técnicas quirúrgicas de la extracción multiorgánica

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE LA
EXTRACCIÓN MULTIORGÁNICA
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Fernando Adrián Casavilla
INTRODUCCIÓN
El transplante de órganos sólidos se ha ido
enriqueciendo de múltiples perfeccionamientos
que incluyeron diversas innovaciones en las técnicas quirúrgicas relacionadas con la extracción
de órganos. En países donde la donación de órganos está legislada, los donantes cadavéricos — por
muerte cerebral — siguen siendo, aún hoy, la
mayor fuente de órganos para transplante. La extracción casi simultánea de múltiples órganos de
un mismo donante requiere de procedimientos
quirúrgicos adecuados para la obtención de los
mismos, haciendo más compleja la logística del
proceso de procuración, que aquella necesaria
para la obtención de un solo órgano. No obstante, los resultados actuales del transplante de hígado, riñón, páncreas, intestino, corazón, corazón/
pulmón, pulmón, válvulas cardíacas e injertos
vasculares, córneas, huesos, y piel, justifican los
esfuerzos realizados por las organizaciones de
procuración de órganos y los programas de transplante para lograr que un donante cadavérico sea
multiorgánico1-4.
Existen principios fundamentales de táctica y
técnica quirúrgica que se aplican a la extracción
de órganos en general y son reconocidos por los
distintos equipos quirúrgicos de procuración:
• La provisión de un homoinjerto sin daños
anatómicos, adecuadamente preservado y
funcionante es el factor más importante para
determinar el éxito5.
• Las técnicas quirúrgicas de hemostasia y
manipulación de tejidos en un donante ca-
davérico no difieren de las empleadas en
aquellos pacientes con expectativa de vida6.
• Los procedimientos quirúrgicos de ablación deben ser enseñados y aprendidos gradualmente, en forma progresiva7, ya que la
complejidad de estas técnicas varía de acuerdo al tipo de órgano o combinación de
órganos a extraer, como así también, a las
condiciones hemodinámicas del paciente
donante, a las situaciones logísticas y/o legales que se presenten, y finalmente, a los
hallazgos intraoperatorios específicos.
• La coordinación del equipo de procuración
(cirujanos, anestesistas y técnicos) con el
equipo responsable de la cirugía del receptor es la clave para disminuir los tiempos de
isquemia y evitar aquellos errores que serían previsibles con tan solo la comunicación
adecuada.
• Los objetivos quirúrgicos de todos los equipos de procuración involucrados en una
extracción multiorgánica deben ser entendidos y respetados por cada uno de los cirujanos integrantes. Algunos detalles técnicos deberán ser planeados de antemano. Esto
facilitará que la secuencia de los eventos se
realice en el orden previsto, logrando que
la disección y extracción de los diferentes
órganos satisfaga a cada jefe de equipo. Este
acuerdo previo, por otro lado, disminuirá
cualquier posibilidad de fricción entre los
equipos quirúrgicos, en circunstancias en las
que es imprescindible no sólo trabajar con
405
un alto nivel de profesionalismo, sino también expresar respeto al paciente donante.
En este capítulo se describirán los aspectos
técnicos de la extracción de hígado, riñones, páncreas, intestino, como así también la ablación de
órganos combinados y del injerto multivisceral.
Se incluirán detalles técnicos de las cirugías de
banco de los diferentes órganos.
PASOS QUIRÚRGICOS EN COMÚN
Si bien las extracciones de cada órgano (hígado, riñón, páncreas, intestino, y órganos torácicos) representan partes del procedimiento de procuración multiorgánica, existen maniobras
quirúrgicas en común, independiente del órgano
a ablacionar, que — en todos los casos — deben
ser realizadas en forma sistemática.
Incisión
La incisión empleada para la extracción multiorgánica es una mediana desde el mango esternal
hasta el pubis. La esternotomía longitudinal complementaria combinada con la utilización de retractores torácicos y abdominales permiten la exposición necesaria de todos los órganos (Fig. 32.1).
