Anticoagulación oral en atención primaria

Valencia, 29 de octubre de 2008
Anticoagulación oral en atención primaria
Anticoagulación oral en atención primaria
El efecto anticoagulante comienza a las 48-72 h de iniciar el tratamiento, se debe
ajustar la dosis según la patología, mediante determinaciones seriadas del tiempo de
protrombina (TP) expresado en INR (Razón Normalizada internacional).
Indicaciones del tratamiento con anticoagulantes orales
Tabla 1.
Indicaciones
Duración
INR
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP)
1er. episodio de TVP o TEP con una causa reversible
(intervención quirúrgica, traumatismos, inmovilización
prolonganda, etc.)
3 - 6 meses
2-3
Atenolol
2 - 4 horas
6 - 8 horas
6 - 12 meses
2-3
1er episodio de TVP o TEP asociado a factores de riesgo
de larga duración (cáncer, déficit de proteínas C o S,
síndrome anticuerpos antifósfolípidos)
Indefinida
2-3
TVP o TEP idiopática recurrente
Indefinida
2-3
1er episodio de TVP o TEP idiopático
ENFERMEDADES DE LAS CAVIDADES CARDIACAS
IAM (según indicaciones)
3 meses
2-3
Miocardiopatia dilatada (si FA o FE <20%)
Indefinida
2-3
FA según indicación
Indefinida
2-3
VALVULOPATIAS CARDIACAS
Valvulopatía mitral reumática (si FA, aurícula izquierda >55
mm o embolia previa)
Prolapso valvular mitral (si embolia sistémica, FA o AIT de
repetición)
Indefinida
2-3
Indefinida
2-3
Calcificación anillo mitral y regurgitación no reumática (si
embolia sistémica y/o FA)
Indefinida
2-3
Valvulopatía aórtica ( si FA o embolia previa ateroma
aórtico móvil y placa en aorta de más de 4 mm en el
ecocardiograma esofágico)
Indefinida
2-3
Biológicas
3 meses
2-3
Biológicas si FA, trombo auricular o embolia sistémica
Indefinida
2-3
Mecánica ( según tipo)
Indefinida
2 - 3 o 2,5 - 3,5
Indefinido
2,5 - 3,5
PROTESIS VALVULARES
RECURRENCIAS
Si hay recurrencias estando bien anticoagulado
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Contraindicaciones del tratamiento anticoagulantes orales
Tabla 2.
CI absolutas
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CI relativas
Alergia al fármaco.
Hemorragia activa.
HTA grave no controlable ( >180/100).
Retinopatía hemorrágica.
Aneurisma disecante.
Aneurisma intracerebral.
Hemorragia intracerebral previa.
Riesgo de hemorragia intracerebral por
tumores o cirugía.
Incapacidad para cumplir el tratamiento
con ACO.
Imposibilidad de un control analítico
adecuado del INR.
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Hepatopatía crónica y transtornos de la
hemostasia.
Insuficiencia renal.
Retinopatía.
Ulcus activo.
Esteatorrea.
Alcoholismo.
Alteración del estado mental.
Tendencia al suicidio.
Gestación.
Pericarditis con derrame.
Cirugía reciente.
Uso diario de antiinflamatorios no
esteroideos.
de 3 caídas el año previo.
Interacciones medicamentosas
Las interacciones no contraindican el tratamiento CRÓNICO con ACO. Lo importante
es mantener el INR en el rango adecuado. Si el fármaco introducido altera el INR, se
modificará la pauta de ACO en función de la interacción entre ambos, quedando así
ajustado para ese tratamiento, `para ello lo más recomendable es introducir el
fármaco 3 o 4 días antes del control del INR.
Manejo de los anticoagulantes
Comienzo de tratamiento
Debe utilizarse una única dosis diaria de ACO y siempre a la misma hora,
preferiblemente por la tarde entre las 17:00-20:00 h, para poder modificar la dosis en
el mismo día que se obtiene el INR.
Se puede comenzar con una dosis de 2-3 mg/día de acenocumarol en toma única y a
la misma hora del día. En caso de tratarse de pacientes con más riesgo de hemorragia
(ancianos, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, malnutrición) se podría comenzar
de forma más prudente con 1-2 mg/ día de acenocumarol.
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Tabla 3.
Pauta de inicio con ACO (Acenocumarol comprimidos de 4 mg)
Si < 65 años : 1/2 - 1/2 - 1/2 ( medio comprimido(2 mg) al día los 3 primeros días)
Si > 65 años: 1/4 - 1/4 – 1/4 (cuarto comprimido ( 1 mg) al día los 3 primeros días)
Primer control al 4º día de tratamiento.
