura se filtran al acuoso
Mecanismo del glaucoma facolítico .
B) Catarata de predominio nuclear
50 %
--Predominio de deshidratación (esclerosis).
--Predominio de pigmentación (catarata parda).
--Síntoma predominante: miopización.
--Evolución mucho más lenta.
--Discromatopsia adquirida.
Evolución de la catarata nuclear .
Catarata nuclear : pérdida de agudeza visual al lejos. Mejora
con cristales cóncavos (miopía). Leucocoria sólo al dilatar .
Pieza
Pieza de
de catarata
catarata senil
senil nuclear
nuclear (color
(color pardo
pardo debido
debido al
al
triptófano).
triptófano).
Catarata nuclear senil (brunescens)
Pigmento pardo derivado del triptófano .
c) Catarata senil subcapsular posterior
10 %
--Cataratas de evolución rápida.
--Bilaterales.
--Gran pérdida funcional por interferir eje visual cerca
del punto nodal del ojo.
--La pupila se vé negra hay que dilatar.
Catarata de predominio subcapsular posterior
Introducción de fibroblastos entre cápsula posterior y fibras
a partir de células epiteliales emigradas .
El
El estímulo
estímulo suele
suele ser
ser alteraciones
alteraciones
metabólicas
metabólicas (diabetes,
(diabetes, cortisona).
cortisona).
Son
Son opacidades
opacidades muy
muy recientes.
recientes.
Producen
Producen pérdida
pérdida visual
visual
fulminante
fulminante ..
Catarata subcapsular posterior .
Catarata
subcapsular
posterior cortisónica.
Catarata de predominio subcapsular posterior
Tratamiento general de las cataratas
--El tratamiento médico es
inoperante hasta ahora.
--Tratamiento quirúrgico
exerético-sustitutivo.
Indicaciones de la cirugía
Cirugía “agradecida” y populista porque devuelve la
visión (entran ciegos y salen viendo).
A/ Para devolver la visión y la calidad de vida .
B/ Por razones médicas :
--cuando la catarata está perjudicando al ojo
(v.g. glaucoma secundario).
--cuando la catarata constituye un impedimento para
la exploración y correcto tratamiento de otra
enfermedad ocular concurrente ( v.g. retinopatía
diabética, D.R.)
Cirugía
de la
Catarata
La Seguridad Social ha
terminado con el mito de
la catarata… en las
sociedades del bienestar.
Asistencia populista. Las personas
ahorraban para operarse cuando llegara
la vejez…
En la actualidad todos los pacientes con catarata senil
son candidatos a llevar una prótesis (implante
intraocular) en cualquier momento de su evolución.
Técnica
Técnica básica
básica
--Abrir
--Abrir cápsula.
cápsula.
--Extraer
--Extraer núcleo
núcleo ++ corteza.
corteza.
--Colocar
--Colocar un
un implante
implante en
en forma
forma de
de lente
lente convergente
convergente con
con una
una
potencia
potencia adecuada
adecuada según
según la
la refracción
refracción de
de cada
cada ojo.
ojo.
Microcirugía de la catarata
Dos avances notables: a) Las substancias visco-elásticas, derivadas del
ácido hialurónico,permiten maniobrar sin dañar las delicadas estructuras
del ojo.
b) Operar con microscopio : lo que se ve más grande se manipula mejor.
Técnica de L.I.O. clásica
N=núcleo de la catarata duro .
Técnica de
faco-emulsificación.
Implante plegable.
El ojo operado queda en una nueva situación óptica llamada
“pseudofaquia” .
El ojo está enfocado sólo a la visión lejana. Necesita
corrección para el cerca . Los defectos de refracción
previos, quedan corregidos.
Implante en el interior del saco capsular, que muestra plegamientos.
La potencia de la lente que
determinada persona
necesita se obtiene
midiendo los parámetros
oculares por ecografía .
-curvatura de la córnea .
-diámetro antero/posterior
del globo .
El ojo pseudofáquico está muy sensibilizado a los rayos ultravioletas
mostrando con frecuencia fotofobia . Se recomienda el uso de lentes
específicas que absorben los rayos ultravioletas .