Servicio de Farmacia Hospital G. U. Gregorio Marañón INFORME PARA LA COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA PARICALCITOL Autor: Cristina Pérez Sanz Fecha: Marzo 2004 Servicio solicitante: Servicio Nefrología. Dr Indicación para la que se solicita: Prevención y tratamiento de Hiperparatiroidismo 2ª y osteodistrofia renal asociados a fallo renal crónico. Medicamento de la guía al que podría sustituir: Calcijex en ampollas VALORACIÓN POR EL SERVICIO DE FARMACIA EVALUACIÓN DE LA EFICACIA: Se encuentra sólo un ensayo clínico aleatorizado doble ciego (1). el tamaño de la muestra está tomado en función de una variable de seguridad (variable principal) que es el porcentaje de pacientes que presentan al menos un episodio de hipercalcemia y/o CaxP ≥75 durante estudio. Como variable secundaria de eficacia mide el porcentaje de pacientes que consiguen una reducción del 50 % de los niveles de PTH (objetivo 100-300 pg/mL), Hipercalcemia: Ca sérico total normalizado ≥ 11,5 mg/dL Se incluyeron 266 pacientes con enfermedad renal terminal y en hemodiálisis crónica y fueron tratados de 12 a 32 semanas con paricalcitol o calcitriol a dosis 4:1 No se encontraron diferencias significativas respecto a la variable principal ni a la variable de eficacia durante el estudio. No obstante, respecto a otras variables secundarias sí encontró diferencias: Variable principal Variables secundarias % de pacientes que presentan hipercalcemia y/o incremento CaxP>75 al menos una vez en el estudio % pacientes que alcanzan reducción PTH ≥ 50% % de pacientes que presentan hipercalcemia y/o incremento CaxP>75 al menos dos veces consecutivas % de pacientes que presentan presentan hipercalcemia al menos 2 vees consecutivas y/o incremento CaxP>75 al menos 2 veces cuatro veces consecutivas Días hasta que consigue una reducción de PTH ≥ 50% Calcitriol n=133 Paricalcitol n=130 P NNT 68% (90/133) 64% (83/130) -- -- >80% >80% -- -- 50% (67/133) 38% (50/130) 0,034 8 33% (44/133) 18% (24/130) 0,008 7 108 87 0,025 -- Servicio de Farmacia Hospital G. U. Gregorio Marañón Durante la supresión de PTH, y en relación a los días en los que estudia los fármacos las diferencias entre niveles de calcio, fósforo y Ca/P favorecieron a paricalcitol pero no fueron estadísticamente significativas: Incidencia de hipercaclemias durante supresión de PTH Número de pacientes que se convierten en hipercacémicos durante la supresión de PTH Incidencias de Hiperfosfatemias durante la supresión de PTH Número de pacientes que se convierten en hiperfosfatémicos durante la supresión de PTH Incidencias de Ca/P elevado durante la supresión de PTH Número de pacientes con Ca/P elevado durante la supresión de PTH Incidencias de Ca/P disminuido (<50) durante la supresión de PTH Número de pacientes con Ca/P disminuido (<50) durante la supresión de PTH Paricacitol (n=130) Calcitiriol (n=133) 30 39 13 19 446 436 66 71 153 170 43 43 507 394 71 70 Los niveles de Calcio y CalcioxFósforo admitidos en el estudio (11,5 mg/dL y 75 mg/dL respectivamente), se salen de lo que actualmente se considera indicado como objetivo para el manejo del paciente. AREA ECONÓMICA (4) : Puesto que se dosifica en función de los niveles de PTH, la valoración económica resulta difícil. En el ensayo clínico disponible se indica el esquema de dosificación según estos niveles, sin embargo no se indican cuáles son las dosis totales utilizadas al final, después de los distintos ajustes, comparando uno y otro. Según las dosis necesarias (4:1): Paricalcitol Calcitriol Incremento en el coste Dosis Inicial / Incrementos 0,04 μg / Kg 0,01 μg / Kg Coste de 1 μg (PVP+IVA) 0,0561 0,081 Dosis necesaria 4:1 0,2244 0,081 