ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Med Clin (Barc). 2010;135(3):103–108 www.elsevier.es/medicinaclinica Original Caracterı́sticas de los pacientes con poliposis adenomatosa familiar en España. Resultados iniciales del Registro Español de Poliposis Adenomatosa Familiar Ignacio Alfaro a,b,q, Teresa Ocaña a,b,q, Antoni Castells a,b,, Carmen Cordero c, Marta Ponce d, Teresa Ramón Y Cajal e, Montserrat Andreu f, Luis Bujanda g, Maite Herráiz h, Antonio José Hervás Molina i, Fernando Fernández-Bañares j, Sabino Riestra-Menéndez k, Carla Gargallo l, Ana Ruiz m, Marco Bustamante n, Ignacio Blanco o, Fernando Martı́nez de Juan p y en representación del Registro Español de Poliposis Adenomatosa Familiar~ a Servicio de Gastroenterologı́a, Institut de Malalties Digestives i Metabo liques, Hospital Clı́nic, Barcelona, España Centro de Investigación Biomédica en Red en Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD), Institut d’Investigacions Biome diques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Universitat de Barcelona, Barcelona, España c Unidad Clı́nica de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Virgen del Rocı́o, Sevilla, España d Servicio de Digestivo, Hospital Universitario La Fe, Centro de Investigación Biomédica en Red en Enfermedades Hepáticas y Digestivas, Valencia, España e Servicio de Oncologı́a Médica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España f Servicio de Digestivo, Hospital del Mar, Barcelona, España g Servicio de Digestivo, Hospital de Donostia, Universidad del Paı́s Vasco, Centro de Investigación Biomédica en Red en Enfermedades Hepáticas y Digestivas, Donostia, España h Servicio de Digestivo, Clı́nica Universidad de Navarra, Pamplona i Servicio de Digestivo, Hospital Universitario Reina Sofı́a, Córdoba, España j Servicio de Digestivo, Hospital Mútua de Terrassa, Terrassa, España k Servicio de Digestivo, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España l Servicio de Digestivo, Hospital Clı́nico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España m Servicio de Digestivo, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España n Servicio de Digestivo, Hospital de La Ribera, La Ribera, España o Unidad de Consejo Genético, Institut Catala d’Oncologia, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España p Instituto Valenciano de Oncologı́a, Valencia, España b I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O R E S U M E N Historia del artı́culo: Recibido el 22 de junio de 2009 Aceptado el 15 de septiembre de 2009 On-line el 13 de mayo de 2010 Fundamento y objetivos: La poliposis adenomatosa familiar es una enfermedad hereditaria caracterizada por la presencia de múltiples adenomas en el colon y el recto (más de 100 en la forma clásica, y entre 10–100 en la forma atenuada), con un riesgo de cáncer colorrectal cercano al 100% si no se diagnostica y se trata de forma precoz. Con el objetivo de mejorar el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes en nuestro medio, en el año 2007 se creó el Registro Español de Poliposis Adenomatosa Familiar. Evaluar las caracterı́sticas clinicopatológicas de los pacientes con poliposis adenomatosa familiar en España. Pacientes y métodos: Se evaluaron los pacientes incluidos en el registro durante el primer año de operatividad de este, en relación con las caracterı́sticas demográficas, clı́nicas y genéticas. Resultados: En el perı́odo de estudio se incluyeron 243 pacientes pertenecientes a 156 familias no relacionadas procedentes de 15 centros. De estos, 130 eran hombres y la edad media al diagnóstico fue de 40 años. De acuerdo con la forma de presentación, 127 correspondı́an a la forma clásica y 116 correspondı́an a la forma atenuada. Se identificó la presencia de algún adenoma colorrectal con displasia de alto grado en 67 pacientes (28%), y de cáncer colorrectal en 42 pacientes (17%). Las manifestaciones extracolónicas fueron afectación duodenal (n ¼46), afectación gástrica (n ¼44), tumor desmoides (n¼ 