UNIDAD 16 Captura electrónica de datos (CED)

UNIDAD 16
Captura electrónica de datos (CED)
Alberto Cobos
Doctor en Medicina; MSc Estadística Aplicada; Universidad de Barcelona.
Departamento de Salud Pública - Sección Bioestadística.
Josep Vives Amat
Ingeniero en Informática de Sistemas. Universitat Politècnica de Catalunya
Socio fundador de Demiurg Clinical Technologies, SLL
Esta unidad temática del curso Monitorización de ensayos clínicos pretende
presentar algunas de las características de la CED en los ensayos clínicos como
alternativa a los tradicionales CRD de papel.
Unidad 16. Captura electrónica de datos (CED)
Los sistemas de captura electrónica de datos (CED) se han popularizado
recientemente en el ámbito de los ensayos clínicos (EC) debido a que prometen
mejorar la calidad de los datos y reducir sustancialmente los costes. Hasta la fecha no
se han publicado cifras concluyentes que ilustren tales beneficios, pero más adelante
intentaremos probar las bondades de la CED.
El término de “captura electrónica de datos” hace referencia al proceso de
registrar datos en el lugar y tiempo en que se originan, utilizando un
sistema informático. Por el contrario, con el sistema tradicional, los datos
se registran primero en papel (CRD) y posteriormente se transcriben a un
soporte informático (grabación de datos).
Cabe destacar sin embargo, que el procedimiento tradicional sigue siendo el más
utilizado. En la industria farmacéutica, el peso de lo “bueno conocido” es muy
importante.
En cualquier caso, la CED está ganando terreno día a día al clásico CRD porque
forma parte de los avances de las tecnologías de la información que ya nos parecen
cotidianos (Internet, telefonía móvil, ..) y, por lo tanto, somos menos reacios a
utilizarlos que cuando nos resultaba algo ajeno.
Esta unidad está dedicada a presentar algunas de las características de la CED en los
ensayos clínicos como alternativa a los tradicionales CRD de papel. Asimismo, se
explican algunos de los sistemas alternativos que pueden utilizarse para organizar una
CED enfatizando sus ventajas e inconvenientes relativos. Finalmente, se ofrecen
algunos consejos acerca de cuándo puede ser interesante y cómo planear una CED
para un EC y cuando no lo es en absoluto.
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1. Historia de la CED
Hay que entender que la CED no es una herramienta de uso exclusivo en
investigación clínica, sino que está ampliamente extendida como herramienta
electrónica para rellenar formularios en soporte informático.
La CED como herramienta electrónica para rellenar formularios en
soporte informático
La encuesta que rellenamos en Internet para participar en el sorteo de un viaje
al Caribe para dos personas, los datos de la tarjeta de crédito que
cumplimentamos cuando compramos un libro on-line , o la recarga de nuestro
teléfono móvil de prepago a través de la terminal del banco, son ejemplos de
transacciones cotidianas que realizamos a través de una CED.
Precisamente, la banca fue uno de los sectores empresariales que antes incorporó la
CED para aumentar la eficiencia de sus servicios. En España la Caixa de Barcelona
puso en funcionamiento el primer cajero automático en el año 1981 (el mismo año en
que IBM lanzaba al mercado su primer ordenador personal o PC). Siete años después
disponía de más de 5.000 cajeros y 1.500 terminales ‘Servicaixa'.
Los primeros intentos de CED en el terreno de la investigación se produjeron en el
campo de las encuestas sociológicas, en la modalidad de encuestas telefónicas. Se
trataba inicialmente de un software manejado por el encuestador, que le permitía ir
registrando los datos y las respuestas del sujeto encuestado al mismo tiempo que
mantenía la conversación telefónica. Este procedimiento, que se denominó Computer
Assisted Telephone Interviewing (CATI), se utilizó por primera vez en 1971 en los
EEUU, se desarrolló y difundió durante la década de los 70. A finales de los 80,
existían más de 1.000 centros de CATI en el mundo.
En 1978 el procedimiento CATI se utilizó por primera vez en el ámbito de la
investigación clínica para realizar una encuesta de salud: la California Disability
Survey. Las potenciales ventajas de mayor rapidez, menor coste y mejor calidad de los
datos obtenidos mediante CATI fueron objeto de debate en su momento. No obstante,
uno de los primeros sistemas de CED aplicado a la investigación clínica fue un estudio
de histocompatibilidad en transplantes de riñón que fue promovido por el National
Health Institute (de EUA) en 19731 . Un PC en Dallas y otro en Houston se conectaban
vía teléfono a un ordenador central situado en el Research Triangle Park para rellenar
los datos del estudio en un cuaderno de recogida de datos electrónico (eCRD). Los
otros 25 centros participantes en el estudio utilizaron un cuestionario de recogida de
datos en papel (CRD).
1
Helms RW. Entering data from remote terminals in clinical centers using IBM's OS/TSO in the kidney transplant
histocompatibility study. 1973; Technical report 007 . Chapel Hill , NC :
University of North Carolina , KTHS Statistics and Data Management Center , Department of Biostatistics. Unidad 16.
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Cuaderno de Recogida de Datos (eCRD): registro electrónico auditable, diseñado
para recoger la información requerida por un protocolo de estudio clínico y que será
reportado al espónsor para cada paciente del estudio.
Guidance For Industry, Computerized Systems Used In Clinical Trials. U.S. Department of Health and Human
Services
Food and Drug Administration (FDA)Office of the Commissioner (OC)
En 1985, MSD instauró un (entonces novedoso) procedimiento para procesar los datos
de un ensayo clínico internacional de manera descentralizada, que denominó Remote
Data Entry System. La logística del estudio consistía en recoger los datos en papel
(CRD), para su posterior envío a distintos centros coordinadores donde se producía su
grabación y verificación de un modo descentralizado. Se estimó que se producía un
ahorro de tiempo aproximado de unos tres meses respecto al proceso clásico de un
único centro de proceso de datos.
En los 90 se llevaron a cabo las primeras experiencias con dispositivos móviles. En
19932 se realizo el primer ensayo clínico con un Pen-Computer, es decir, un ordenador
dotado de lápiz digitalizador. Precisamente en España3, también se realizó un ensayo
clínico multi-céntrico con esta misma metodología, cuyos resultados4 han sido
publicados recientemente.
En la segunda mitad de los 90 se realizaron los primeros ensayos clínicos a través de
Internet y se organizó la primera reunión específicamente dedicada a la CED en
ensayos clínicos (Londres, 1997). Desde entonces, la actividad en esta área ha sido
rápidamente creciente.
Anteriormente, una publicación que relata una experiencia de lo que se denominó
Remote Site Data Entry (RDE) en un ensayo clínico multi-céntrico, muestra el inicio de
lo que la CED es hoy en día en el entorno de la investigación clínica. En ese estudio,
los investigadores entraban los datos directamente en ordenadores portátiles. La
experiencia resultó ser muy prometedora, no sólo por agilizar el proceso de grabación
de datos (aspecto de importancia marginal), sino porque la utilización de un CRD
electrónico, permitía controlar en cierto modo la información registrada. El sistema
utilizado en esta primera experiencia incorporaba una serie de funcionalidades como la
verificación de los criterios de inclusión y de exclusión, la automatización de un
algoritmo de aleatorización estratificada, verificaciones simples de datos (control de
missings y de rangos) y un sistema de transferencia de datos a la base de datos
central.
2
Beinlich, I. et al. Pen_based Remote Data Entry System – A pilot clinical trial. Arzneimittel-Forschung/Drug
Research 1993; 43(I), 3: 399-404.
3
Juncà S, Cobos A, Videla S, Gorina E, Delgadillo. J. Pen-based remote data entry system in a multicenter clinical trial.
Controlled Clinical Trials 1997; 18 (3S): 86S-87S.
