Nombre del estudiante:________________________________________________________________________________________ (Nombre) (Segundo Nombre) (Apellido) Nombre de la escuela: _____________________________ Grado: _________ Fecha de Nacimiento: ____/____/____ Edad: _____ Otros hermanos que viven en la casa: Nombre: ______________________________________________________Escuela: _______________________________________ Nombre: _____________________________________________________ Escuela: ______________________________________ Nombre: _____________________________________________________ Escuela: _______________________________________ A. Las respuestas a las Síguientes preguntas pueden ayudar a determinar los servicios que el estudiante puede ser elegible para recibir bajo la Ley McKinney-Vento USC 11435. 1. 2. 3. 4. ¿Es esta dirección del estudiante una forma de vivienda temporaria, otra que no sea rentar? ¿Es este un arreglo de vivienda temporal debido a la pérdida de vivienda/problemas económicos? ¿Está este estudiante esperando “Foster Care” (cuidado de crianza)? Como estudiante, usted está viviendo con alguien que no sea su padre, madre o tutor legal? Sí Sí Sí Sí No No No No Sí usted contestó SÍ a alguna de las preguntas anteriores, por favor complete el resto del formulario. Sí respondió NO a todas las preguntas anteriores, usted puede parar aquí. B. ¿Dónde está este estudiante viviendo actualmente? (Marque una casilla) En un motel Vivienda transicional (a través de una agencia comunitaria) En un refugio “Awaiting” foster care (“En espera” Cuidado de Crianza) Mudándose de un lugar a otro Joven Sin Acompañante - que viven sin sus padres/tutores Temporalmente con más de una familia en una casa o apartamento en una de las situaciones anteriores (marque la situación, En un lugar no designado para dormir, como un automóvil, por favor) parque, o campamento Dirección de residencia actual: ___________________________________________________________________________________ (o) Nombre del motel/refugio donde reside actualmente: ______________________________________________________________ Numero de Contacto: _______________________________ Nombre de Contacto:________________________________________ Escriba el nombre del padre/madre o tutor legal: ___________________________________________________________________ Firma de padre/madre o tutor legal: __________________________________________________ Fecha: ____________________ PARA USO ÚNICO DE LA ESCUELA- If section B is completed, fax to the Homeless Coordinator at 985-4686, and give to your school counselor to make them aware. All schools must keep forms separate from the Student Permanent Record for audit purposes. Name and phone number of a school contact person who may be familiar with the family’s situation: School Official: ____________________________________________________ Date Faxed: _____________________________ McKinney-Vento Questionnaire – Spanish Rev. 10/13