24), cáncer de tiroides (n¼ 8), osteomas (n ¼6) y tumor cerebral (n ¼1). Se indicó la realización de análisis mutacional en los genes APC o MYH en 140 familias (90%): se completó en 85 de ellas, y se identificó la mutación causal en 75 familias (88%) (70 en el gen APC y 5 en el gen MYH). Conclusiones: En el primer año de funcionamiento del registro se ha incluido un número importante de familias y pacientes. La reducida prevalencia de cáncer colorrectal y la elevada proporción de familias en las que se ha realizado el estudio genético indican una buena calidad asistencial en nuestro medio. & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Poliposis adenomatosa familiar Poliposis colorrectal Cáncer colorrectal Adenoma colorrectal gen APC gen MYH Prevención Cribado Vigilancia Autor para correspondencia. Correo electrónico: castells@clinic.ub.es (A. Castells). q Ambos autores han contribuido por igual al estudio y comparten el primer lugar en la autorı́a del mismo. ~ En el Anexo 1 se relacionan todos los investigadores del Registro Español de Poliposis Adenomatosa Familiar que han participado en este análisis. 0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.medcli.2009.09.054 ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 104 I. Alfaro et al / Med Clin (Barc). 2010;135(3):103–108 Characteristics of patients with familial adenomatous polyposis in Spain. First results of the Spanish Registry of Familial Adenomatous Polyposis A B S T R A C T Keywords: Familial adenomatous polyposis Colorectal polyposis Colorectal cancer Colorectal adenoma APC gene MYH gene Prevention Screening Surveillance Background and objectives: Familial adenomatous polyposis is an inherited disorder characterized by the presence of multiple colorectal adenomas (more than 100 in the classic form and between 10 and 100 in the attenuated one), with a high risk of colorectal cancer development. To improve the diagnostic and therapeutic management of these patients, the Spanish Registry of Familial Adenomatous Polyposis was created in 2007. We aimed to evaluate the clinicopathological characteristics of patients with familial adenomatous polyposis in Spain. Patients and methods: All patients included in the Registry during one year were evaluated with respect to their demographic, clinical, pathological, and genetic characteristics. Results: 243 patients of 156 unrelated families from 15 Spanish centers were included. One hundred thirty patients were male, and the mean age at diagnosis was 40 years. According to the clinical presentation, 127 corresponded to the classic form and 116 to the attenuated one. Colorectal adenoma with high-grade dysplasia was identified in 67 (28%) patients, and colorectal cancer in 42 (17%). Extracolonic manifestations were: duodenal involvement (n ¼46), gastric involvement (n ¼44), desmoid tumors (n ¼24), thyroid cancer (n¼ 8), osteomas (n ¼6) and brain tumor (n ¼1). APC and/or MYH gene testing was performed in 140 (90%) families, detecting the causative mutation in 75 (54%) of them (70 in the APC gene and 5 in the MYH gene). Conclusions: During its first year of operability, a large number of patients and families were included in the Registry. The reduced prevalence of colorectal cancer as well as the large proportion of families submitted to gene testing demonstrated a high-quality clinical practice in Spain. & 2009 Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción La poliposis adenomatosa familiar (PAF) es una enfermedad hereditaria con un patrón autosómico dominante causada por una mutación en el gen APC (adenomatous poliposis coli)1–4. Se caracteriza por la presencia de múltiples pólipos adenomatosos en el colon y el recto, habitualmente más de 100 en la forma clásica, y entre 20–100 en la forma atenuada5–13. Recientemente se ha descrito otro gen, MYH, que es el causante de una proporción significativa de poliposis adenomatosas no asociadas al gen APC, con un patrón de herencia autosómico recesivo y habitualmente