4
Miró N and the Spanish ENT Study Group. Controlled multicenter study on chronic suppurative otitis media treated
with topical applications of ciprofloxacin 0.2% solution in single-dose containers or combination of polymyxin B,
neomycin and hydrocorthisone suspension. Head Neck Surg 2000; 123: 617-23.
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En los años 50 se realizó la primera referencia a un sistema de hipertexto, donde la
información era enlazada de forma libre. Pero no es hasta marzo de 1989 cuando Tim
Berners trasladó a Internet la idea de un sistema de gestión de información basado en
hipertexto dando lugar al World Wide Web.
En la actualidad, los sistemas de CED más extendidos son los que utilizan una entrada
de datos y una gestión de los mismos a través de ordenadores personales conectados
a Internet.
La tendencia actual es la de integrar los dispositivos móviles capaces de generar
contenido (teléfonos móviles, miniordenadores, terminales con pantallas táctiles,…) en
la CED, gracias a las grandes prestaciones que ofrecen este tipo de dispositivos.
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2. Papel versus CED
Las diferencias principales entre un CRD en papel y un eCRD tienen mucho que ver
con el soporte utilizado (escribir sobre un papel vs. escribir en un ordenador), pero
sobre todo afecta a los procesos que se llevan a cabo en toda investigación clínica.
Diferencias principales entre un CRD en papel y un eCRD
CRD en papel
Mayor tiempo desde fin seguimiento
hasta BD limpia y lista para análisis.
Ocupa mucho espacio.
Transcripción de CRD a BD
(grabación).
CRD es estático.
Verificación de datos demorada y
difícil.
No controla aplicación protocolo.
CED
Mayor tiempo de planificación
del EC.
Ocupa muy poco espacio.
No hay trascripción.
CRD es dinámico.
Verificación de datos
inmediata. = Acceso directo a
los datos en tiempo real
Puede controlar aplicación
protocolo.
Procesos de la investigación clínica
En comparación con el papel, la CED facilita los procesos de entrada, manejo y
análisis de los datos, requiere mucho menos espacio de almacenamiento (el formato
electrónico permite almacenar todo un estudio en un CD), presenta todas las
potencialidades de una herramienta dinámica y sobrepasa las funcionalidades del
CRD.
Por ejemplo, en la investigación realizada con dispositivos médicos (por ejemplo,
marcapasos) el eCRD permite combinar las funcionalidades propias del CRD
(captura de datos clínicos facilitados por el médico investigador) con la captura
directa de datos (CDD) a partir del dispositivo (marcapasos).
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Cuando el sistema de registro de datos es un sistema informático, dicho sistema debe
estar listo y validado en el momento de la inclusión del primer paciente. Aunque las
funcionalidades del sistema pueden variar, debe incluir al menos dos elementos:
La base de datos (BD) del estudio (para alojar los datos).
El eCRD, es decir, la interfaz (pantallas) que permitirá al usuario alimentar la BD
(introducir los datos).
Para aprovechar el carácter dinámico de la CED es muy deseable que incluya
además:
Controles sobre los datos (plan de validación).
Alarmas o solicitudes de aclaración al usuario en caso de que los datos introducidos
sean incompletos, inconsistentes o de algún modo problemáticos (queries).
En consecuencia, ciertas tareas que, cuando se trabaja en papel, puede realizarse
mientras se reclutan pacientes (definición y programación de la BD y del plan de
validación de datos, y validación de ambas cosas), deben adelantarse y finalizarse
antes de iniciar el reclutamiento.
La planificación de un ensayo clínico en el que se pretende utilizar un sistema de CED
debe hacerse con un mayor margen de tiempo que cuando se trabaja con un CRD en
papel porque todas las tareas implícitas de preparación del sistema de CED son
complejas, y requieren tiempo. En contrapartida, cuando se haya finalizado el
seguimiento del último paciente, no hay que grabar los datos (porque ya están en
soporte electrónico) y no hay que ejecutar el plan de validación ni emitir queries
(porque la calidad de los datos se ha controlado desde el mismo momento en que se
han introducido). Esto habría de permitir la consecución de una BD “limpia” más rápida
que cuando se trabaja en papel (unos 6 días desde la disponibilidad del último dato
(Helms. 2001)), siendo esta una de las ventajas potenciales más destacables de la
CED.
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Otras ventajas que ofrece la CED frente al CRD en papel son, por ejemplo, la
posibilidad de disponer del protocolo u otros procedimientos del estudio incorporados
al sistema, la incorporación de posibles enmiendas al protocolo, la reducción de la
logística en estudios multinacionales con muchos pacientes, etc., por nombrar
algunas.
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2.1. Control sobre la calidad de los datos
Podríamos decir que la utilización de un sistema CED incide positivamente en la
calidad de la investigación clínica porque mejora la calidad de los datos, pero decir
esto sin más sería una afirmación gratuita. Así que mejor será empezar por definir qué
entendemos por calidad de los datos.
Los datos en sí, son los que son, pero se pueden cometer (y de hecho se
cometen) errores durante la recolección de los mismos. Así pues, la máxima
calidad de los datos se dará, cuando no exista ninguna discrepancia entre
los datos fuente y los datos recogidos en la base de datos.
Básicamente, puede ser que un dato fuente esté mal recogido o que simplemente no
se recoja. De modo que la calidad de los datos es inversamente proporcional a la
cantidad de errores y omisiones.
También es importante tener en cuenta el impacto de un error u omisión concretos: no
es lo mismo un error en la variable principal del estudio que en una variable
secundaria.
Así que para estimar la calidad de los datos hay que buscar omisiones y
errores y determinar su impacto en el resultado final.
La detección de omisiones es conceptualmente trivial, solamente hay que contar
cuantas variables que debían ser cumplimentadas han quedado sin respuesta, pero la
detección de errores es más complicada.
La detección de errores sólo se puede basar en información redundante5. En un
sentido amplio se puede considerar información completamente redundante
(cuando disponemos de una segunda representación del valor de una misma variable)
e información parcialmente redundante (cuando se dispone de información
adicional sobre una variable, como ciertos límites admisibles o una variable
relacionada).
En el caso de contar con información totalmente redundante , la localización de
errores proviene de la detección de discrepancias entre la primera y la segunda
representación de la variable (por ejemplo, el dato en CRD y el dato en historia
clínica).
5
Altman DG. The revised CONSORT statement for reporting randomised trials: Explanation and elaboration . Ann
Intern Med 2001; 134: 663-694.
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Cuando tenemos información parcialmente redundante sobre una variable, se
puede detectar un valor que esté fuera de rango (se sospechará de una Hb de 19
mg/dl por estar muy por encima del límite superior de normalidad, si el rango de
normalidad es de 11 a 13 mg/dl), o detectar un valor que sea inconsistente con el valor
de otra variable relacionada (un peso de 45 Kg y una talla de 195 cm ).
Es muy importante no olvidar que en ausencia de información sobre los
datos (rangos de normalidad, valores de datos relacionados,...) sólo podría
detectarse errores de trascripción por comparación con la fuente original
(historia clínica).
Una de las ventajas de la CED es que elimina uno de los procesos de trascripción de
datos que resulta necesario cuando se trabaja en papel: la grabación de datos. Esta
tarea, que no es particularmente problemática ni demasiado costosa, representa sin
embargo una oportunidad para introducir errores en los datos (errores de grabación).
Sin embargo, la grabación de datos a partir de un CRD en papel no es la única
transcripción que tiene lugar.
El investigador realiza habitualmente dos transcripciones:
Escribe lo que constata durante la visita en la historia clínica (primera trascripción).
Posteriormente, desde la historia clínica al CRD (segunda trascripción).
Estos dos procesos de trascripción siguen existiendo cuando se utiliza un sistema de
CED (o al menos el primero, cuando se utiliza el CED durante la visita) y siguen siendo
una oportunidad de generar errores.
