Aplicaciones terapéuticas del láser en oftalmología

TER aplicaciones ter 73
l cual el óxido nítrico (NO) regula
s y plaquetas. El ácido acetilsalitodavía desconocidos, estimula la
rófilos. Este NO actúa sobre las
concentraciones de GMP cíclico
uesta antiagregante plaquetaria;
29/6/05
08:24
Página 1
TERAPÉUTICA
Aplicaciones terapéuticas del láser en oftalmología
abetes gestacional
A. Salvador i Playà y J. Torras i Sanvicens
Servicio de Oftalmología. Hospital Mútua de Terrassa. Terrassa. Barcelona. España.
ubinemia, hipocalcemia y
L
os efectos de la luz sobre algunas estructuras oculares como las
quemaduras retinianas por la observación del Sol sin protección o las queratoconjuntivitis tras una exposición a la intensa radiación solar en la nieve se conocen desde hace mucho tiempo.
También es antigua la investigación en busca de efectos terapéuticos de la luz en el ojo. Se empezó con la luz solar y después
con luces artificiales como el xenón, pero no fue hasta la aparición
del láser cuando se consiguió el control de la dirección y la potencia que permitieron la rápida expansión de la utilización terapéutica del láser en oftalmología.
Tras la publicación en el número 1.538 de esta revista, en las
sección de “Ciencia, Medicina y Tecnología”, de “El láser en oftalmología: aplicaciones diagnósticas”, queremos presentar de forma
amena al médico no oftalmólogo las aplicaciones terapéuticas.
La palabra “láser” es un acrónimo de light amplification by stimulated emission radiation, y es una modificación de las condicio-
os hijos
etes gestacional
nes de emisión de las radiaciones electromagnéticas, entre las cuales figura la luz visible. A diferencia de la luz normal, el haz del láser es coherente: monocromático y no disperso e intenso.
Efectos del láser en los tejidos
Dependiendo de la longitud de onda, de la intensidad y del tiempo
de exposición, el láser puede producir reacciones fotoquímicas, ionizantes o térmicas.
Medios de aplicación del láser
Los láseres oftalmológicos van montados en lámparas de hendidura (fig. 1), en microscopios quirúrgicos y en oftalmoscopios.
En otros casos, el láser es conducido por sondas especiales (fig.
2) para su aplicación intraocular o supraocular mediante contacto directo (fig. 3). Hay una normativa referente a la seguridad
(fig. 4).
stacional.
s de la diabetes gestacional
glucosa administrada
sa
Aa,c
mmol/l
Carperter y Coustana
mg/dl
mmol/l
5,8
10,5
9,1
8,0
95
180
155
140
5,3
10,0
8,6
7,8
mmol/l
ADAa
mg/dl
mmol/l
6,9
–
7,8
95
180
155
5,3
10,0
8,6
Figura 1 Se aprecia la luz verde del láser fotocoagulador al ser aplicada
mediante una lámpara de hendidura a través de una lente de
contacto.
Figura 3 Lentes de contacto para la aplicación del láser.
Figura 2 La consola del láser de diodo muestra los parámetros de potencia, duración y número de impactos. Delante, de izquierda a derecha, se muestran la sonda para la retinopexia transescleral,
la sonda para la fotocoagulación intraocular y la sonda para la
ciclofotocoagulación.
Figura 4 Para evitar accidentes por desviación accidental del rayo del
láser, la normativa obliga a señalar su ubicación y a utilizar gafas específicas de protección.
ticas las SOG con 2 o más valores iguan positivas las SOG con al menos 1 de
c
Criterios utilizados en nuestro hospital
46
JANO 9 JULIO-1 SEPTIEMBRE 2005. VOL. LXIX N.º 1.573
(476)
TER aplicaciones ter 73
29/6/05
TERAPÉUTICA
08:24
Página 2
Aplicaciones terapéuticas del láser en oftalmología
A. Salvador i Playà y J. Torras i Sanvicens
Principales aplicaciones de la fotocoagulación
Figura 5 Retinografía en la que se observan múltiples impactos ya cicatrizados con resultado de áreas de atrofia coriorretiniana
(amarillo pálido) y pigmento. Se trata de una panfotocoagulación en una retinopatía diabética proliferativa.
Figura 6 La luz de 532 nm, verde esmeralda, es dispersada por la lente
de contacto durante el impacto.
Retinopatías isquémicas, prevención de la neoproliferación
vascular y retinopatía diabética
Existen diversas enfermedades vasculares o inflamatorias que pueden producir isquemia retiniana, que a su vez desencadena la liberación de factores neoformativos que provocan la aparición de proliferaciones vasculares en la retina y en el iris que pueden complicarse con desprendimientos de retina, hemorragias intraoculares y
glaucomas intratables, conduciendo todo ello a la ceguera.
