Revista Electrónica de PortalesMedicos.com – ISSN nº 1886-8924 www.portalesmedicos.com http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/ Proceso de atencion de enfermeria a paciente con insuficiencia cardiaca Con la metodología NANDA NIC NOC DATOS SIGNIFICATIVOS Edad 84 años Signos vitales: T/A 120/60.mmhg. F.C. 69 xmin. F.R.18 x min Ayuno Dieta no apetecible Nausea Hematemesis Dieta de 1800kg Evacuación melenica Fatiga Disnea Edema de miembros pélvicos Postración Intolerancia a la ANÁLISIS Y AGRUPACIÓN DE DATOS POR PATRONES FUNCIONALES PATRON NUTRICIONAL METABOLICO Ayuno Dieta no apetecible Nausea Hematemesis PATRON DE ELIMINACION IDENTIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA/PROBLEMA INTERDEPENDIENTE IDENTIFICACIÓN DE LA ETIQUETA DIAGNÓSTICA FACTORES RELACIONADOS (RELACIONADO CON) CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (MANIFESTADO POR) R/C Factores biológicos DX. DE ENFERMERIA REAL Desequilibrio nutricional ingesta inferior a necesidades M/P Aversión a comer, Falta de interés en los alimentos, falta de alimentos y peso corporal inferior en un 20% o más al peso ideal DX. DE ENFRIA DE RIESGO Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/C Perdida activa de volumen de líquidos Sangrado de tubo digestivo alto PROBLEMA Revista Electrónica de PortalesMedicos.com – ISSN nº 1886-8924 www.portalesmedicos.com http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/ S/A varices esofágicas M/P evacuación melenica y hematemesis Revista Electrónica de PortalesMedicos.com – ISSN nº 1886-8924 www.portalesmedicos.com http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/ posición en decúbito supino Tos productiva de esputo hialino Anemia 5.6 de hemoglobina Antecedentes de tabaquismo Evacuación melenica Hematemesis Anemia 5.6 de hemoglobina INTERDEPENDIENTE DATOS SIGNIFICATIVOS ANÁLISIS Y AGRUPACIÓN DE DATOS POR PATRONES FUNCIONALES PATRON ACTIVIDAD / EJERCICIO Fatiga Anemia Hg de 5,6 Disnea Intolerancia a la posición en decúbito supino Edema de miembros IDENTIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA/PROBLEMA INTERDEPENDIENTE IDENTIFICACIÓN DE LA ETIQUETA DIAGNÓSTICA FACTORES RELACIONADOS (RELACIONADO CON) CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (MANIFESTADO POR) DX. DE ENFERMERIA REAL Fatiga R/C Anemia, mal estado físico ,estado de enfermedad M/P Incapacidad de mantener el nivel habitual de actividad física, falta de energía Patrón respiratorio ineficaz R/C Fatiga M/P Disnea, ortopnea Riesgo de disminución del gasto cardiaco R/C Edema , fatiga, disnea y ortopnea PATRON SEGURIDAD Y DX. DE ENFERMERIA REAL M/P melena, hematemesis y Hg de 5.6 Anemia S/A sangrado de tubo digestivo alto DX. DE ENFRIA DE RIESGO Revista Electrónica de PortalesMedicos.com – ISSN nº 1886-8924 www.portalesmedicos.com http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/ Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C Tabaquismo, mucosidad excesiva M/P Disnea, excesiva Revista Electrónica de PortalesMedicos.com – ISSN nº 1886-8924 www.portalesmedicos.com http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/ PRITECCION Antecedentes de tabaquismo Disnea Tos productiva de esputo hialino Edad de 84 años Postrado en cama Melena cantidad de esputo y ortopnea DX. DE ENFRIA DE RIESGO Revista Electrónica de PortalesMedicos.com – ISSN nº 1886-8924 www.portalesmedicos.com http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/ Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. . R/C Edad extrema, factores mecánicos (presión en prominencias oseas) excresiones, humedad Revista Electrónica de PortalesMedicos.com – ISSN nº 1886-8924 www.portalesmedicos.com http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/ UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ENFERMERIA REGIÓN VERACRUZ DIAGNÓSTICO PLANEACIÓN, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C Edad extrema, factores mecánicos (presión en prominencias oseas) excreciones, humedad OBJETIVO:__El paciente evitara lesiones del tejido dérmico y mostrara mejoría en la cicatrización de