Al contrario que los CRD en papel, los eCRD pueden tener reglas de validación
incorporadas que eviten o hagan más improbables los errores y las omisiones en el
momento en que el investigador facilita los datos. Esta es una de las virtudes
fundamentales de la CED, ya que asegura la calidad de los datos registrados en la BD
del estudio en mayor medida de lo que se consigue cuando se trabaja en papel.
Cuando se trabaja con un CRD de papel, cualquier tarea de verificación sistemática
(informatizada) de la exhaustividad y consistencia de los datos debe realizarse con
posterioridad al momento en que éstos han sido registrados por el investigador. En
ocasiones, esto representa una limitación definitiva.
Limitación definitiva
Por ejemplo, si una pregunta del CRD es:
“Pregunte al paciente acerca de su estado general actual”
y el investigador la ha omitido inadvertidamente, no habrá ninguna oportunidad
de recuperar este dato por mucho que se emita un query al cabo de semanas o
meses porque ni el propio paciente recordaría cuál era su estado en el
momento en que se solicitaba.
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Otras veces, el dato que se reclama en un query es recuperable, pero a costa de cierta
inversión de tiempo por parte del gestor de datos (que debe detectar el problema y
emitir el query), el monitor (que debe visitar de nuevo el centro) y del investigador (que
debe recuperar la historia y bucear en ella).
La posibilidad que ofrece la CED de que el eCRD sea dinámico (en el sentido de que
puede reaccionar ante la entrada de un dato) posibilita un control más eficiente de los
datos registrados.
Control de los datos registrados
Por ejemplo, se puede programar el CRD electrónico de forma que, al
introducir un valor atípico (¡habrá que definir qué es atípico!), el usuario reciba
un aviso, como por ejemplo:
“Valor atípico. Por favor, confirme o rectifique”.
Si se trata de un error de tecleo, el investigador no tendrá ningún problema en
rectificarlo. Si lo confirma, esto equivale ya a un query emitido e
inmediatamente solucionado.
En algunos casos, el propio diseño de las pantallas de entrada de datos de una CED
elimina por completo la posibilidad de cometer cierto tipo de inconsistencias. Un
ejemplo muy evidente son las preguntas condicionadas. El simple condicionamiento de
preguntas, puede ahorrar un número de queries muy considerable.
Preguntas condicionadas
Por ejemplo, los campos destinados a registrar ausencia de embarazo,
lactancia o presencia de anticoncepción pueden estar condicionados a la una
respuesta previa (sexo = mujer), de forma que es imposible llenar esos campos
cuando no procede (sexo = hombre). En tal caso, el propio diseño de las
pantallas de entrada de datos impide completamente que se produzcan
inconsistencias del tipo “hombre y embarazo”.
En general, la probabilidad de recuperar un dato o de verificar su corrección, es
inversamente proporcional al tiempo transcurrido desde que se generó el dato hasta
que se solicita la aclaración (query). Por ello, un eCRD dinámico, que pueda
reaccionar de inmediato solicitando las aclaraciones necesarias, en el mismo momento
en que se le introduce un dato conflictivo, es más eficiente que el proceso tradicional
basado en papel, para conseguir datos completos y de calidad.
Una vez el monitor ha contrastado los datos con la historia clínica, el sistema de CED
deberá disponer de la facilidad de “bloquear” el campo, de tal manera que no se
introduzcan más cambios sin su conocimiento. Evidentemente esta facilidad debe
poder ser reversible (bloqueo-desbloqueo) por si surgiera algún cambio necesario
después de la verificación por parte del monitor (por ejemplo, después de una revisión
médica de los datos).
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Igual que en los CRD en papel, para todas las correcciones, adiciones o eliminaciones
de alguno de los datos previamente introducidos debe quedar constancia de cuándo
se llevó a cabo y quién lo realizó. En el eCRD dichas modificaciones quedarán
registradas en el Audit Trial. El Audit Trial está compuesto de registros electrónicos
generados de forma automática por el sistema, conteniendo la fecha, la hora, el autor
y el cambio que se ha llevado cabo en un registro permitiendo hacer un seguimiento
de la historia de un campo concreto.
Al finalizar el ensayo clínico se requerirá que el investigador, igual que en los CRD en
papel, certifique la veracidad de los datos contenidos en el eCRD. Dado que estamos
hablando de un sistema informático se tratará de una firma electrónica (generalmente
el código de usuario y la contraseña vigente en el momento de la firma). Cualquier
cambio que se produjera en los datos después de haber firmado requerirá una nueva
firma electrónica.
La firma electrónica, por tanto, es la responsable de disponer del Audit Trail de
cambios.
Los sistemas de CED mantienen los mismos estándares de calidad que los basados
en el papel, siendo incluso más estrictos. En este sentido, la CED facilita la
disociación de los datos registrados de los datos personales de los pacientes.
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2.2. Control sobre la ejecución del ensayo clínico
El carácter dinámico del eCRD permite que éste pueda reaccionar ante determinadas
violaciones del protocolo.
Por ejemplo, se puede controlar el incumplimiento de criterios de inclusión, la
cadencia de las visitas o la exclusión de pacientes. También se pueden incluir
recordatorios sobre aspectos importantes, como la notificación de
acontecimientos adversos graves o inesperados.
Cuando el diseño del ensayo clínico requiere la implantación de procesos de
aleatorización, el incorporar este proceso al eCRD evita equivocaciones y demoras,
minimizando la proporción de casos inválidos.
La posibilidad de que la aplicación de CED incorpore algoritmos o cálculos puede ser
también de utilidad para evitar ciertas desviaciones del protocolo.
Por ejemplo, en hipertensión suele exigirse que el paciente presente
determinadas cifras de presión arterial (PA) como criterio de inclusión. Estos
criterios deben verificarse sobre la media de tres determinaciones de la PA.
En otras indicaciones, se exige que el paciente tenga determinados valores de
índice de masa corporal (IMC = peso en Kg / talla en m2) para su inclusión en el
ensayo.
No es infrecuente que el investigador cometa errores de cálculo, lo que a veces
resulta en inclusiones indebidas. Un eCRD puede calcular automáticamente la
media de tres determinaciones de PA, o el IMC (a partir del peso y la talla) sin
equivocarse.
En los ensayos clínicos con escalonamiento de dosis, la decisión de mantener,
incrementar, o disminuir la dosis suele derivarse de un algoritmo más o menos
complejo. Cuando dicho algoritmo debe implementarse sin ayuda, el investigador
puede hacerlo incorrectamente por error. En el caso de un eCRD, el algoritmo
puede programarse y validarse, lo que evitará errores en su implementación.
El acceso directo a los datos proporciona información en tiempo real sobre el estado
del ensayo, permitiendo realizar, informes precisos y actualizados (por ejemplo interim
análisis durante el curso del estudio), a la vez que permite controlar procesos clave.
Conocer este tipo de información dará la oportunidad a los responsables del estudio
de poder realizar acciones correctivas, si fuese necesario.
Muchos eCRD proporcionan datos sobre el ritmo de reclutamiento de pacientes,
permitiendo detectar aquellos centros poco activos, lo que permite tomar acciones
motivadoras o incluso retirar el centro del estudio.
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En los ensayos clínicos con dispositivos médicos, el envío de la información
almacenada en éstos a través del eCRD (en vez de mandar un disquete por correo), o
la posibilidad de adjuntar ficheros (por ejemplo, electrocardiograma de superficie),
permiten un mejor control del paciente y facilitan el análisis de su estado,
consiguiéndose una mayor rapidez de respuesta en caso de detectar ficheros
corruptos o ante la necesidad de introducir modificaciones en la programación del
dispositivo.
