Bloqueadores beta en insuficiencia cardıaca: ¿si son tan buenos

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Med Clin (Barc). 2010;134(4):156–157
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Editorial
Bloqueadores beta en insuficiencia cardı́aca: ¿si son tan buenos, por que no se
usan?
Betablockers in heart failure. If they are so good, why aren’t they being used?
Manuel Martı́nez-Selles
Servicio de Cardiologı́a, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
‘‘De lo que tengo miedo es de tu miedo’’. William Shakespeare
Los bloqueadores beta han demostrado un efecto beneficioso
en los pacientes con insuficiencia cardı́aca (IC) y, en aque llos con
disfunción sistólica, producen una importante disminución de la
mortalidad, por lo que se recomienda que se usen lo antes posible
en estos enfermos1. En el estudio COPERNICUS (Carvedilol
Prospective Randomized Cumulative Survival) el bloqueador beta
se podı́a iniciar durante el ingreso, lo que posiblemente contribuyó al beneficio precoz en muerte y en rehospitalizaciones a
las 2 semanas2. Recientemente se han publicado 3 estudios en los
que se iniciaron bloqueadores beta durante la estancia hospitalaria, con baja intolerancia: del 10% en el IMPACT-HF (Initiation
Management Predischarge: Process for Assessment of Carvedilol
Therapy for Heart Failure)3, del 7% en el OPTIMIZE-HF (Organized
Program to Initiate Life-Saving Treatments in Patients Hospitalizad with Heart Failure)4 y del 6% en el estudio de Tarantini5. En el
registro CHULAPA (Carvedilol in Hospital: Up-titration Limits after
Acute Patients Admission), al analizar a 372 pacientes ingresados
por IC sistólica, se confirmó la seguridad tanto del inicio
hospitalario, con intolerancia del 6%, como del ajuste de la dosis
ra pido6. Sin embargo, los bloqueadores beta continúan siendo
infrautilizados, tanto en número de pacientes tratados, que no
llega a la mitad7, como en el número de dosis utilizadas, ya que
sólo de un 3 a un 18% recibe la dosis objetivo8–10. Este último
aspecto no es irrelevante, dado que las mejorı́as de la fracción de
eyección del ventrı́culo izquierdo y de la supervivencia son
dependientes de la dosis11. Para acabar de pintar este negro
panorama, hay que señalar que mientras parece que las tasas de
uso se esta n incrementando en EE. UU.12, no sucede lo mismo en
Europa13.
Los datos anteriores parecen incompatibles, ya que muestran
lo siguiente: a) estos fa rmacos son claramente beneficiosos; b) son
muy seguros, incluso durante una descompensación que motiva
ingreso hospitalario, y c) pese a ello, sólo los reciben una minorı́a
de los pacientes. La respuesta a esta discrepancia radica en el
temor a los efectos secundarios de los bloqueadores beta. Es cierto
que la lista de efectos adversos es larga, pero tambie n es cierto que
la de contraindicaciones absolutas es corta (asma, bradicardia e
hipotensión sintoma tica). Kotlyar et al14 observaron que la
Correo electrónico: mmselles@secardiologia.es
tolerabilidad del tratamiento con bloqueadores beta en pacientes
con IC y enfermedad pulmonar obstructiva crónica fue buena. La
bradicardia extrema y el bloqueo auriculoventricular son raros
cuando se usan los bloqueadores beta en IC15, y estos fa rmacos no
empeoran la claudicación intermitente16. Los efectos centrales,
como la depresión, son infrecuentes, en particular con los agentes
lipofı́licos, y aunque pueden enmascarar alguno de los sı́ntomas
de la hipoglucemia, su beneficio en pacientes diabe ticos con IC
supera este posible riesgo1. Por último, su relación con la
disfunción ere ctil no esta clara17.
Los datos del estudio BETANIC, presentados por Yebra-Yebra et
al18, vienen a aportar ma s datos de la seguridad del uso de
bloqueadores beta en pacientes con IC. Estos autores centran su
estudio en 119 pacientes mayores de 70 años con IC a los que se
trató con bloqueadores beta, con intolerancia del 8% a los 6 meses.
