HISTORIAL MEDICO OBSTETRICO Nombre de la Paciente: Fecha
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HISTORIAL MEDICO OBSTETRICO Nombre de la Paciente: __________________________________ Fecha: ______________________________ Si se siente incomoda contestando alguna de las preguntas, déjela en blanco; cualquier inquietud la puede discutir con su doctor ó enfermera. INFORMACION PERSONAL DE SALUD 1. Sí No 2. ¿Es alérgica a algún medicamento? Si la respuesta es sí, por favor mencionarlos:_______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Por favor marcar cualquier condición médica actual o que tuvo en el pasado: □ □ □ □ □ □ □ Cáncer □ VIH/SIDA □ Diabetis Epilepsia □ Disfunción de Tiroides □ Desórdenes de Alimentación Problemas del Corazón □ Dolores de Cabeza □ Depresión Alta Presión □ Artritis ó Lupus □ Asma Problema de los Riñones □ Infecciones Frecuentes □ Anemia Hepatitis □ Problemas de los Intestinos □ Herpes Desordenes Sanguíneos (Frecuente sangrado nasal, o □ Enfermedades Transmitidas Sexualmente de encías por enfermedad llamada Von Willebran) □ Infecciones Urinarias Recurrentes □ Problemas con coágulos de sangre (Flebitis) Describir si es necesario:_________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 3. Por favor indicar alguna cirugía u hospitalización que tuvo: _____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 4. Por favor describir cualquier problema médico o síntoma que presente en este momento: _____________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 5. Sí No ¿Ha tenido usted o alguien de su familia problemas con anestesia? Si la respuesta es sí, por favor describir: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 6. Sí No ¿Tiene algún inconveniente a tratamientos médico por razones religiosas (como rehusar transfusiones desangre)? Si la respuesta es sí, por favor describa: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ EXPOSICIONES AFECTANDO SU SALUD 1. Sí No ¿Fuma? Si dejó de fumar, ¿Hace cuánto lo hizo?_______________ Si la respuesta es sí, ¿Cuántas cajetillas al día? __________________ 2. Sí No ¿Toma bebidas alcohólicas o tomaba antes de quedar embarazada? (1.5 onzas de spirits = 12 onzas de cerveza). Si la respuesta es sí, ¿Qué tan seguido? _________________________________________________________ ¿Qué tipo de bebidas alcohólicas? _______________________________________________________________ 3. Por favor indicar cualquier medicamento que haya tomado desde su último período, incluyendo medicina recetada, sin receta, vitaminas, otros suplementos, medicinas naturales: __________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 4. Por favor anotar cualquier droga ilícita o recreativa usada desde su último periodo (como cocaína, marihuana). ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 5. Sí No 6. Sí No 7. Sí No ¿Tiene alguna razón para creer que estuvo expuesta al SIDA? (Ej.: transfusiones de sangre, uso de drogas, múltiples parejas sexuales, contacto con un hombre homosexual o bisexual, o contactó con alguna persona que utilice drogas intravenosas). ¿Ha estado expuesta a químicos o radiación? ( Radiografías) Si la respuesta es sí, por favor describir: __________________________________________________________ ¿Se encuentra en alguna dieta restringida? Si la respuesta es sí, por favor describir: __________________________________________________________ HISTORIAL DE SALUD GINECOLOGICO 1. Sí No ¿Cuándo fue su último papanicolau? ____________________________________ ¿Alguno de sus papanicolaus ha sido anormal? Si la respuesta es sí, ¿Cuándo y qué tipo de tratamiento le dieron? ______________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ¿Cuál fue el diagnóstico? ______________________________________________________________________ 2. Sí No La han diagnosticado con: Gonorrea Clamidia Enfermedad Pélvico Inflamatoria Si la respuesta es sí, ¿Cómo, cuándo y dónde recibió tratamiento?