El diseño de un estudio puede llegar a estar condicionado en parte por la tecnología
disponible para llevarlo a cabo. Con la CED se pueden plantear protocolos en los que
los pacientes pueden pasar por diversas fases dependiendo de su estado y diseñar un
eCRD específico para cada una de las fases según un esquema tan complejo que
sería prácticamente inviable o muy arriesgado con un CRD en papel.
El control de la implementación del protocolo puede reducir muy significativamente el
número de pacientes inválidos en un ensayo clínico, siendo éste un hecho
trascendente dado que la proporción de casos inválidos es un criterio habitual e
importante para juzgar la calidad de un ensayo clínico6.
6
Herreras A. Monitorización de ensayos clínicos <<on-line>>. Investigación Clínica y Bioética 2001;38:13-16.
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2.3. Facilitación de la monitorización
Cuando se trabaja en papel, el monitor debe revisar los CRD durante las visitas de
monitorización. Esta revisión pretende verificar si se han cometido errores de
cumplimentación o de trascripción de datos. Además de que es una tarea muy difícil
(un error en una fecha, puede pasar desapercibido entre decenas de paginas),
también consume mucho tiempo.
Cuando se utiliza una CED, el monitor puede tener acceso de consulta a la BD del
estudio y revisar los datos desde su despacho. Además, es muy deseable que el
software de CED incluya un módulo de monitorización que facilite las tareas de
monitorización7 de forma remota.
Por ejemplo, detección de omisiones, de valores atípicos, de violaciones del
protocolo, etc.
Seria deseable que el módulo de monitorización tuviera las siguientes herramientas :
-
revisión de datos entrados
calendario de fechas de visita previstas:
Audit.Trail de cambios
gestión de queries
validación de visitas
Es especialmente importante la gestión de queries: permite revisar los queries
generados de form automática por el propio eCRF, mientras que por otro lado permite
al monitor crear y enviar queries al investigador. Idealmente, estos queries serán
resueltos por los investigadores desde su herramienta de CED, antes de realizar las
visitas a los centros.
Tener acceso directo a la información ayuda al monitor a planificar mejor la carga de
trabajo prevista en las visitas de monitorización, siempre necesarias, permitiendo
planearlas en función del reclutamiento y la calidad de los datos registrados.
En consecuencia, se logran visitas de monitorización más eficientes ya que el monitor
podrá concentrarse en la resolución de problemas de datos detectados previamente,
así como en otras tareas que no pueden realizarse de forma remota (como la
verificación de la documentación fuente, tiempo que no se reduce con el uso de la
CED).
Usando la CED, los monitores se ahorran algunas tareas propias de los estudios en
papel, como por ejemplo sacar páginas de los cuadernos, solicitar clarificaciones por
teléfono, separar originales y copias, o empaquetar y enviar originales al personal de
data management.
7
Hopp DI. Three topics integral to the use of the internet for clinical trials: Connectivity,
communication, and security . Drug Inf J. 1998;32:933-9
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Unidad 16. Captura electrónica de datos (CED)
Por último, la CED permite también generar informes de monitorización automáticos o
semiautomáticos.
Por ejemplo, es muy sencillo obtener automáticamente documentos con
actualizaciones a tiempo real del ritmo de reclutamiento y la progresión del
estudio, las violaciones del protocolo, los acontecimientos adversos, el estado de
la alimentación de los datos (omisiones y queries pendientes de resolución) y, en
general, cualquier información que pueda derivarse de los datos contenidos en la
base de datos del estudio.
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Unidad 16. Captura electrónica de datos (CED)
3. Impacto en las distintas tareas y roles cuando se
utiliza una CED
Cuando utilizamos una CED debemos tener en cuenta el impacto que representa en
algunas de las tareas y en los roles que forman parte del ensayo clínico.
Ya se ha mencionado anteriormente que la planificación del ensayo debe hacerse con
un mayor margen de tiempo. Así pues, cuando usamos una CED aparecen algunas
tareas que anteriormente no existían.
Por ejemplo, el rol que deberá verificar que el eCRD se comporta exactamente
como debe comportarse o algunas de las que ya existían aparecen ampliamente
modificadas, por ejemplo el entrenamiento en el sistema del personal
involucrado en la introducción (investigador) o revisión de los datos (monitor).
Uno de los impactos más evidentes es el rol del grabador de datos que desaparece
cuando usamos una CED, siempre y cuando no consideremos al investigador un
grabador de datos. Las reuniones de investigadores y las visitas de inicio son una
buena oportunidad para demostrar el potencial de la CED y para mandar el mensaje
de que la industria no está usando a los investigadores como grabadores de datos.
El investigador o personal del centro no tienen que ser forzosamente personas
acostumbradas a trabajar en sistemas informáticos, por lo cual se requerirá un
entrenamiento más exhaustivo del que se requería con los grabadores de datos
profesionales. No podemos olvidar que puede darse el caso que el investigador esté
trabajando con más de un sistema informático de diferentes compañías.
Además, algunos sistemas de CED permiten, aparte de la creación automática de
queries (queries automáticos), la creación de forma manual por parte del monitor de
queries que el sistema no puede detectar (queries manuales). Estas queries serán
fruto, generalmente de contrastar los datos fuente con los datos grabados, o de revisar
información textual difícilmente procesable de forma automática (comorbilidades o
medicaciones prohibidas o inconsistentes entre sí).
El investigador deberá acostumbrarse a ver aparecer preguntas sobre los datos que
está introduciendo y que deberá resolver (queries). Deberá crear su propio método
para la resolución de queries en el caso que no las pueda resolver directamente en el
momento de la introducción de los datos.
En el caso del monitor su trabajo también se verá afectado. Con la CED aparece una
tarea para el monitor que antes era inexistente: comprobar las facilidades que dispone
el centro para la transmisión de datos (si hablamos de sistema off-line) o para la
conexión a internet (si hablamos de sistema on-line). Esta tarea, a menudo, requiere
tiempos largos de gestión, incluso a veces con los departamentos de informática de
los centros participantes en el ensayo clínico o con la gestión del centro, por ejemplo
para la instalación de líneas para la transmisión o conexión.
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Unidad 16. Captura electrónica de datos (CED)
Aunque anteriormente se ha mencionado como ventaja la posibilidad de revisar los
datos antes de ir a visitar a los centros, las visitas de monitorización acostumbran a
durar más tiempo que cuando se trabaja en CRD en papel. No obstante, en las últimas
fases del ensayo, para la resolución de las últimas queries, especialmente si no se
requiere revisión de datos fuente, se acelera el proceso si hablamos de CED.
Otro de los roles que se ven afectados con la CED es el del gestor de datos y los
procedimientos de la gestión de los mismos.
Aparecen dos niveles de validación de los datos, el primero, que se incorpora al
sistema (cálculos, valores fuera de rango, etc.) y el segundo, que se lleva a cabo a
posteriori y generalmente en bloques (codificación de términos, revisiones médicas…).
Anteriormente, con los CRD en papel la validación de los datos se llevaba a cabo
exclusivamente en bloques y no campo por campo como requiere la CED.
El gestor de datos también deberá encargarse de gestionar la incorporación de los
datos provenientes de proveedores externos, como por ejemplo, laboratorios centrales
o ECGs y finalmente transferir toda la información al sistema apropiado para el
posterior análisis de los datos.
El rol del entrenador del sistema de recogida de datos, si bien ya existía cuando se
trataba de CRD en papel, toma más relevancia en el eCRD, apareciendo la necesidad
en muchos casos de hacer entrenamientos de repaso especialmente si durante el
ensayo clínico hay cambios del personal responsable para la introducción
(investigador) o revisión de los datos (monitor). El eLearning a través de Web aparece
como una de las soluciones más idóneas para que los usuarios puedan repetir el
entrenamiento en caso necesario. En algunas ocasiones esta tarea de repaso recae
en el monitor del centro.
