Donación a la Fundación de la Mutualidad Fundación Obra Social de la Abogacía Española Persona Jurídica 1 DONACIÓN Por favor, marca con una X el importe que deseas donar: 100 € 150 € 200 € Otra cantidad: € Doc-FUN-DEM-01/12-DE - Inscrita en el Registro de Fundaciones Aistenciales del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, nº 28/1.303 - C.I.F.: G-83845818 2 PERIODICIDAD DE PAGO Por favor, marca con una X la periodicidad de la donación: Mensual Única Trimestral Semestral Anual 3 DATOS PERSONA JURÍDICA CIF: Razón social: Tipo de entidad: Asociación Nombre persona de contacto: Apellido 1: Apellido 2: Nombre vía: Tipo vía: C.P.: País: Móvil: Tfno.: Empresa Entidad Pública Nº: Localidad: Fax: Bloq.: Esc.: Provincia: Piso: Puerta: e-mail: 4 FORMA DE PAGO Ingreso o transferencia en la cuenta de la Mutualidad nº 2100-4563-93-0200056786 Domiciliación bancaria IBAN E S BIC 5 ¿CÓMO HAS CONOCIDO LA FUNDACIÓN DE LA MUTUALIDAD? Por favor, indícanos qué te ha motivado a colaborar con la Fundación Obra Social de la Abogacía Española. Amigos Prensa Página web Publicaciones y Folletos Stand Otros/Desconocido 6 OBSERVACIONES En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, se informa de que los datos personales del interesado serán incluidos en los ficheros de datos de carácter personal de la Mutualidad General de la Abogacía para gestionar la solicitud y enviar información sobre los productos y servicios que se han señalado en este impreso. Salvo que indiques lo contrario marcando la casilla arriba indicada para tal efecto, los datos serán utilizados también para enviarte información, incluso por medios electrónicos, sobre los productos y servicios de la Mutualidad, referencia de los Convenios de Colaboración que suscriba y para impulsar ofertas en el ámbito del Club del Mutualista. En cualquier momento, puedes oponerte a dicho uso en la dirección de e-mail buzon@mutualidadabogacia.com o en el teléfono de atención al mutualista 902 25 50 50. Igualmente, puedes ejercer tus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndote por escrito a la Mutualidad, C/ Serrano, 9, 3º, 28001 Madrid. En caso de que nos proporciones datos de terceros, es tu responsabilidad haberles informado de todo lo previsto en esta cláusula y haber obtenido su consentimiento. En a de de FIRMA: Enviar por fax 914 31 99 15 o por correo ordinario a: C/ Serrano 9 - 3ª planta. 28001 Madrid.