heridas/lesiones, si existen FUNDAMENTACION CIENTÍFICA Revista Electrónica de PortalesMedicos.com – ISSN nº 1886-8924 www.portalesmedicos.com http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/ INTERVENCIÓN Revista Electrónica de PortalesMedicos.com – ISSN nº 1886-8924 www.portalesmedicos.com http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/ Actividades independientes UNIVERSIDAD FACULTAD DE REGIÓN DIAGNÓSTICO EJECUCIÓN Y DIAGNÓSTICO: de las vías Tabaquismo, excesiva M/P Disnea, cantidad de ortopnea OBJETIVO:__El Evitar una presión histica prolongada donde la circulación esta afectada, reduce el riesgo de traumatismo e isquemia histica Una circulación deficiente puede predisponer al paciente a la ulceración rápida de la piel Disminuir la presión histica evita la ulceración curtanea Las zonas húmedas y contaminadas son un medio excelente del crecimiento de microorganismos patogenos Cambiar de postura con frecuencia, incluso cuando el paciente este sentado Inspeccionar la piel/ puntos de presión, regularmente, para observar si presenta eritema, aplicar un masaje suave Proteger las prominencias oseas, talones/codos con almohadillas y utilizar colchón de agua Mantener la piel seca y limpia asi como las sabanas secas y sin arrugas Levantar las extremidades inferiores del paciente cuando este sentado Actividades interdependientes/colaboracion mantendrá las Limpieza ineficaz mucosidad excesiva esputo y paciente vías respiratorias permeables, con respiratorios EVALUACIÓN aéreas R/C Mejorando el retorno venoso se reduce la estasis venosa y formación de edema Una mejoría o retraso en la cicatrización indican el estado de perfusión histica y la eficacia de las intervenciones VERACRUZANA ENFERMERIA VERACRUZ PLANEACIÓN, ruidos EVALUACIÓN: El paciente no presento deterioro de la integridad cutanea durante su estancia hospitalaria Demostrara para mejorar la limpieza de las vías aéreas como toser eficazmente y expectorar las secreciones. Revista Electrónica de PortalesMedicos.com – ISSN nº 1886-8924 www.portalesmedicos.com http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/ limpios. comportamietos Revista Electrónica de PortalesMedicos.com – ISSN nº 1886-8924 www.portalesmedicos.com http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/ FUNDAMENTACION CIENTÍFICA INTERVENCIÓN Actividades independientes Se escuchan crepitaciones y estertores a la espiración, la espiración, o ambas como respuesta a la acumulación de secreciones espesas/ obstrucción de vías respiratorias Al mantener la cabeza elevada se baja el diafragma, lo que favorece la expansión del torax, la ireacion de los segmentos pulmonares y la movilización y expectoración de las secreciones para mantener limpias las vías aéreas. La respiración profunda facilita la expansión máxima de los pulmones, la tos es un mecanismo natural de autolimpieza, la inmovilizacion del pecho reduce el malestar y una posición erguida favorece un esfuerzo de tos mas profundo y fuerte Auscultar los campos pulmonares, observando zonas de disminución/ausencia de flujo de aire y ruidos respiratorios accesorios; p. ej., estertores Elevar la cabecera de la cama, cambiar frecuentemente de posición Ayudar al paciente con ejercicios de respiración profunda. Enseñar/ayudar al paciente a realizar actividades; p. ej., mantener el pecho rigido y realizar toses productivas mientras se mantiene en posición erguida Los liquidos (en especial los calientes) estimulan la movilización y expectoración de las secreciones Forzar la ingesta de liquidos ( si no esta contraindicado). Ofrecer bebidas calientes mejor que frias Facilita la licuefacción de las secreciones Actividades interdependientes/ colaboración Ayuda a reducir el broncoespasmo y mejorar la movilización de las secreciones Revista Electrónica de PortalesMedicos.com – ISSN nº 1886-8924 www.portalesmedicos.com http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/ Ayudar/vigilar los tratamientos con nebulizaciones y otras fisioterapias respiratorias Revista Electrónica de PortalesMedicos.com – ISSN nº 1886-8924 www.portalesmedicos.com