Los anteriormente mencionados cambios de roles y procesos deberán quedar
reflejados en los procedimientos de la compañía (por ejemplo, redacción de nuevos
PNTs).
TAREA
Impresión de
CRDs
Entrada de datos
CRD en PAPEL
Sí
CRD en CED
No necesario
Doble entrada
Entrada única (centro)
Chequeos
A posteriori (SAS,..)
Durante la entrada de
datos
Gestión de queries Papel, email, teléfono…
Registros electrónicos
Data Management
A partir de los formularios Al
final del estudio
Durante entrada de
datos
Audit Trail automático
Data Quality
Después de grabar los datos
Queries al final
Monitorización durante
la entrada de ddatos
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Unidad 16. Captura electrónica de datos (CED)
Monitorización
Efectuada en centro
Combinación de en
centro y remota
Problemas identificados en
visitas al centro
Muchos problemas
identificados con
antelación
Solucionar problemas después Solución antes de la
de visita al centro
visita
Los coordinadores del proyecto deberán mantener a los equipos de trabajo
motivados ante la previsible resistencia al cambio de los roles anteriores, y
deberán ser sensibles a sus problemas logísticos y a los problemas técnicos
que puedan aparecer en los centros.
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4. Dos formas básicas de organizar una CED
La CED es la herramienta que permite recolectar los datos en un único repositorio
(BD) sin que medien procesos de trascripción. Básicamente, hay dos posibles formas
de organizar un sistema de CED:
Sistemas con BD múltiples o distribuidas (BDD) o sistemas off line.
Sistemas con BD única o centralizada (BDC) o sistemas on line.
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4.1. Sistemas con BDD
En un sistema con BDD, cada investigador (y también cada monitor) dispone de un
ordenador (una PDA, un PC portátil,...) en el que se ha instalado el sistema de CED.
Cada investigador introduce los datos en su unidad portátil, con independencia del
resto de investigadores y sin necesidad de estar conectado a una red (off lines).
Al tratarse de un sistema local (instalado en el ordenador del usuario), y no depender
de conexión a una red, es muy rápido y cómodo. Tampoco suele haber limitaciones de
memoria ni de velocidad, con lo que es posible incluir funcionalidades que requieran
manejar grandes volúmenes de datos, como por ejemplo codificadores de textos
médicos mediante diccionarios estándar (ICD-9, MedDRA, etc.).
Evidentemente, este sistema requiere de un proceso ulterior de acumulación de todos
los datos en una BD central, una reconciliación de todas las fuentes de datos debido a
que no están comunicadas entre ellas. Para ello, cada usuario debe realizar envíos
periódicos de los datos a la BD central (vía Internet, conexión telefónica,...).
Por su parte, los monitores se conectan también a la BD central para descargarse
nuevos datos en su unidad portátil y así poder supervisar el progreso del estudio y
revisar los datos.
La existencia de múltiples BD y la necesidad de reconciliarlas constantemente (en
cada conexión) supone problemas técnicos y de proceso.
Por ejemplo, los monitores accederán a la información con demora: sólo
accederán a la información que existía en la BD del investigador cuando éste
realizó el último envío de datos, pero si lo hizo diez días atrás y desde entonces
ha incluido nuevos pacientes o nuevos datos, éstos no estarán aún en la BD
central.
La demora puede ser variable pero en cualquier caso depende de la frecuencia
con que los investigadores realicen envíos a la BD central, operación que está
enteramente bajo su control. Si, como es deseable, el sistema permite al monitor
solicitar aclaraciones sobre los datos revisados (queries), éstas tendrán que
viajar a la BD central desde la unidad portátil del monitor, y descargarse en la
unidad del investigador cuando éste se conecte a la BD central. La respuesta
que ofrezca el investigador tendrá que viajar en sentido inverso. Todo este
proceso, necesario para emitir y resolver queries , puede ser muy poco ágil si el
investigador o el monitor se conectan con poca frecuencia a la BD central,
mermando una de las ventajas de la CED que es la de disponer del estado real
del ensayo clínico en cuanto a reclutamiento y seguimiento de los pacientes.
Los sistemas con BDD tienen un impacto nada despreciable en el coste del estudio ya
que se deberá proveer a cada uno de los investigadores con un ordenador, con la
logística que ello conlleva. Cada ordenador deberá prepararse según los requisitos
técnicos de cada estudio, haciendo que en algunos casos sea necesario disponer de
personal técnico de mantenimiento que responda ante problemas que puedan surgir
con estos equipos.
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4.2. Sistemas con BDC
Los sistemas con BDC se caracterizan porque existe una única BD a la que acceden
los distintos usuarios (investigadores, monitores, codificadores, etc.) para trabajar (on
line). En los últimos tiempos, se ha generalizado acceder a la base de datos a través
de una página web diseñada específicamente para ese propósito 8. De esta manera,
los requisitos en los ordenadores son mínimos: un navegador web y una conexión a
Internet (ADSL o similares).
Al tratarse de un único sistema, la validación es más sencilla que en los sistemas con
BDD. Del mismo modo, la resolución de problemas una vez el sistema está en uso se
simplifica porque no hay que implementar los cambios en varios ordenadores.
Disponer de una única base de datos hace innecesario el proceso de reconciliación.
Por tanto, la gran ventaja de este sistema es la inmediatez de los datos.
Es muy deseable que los diferentes roles tengan acceso al sistema de CED y que la
información disponible a cada uno se adecue a las tareas a realizar:
-
investigadores: acceso para cumplimentar el eCRD
monitores: acceso a las herramientas de monitorización
coordinadores de proyecto: acceso a herramientas de control
El monitor casi siempre deberá disponer de un portátil y o bien, gestionar la conexión a
Internet desde cada uno de los centros o llevar una conexión WiFi propia ya que
difícilmente podrá obtener un código de usuario para utilizar la red de cada uno de los
centros.
El único inconveniente potencial de los sistemas con BDC es que se trabaja a través
de Internet y todavía existen algunos centros que no disponen de un acceso adecuado
(comunicaciones lentas, restricciones de acceso a la red,…). Esto puede ser muy
limitante, ya que ningún investigador soportará un CRD electrónico que requiera más
de unos segundos para cada cambio de pantalla. No obstante, se trata de un problema
que indudablemente desaparecerá en el futuro.
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5. Limitaciones de la CED
Cuando se plantea hacer una CED es preciso tener en cuenta que los investigadores,
los monitores y, en general, los profesionales involucrados en un ensayo clínico, están
habituados a trabajar de una determinada manera basada en documentación escrita
en papel. La migración desde el papel hacia aplicaciones informáticas requiere un
esfuerzo de cambio que puede afectar a la forma en que se debe organizar el trabajo8.
Por ejemplo, si la aplicación de CED incorpora un sistema de gestión de queries,
el investigador tendrá que hacer un uso activo del mismo, en lugar de esperar a
que el monitor le traiga las solicitudes de aclaraciones tradicionalmente impresas
en papel (data clarification forms o query forms).
Por su parte, los monitores están acostumbrados a revisar el CRD durante las
visitas de monitorización. El disponer de un sistema que les permite revisar los
datos desde su despacho, cuando preparan una visita de monitorización, supone
un cambio de hábito.
Así pues, uno de los factores para el éxito de la CED es la formación9 a todos los
niveles de la cadena de utilización. El promotor es quien determina cómo se realizan
los estudios y la tecnología10 que se va a utilizar y, por tanto, debe conocer las
posibilidades que ofrecen los sistemas de CED. Los monitores, los investigadores y el
personal relacionado deben conocer las herramientas proporcionadas por el CED para
sacarle el máximo partido, haciendo su labor más fácil y efectiva.
