Para propositos internos; ______________Ajustador ______________Fecha ______________Supervisor ______________Fecha DEPARTAMENTO DE SERVICIOS FINANCIEROS División de Rehabilitación y Liquidación www.floridainsurancereceiver.org Pedido de Cambio de Dirección Postal del Reclamante Compañía en Liquidación: Num. de Póliza: Num. de Reclamación: Num. con Administrador: Nombre de Reclamante y dirección actualmente en archivo con el Administrador: Nombre del Reclamante: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Por favor, someta la información nueva en el espacio a continuación y adjunte documentos de apoyo de acuerdo a las instrucciones. Tiene que incluír una copia de su licencia de conducir válida, copia de su factura de luz, agua, telefono, o copia de su pasaporte reflejando la nueva infomación. Si el reclamante es una compañía y no está incorporada, documento(s) verificando la nueva dirección (licencia ocupacional, estados bancarios o factura de luz, agua o teléfono) tienen que ser incluidos. Si está incorporado debe someter la copia de el mas reciente archivo con el Secretario de Estado (www.sunbiz.org) o documentación reflejando el cambio. Nueva Dirección: Ciudad: Teléfono: Estado: Código Postal: Por favor devuelva este formulario con los documentos de apoyo como lo indica las instrucciones a: Department of Financial Services, Division of Rehabilitation and Liquidation, Attention: Claims Dept. – Change of Address, 2020 Capital Circle SE Suite 310, Tallahassee, FL 32301. Yo juro o afirmo que soy el reclamante referido en la sección del nombre y dirección del reclamante y/o que estoy autorizado a firmar este formulario a nombre del reclamante. También juro bajo penalidad legal que, a mi entender, toda información contenida en este formulario y cualquier documento adjunto, es veridica y correcta. ______________________________________ Firma del Reclamante Fecha ________________________________________ Relación al Reclamante Instrucciones para Cambiar la Dirección Postal del Reclamante Documentos de apoyo, como especificado a continuación, tienen que acompañar su pedido. El Administrador Judicial se reserva el derecho de validar cualquier pedido de cambio recibido y puede requerirle infomación adicional. Por favor, contáctenos si tiene preguntas cliqueando el “Formulario de Contacto” en el panel de navegación del sitio web http://espanol.myfloridacfo.com/receiver/ o puede llamar a Servicios al Consumidor al 800-882-3054 y oprima la opción 2. Por favor, complete el Formulario de Cambio de Dirección Postal del Reclamante y envielo acompañado con estos documentos: • • • Si es un individuo: una copia de la licencia de conducir válida, factura de luz, agua o teléfono, pasaporte u otro documento de identificación legal con fotografía, que contenga la dirección postal nueva. Si es un negocio no incorporado: una factura de luz, agua o teléfono, licencia ocupacional o estado de cuenta bancaria que contenga la nueva dirección postal. Si es un negocio incorporado: la copia de el mas reciente archivo con el Secretario de Estado (www.sunbiz.org) o documentación reflejando el cambio de dirección postal.