http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/ Los liquidos ayudan a movilizar las secreciones Administrar la medicación como se indique; mucoliticos, expectorantes y brocodilatadores Proporcionar liquidos complementarios como p. ej., oxigeno humidificado EVALUACIÓN: El paciente mejoro la limpeza de las vías aéreas, reduciendo la acumulación de las secreciones durante su estancia hospitalaria Revista Electrónica de PortalesMedicos.com – ISSN nº 1886-8924 www.portalesmedicos.com http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/ Revista Electrónica de PortalesMedicos.com – ISSN nº 1886-8924 www.portalesmedicos.com http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/ NIVEL: Tercer Nivel Nivel ESPECIALIDAD: SERVICIO: Medicina Interna CLASE: 4 respuesta DOMINIO 4: Actividad/reposo cardiovascular/ pulmonar DIAGNOSTICO DE ENFERMEÌA (ED. FR.CD.) ETIQUETA (00032) DIAGNOSTICA: Patrón Respiratorio PATRON ALTERADO: 4 Actividad y Ejercicio PLAN DE CUIDADOS RESULTADOS (NOC) DOMINIO 2: Salud Fisiológica INDICADORES ineficaz Estado Respiratorio: Ventilación (0403) 040302 Ritmo respiratorio 040315 Ortopnea CARACTERISTICAS DEFINITORIAS. Disnea, Ortopnea 040316 Dificultad respiratoria CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CLASE K: Control respiratorio INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Ayuda a la Ventilación (3390) Revista Electrónica de PortalesMedicos.com – ISSN nº 1886-8924 www.portalesmedicos.com http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/ PUNTUACIÒN DIANA Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 2 No comprometido 1 MANTENER: 2 CLASE E: Cardiopul monar FACTORES RELACIONADOS: Fatiga CAMPO 2: Fisiológico Complejo ESCALA DE MEDICIÒN AUMENTAR: 3 Revista Electrónica de PortalesMedicos.com – ISSN nº 1886-8924 www.portalesmedicos.com http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/ ACTIVIDADES: ACTIVIDADES. Mantener la vía aérea permeable. Colocar al paciente de forma tal que alivie la disnea. Colocar al paciente de forma tal que facilite la concordancia ventilación /perfusión, si procede. Ayudar en los frecuentes cambios de posición, si procede. Auscultar sonidos respira torios, tomando nota de las zonas de disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos extraños. Observar si hay fatiga muscular respiratoria. Iniciar y mantener suplemento de oxígeno, según prescripción. Colocar al paciente de forma tal que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar el cabecero de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente) REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1.-NANDA 1 Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid España 2010 2 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2008 3.-McCloskey D.j,Bulechek G. M. Clasificación de los resultados de enfermería (NiC) 4ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 200 ELABORADO: Carmen Hernandez Cruz ASESOR: Dra. Amelia Sanchez Espinoza FECHA DE ELABORACIÓN: Abril 2015 NIVEL: Tercer Nivel ESPECIALIDAD: SERVICIO: Medicina Interna CLASE 2: DOMINIO 4: Actividad/reposo Actividad/ejercicio DIAGNOSTICO DE ENFERMERÌA (ED. FR.CD.) Revista Electrónica de PortalesMedicos.com – ISSN nº 1886-8924 www.portalesmedicos.com http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/ Plan de cuidados de enfermería PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ Plan de cuidados de Enfermeria :FATIGA PATRON ALTERADO: ACTIVIDAD/EJERCICIO PLAN DE CUIDADOS RESULTADOS (NOC) DOMINIO 1: Salud Funcional CLASE: D autocuida do INDICADORES ESCALA DE MEDICIÒN PUNTUACIÒN DIANA Revista Electrónica de PortalesMedicos.com – ISSN nº 1886-8924 www.portalesmedicos.com http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/ ETIQUETA DIAGNOSTICA: Fatiga FACTORES RELACIONADOS: Anemia, mal estado físico ,estado de enfermedad Autocuidados : actividades de la vida diaria (0300) CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Incapacidad de mantener el nivel habitual de actividad física, falta de energía 030008 Deambulación: caminar 030010 