Algunos investigadores pueden ser resistentes a utilizar la CED y preferir un CRD
clásico en papel que nunca le pide aclaraciones sobre los datos introducidos ni le
restringe en modo alguno al escribir. Además, es más rápido escribir en papel que en
una página web. Sin embargo, la mayor calidad de los datos, la reducción del tiempo
necesario para obtenerlos y también de los costes, hacen de la CED una alternativa
muy recomendable.
Otras ventajas que también ayudan a compensar esa posible resistencia al cambio
son la disponibilidad de información actualizada sobre el estudio a tiempo real y las
ayudas para gestionar el seguimiento de los pacientes (agenda o calendario de
visitas).
8
Pellegrino T. Supporting EDC in a clinical trial environment . Appl Clin Trials Supplement 2002;August:16-19
9
Pellegrino T. Supporting EDC in a clinical trial environment . Appl Clin Trials Supplement 2002;August:16-19
10
Zwiebel AH. A brief guide to study start-up . Appl Clin Trials Supplement 2002;August:6-10.
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También es muy importante tener en cuenta la posible distorsión de la relación que se
establece entre el médico investigador y el paciente durante la visita médica, si el
primero utiliza el sistema de CED a tiempo real (durante la propia visita). A este
respecto, la necesidad de teclear mientras se realiza la anamnesis puede ser mal
percibida por parte del paciente, pero el uso de pantallas táctiles y de lápiz
digitalizador puede mejorar esta percepción11 .
11
Juncà S, Cobos A, Videla S, Gorina E, Delgadillo. J. Pen-based remote data entry system in a multicenter clinical trial.
Controlled Clinical Trials 1997; 18 (3S): 86S-87S.
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6. e-formularios. Adaptación al medio
Diseñar formularios de CED no es algo tan sencillo como transcribir el CRD en papel a
la pantalla de un ordenador ya que el nuevo medio nos impone sus propias reglas. No
será lo mismo diseñar formularios para ser visualizados en la pantalla de un PC que
para un dispositivo móvil.
En cuanto a la interfaz de entrada de datos, de forma general, en la CED se diseñan
formularios utilizando los siguientes elementos:
- casillas de selección: permiten marcar una opción o desmarcarla.
Colesterol
Diabetes
Hipertensión
- botones de opción: adecuados para respuestas tipo Sí/No
Sí
No
- listas desplegables: adecuado para elegir un valor de entre un conjunto de
posibilidades
- campos editables para números o texto
Para cada variable se usará un tipo u otro de elemento según la pregunta asociada o
el número de posibles respuestas. Siempre que sea posible se intentará que el
investigador responda a una pregunta seleccionando una de las opciones que ofrece
el formulario, de modo que tenga que escribir lo mínimo. Como norma, se intenta
reducir al máximo el número de campos de texto abierto dedicados a no registrar
datos numéricos (por ejemplo para observaciones/descripciones) ya que a menudo es
complicado el análisis estadístico de este tipo de información.
Con el fin de seguir las normas de usabilidad para la CED se debe intentar que los
formularios sean lo menos “largos” posible para evitar que el investigador tenga que
desplazarse pantalla arriba o abajo para cumplimentar los datos. Es muy deseable
que los formularios no sean muy distintos entre ellos, y sobretodo que la operativa de
cumplimentación sea muy similar en todos ellos, así se conseguirá que el investigador
se familiarice antes con la herramienta.
Desde el punto de vista de la transmisión de los datos es deseable que toda la
información registrada en un formulario se envíe directamente a la base de datos al
pasar de un formulario a otro, por ejemplo mediante botones del tipo “Guardar y
avanzar”. Esta técnica permite minimizar la pérdida de datos ante eventuales cortes
en las líneas de comunicación y de suministro eléctrico, y por otro lado permite al
investigador detener la entrada de datos en cualquier momento y reanudarla en ese
punto más adelante, evitando tener que entrar todos los datos de una vez.
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7. ¿Cuándo plantear una CED en un ensayo clínico?
Debido a las complejidades y a las limitaciones comentadas anteriormente, es
importante no plantearse la utilización de la CED a la ligera. Antes de decidir el uso de
esta herramienta como alternativa a los tradicionales CRD en papel, cabe reflexionar
sobre una serie de cuestiones.
Lo primero que es necesario plantearse es el motivo por el que se desea realizar una
CED. No es infrecuente, sobre todo en ensayos clínicos de fase IV, que se plantee una
CED por dotar al proyecto de una apariencia de modernidad y sofisticación que, a
juicio del responsable del proyecto, aumentará el atractivo para los investigadores y
servirá para incentivar la colaboración de los mismos (cuando se les regala una PDA
nueva). En estos casos, el planteamiento de utilizar una CED suele ser una
experiencia aislada, sin intención de continuidad.
Un objetivo totalmente distinto puede ser el de aprovechar la ingente cantidad de
información que proporcionan los fase IV en los que se impone un mínimo de rigor
científico. En este caso, la CED puede plantearse, no como una experiencia aislada,
sino como una forma de mejorar y hacer más eficientes los procesos de gestión de
datos, a medio y a largo plazo.
En el primer caso, es fácil que el responsable del estudio subestime las implicaciones
de la CED en términos de complejidad y de costes, y que posteriormente no desee
repetir la experiencia. Estas iniciativas suelen generar más frustración que satisfacción
y por lo general no son rentables: el esfuerzo que habrá sido necesario realizar no
tendrá continuidad.
En el segundo caso, tiene mucho sentido plantearse seriamente la CED, pero es
importante saber comenzar con objetivos asumibles e ir acumulando experiencia con
el tiempo. En este sentido, es importante escoger el primer ensayo clínico en el que se
realizará la primera experiencia. Es recomendable que se trate de un ensayo clínico de
bajo riesgo, con un número limitado de investigadores, en un único país, en una
indicación conocida para la que el promotor ya dispone de estándares consolidados,
tanto de CRD como de plan de validación. Además, debe ser un protocolo, y sobre
todo un CRD, sencillo, con un número limitado de paneles. Conviene tener en cuenta
el entorno físico en que se realizará el ensayo clínico (sala, urgencias, UCI, consultas
externas, etc.) y la disponibilidad de la infraestructura necesaria en dicho entorno (por
ejemplo, acceso a Internet, o línea telefónica directa al exterior).
Por último, es necesario que se disponga de tiempo para planificar el ensayo clínico y
diseñar, programar y validar el sistema de CED.
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8. ¿Cómo plantear una primera CED?
Si no se ha utilizado nunca la CED, es deseable seleccionar el estudio para una
primera experiencia con cierta cautela y no plantearse el uso de la CED a la ligera. No
hay ninguna opción que sea óptima para todo tipo de estudios12.
Una vez tomada la decisión de realizar una CED, es imprescindible ir tomando una
serie de decisiones y no revocarlas.
La primera de ellas es el modelo a utilizar (BDD o BDC). Aunque, como ya hemos
comentado, el modelo de BDD tiene la ventaja de mantener cierta independencia
respecto a las necesidades de conectividad, su complejidad y coste pueden ser
limitaciones prácticamente definitivas. Muy probablemente, el futuro de la CED está en
los sistemas de BDC. Las mismas PDA (siempre que no haya que escribir mucho)
pueden ser de gran utilidad si se pueden conectar on line a la base de datos central.
Una cuestión importante es decidir el tipo de usuarios del sistema de CED. Además
de los investigadores y los monitores, es posible que se requiera acceso de otro tipo
de profesionales, como supervisores del proyecto, gestores de datos, u otros. En
cualquier caso, habrá que definir los distintos tipos de usuarios contemplados así
como sus derechos de visualización y de escritura en relación con la BD del estudio.
Es importante que esta decisión se adopte lo antes posible.
Desde luego, habrá que diseñar el sistema de CED de acuerdo con los estándares
de la compañía, o bien seleccionar un producto estándar disponible en el mercado
que pueda adaptarse fácilmente a dichos estándares. Cada día son más las CRO que
ofrecen este tipo de productos, con grados de sofisticación y de fiabilidad variables. En
cualquier caso, el diseño del software es una tarea altamente especializada y muy
compleja, que no podemos tratar en esta unidad.