El hecho de realizar el estudio en ancianos le da ma s valor, ya que
estos pacientes reciben con menos frecuencia el tratamiento
recomendado por las guı́as de pra ctica clı́nica y, en concreto,
reciben menos bloqueadores beta que los ma s jóvenes19,20. Por
otro lado, la edad media que describen estos autores (79 años) no
dista mucho de la que se encuentra en el registro HOLA (Heart
Failure: Observation of Local Admissions) de pacientes no
seleccionados ingresados por IC (75 años)21. De hecho, la IC es
un sı́ndrome eminentemente geria trico, ya que ma s del 95% de las
mujeres y ma s del 92% de los varones ingresados por IC tienen una
edad superior o igual a 65 años22, con lo que se puede asumir que
el perfil de pacientes incluidos en el estudio BETANIC se
corresponde bastante bien con el de un gran número de pacientes
con IC.
Lamentablemente, los autores no aclaran en que porcentaje de
sus pacientes se inició el bloqueador beta durante un ingreso
hospitalario y en que porcentaje se inició de forma ambulatoria,
cuestión importante, ya que las connotaciones de iniciar el
tratamiento en un ambiente hospitalario ma s controlado pero
con un paciente ma s inestable son distintas a las de hacerlo en un
paciente con IC crónica en la consulta. Tampoco se utilizaron unos
criterios comunes a la hora de realizar el diagnóstico de IC, lo que,
si lo unimos a la ausencia de marcadores bioquı́micos, como el
pe ptido natriure tico cerebral (BNP) o el pro-BNP, genera la
incertidumbre de la seguridad del diagnóstico.
En cualquier caso, el mensaje que dan los autores es claro y esta
fundamentado tanto por sus datos como por los datos de la
0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2009.07.022
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bibliografı́a previamente publicada. El autor de esta editorial
comparte plenamente el mensaje y la opinión de los autores de
que hay que implementar estrategias que permitan luchar contra
esta infrautilización. No existen razones cientı́ficas para la escasa
utilización de bloqueadores beta en la IC. Se tiene que conseguir
erradicar el miedo a usar estos fa rmacos, un miedo que esta
costando muchas vidas.
Bibliografı́a
1. López-Sendón J, Swedberg K, McMurray J, Tamargo J, Maggioni AP, Dargie H, et
al. Task Force on Beta-Blockers of the European Society of Cardiology. Expert
consensus document on beta-adrenergic receptor blockers. Eur Heart
J. 2004;25:1341–62.
2. Krum H, Roecker EB, Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M, Coats AJ, et al. Effects
of initiating carvedilol in patients with severe chronic heart failure: Results
from the COPERNICUS study. JAMA. 2003;289:712–18.
3. Gattis WA, O’Connor CM, Gallup DS. Predischarge initiation of carvedilol in
patients hospitalized for decompensated heart failure: Results of the initiation
management predischarge: Process for assessment of carvedilol therapy in
heart failure (IMPACT-HF) trial. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1534–41.
4. Fonarow GC, Abraham WT, Albert NM, Stough WG, Gheorghiade M, Greenberg
BH, et al.
Dosing of beta-blocker therapy before, during, and after
hospitalization for heart failure (from Organized Program to Initiate Lifesaving
Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure). Am J Cardiol.
2008;102:1524–9.
5. Tarantini L, Cioffi G, Opasich C, Di Lenarda A, Pulignano G, Del Sindaco D, et al.
Pre-discharge initiation of beta-blocker therapy in elderly patients hospitalized for acute decompensation of chronic heart failure: An effective strategy
for the implementation of beta-blockade in heart failure. Ital Heart J.
2004;5:441–9.
6. Martı́nez-Selle s M, Datino T, Alhama M, Barrueco N, Castillo I, Ferna ndezAvile s F. Rapid carvedilol up-titration in hospitalized patients with systolic
heart failure. J Heart Lung Transplant. 2008;27:914–16.