con un fenotipo atenuado9–11,14–18. Ambas formas de poliposis adenomatosa suelen presentarse a edades tempranas de la vida5–13. Además del desarrollo de adenomas colorrectales, estos pacientes pueden presentar manifestaciones extracolónicas, como hiperplasia de glándulas fúndicas, adenomas duodenales, hipertrofia pigmentaria de la retina, osteomas, quistes epidermoides, alteraciones dentarias y tumores desmoides8,19. No obstante, el aspecto más relevante de esta enfermedad es el riesgo incrementado de cáncer colorrectal17, cáncer de duodeno20, cáncer de tiroides21, adenomas suprarrenales, tumores cerebrales y hepatoblastoma8,19. Con el fin de favorecer la identificación y el adecuado tratamiento diagnóstico y terapéutico de los pacientes con PAF en nuestro medio, recientemente se ha instaurado el Registro Español de PAF, bajo el auspicio de la Asociación Española de Gastroenterologı́a (AEG) y del Grupo Español Multidisciplinar en Cáncer Digestivo (GEMCAD). Este registro, accesible a través de Internet (http://paf.epicolon-aeg.org), va dirigido a todos los profesionales de centros sanitarios españoles dedicados a la atención de pacientes afectados de las distintas variantes de PAF (clásica, atenuada, sı́ndrome de Gardner o sı́ndrome de Turcot) o poliposis asociada al gen MYH. Tras un año de plena operatividad, este análisis evalúa, por primera vez, las caracterı́sticas demográficas, clı́nicas y genéticas de los pacientes con PAF en España. Pacientes y método El Registro Español de PAF fue creado en noviembre de 2007, está estructurado por familias y dirigido a los pacientes afectados de cualquiera de las formas de PAF (variantes clásica y atenuada, sı́ndrome de Gardner y sı́ndrome de Turcot) o poliposis asociada al gen MYH. El diagnóstico de estas enfermedades se basa en criterios clı́nicos o genéticos, y siempre requiere la confirmación anatomopatológica de la histologı́a adenomatosa de los pólipos. El registro comprende, por tanto, los pacientes afectos de PAF (con o sin mutación causante identificada) y los portadores de una mutación en el gen APC o MYH (con o sin afectación clı́nica), pero no los familiares sanos no portadores de la mutación causal en una determinada familia. La labor de verificación de la información registrada corresponde al coordinador del registro, quien puede solicitar los informes necesarios para certificar el diagnóstico. La revisión anatomopatológica de las muestras histológicas disponibles sólo se contempla en caso de duda. El registro es accesible únicamente a través de Internet (http:// paf.epicolon-aeg.org), tras la correcta identificación del facultativo responsable y mediante una plataforma segura que cumple con todos los requisitos de la Ley de Protección de Datos. El registro se estructura en los siguientes apartados: datos demográficos (sexo, edad de diagnóstico y estado vital), manifestaciones colorrectales (número, localización, histologı́a y grado de displasia de los pólipos, diagnóstico de cáncer y tratamiento), manifestaciones gástricas (número, localización, histologı́a y grado de displasia de los pólipos, diagnóstico de cáncer y tratamiento), manifestaciones duodenales (número, localización, histologı́a y grado de displasia de los pólipos, diagnóstico de cáncer y tratamiento), manifestaciones extradigestivas (tumores desmoides, osteomas, alteraciones dentarias, tumores cerebrales y tumores de tiroides), realización de quimioprofilaxis (fármaco e indicación) y realización de análisis genéticos (resultado de estos, sin especificación de la mutación causal). Los datos de los pacientes registrados pueden actualizarse de forma continua. Por último, el registro dispone de un sistema de codificación que impide la duplicidad de pacientes, ası́ como facilita la identificación de casos relacionados atendidos en diversos centros. El registro cuenta con la aprobación de la Oficina de Protección de Datos española, ası́ como de los correspondientes comités de ética e investigación clı́nica de cada uno de los centros participantes. Los facultativos responsables del registro en cada centro han manifestado por escrito su consentimiento para la ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. I. Alfaro et al / Med Clin (Barc). 