En tercer lugar, habrá que planificar la formación de los usuarios en el uso del
sistema. En cuanto a los investigadores, suele aprovecharse la reunión de inicio para
organizar una sesión de formación. Es importante que este no sea un punto marginal
en la agenda y que se disponga de tiempo suficiente para presentar toda la
funcionalidad del sistema (mínimo 2 horas, idealmente 4, pero dependiente de la
complejidad del sistema). De hecho, es muy recomendable que esta sesión sea
práctica, y que los investigadores tengan oportunidad de usar el sistema. De todos
modos, es más que previsible que el investigador olvide mucho de lo aprendido en el
momento en que incluya el primer paciente y se vea en la necesidad de utilizar por
primera vez el sistema. Por tanto, es especialmente importante que pueda contar con
los apoyos necesarios. Además de la disponibilidad de ayuda a través de e-mail o
teléfono (help-desk) o, incluso, un entrenamiento on-line (eLearning), es muy
importante que el monitor conozca bien el sistema, porque es quien mantiene un
contacto más estrecho con el investigador. Por tanto, la formación de los monitores en
el uso del sistema es tan o más importante que la organización de una sesión de
entrenamiento destinada a los investigadores durante la reunión de inicio.
12
Hyde A. Data Capture Technology. From remote data entry to direct data capture. Appl Clin
Trials 1999;49-94.
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Unidad 16. Captura electrónica de datos (CED)
Será por último necesario prever mecanismos y circuitos para la detección y
resolución de problemas. El help-desk juega aquí un papel fundamental. Debe existir
un número de teléfono y una dirección de correo electrónico a la que un investigador o
un monitor puedan dirigirse ante cualquier dificultad, como pérdida de contraseña,
bloqueos del sistema, o simplemente desconocimiento de cómo proceder. Si se trata
de un mal funcionamiento del sistema de CED, los responsables del desarrollo y
mantenimiento del mismo deben disponer de un modo para registrar los problemas y
de un plan de contingencia. Puede ser necesario reprogramar parte del software o
sustituir unidades de hardware rápidamente (por lo que habrá que disponer de
unidades de repuesto).
Además, es muy recomendable que el investigador disponga de una versión del CRD
en papel (aunque sea poco elaborada desde el punto de vista de diseño) para poder
registrar los datos de un paciente visitado si, por alguna razón, no ha podido utilizar el
sistema de CED.
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Unidad 16. Captura electrónica de datos (CED)
9. Hardware
Para organizar una CED se puede utilizar distintos tipos de hardware como:
PC convencionales de sobremesa.
PC portátiles.
Hand-Held PC (HPC).
Personal Digital Assistants (PDA).
Teléfonos móviles.
La decisión de utilizar un tipo u otro no es independiente de otras decisiones, como por
ejemplo el modelo de BD (centralizado o distribuidas).
Cuando se opta por un modelo de BDC, la solución más práctica es la del PC de
sobremesa que, naturalmente, tendrá que disponer de acceso a Internet. Muchos
centros hospitalarios disponen de estos equipos y de conexión a Internet, por lo que,
en principio, esta solución no requiere inversión en hardware. Deberá tenerse en
cuenta que, aunque se haya decidido usar un modelo de BDC, nos podemos encontrar
con algún centro, del que no queremos prescindir, que no dispone de conexión a
Internet. En estos casos, deberíamos usar un sistema off-line para este centro.
Si se opta por un modelo de BDD, las PDA o terminales táctiles son la solución más
frecuente, por su excelente portabilidad, más teniendo en cuenta que sus prestaciones
son ya superiores a las de un PC de sobremesa de hace cinco años, y su coste es
sensiblemente inferior al de un PC portátil.
Las PDA pueden en principio utilizarse bajo los dos modelos. Por un lado, están
dotados de un explorador y pueden conectarse a Internet a través de línea telefónica
convencional o incluso a través de redes de telefonía móvil, lo que permite acceder a
una BD central a través de una web, en el caso de los modelos de BDC. Por otro lado,
se pueden desarrollar aplicaciones que puedan instalarse y ejecutarse localmente sin
necesidad de estar conectado a la red.
De todos modos, el uso de PDA para llevar a cabo una CED cuenta con dos
dificultades inherentes:
La primera y de difícil solución, reside en la incomodidad que supone escribir textos
en una PDA (por cortos que sean).
La segunda dificultad está en la difícil disponibilidad de una óptima conectividad.
Mientras que el problema técnico ya está resuelto (GPRS, UMTS, Bluetooth,...), el
sistema de tarificación existente y los tipos de contrato actuales de las soluciones
wireless continúan siendo trabas económicas y de gestión importantes.
La FDA (Food and Drug Administration) se refiere a los datos registrados via CED
como “registros electrónicos” y en la FDA 21 CRF Part 11 define una serie de
recomendaciones de procedimiento y seguridad que deben cumplir los sistemas
informáticos que manejan estos registros.
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Unidad 16. Captura electrónica de datos (CED)
De su aplicación podemos destacar algunas medidas recomendables como la
encriptación de los datos transmitidos, restringir el acceso al personal autorizado (por
ejemplo usar ususario/contraseña) y un exhaustivo sistema de Audit Trail que permita
identificar de forma unívoca el responsable, motivo, fecha, etc… de cualquier cambio
en los mencionados registros.
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Unidad 16. Captura electrónica de datos (CED)
10. Software
El diseño de una aplicación para CED es una tarea en la que hay que tomar muchas
decisiones muy importantes. Como ya se ha dicho, una de las ventajas de la CED es
que se puede programar la aplicación de forma que “reaccione” de la manera deseada
ante ciertos “estímulos” (datos entrados).
Es muy frecuente que, la primera vez que alguien se plantea una CED, pretenda
controlar al máximo lo que el investigador puede y no puede hacer, con el propósito
sobre todo de evitar desviaciones del protocolo y otras cosas indeseables. Por
ejemplo, existirá la tendencia a impedir que se incluyan pacientes que violan algún
criterio de inclusión.
Aunque hemos dicho que esta es una de las ventajas de la CED sobre el
papel, un principio muy importante en el diseño de aplicaciones para CED
es no hacer la aplicación demasiado inflexible. En este sentido, hay que
evitar cualquier regla “dura”. Por regla dura entendemos algo que impide al
usuario progresar.
Por ejemplo, si impedimos la inclusión de un paciente por la violación de un
criterio de inclusión, puede que alguno de estos criterios limite mucho el
reclutamiento y se decida relajarlo una vez iniciado el ensayo clínico (a través de
una enmienda al protocolo). Entonces tendremos que modificar la aplicación de
CED, lo que siempre será un problema, pero mucho más si se trata de un
modelo de BDD.
Es muy recomendable que las reglas sean “blandas”. Por regla blanda entendemos
algo que alerta al investigador de un problema potencial (por ejemplo, la violación de
un criterio de inclusión) pero no le impide progresar (incluir al paciente de todos modos
si decide hacerlo).
Probablemente, lo más recomendable es definir una regla dura para el
criterio de inclusión fundamental (por ejemplo, el que define la indicación),
pero usar reglas blandas para el resto.
Algo análogo podría decirse de las visitas. Es un error impedir entrar una fecha de
visita que no cumple con la distancia entre visitas establecida en el protocolo: si el
investigador ya ha hecho esa visita (desviándose del protocolo), no podrá registrar la
fecha en que la realizó.
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Unidad 16. Captura electrónica de datos (CED)
También es muy delicado definir reglas de verificación de rango de valores
numéricos de forma dura.