2,8 Se incrementaría el coste casi el triple (2,8 veces más con paricalcitol que con calcitriol), aunque no se puede saber exactamente, ya que la dosis es variable en función de los niveles de PTH. El Servicio de Nefrología estima el tratamiento de 7 a 10 pacientes con el nuevo fármaco. Servicio de Farmacia Hospital G. U. Gregorio Marañón CONTRAINDICACIONES Hipercalcemia Toxicidad por vitamina D. CONCLUSIONES El Paricalcitol ha demostrado ser similar a calcitriol respecto a la variable principal (% de pacientes que presentan hipercalcemia y/o incremento Ca/P>75 al menos una vez en el estudio) y similar también en cuanto a eficacia (% pacientes que alcanzan reducción PTH ≥ 50%). En cuanto a % de pacientes que presentan hipercalcemia y/o incremento Ca/P>75 al menos dos veces consecutivas y % de pacientes que presentan presentan hipercalcemia al menos 2 veces consecutivas y/o incremento Ca/P>75 al menos cuatro veces consecutivas, el paricalcitol ha obtenido resultados significativamente más favorables. Es necesario tratar a 8 pacientes para evitar la aparición de 2 episodios consecutivos de hipercalcemia y/o incremento Ca/P>75 y a 7 pacientes para evitar la aparición de cuatro episodios consecutivos de hipercalcemia y/o incremento Ca/P>75. El Servicio de Nefrología estima el tratamiento de 7 a 10 pacientes con el nuevo fármaco. En la duración total del estudio se obtuvieron similares resultados entre ambos fármacos respecto a la incidencia de hipercalcemias durante supresión de PTH, número de pacientes que se convierten en hipercalcémicos durante la supresión de PTH, incidencias de hiperfosfatemias durante la supresión de PTH, número de pacientes que se convierten en hiperfosfatémicos durante la supresión de PTH, incidencias de Ca/P elevado durante la supresión de PTH, número de pacientes con Ca/P elevado durante la supresión de PTH, incidencias de Ca/P disminuido (<50) durante la supresión de PTH y número de pacientes con Ca/P disminuido (<50) durante la supresión de PTH. El diseño del estudio no es el más adecuado, puesto que la significación de clínica de un episodio aislado de hipercalcemia y/o incremento CaxFósforo (variable principal) es dudosa y los niveles de Calcio y Calcio x Fósforo admitidos en el estudio (11,5 mg/dL y 75 mg/dL respectivamente), se salen de lo que actualmente se considera indicado como objetivo para el manejo del paciente. Se incrementaría el coste casi el triple (2,8 veces más con paricalcitol que con calcitriol), aunque no se puede saber exactamente, ya que la dosis es variable en función de los niveles de PTH, y no se indica cuál fue la dosis total utilizada en el estudio. Servicio de Farmacia Hospital G. U. Gregorio Marañón RECOMEDACION: Puesto que Paricalcitol puede tener un beneficio sobre Calcitriol en cuanto a menor número de hipercalcemias y producto CaxP elevado (significativo si se mide de dos a cuatro veces consecutivas y no significativo cuando se trata de episodios aislados), se recomienda incluir en guía farmacoterapéutica según protocolo elaborado por Servicio de Nefrología. Plan: en seis meses se reevaluará el beneficio coste-eficacia de Paricalcitol en base al número de pacientes tratados con episodios de Hipercalcemia o producto CaxP elevado. Bibliografía adicional: 1-. Ficha Técnica de Paricalcitol. Zemplar® solución inyectable. Laboratorios Abbott®. Última revisión Agosto 2002. 2-. Sprague SM, Llach F, Amdahl M, Taccetta C, Batlle D. Paricalcitol versus calcitriol in the treatment of secondary hyperparathyroidism. Kidney Int. 2003 Apr;63(4):1483-90. 3-. Base de datos del Colegio de farmacéuticos. Disponible en URL: www.sefh.es . Ultima consulta Marzo de 2004.