2010;135(3):103–108 introducción de sus datos identificativos, ası́ como el compromiso de obtener el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes registrados. 105 de estos según la clasificación de Spigelman. Todos los pacientes con adenomas duodenales se trataron o vigilaron mediante endoscopia, mientras que el paciente con carcinoma requirió una resección quirúrgica. Análisis estadı́stico En este primer análisis se evalúa la información disponible tras el primer año de plena operatividad del registro, aunque limitado a los individuos afectos vivos en el momento de su entrada en funcionamiento (noviembre de 2007) (se excluyen los portadores de mutación pero que no han desarrollado la enfermedad). La explotación de los datos se realizó el 1 de noviembre de 2008. Las variables cuantitativas se presentan como media 7desviación estándar, mientras que las variables cualitativas se presentan en porcentajes. La base de datos del registro está en formato SQL, y el análisis se ha efectuado con el programa SPSS versión 15.0 para Windows. Resultados En el perı́odo comprendido entre noviembre de 2007 y octubre de 2008 se registraron 273 pacientes afectos de PAF pertenecientes a 176 familias no relacionadas y procedentes de 15 centros (véase Anexo 1 para el listado completo de los centros participantes). De ellos, 243 pacientes pertenecientes a 156 familias cumplı́an los criterios de inclusión de este análisis. Ciento treinta eran varones (53%) y 113 eran mujeres (47%), con una edad media en el momento del diagnóstico de 40 años (intervalo: 11–80 años). Ciento veintisiete pacientes (52%) correspondı́an a la forma clásica, y 116 pacientes (48%) correspondı́an a la variante atenuada. Manifestaciones colorrectales Los adenomas colorrectales se distribuı́an mayoritariamente en el colon descendente (74%) y en el sigma (73%); el recto fue la localización menos frecuente (54%). En 67 pacientes (28%) se identificó algún adenoma con displasia de alto grado, y en 42 pacientes (17%) se estableció el diagnóstico de cáncer colorrectal. Ciento cuarenta y siete pacientes requirieron tratamiento quirúrgico por la afectación colorrectal (tabla 1). Como puede observarse, el tratamiento más frecuente fue la colectomı́a total con anastomosis ileorrectal, que se realizó en 83 pacientes (56%). Manifestaciones extradigestivas En 39 pacientes (16%) se diagnosticó la presencia de alguna manifestación extradigestiva (tabla 4), y el tumor desmoide fue la más frecuente. Tratamiento farmacológico Cuarenta y ocho pacientes (19%) habı́an recibido tratamiento farmacológico en algún momento de su evolución, y el sulindaco fue el fármaco más empleado. La administración tuvo una finalidad preventiva (quimioprofilaxis) en 24 pacientes (9,9%), mientras que en 16 pacientes (6,6%) se utilizó con finalidad terapéutica, ya fuese previo a la cirugı́a o como alternativa a esta. Individualmente, la principal indicación fue la prevención secundaria de la recurrencia de adenomas en el remanente rectal o en el reservorio ileal (tabla 5). Tabla 2 Pacientes con afectación gástrica Pacientes (%)a Histologı́a del pólipo Adenoma Hiperplásico Inflamatorio No especificado (2,5) (11,1) (1,6) (2,9) a Porcentaje referido al total de pacientes con poliposis adenomatosa familiar evaluados en este análisis (n¼ 273). Tabla 3 Distribución de los pacientes con afectación duodenal según la clasificación de Spigelman Pacientes (%)a Otras manifestaciones digestivas En 44 pacientes (18%) se reportó afectación gástrica, ya fuera en forma de adenomas, pólipos hiperplásicos o inflamatorios (tabla 2). Únicamente en un paciente se detectó la presencia de un adenoma gástrico con displasia de alto grado. Cuarenta y cuatro pacientes (18%) presentaban afectación duodenal, ya fuera presencia de