Por ejemplo, durante el diseño de un ensayo clínico nos puede parecer que un
valor de transaminasas por encima de 5000 UI no es posible, pero si se presenta
y el sistema no la admite debido a una regla dura, el investigador no podrá
registrar dicho valor. Por otra parte, si para una variable numérica se conocen
los límites que son incompatibles con la vida, se podría programar una regla
dura sin riesgo de bloquear la tarea del investigador, pero en tal caso los límites
serían tan amplios que la regla de validación sería muy poco sensible.
La recomendación general es huir de reglas duras y optar por reglas blandas.
En estudios de larga duración (por ejemplo, 5 años) deberá tenerse en cuenta la
posibilidad de que el software utilizado requiera alguna actualización.
Otra recomendación para facilitar al máximo la CED sería intentar cerrar al máximo las
respuestas a cada una de las preguntas del cuaderno. Para ello, siempre que sea
posible, se implementarán listas desplegables, las cuales contienen las posibles
respuestas a una pregunta, de forma que el investigador solo tendrá que elegir una
opción de la lista. De esta manera ayudaremos a que el investigador tenga que
“escribir” menos en el eCRD a la vez que facilitaremos las tareas de análisis de datos.
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Unidad 16. Captura electrónica de datos (CED)
11. ¿Qué hay que esperar de la CED?
Es importante tener una idea realista de lo que cabe esperar de la CED, sobre todo
cuando se abordan las primeras experiencias:
Lo primero que cabe esperar es un conjunto de datos de mejor calidad.
En segundo lugar, cabe esperar que la herramienta facilite algunas de las tareas de
monitorización del ensayo clínico.
En tercer lugar, cabe esperar un proceso de datos más ágil, a condición de que el
software incluya un sistema de gestión de queries y que dicho sistema sea utilizado
durante el estudio.
En este punto, hay que advertir que la existencia de dicho sistema no garantiza su
utilización, y que si ésta no se produce, cuando el último paciente haya finalizado el
ensayo clínico, no tendremos una BD limpia, con lo que será necesario preocuparse
entonces de la gestión de queries (igual que cuando se trabaja en papel) y no se
logrará cerrar la BD rápidamente.
En cuanto a los costes, hay que esperar que sean inicialmente del mismo orden que
los de un CRD en papel, o quizás mayores, pero menores a medio y largo plazo, por
mejorar la eficiencia de algunos procesos de monitorización y de gestión de datos.
Por último, hay que esperar problemas derivados de un cambio en la forma de trabajar
(es muy posible que sea necesario cambiar algunos de los PNT de la compañía).
No esperar problemas es muy poco realista: si todavía hay problemas
cuando se realizan ensayos clínicos en papel, a pesar de que los estamos
haciendo desde hace 50 años, es pueril creer que todo irá sobre ruedas al
utilizar herramientas cuya historia efectiva es de tan solo una década.
No obstante, es muy significativo13 que la mayoría de investigadores y monitores que
han utilizado eCRD prefieren no volver al CRD en papel a pesar de las dificultades
técnicas.
13
Zwiebel AH. A brief guide to study start-up . Appl Clin Trials Supplement 2002;August:6-10.
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Unidad 16. Captura electrónica de datos (CED)
11.1. ¿Cómo rentabilizar una CED?
La primera recomendación para que una CED sea rentable es huir de
experiencias aisladas que sólo son fruto de un capricho de novedad. Al
contrario, es recomendable preparar un programa de migración progresiva
hacia la CED.
Dicho programa debería incluir una serie de criterios para identificar los estudios que
son buenos candidatos para una CED y determinar los objetivos que se quieren
alcanzar en cuanto a CED para cada uno de ellos. Cada estudio debería significar una
nueva etapa en la que se conseguirían nuevas metas.
Es muy importante tener en cuenta que para que cada etapa se beneficie de
las anteriores es imprescindible partir de un mínimo grado de
estandarización.
Los objetivos a fijar para cada etapa deberían tener en cuenta la implicación de las
distintas funciones protagonistas del ensayo clínico, ya que no es conveniente
introducir demasiados cambios a la vez en los procesos de trabajo existentes.
La previsión explícita de recursos económicos y humanos son dos aspectos clave que
deberían contemplarse en el programa de migración hacia la CED.
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Unidad 16. Captura electrónica de datos (CED)
Resumen
En esta unidad se ha explicado las características diferenciales de la CED respecto al
registro tradicional de datos basado en un CRD de papel, enfatizándose las ventajas
potenciales pero alertando también acerca de las limitaciones y de los problemas que
sin duda entraña cualquier cambio en el modo de realizar un proceso.
La ventaja principal de la CED es la capacidad potencial de conseguir datos de mejor
calidad, reducir el tiempo necesario para la obtención de un conjunto de datos
analizable (BD limpia y cerrada).
Su principal dificultad es la mayor complejidad de preparación y la necesaria
adaptación a un sistema de trabajo distinto por parte de los profesionales involucrados
en el ensayo clínico, particularmente los investigadores y los monitores.
Se han descrito dos modelos alternativos que puede utilizarse para diseñar un sistema
de CED, según se trabaje contra una BD única o centralizada o bien contra múltiples
BD distribuidas, discutiendo las ventajas y los inconvenientes de ambas. La
complejidad y el elevado coste de los sistemas con BDD hacen de esta la alternativa
menos competitiva.
Por último se han ofrecido recomendaciones para planificar y llevar a cabo las
primeras experiencias de CED con cautela y con plena conciencia de que la migración
desde el papel a la CED, no está exenta de dificultades.
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Unidad 16. Captura electrónica de datos (CED)
Ejercicio
Se necesita una pantalla de CED para registrar datos de un estudio que afecta a
pacientes mayores de edad y con un periodo de inclusión a partir del 01/Mayo/2011.
La pantalla debe permitir registrar las siguientes variables:
Fecha del consentimiento informado
-
Edad del paciente (años)
Sexo
Altura (cms)
Diabetes Mellitus: tipo I, tipo II, otra
Ha sufrido cáncer de próstata?
Para cada ítem de la pantalla especifique un nombre de variable, el tipo de elemento
que lo representará en la pantalla, el rango de valores a controlar y los chequeos que
la herramienta debe controlar de forma automática (durante la entrada de datos).
Item
Nombre
Variable
Elemento
Rango de valores
aceptables
Chequeos on-line
(campo de texto,
desplegable, ...)
Fecha
Consent.
Edad
Sexo
Altura
Diabetes
Próstata
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Unidad 16. Captura electrónica de datos (CED)
Posible solución
Hay muchas soluciones a este problema, proponemos la siguiente:
Item
Nombre
Variable
Rango de valores
aceptables
Chequeos online
FCONS_DIA
Elemento (campo
de texto,
desplegable, ...)
Lista desplegable
Fecha
Consent.
1-31
Mayor o igual a
1/Mayo/2011
FCONS_MES
Lista desplegable
Enero..Diciembre
Edad
FCONS_ANYO Lista desplegable
AGE
Campo abierto
Sexo
SEX
Botones de opción
Altura
HEIGHT
Campo abierto
2011..Año actual
0-99
-
Menor o igual a
Hoy
Mayor o igual a
18
Hombre
Mujer
120 – 230
Mayor o igual a
120
Menor o igual a
230
Diabetes
DIABETES
Lista desplegable
Tipo I
Tipo II
Próstata
PROSTATA
Otro
Botones de opción Sí
Activo solo si
SEX=Hombre
No
La solución propuesta tiene algunas particularidades. En primer lugar separa la fecha
en tres variables (día, mes y año), implementando una lista desplegable para cada una
de ellas. Para el año se fijaría el año inicial, mientras que para el final se hace uso del
dinamismo de la CED, haciendo que el sistema lo fije en función del año actual. Por
otro lado, la pregunta relativa al cáncer de próstata solamente estaría activa si se ha
contestado que el paciente es hombre, quedando desactivada para las mujeres.
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