La retinopatía diabética, por su gran prevalencia, es la principal
retinopatía isquémica. Está ampliamente reconocido que la eliminación de las áreas isquémicas mediante fotocoagulación previene
la aparición de neoproliferaciones o hace retroceder las existentes
al reducir la necesidad de oxígeno.
La aplicación de láser se realiza mediante la técnica llamada
pan-retino-fotocoagulación (PRF), que consiste en fotocoagular el
máximo de retina posible mediante impactos de 300 o 500 µm, separados por espacios del mismo diámetro, respetando la región
macular hasta las arcadas vasculares principales (fig. 7). La intensidad de la quemadura se regula por el aspecto de la retina, y se precisan entre 4 y 5 sesiones por ojo para completar la PRF. Es una
técnica molesta y en ocasiones dolorosa, pero raramente precisa de
más anestesia que la tópica.
La indicación de PRF es preventiva cuando hay una retinopatía
diabética no proliferativa grave, y terapéutica cuando existe retinopatía diabética proliferativa en cualquier grado.
La PRF y las otras formas de fotocoagulación retiniana se pueden realizar durante la cirugía vitreorretiniana mediante sondas intraoculares. Puede agravar el edema macular, por lo que algunos
pacientes refieren pérdidas de visión tras ella.
La PRF completa o parcial se usa en otras enfermedades isquémicas retinianas, entre las que destacan las oclusiones venosas retinianas.
El láser fotocoagulador también se aplica en el tratamiento del
edema macular, mucho más frecuente que la retinopatía diabética
proliferativa y que es la causa principal de la pérdida de visión en
la población diabética. Existen 2 modalidades de tratamiento, que
son complementarias: la fotocoagulación focal de los microaneurismas maculares responsables de la exudación que produce el edema, y la fotocoagulación “en rejilla” o en “media luna” (fig. 7) con
impactos suaves dispersos en el área macular, respetando la fóvea.
Los resultados de la fotocoagulación macular no son tan buenos
como en la retinopatía diabética proliferativa.
Degeneraciones retinianas periféricas
Figura 7 Cicatrices agrupadas en forma de media luna alrededor de la
mácula, que también presenta un patrón atrófico.
TIPOS DE LÁSER OFTALMOLÓGICO Y SUS
APLICACIONES TERAPÉUTICAS
Láser fotocoagulador
El láser fotocoagulador (coagulación mediante la luz) es el más común en oftalmología. El tejido diana absorbe la energía y la convierte en calor, produciendo una reacción térmica. A continuación
se produce un proceso de inflamación, reparación y cicatrización
(fig. 5).
El láser fotocoagulador más extendido en los gabinetes es el que
produce una luz verde de 532 nm (fig. 6). El diodo infrarrojo de
810 nm (fig. 2) se usa, sobre todo, en el área quirúrgica.
(477)
Las lesiones periféricas retinianas (agujeros o desgarros) que pueden causar desprendimiento de retina, pueden ser fotocoaguladas
en forma de barrera alrededor de la lesión. Este tratamiento puede aplicarse también mediante sondas intraoculares o transesclerales durante la cirugía de desprendimiento de retina (fig. 2).
Otras indicaciones de la fotocoagulación retiniana son el tratamiento de tumoraciones vasculares (angiomas retinianos, macroaneurismas, hemangiomas coroideos), la oclusión de neovasos de
origen coroideo lejos de la fóvea y alguna forma de coriorretinopatia serosa central persistente.
Glaucoma
En el tratamiento de algunos casos de glaucoma de ángulo abierto
se usa el láser fotocoagulador con la técnica de trabeculoplastia,
que consiste en practicar diversos impactos de láser sobre el trabéculo, con lo que se produce una disminución moderada de la presión intraocular, que suele durar varios años y permite diferir la cirugía o disminuir el número de colirios antiglaucomatosos.
JANO 9 JULIO-1 SEPTIEMBRE 2005. VOL. LXIX N.º 1.573
47
TER aplicaciones ter 73
29/6/05
TERAPÉUTICA
08:24
Página 3
Aplicaciones terapéuticas del láser en oftalmología
A. Salvador i Playà y J. Torras i Sanvicens
Figura 8 En la imagen se aprecia una abertura capsular anterior demasiado pequeña tras la cirugía de cataratas.
Figura 10 Este caso de glaucoma agudo por bloqueo pupilar tras la implantación de una lente intraocular ha sido resuelto mediante
iridotomía periférica en el cuadrante inferior izquierdo con láser YAG, que aparece como un punto negro rodeado por una
pequeña hemorragia.