Segundo control al 7º día de tratamiento.
Siguientes controles 2 veces por semana durante 2 semanas.
Seguir con control cada 4 - 6 semanas (si INR está en el rango)
Modificada de la tabla tomada de Altirriba i Vives J, et al. FMC. Protocolos 1/2004. 2004.
Seguimiento
El primer control se hará al cuarto día del inicio del tratamiento. Si la dosis es
adecuada obtendremos un INR por debajo del objetivo fijado (entre 1.3 y 1.7, si el INR
buscado es de 2-3).
Modificación de dosis según INR
En los casos en que el INR está fuera de rango terapéutico, en primer lugar
deberemos preguntar al paciente por las posibles causas del descontrol (error en la
toma, alteración de dieta, toma de algún fármaco, enfermedades intercurrentes,
diarrea, fiebre, etc.), lo más frecuente suele ser el olvido de la dosis. En muchos casos
son circunstancias puntuales mantendremos la misma dosis y adelantaremos el
control. En casos en que sea necesario modificar la dosis, se recomienda no hacer
cambios superiores al 5-20% de la dosis total semanal (DTS), una forma segura de
ajustar el tratamiento es modificar la DTS en 1 mg cada vez (1/4 de comprimido de
Sintrom 4 mgR).
Situaciomes especiales en anticoagulacion oral
Olvido de dosis
En caso de olvidar una dosis, si es durante el mismo día de la visita, se tomará la
dosis correspondiente de ese día. Si es al día siguiente se recomienda aumentar la
dosis de ese día más un cuarto.
Extracciones dentales
No es imprescindible suspender el ACO, ni reducir la dosis si el paciente está con
valores de INR < 3.
Se recomienda el día de la extracción realizar un control de INR, si está dentro del
rango, no se modifican dosis; después de la exodoncia se irrigará la zona con el
contenido de una ampolla de 500 mg de ácido tranexámico (Amchafibrin) o
aminocaproico y hacer compresión activa con una gasa empapada de ácido
tranexámico de dicha zona durante 20 minutos. Durante los 2 días realizar enjuagues
cada 6 horas con el contenido de una ampolla de ácido tranexámico durante 2
minutos, no ingiriendo alimentos ni líquidos durante una hora. Evitar los alimentos
duros y calientes. Si el odontolo insiste utilizar pauta cirugía menor.
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Cuando se realice una limpieza bucal, se recomienda realizar enjuagues con ácido
tranexámico durante el procedimiento y posteriormente si persiste hemorragia.
Intervenciones quirúrgicas
•
Exploración endoscópica: Suspender ACO 48h antes de la prueba y
reintroducir el día en que ésta se vaya a realizar. Administrar HBPM desde el
día antes hasta el día siguiente.
•
Cirugía mayor: Suspender ACO 3-5 días antes de la intervención y sustituirla
por heparina a dos terapéutica (Enoxaparina 100 UI/Kg/12h).
•
Cirugía menor:
Tabla 4.
Manejo de los ACO en caso de cirugía menor (Día 0 = Día cirugía)
Día -2
No tomar ACO
Día -1
No Tomar ACO Iniciar HBPM (Fraxiparina 0,3 ml subcutánea)
Día 0
No tomar ACO.HBPM alas 24 h de la anterior (Fraxiparina 0,3 ml subcutánea)
Día 1
Tomar ACO a dosis habitualHBPM (Fraxiparina 0,3 ml subcutánea)
Día +2 al 5
ACO y HBPM hasta que el INR se normalice
Modificada de la tabla tomada de Altirriba i Vives J, et al. FMC. Protocolos 1/2004. 2004.
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Conflicto de interés
No declarados.
Autores
•
Victoria Gosalbes Soler. Medico de Familia. C.S. Salvador Pau. (Valencia)
•
Pilar Botija Yagüe. Médico de Familia. C.S. Barrio del Cristo. (Aldaia)
Autor para correspondencia
•
Victoria Gosalbes Soler
E-mail: vgosalbes@gmail.com
Bibliografía
1. Altirriba i Vives J, et al. FMC .Protocolos 1/2004 .2004.
http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.indice_revista?pident_revista_numero=130026
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2. Alonso R. Técnica para la realización del control de la anticoagulación oral.
AMF 2007;3(3):151-57.
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