______________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 3. Sí No ¿La han diagnosticado con Herpes? Si la respuesta es sí ¿Qué tan seguido tiene erupciones? ______________________________________________ ¿La han diagnosticado con Sífilis? Si la respuesta es sí, ¿Cuándo y dónde recibió tratamiento? ___________________________________________ Sí No 4. Sí No ¿Ha usado un dispositivo intrauterino como anticonceptivo (la T)? Si la respuesta es sí, por favor indicar cuándo: _____________________________________________________ ¿Tuvo algún problema con el dispositivo? Si la respuesta es sí, por favor describir ___________________________________________________________ Sí No 5. Sí No ¿Ha recibido tratamiento para infertilidad? Si la respuesta es sí, por favor indicar cuándo y que tratamiento recibió: _________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 6. Sí No ¿Hay algo que le preocupe acerca de su historial médico? Si la respuesta es sí, por favor mencionarlo: ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ HISTORIAL MEDICO FAMILIAR & PROYECCION GENETICA 1. Origen Étnico ___________________ Origen Étnico del padre del bebe _____________ 2. Sí No ¿Usted o el papá de su bebé tiene un hijo(a) que tiene defectos de nacimiento? Si la respuesta es sí, por favor describa : ___________________________________________________________ 3. Sí No ¿Usted o el papá de su bebé tiene defectos de nacimiento? Si la respuesta es sí, por favor describa: ___________________________________________________________ 4. 5. Sí No 6. Por favor describa cualquier anormalidad que haya ocurrido en niños(as) de su familia o en la familia del papá del bebé ( retraso mental, defectos de nacimiento, muerte temprana de bebé, deformidades hereditarias como Hemofilia, Distrofia Muscular, o Fibrosis Cistica). ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Relación del niño(a) o persona con usted. __________________________________________________________ ¿Usted o el papá de su bebé tiene un historial de pérdidas de embarazos (como abortos espontáneos o muerte de bebé en el parto)? Si la respuesta es sí, ¿Alguno de ustedes ha recibido tratamiento genético? Sí No Si la respuesta es sí, ¿Alguno de ustedes ha tenido exámenes de cromosomas? Sí No ¿Cuándo y cuáles fueron los resultados? ___________________________________________________________ Algunos problemas genéticos ocurren mas en parejas de cierta raza o historial medico ancestral. Por favor marque si usted o el papá de su bebé es de alguno de estos historiales médicos : Sí No Descendencia de europeos judíos del este (Ashkenazi) Si la respuesta es sí, ¿Le han hecho exámenes pare chequear Tay-Sachs? Sí No Si la respuesta es sí, ¿Le han hecho exámenes de Canavan? Sí No Si la respuesta es sí, ¿Le han hecho exámenes de Fibrosis Cistica? Sí No Si la respuesta es sí, ¿Le han hecho un chequeo de Dysautonomia familiar? Sí No Fecha ________________________ Resultados ____________________________________________________ Sí No Descendencia afroamericana Si la respuesta es sí, ¿Le han hecho una proyección de Anemia Depranocítica (Sickle Cell)? Sí No Fecha ________________________ Resultados ____________________________________________________ Sí No Descendencia europea o judío europea del este (Ashkenazi) Si la respuesta es sí, ¿Le han hecho una proyección de Fibrosis Cistica? Sí No Sí No Descendencia del mediterráneo o sureste de Asia Si la respuesta es sí, ¿Le han hecho alguna proyección para detectar ciertas formas de anemia hereditaria como Talasemia? Sí No 7. Si tiene alguna otra preocupación relacionada con defectos de nacimiento o desórdenes hereditarios por favor menciónelas: _________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 8. Sí No ¿Le gustaría recibir una evaluación de riesgos de Síndrome de Down? 9. Sí No ¿El papá del bebé, es mayor de 50 años? PROYECCION PSYCOSOCIAL 1. Sí No ¿Tiene algún problema de (trabajo, transporte, etc) que impida que pueda mantener sus citas medicas? 2. Sí No ¿Se siente insegura donde vive? 3. Sí No ¿Esta expuesta al humo de segunda mano? 4. Sí No ¿En los pasados 2 meses ha usado drogas o alcohol (incluyendo cerveza, vino, o bebidas mixtas)? 5. Sí No ¿En el pasado año ha sido amenazada, golpeada, bofeteada, o pateada por alguien conocido? 6. Sí No ¿Alguien la ha forzado a realizar algún acto sexual con el cual usted no estaba de acuerdo? 7. En una escala de 1-5, ¿Como marcaría usted su nivel de stress actual? 8. ¿Cuantas veces se ha mudado en los últimos 12 meses? __________________ ________________________________________________________ Firma de la Paciente ________________________________________________________ Nombre en letra de molde _______________________________________________________ Fecha Bajo 1 2 3 4 5 Alto