Figura 9 El mismo caso de la figura 8, después de que se cortara el anillo
capsular con el láser YAG, ampliando la abertura de la cápsula.
Figura 11 Hematoma subhialiodeo prerretiniano debido a un traumatismo.
En casos de glaucoma refractario a todos los tratamientos médicos o quirúrgicos con el láser fotocoagulador de diodo, se puede
realizar la ciclofotocoagulación mediante sonda de contacto (fig. 2)
para destruir parcial y selectivamente los procesos ciliares productores del humor acuoso.
Terapia fotodinámica
Para el tratamiento de la degeneración macular senil neovascular
(también llamada exudativa) se utiliza la terapia fotodinámica, que
consiste en inyectar una porfirina que, al ser captada por los neovasos anómalos, es estimulada por un láser de una longitud de onda específica, de baja energía y largo tiempo de exposición, con lo
que se producen reacciones fotoquímicas que conducen a la oclusión selectiva de los neovasos.
Es el único tratamiento efectivo, aunque para recuperar agudeza visual su aplicación debe ser precoz y en formas neovasculares
netas. En los demás casos, el beneficio esperable es la estabilización de la visión.
Normalmente se precisan varias sesiones, según la evolución de
los neovasos, controlada mediante angiografía fluoresceínica.
Láser ionizante: Nd-YAG
El láser ionizante produce la rotura del tejido impactado, es decir,
lo perfora. Sus usos más frecuentes son la capsulotomía posterior o
anterior poscirugía de catarata (figs. 8 y 9), las iridotomías periféricas, el tratamiento de los glaucomas agudos de ángulo cerrado (fig.
48
JANO 9 JULIO-1 SEPTIEMBRE 2005. VOL. LXIX N.º 1.573
Figura 12 El mismo paciente de la figura 11, tras la punción de la hialoides
con láser YAG. Se observa el drenaje de la sangre a su través.
10) y para su prevención en ángulos estrechos predispuestos al cierre.
El potencial de corte del láser Nd-YAG lo hace adecuado para
su uso en hemorragias prerretinianas (figs. 11 y 12).
Láseres fotoablativos: láser excímero
El láser excímero se usa para la cirugía corneal de la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo. Emite luz ultravioleta de 193 nm
(478)
TER aplicaciones ter 73
TERAPÉUTICA
29/6/05
08:24
Página 4
Aplicaciones terapéuticas del láser en oftalmología
A. Salvador i Playà y J. Torras i Sanvicens
Figura 13 Sala del láser excímero preparada para iniciar una sesión
de cirugía refractiva. A la izquierda hay la camilla motorizada y el cabezal emisor de láser.
que produce reacciones fotoquímicas y que, al fragmentar y expulsar el colágeno, literalmente convierte el tejido corneal en
humo.
La ablación es altamente precisa: al remodelar la córnea, resulta una lente con un nuevo poder dióptrico.
Las unidades de láser excímero constan de la fuente de láser,
un sistema óptico a través de un cabezal de microscopio quirúrgico y una camilla motorizada (fig. 13).
Existen 2 técnicas para corregir los defectos refractivos con el
láser excímero: la PRK (photo refractive keratectomy), que
ablaciona directamente las capas superficiales de la córnea, y el
LASIK (laser assisted intraestromal keratomileusis), que ablaciona las capas profundas de la córnea a las que se accede tras
haberse creado un colgajo superficial de córnea.
El láser excímero también es útil para eliminar capas anómalas superficiales de la córnea que o bien son opacas o bien son
inestables y producen dolor, como en algunas distrofias anteriores; es la técnica PTK (photo terapeutic keratectomy).
OTRAS APLICACIONES TERAPÉUTICAS DEL
LÁSER EN OFTALMOLOGÍA
Otro tipo de láser con aplicaciones en oftalmología es el láser de
CO2, utilizado en oculoplástica y para la dacriocistorrinostomía
endoscópica.
Para la cirugía de la catarata se dispone del FacoLáser, que
no aporta ninguna ventaja (aparte de la publicitaria, dada la fascinación que la palabra láser provoca entre el público en general). También existen láseres para la cirugía del glaucoma y para
otras aplicaciones, aunque no han demostrado la suficiente eficiencia para extender su uso. 䊏
Bibliografía general
Boyd S, Argawal A, Boyd S. Cirugía ocular con láser. Highlights of Ophthalmology. 2005.
McGhee CNJ, Taylor HR, Gartry DS. Excimer Lasers in Ophthalmology. Ed.
Martin Dunitz; 1997.
Tasman and Jaeger. Duane’s Clinical Ophthalmology. Lippincott Williams &
Wilkins; 2002.
(479)