Realización del traslado 030012 Cambia de posición solo Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 MANTENER: 3 AUMENTAR: 4 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 1 Fisiológico Básico CLASE A: Control de actividad y ejercicio INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: TERAPIA DE EJERCICIOS: AMBULACIÓN (0221) ACTIVIDADES: ACTIVIDADES. - Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado. - Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario. - Aplicar/ proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien. -Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario. - Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales. Revista Electrónica de PortalesMedicos.com – ISSN nº 1886-8924 www.portalesmedicos.com http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/ -Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso. - Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación. -Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad. -Animar al paciente a que esté ({levantado por su propia voluntad), si procede. Revista Electrónica de PortalesMedicos.com – ISSN nº 1886-8924 www.portalesmedicos.com http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/ REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1.-NANDA 1 Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid España 2010 2 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2008 3.-McCloskey D.j,Bulechek G. M. Clasificación de los resultados de enfermería (NiC) 4ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2007 ELABORADO: Carmen Hernandez Cruz ASESOR: Dra. Amelia Sanchez Espinoza FECHA DE ELABORACIÓN: Abril 2015 NIVEL: Tercer Nivel Nivel ESPECIALIDAD: DOMINIO 11 seguridad7protección SERVICIO: Medicina Interna CLASE: 2 lesión fisica PATRON ALTERADO: 4 Actividad y Ejercicio PLAN DE CUIDADOS RESULTADOS (NOC) DIAGNOSTICO DE ENFERMEÌA (ED. FR.CD.) ETIQUETA DIAGNOSTICA: integridad cutánea, Riesgo de deterioro DOMINIO 2: Salud Fisiológica de INDICADORES CLASE E: Cardiopul monar la FACTORES RELACIONADOS: Edad avanzada, reposo, anemia , humedad inmovilidad fisica Valorar el riesgo de deterioro de la integridad cutánea o tisular de piel y membranas, mucosas con la escala de Braden Exposixion de la piel a la humedad Nivel de actividad física capacidad para cambiar la posicion del Cuerpo Revista Electrónica de PortalesMedicos.com – ISSN nº 1886-8924 www.portalesmedicos.com http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/ ESCALA DE MEDICIÒN Constantemente A veces ocasionalmaente Raramente Sin actividad Limitada Escasa Frecuente Completamente PUNTUACIÒN DIANA El objetivo de las intervenciones es mantener la puntuación en la ideal Revista Electrónica de PortalesMedicos.com – ISSN nº 1886-8924 www.portalesmedicos.com http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/ Inmovil Movilidad limitada Parcialmente limitada Libre y sin limitación CAMPO 2: Fisiológico Complejo CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CLASE K: Control respiratorio INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: ACTIVIDADES: Valoraciónb del riesgo Escala de Braden Control de la presión Supervisión de la piel Ayención de la piel tratamientos tópicos Cuidados de la incontinencia Posicionamiento ( cambios de posición) Terapia Nutricional ACTIVIDADES. Monitorización de Señales Vitales Control de la nutrición Atenciones con el reposo en el lecho Protección contra infección Atenciones en la incontinencia intestinal REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1.-NANDA 1 Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid España 2010 2 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2008 3.-McCloskey D.j,Bulechek G. M. Clasificación de los resultados de enfermería (NiC) 4ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 200 ELABORADO: Carmen Hernandez Cruz ASESOR: Dra. Amelia Sanchez Espinoza FECHA DE ELABORACIÓN: Abril 2015 Revista Electrónica de PortalesMedicos.com – ISSN nº 1886-8924 www.portalesmedicos.com http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/