Curso pre-Videosimposium Murcia Noviembre2008 Curso sobre: Movimientos generales espontáneos como herramienta diagnóstica y pronóstica en el recién nacido y lactantes Los pasados días 13 y 14 de Noviembre, y como preámbulo al Video-Simposium en Fisioterapia Pediátrica, se celebró en Murcia el curso sobre Valoración de los Movimientos Generales espontáneos impartido por el profesor Andrea Guzzeta MD perteneciente al Departamento de Neurociencia del desarrollo del Instituto Científico Stella Maris de la Universidad de Pisa. Prechtl, del cual el profesor Andrea Guzzeta es colaborador, ha propuesto un nuevo abordaje para la valoración neurológica basado en la observación de la motilidad espontánea de fetos y niños prematuros y a término. Las consideraciones teóricas y empíricas en las que se basa el método son el gran número de movimientos generados de forma endógena, y que dicha actividad espontánea muestra de forma más sensible la disfunción cerebral que la reactividad sensorial en las pruebas que estudian los reflejos. De todo el repertorio de patrones motores generados de forma endógena el profesor Andrea Guzzeta nos habló de los movimientos generales (MG) ya que al involucrar a todo el cuerpo y poseer una alta complejidad, larga duración y frecuente ocurrencia, son los más adecuados para la evaluación clínica. A través de diferentes estudios y numerosos casos clínicos nos demostró, que tanto en niños a término como en prematuros y lactantes durante los primeros meses de vida, no es tan importante la incidencia como la calidad de su ejecución, lo que se constituye como buen indicador del estado neurológico. A lo largo del discurso se habló tanto del movimiento normal, las características del mismo, como de los patrones de movimiento anormales y las herramientas de valoración de los mismos. El movimiento normal lo divide en dos subtipos (fásico y tónico) y dependiendo de si engloba a todo el cuerpo o a una de las partes dará lugar a otros tipos de movimiento. (Anexo I) (Anexo I) El origen de los mismos es antes del nacimiento, siendo continuos entre la vida prenatal y postnatal, no habiendo diferencias significativas por el hecho del nacimiento, y considerándose para la evaluación de los mismos la edad postmenstrual. Estos movimientos generales son variables en secuencia y amplitud, graduales de principio a fin y compuestos por rotaciones que fluyen elegantemente. El desarrollo normal de los movimientos generales va a contar con dos periodos, el periodo de “Writhing” (movimientos serpenteantes) y el periodo “Fidgety” (patrón enredador) que tendrán una edad de inicio diferente a partir de la edad postmenstrual y que cuenta con unas características y patrones de movimiento diferentes. (Anexo II) (Anexo II) El periodo de “Writhing Movements” engloba de la 10 a la 46-49 semana postmenstrual, caracterizándose por movimientos de pequeños a moderados en amplitud y de lentos a moderados en velocidad, fluyendo el mismo, de unas a otras partes del cuerpo del bebé. El periodo de “Fidgety Movements” engloba de la 45 a la 60 semana postmenstrua,l habiendo por tanto un periodo con posible presencia de ambos esquemas de movimiento. Este periodo se caracteriza sin embargo por movimientos de menos amplitud y velocidad moderada, con aceleración del cuello, tronco y miembros en todas direcciones. Estos movimientos denominados de “calibración del sistema” por Andrea afectan a manos, pies, caderas y cuello y es cómo sicada articulación explorara cada uno de los movimientos posibles. Mediante diversos videos y la representación por parte del profesor Guzzetta de las características de los diferentes movimientos pudimos observar las diferencias de ambos periodos y valorar las principales características del movimiento en cada una de las etapas postmenstruales. Tras la explicación teórica y práctica de los “movimientos normales” se pasó a la explicación y valoración de las características de los patrones de movimiento anormales. Movimientos menos complejos, de menor variabilidad y fluidez, en los que se hace presente no sólo la menor cantidad del mismo sino también la menor calidad, son las principales características de estos “movimientos anormales”. En el “Writhing Period”, estos “movimientos anormales”, pueden manifestarse como un pobre repertorio de movimiento, siendo en este caso el movimiento monótono y con una secuencia no completa, como un movimiento espasmódico sincronizado, en el que los músculos del tronco y miembros realizan contracciones y relajaciones de forma rígida y casi simultánea o como un movimiento caótico, abrupto y rápido. En el “Fidgety Period”, estos “movimientos anormales”, pueden manifestarse mediante la ausencia del movimiento, no habiendo movimiento o no poseyendo el carácter tridimensional del mismo, o mediante la anormalidad del movimiento, siendo estos movimientos exagerados en amplitud y de poca calidad. Tras esta amplia explicación, acompañada siempre de casos clínicos mediante los cuales apreciamos las diferencias entre los diferentes periodos y la normalidad o no de los diferentes movimientos que en el bebé aparecían, nos surgió la duda de cuál era el mecanismo generador de dichos movimientos y qué factores influían en el mismo. Así, como explicó el profesor Andrea Guzzetta, estos movimientos son generados por la locomoción, la respiración o la succión y aunque son patrones generadores, están modulados por estructuras craneales (reticuloespinales y corticoespinales). Así en el mapa funcional se observa movilidad espontánea a nivel espinal y cortical durante el desarrollo. Otra de las dudas resueltas fue si la cantidad o calidad del movimiento dependía de factores como el peso, la gravedad y el ambiente, siendo la respuesta que no. Sólo si el estímulo externo es muy intenso el patrón se puede modificar o incluso parar. Así el profesor Guzzeta afirmó que y concluyó que en niños sin corteza cerebral estos movimientos también se daban, ya que eran movimientos espontáneos, y no voluntarios ni dependientes del ambiente. Para finalizar el profesor Andrea Guzzeta nos habló de la metodología a la hora de utilizar los movimientos generales como herramienta diagnóstica y pronóstica. Para ello se realizan grabaciones longitudinales entre el nacimiento y las 36 semanas postermino, siendo la primera a la edad de término, la segunda entre la 1 y 6 semana postermino y por último al final del “Fidgety Period”, sobre la 12 semana postermino. La grabación se ha de hacer a 45º por encima del bebé y a una distancia de un metro sobre el mismo, durando cada secuencia entre 10 y 15 minutos, grabándose al bebé despierto, en supino, con pañal o desnudo y a ser posible entre tomas. Estas grabaciones deberán contener varios movimientos generales, obteniéndose así una trayectoria longitudinal del bebé que va ser la herramienta con valor pronóstico. Como nos comentó el profesor Guzzeta, en casos difíciles, es de gran importancia recalibrar nuestra percepción con videos de patrones de movimiento normales para observar así las diferencias entre ambos. Así, con esta magnífica introducción sobre Valoración de los Movimientos Generales, el análisis de los diferentes periodos y la valoración de las diferencias más significativas entre el movimiento normal y anormal finalizó el curso. Una exposición totalmente participativa y biderecciónal, en la que el análisis de los movimientos expuestos mediante los casos clínicos nos aportó una visión general de dicha herramienta, no dándonos tanto las herramientas para la práctica clínica en nuestros centros, pero sí amplitud de conocimiento y ánimo de seguir nuestra formación en esta línea en la que el movimiento del neonato va a ser un clave indicador de su estado neurológico.