algún adenoma (43 pacientes) o carcinoma (un paciente). En la tabla 3 se muestra la distribución Tabla 1 Tratamiento quirúrgico de la afectación colorrectal Estadio Estadio Estadio Estadio I II III IV 21 11 9 3 (47,7) (25,0) (20,5) (6,8) a Porcentaje referido a los pacientes con poliposis adenomatosa familiar y afectación duodenal (n¼ 44). Tabla 4 Pacientes con manifestaciones extradigestivas Pacientes (%)a Colectomı́a total con anastomosis ileorrectal Proctocolectomı́a total con anastomosis ileoanal Proctocolectomı́a total con ileostomı́a permanente Proctocolectomı́a total con ileostomı́a continente 6 27 4 7 83 40 14 10 (56,5) (27,2) (9,5) (6,8) a Porcentaje referido a los pacientes con poliposis adenomatosa familiar tratados quirúrgicamente (n ¼ 273). Pacientes (%)a Tumor desmoide Cáncer de tiroides Osteomas Glioma cerebral 24 8 6 1 (9,9) (3,3) (2,5) (0,4) a Porcentaje referido al total de pacientes con poliposis adenomatosa familiar evaluados en este análisis (n¼ 273). ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 106 I. Alfaro et al / Med Clin (Barc). 2010;135(3):103–108 Tabla 5 Pacientes que han realizado tratamiento farmacológico: fármaco empleado e indicación Pacientes (%)a Fármaco Sulindaco Celecoxib Aspirina Otros antiinflamatorios no esteroideos No especificado 19 13 4 3 9 (39,6) (27,1) (8,3) (6,3) (18,7) Indicación Prevención secundaria en remanente rectal o reservorio Prevención primaria colorrectal Prevención primaria duodenal Tratamiento previo a resección colorrectal Tratamiento previo a resección duodenal Tratamiento alternativo a la resección duodenal Tratamiento del tumor desmoide Otras No especificada 15 5 4 6 5 3 2 5 3 (31,2) (10,4) (8,3) (12,5) (10,4) (6,3) (4,2) (10,4) (6,3) a Porcentaje referido a los pacientes con poliposis adenomatosa familiar que recibı́an tratamiento farmacológico (n ¼48). Diagnóstico genético En 140 familias (90%) se indicó la realización de algún análisis genético dirigido a identificar la mutación causal, ya fuera en el gen APC o en el gen MYH. De ellas, en el momento actual, se ha completado el análisis en 85, y se identificó la mutación causal en 75 (88%) (70 en el gen APC y 5 en el gen MYH). Discusión La atención clı́nica a los pacientes con PAF es compleja debido a diversas circunstancias. En primer lugar, se trata de una enfermedad hereditaria de la que se conocen los genes causantes, lo que permite establecer el diagnóstico presintomático en los familiares a riesgo4,22,23. Esta aproximación, fundamental para realizar un cribado más costeefectivo, debe realizarse en el seno de una consulta de consejo genético con amplia experiencia en cáncer hereditario24–26. En segundo lugar, la afectación multiorgánica presente en la mayorı́a de los pacientes requiere de la participación de diversos especialistas8,27. Por último, el tratamiento de los pacientes afectos incluye, habitualmente, procedimientos quirúrgicos y endoscópicos de elevada complejidad28–31 y, en ocasiones, la administración de fármacos con finalidad quimioprofiláctica32–35. Todas estas circunstancias condicionan que los pacientes deban atenderse en unidades de referencia, multidisciplinarias y que cuenten con un adecuado sistema de registro. Por otro lado, dada la movilidad creciente de los ciudadanos de un determinado paı́s, es conveniente que este registro sea de ámbito estatal, con el fin de identificar a miembros de una misma familia a la que puedan estar atendiendo en distintos centros hospitalarios. En este sentido, está bien establecido que la creación de los registros de enfermedades hereditarias, y más concretamente de PAF, mejora el pronóstico de estos pacientes al favorecer una identificación más rápida y precisa de los individuos a riesgo, y un seguimiento más sistemático de estos36–41. En España, hasta la fecha, los registros de PAF se hallaban limitados al Registro de las Islas Baleares42, al Registro Andaluz de PAF43 y a otros de ámbito hospitalario, sin que existiese ninguna intercomunicación bien establecida