7. Fonarow GC, Heywood JT, Heidenreich PA, Lopatin M, Yancy CW, ADHERE
Scientific Advisory Committee and Investigators. Temporal trends in clinical
characteristics, treatments, outcomes for heart failure hospitalizations, 2002 to
2004: Findings from Acute Decompensated Heart Failure National Registry
(ADHERE). Am Heart J. 2007;153:1021–8.
8. Cohn JN. Monitoring adherence to guidelines. Circ Heart Fail. 2008;1:87–8.
9. Tandon P, McAlister FA, Tsuyuki RT, Hervas-Malo M, Dupuit R, Ezekowitz J, et
al. The use of beta-blockers in a tertiary care heart failure clinic. Arch Intern
Med. 2004;164:769–74.
157
10. Franciosa JA, Massie BM, Lukas MA, Nelson JJ, Lottes S, Abraham WT, et al.
COHERE Participant Physicians. Beta-blocker therapy for heart failure outside
the clinical trial setting: Findings of a community-based registry. Am Heart J.
2004;148:718–26.
11. Bristow MR, Gilbert EM, Abraham WT, Adams KF, Fowler MB, Hershberger RE,
et al. Carvedilol produces dose-related improvements in left ventricular
function and survival in subjects with chronic heart failure. Circulation.
1996;94:2807–16.
12. Fonarow GC, Yancy CW, Albert NM, Curtis AB, Gattis Stough W, Gheorghiade M,
et al. Heart failure care in the outpatient cardiology practice setting: Findings
from IMPROVE HF. Circ Heart Fail. 2008;1:98–106.
13. Lainscak M, Cleland JG, Lenzen MJ, Keber I, Goode K, Follath F, et al.
Nonpharmacologic measures and drug compliance in patients with heart
failure: Data from the EuroHeart Failure Survey. Am J Cardiol. 2007;99:31D–7D.
14. Kotlyar E, Keogh AM, Macdonald PS, Arnold RH, McCaffrey DJ, Glanville AR.
Tolerability of carvedilol in patients with heart failure and concomitant
chronic obstructive pulmonary disease or asthma. J Heart Lung Transplant.
2002;21:1290–5.
15. Hjalmarson, Goldstein S, Fagerberg B, et al. for the MERIT-HF study group:
Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations,
and well-being in patients with heart failure. The metoprolol CR/Xl
randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). JAMA.
2000;283:1293–302.
16. Radack K, Deck C. ß-Adrenergic blocker therapy does not worsen intermitent
claudication in subjects with peripheral arterial disease. A meta-analysis of
randomized controlled trials. Arch Int Med. 1991;151:1769–76.
17. Cocco G. Erectile dysfunction after therapy with metoprolol: The Hawthorne
effect. Cardiology. 2009;112:174–7.
18. Yebra-Yebra M, Recio J, Are valo-Lorido JC, Cornide-Santos L, CerqueiroGonza lez JM, Manzano L. Seguridad y tolerancia del tratamiento betabloqueante en el paciente anciano con insuficiencia cardı́aca. Estudio BETANIC.
Med Clin (Barc). 2010;134:141–5.
19. Martı́nez-Selle s M, Garcı́a Robles JA, Prieto L, Domı́nguez Muñoa M, Frades E.
Heart failure in the elderly: Age-related differences in clinical profile and
mortality. Int J Cardiol. 2005;102:55–60.
20. Komajda M, Hanon O, Hochadel M, López-Sendon JL, Follath F, Ponikowski P, et
al. Contemporary management of octogenarians hospitalized for heart failure
in Europe: Euro Heart Failure Survey II. Eur Heart J. 2009;30:478–86.
21. Martı́nez-Selle s M, Garcı́a Robles JA, Prieto L, Domı́nguez Muñoa M, Frades E,
Dı́az-Castro O, et al. Systolic dysfunction is a predictor of long term mortality
in men but not in women with heart failure. Eur Heart J. 2003;24:2046–53.
22. Schaufelberger M, Swedberg K, Köster M, Rose n M, Rosengren A. Decreasing
one-year mortality and hospitalization rates for heart failure in Sweden; Data
from the Swedish Hospital Discharge Registry 1988 to 2000. Eur Heart J.
2004;25:300–7.