entre ellos, más allá de compartir información concreta dentro de un proyecto de investigación especı́fico. Con el fin de solventar esta limitación, la AEG y el GEMCAD acordaron establecer el Registro Español de PAF. Esta iniciativa, consecuencia de la colaboración entre 2 entidades cientı́ficas implicadas en la asistencia y la investigación en este campo, reafirma la voluntad multidisciplinaria y multicéntrica del propio registro. Tras un año de funcionamiento, se ha registrado un número importante de familias y pacientes atendidos en 15 centros hospitalarios, lo que ha permitido establecer, por primera vez, las caracterı́sticas clinicopatológicas de esta enfermedad en España. Además, los resultados del presente análisis indican que la calidad de la asistencia en esta enfermedad es muy buena, como lo demuestran determinados indicadores. Ası́, en primer lugar, los datos analizados confirman la reducida prevalencia de cáncer colorrectal en los pacientes con PAF. Aunque no es posible excluir totalmente un sesgo de selección, estos resultados confirman los obtenidos en un análisis reciente del Registro de las Islas Baleares que demostró una mejorı́a en la supervivencia y una disminución de la frecuencia de CCR en los pacientes con PAF tras el establecimiento del registro en el año 198742. Más concretamente, en el análisis de las 19 familias (19 casos ı́ndice y 33 casos secundarios) registradas en el año 2005 se observó que la supervivencia a los 15 años fue del 87% en el perı́odo 1988– 2005 y del 33% en el perı́odo comprendido entre 1970–1987 (po0,001), mientras que la frecuencia de cáncer colorrectal fue del 21% para el primer perı́odo y del 72% para el segundo perı́odo (po0,005)42. Otro indicador de la calidad asistencial de los centros participantes en el registro es la elevada indicación de análisis genéticos. Los resultados del presente estudio demuestran que se ha solicitado la realización de estos, ya sea en el gen APC o MYH, en el 90% de las familias. Por lo que respecta a los resultados obtenidos hasta la fecha, es interesante señalar el predominio de las formas asociadas al gen APC. Esta información debe interpretarse con cautela, puesto que no se ha completado el estudio genético en un número importante de familias y, además, es posible que exista un sesgo de inclusión que favorezca el registro de las formas más graves, que se deben predominantemente a mutaciones en este gen. A pesar de esto, debe mencionarse que casi la mitad de los casos registrados corresponden a formas atenuadas de PAF, un porcentaje que se incrementará con la mayor concienciación de los profesionales en relación con la importancia de las variantes con un número reducido de pólipos (15 a 20 adenomas) y la realización del estudio EPIPOLIP, un estudio dirigido a la caracterización fenotı́pica y molecular de las poliposis colorrectales atenuadas que se está llevando a cabo en el momento actual bajo el auspicio de la AEG. Por otro lado, es importante señalar la reducida incidencia de manifestaciones extracolónicas observada en este análisis. Esta circunstancia puede deberse a la inclusión de un número elevado de poliposis atenuadas, que se caracterizan por una menor prevalencia de estas. Sin embargo, no se pueden descartar deficiencias o disfunciones en la implementación de las estrategias dirigidas a la vigilancia de los distintos órganos que pueden estar afectados. En este sentido, el establecimiento del registro puede contribuir a unificar las recomendaciones de cribado y seguimiento, y favorecer la detección de potenciales complicaciones extracolónicas, que constituyen, en el momento actual, la principal causa de morbimortalidad en los pacientes con PAF5–13. En conclusión, los resultados del presente estudio confirman la importancia de los registros de PAF, la aceptación de estos por parte de los profesionales y la buena calidad asistencial que existe en España en relación con esta grave enfermedad. La difusión del registro entre todos los facultativos e investigadores implicados en esta enfermedad permitirá una mayor selección de familias, lo que deberı́a traducirse en un beneficio para estos pacientes. Esto es especialmente importante para los centros con un menor ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. I. Alfaro et al / Med Clin (Barc). 2010;135(3):103–108 volumen, puesto que son los que tienen mayores dificultades en disponer de equipos multidisciplinarios que abarquen los diferentes aspectos de la enfermedad. Por último, la creación y el mantenimiento de una fuente extensa, exhaustiva y veraz de datos demográficos, clı́nicos y genéticos es fundamental para continuar avanzando en la investigación clı́nica, translacional y básica del cáncer colorrectal hereditario44, con el objetivo último de mejorar el pronóstico y la calidad de vida de estos pacientes. Financiación El Centro de Investigación Biomédica en Red en Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd) está financiado por Instituto de Salud Carlos III. Conflicto de intereses La creación y el mantenimiento del registro han sido posibles gracias a una ayuda de Pfizer-España. Agradecimientos Los autores de este estudio desean agradecer el esfuerzo de todos los profesionales dedicados a la atención de los pacientes con PAF, ya sea a nivel asistencial o en investigación, y a los pacientes que han autorizado la inclusión de sus datos personales en el Registro. Sin la importante labor de los primeros y la entusiasta participación de estos últimos, no serı́a posible avanzar en el conocimiento de esta enfermedad. Anexo 1. Investigadores del Registro Español de Poliposis Adenomatosa Familiar (Asociación Española de Gastroenterologı́a-Grupo Español Multidisciplinar en Cáncer Digestivo) Hospital Clı́nic, Barcelona: Teresa Ocaña (coordinadora), Antoni Castells, Francesc Balaguer, M. Dolores Giráldez, Sergi Castellvı́-Bel, Montse Mila , Lourdes Costa, Anna Petit, Miriam Cuatrecasas, Marı́a Pellisé, Victoria Gonzalo, Anna Serradesanferm, Virginia Alonso-Espinaco, Mireya Jimeno, Joan Maurel, Salvadora Delgado, Antonio M. Lacy, Josep M. Piqué. Hospital Universitario Virgen del Rocı́o, Sevilla: Carmen Cordero (coordinadora), Marta Garzón, Ángeles Pizarro. Hospital Universitario La Fe, Valencia: Marta Ponce (coordinadora), Teresa Sala, Lidia Argüello. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona: Teresa Ramón y Cajal (coordinadora), Dolores González, Eduard Targarona. Hospital del Mar, Barcelona: Montse Andreu (coordinadora), Xavier Bessa, Ana Álvarez, Anna Abulı́. Hospital de Donostia, Donostia: Luis Bujanda (coordinador), José M. Enrı́quez-Navascués, Sara Arévalo, Raquel SáezVillaverde, Fernando Múgica. Clı́nica Universitaria de Navarra, Pamplona: Maite Herráiz (coordinadora), Pilar Pérez-Rojo, Cristina Carretero, Maite Betés. Hospital Universitario Reina Sofı́a, Córdoba: Antonio José Hervás (coordinador), Antonio Naranjo. Hospital Mútua de Terrassa, Terrassa: Fernando FernándezBañares (coordinador), Antonio Salas, Jorge Espinós, Carme Loras, Josep M. Viver. Hospital Central de Asturias, Oviedo: Sabino Riestra Menéndez (coordinador), Adolfo Parra Blanco, Ruth de Francisco Garcı́a, Oscar González Bernardo, Jacobo Ortiz, Luis Rodrigo. 107 Hospital Clı́nico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza: Carla Gargallo (coordinadora), Ángel Lanas, Ángel Ferrández, Federico Sopeña. Hospital de Fuenlabrada, Fuenlabrada: Ana Ruiz Casado (coordinadora), Ana Ruiz, Daniel Huerga, Esperanza Tomás. Hospital de la Ribera, La Ribera: Marco Bustamante (coordinador). Institut Catala d’Oncologia, L’Hospitalet de Llobregat: Ignacio Blanco (coordinador). Instituto Valenciano de Oncologı́a, Valencia: Fernando Martı́nez de Juan (coordinador). Bibliografı́a 1. Kinzler KW, Nilbert MC, Su LK, Vogelstein B, Bryan TM, Levy DB, et al. Identification of FAP locus genes from chromosome 5q21. Science. 1991;253: 661–5. 2. Lamlum H, Ilyas M, Rowan A, Clark S, Johnson V, Bell J, et al. 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