En situaciones particulares (extracción intestinal ó multivisceral “en bloc”, carencia de retractores apropiados, donantes muy pequeños, donantes de gran tamaño), una incisión transversal
adicional “en cruz” a nivel de la cicatriz umbilical
— con tracción divergente de los ángulos creados en la pared del abdomen — facilita la visualización de toda la cavidad abdominal.
Fig. 32.1 — Extracción multiorgánica — Visión de campo quirúrgico
tras la incisión toraco-abdominal
406
Exploración Abdominal
La exploración del abdomen deberá realizarse
de rutina para descartar lesiones que puedan contraindicar la procuración de órganos, para realizar biopsias ó enviar a cultivo (bacteriológico /
microbiológico) lesiones sospechosas, o para verificar y evaluar algún compromiso intra-abdominal de pacientes donantes cuya muerte cerebral estuvo causada por un traumatismo. La
exploración incluye también la evaluación macroscópica inicial (color, consistencia, grado de edema, infiltración grasa, y señas particulares) de cada
órgano destinado a un futuro implante y sus características posteriores al enfriamiento.
Disección de Aorta Distal
Uno de los primeros gestos quirúrgicos a realizar, independiente del órgano abdominal a ser
extraído, es la disección de la aorta distal y su reparo apropiado (Fig. 32.2).
Esto facilitará la canulación aórtica y perfusión fría “in situ” (“core cooling” de la literatura
anglosajona) en caso que durante las maniobras
de disección, la hipotensión e inestabilidad hemodinámica del donante o el eventual paro cardíaco
obliguen a modificar los pasos quirúrgicos preestablecidos, debiendo proceder al rápido enfriamiento de los órganos, sin ninguna pérdida de tiempo.
Control de Aorta Proximal
El control de la aorta proximal al tronco celíaco, evita la pérdida — en el tórax — de solución
Fig. 32.2 — Extracción multiorgánica — Control de aorta y vena cava
inferior, previas a su canulación
nización del donante se realiza antes de la canulación aórtica, a razón de 300.000 unidades por kilo
de peso del donante. Se espera aproximadamente
dos minutos para su distribución sistémica. Cuando los diferentes equipos quirúrgicos están listos para el procedimiento de extracción de cada
órgano, se procede con la canulación de aorta distal, seguida del clampeo de la aorta — infra ó supradiafragmática — proximal al tronco celíaco, y
se completa con el sangrado de la vena cava inferior suprahepática en el pericardio.
Enfriamiento de los Órganos
Fig. 32.3 — Extracción multiorgánica — Estructuras vasculo-biliares
del hilio hepático
de preservación, favoreciendo una mejor distribución de la misma en el abdomen y garantizando un mayor enfriamiento de los órganos abdominales (entra Fig. 32.3).
En aquellos casos que también se procure algún órgano torácico, la porción de aorta a preparar para clampeo es la ubicada inmediatamente
por debajo del diafragma, y el momento más oportuno para prepararla es, probablemente, previo a
la heparinización. De esta manera, cualquier lesión accidental de una arteria lumbar retroaórtica
no tendría mayor importancia ya que todas las
maniobras de movilización de los órganos previas a su ablación, han sido realizadas. De no existir
la intención de procurar órganos torácicos, la disección de la aorta — por debajo del diafragma —
no será necesaria y, en estos casos, — posterior a
la canulación aórtica — se procederá al directo
clampeo de la aorta torácica descendente distal,
como primera maniobra quirúrgica de la etapa final de extracción.
Heparinización Sistémica y Canulación Aórtica
Distal
Otras maniobras quirúrgicas en común se realizan en las etapas relacionadas al momento previo y durante el enfriamiento y la exanguinación
de los órganos. En condiciones ideales, la hepari-
El enfriamiento de los órganos abdominales
se logra por la combinación de la distribución esplácnica de la solución fría de preservación — vía
aorta distal — y el agregado de solución fisiológica en forma de “escarcha” en la cavidad abdominal. Aunque no ideal, en ciertas circunstancias (implantes aórticos muy bajos de arterias renales), el
enfriamiento intravascular se realizará a través de
una arteria ilíaca primitiva, teniendo en cuenta el
control de la arteria ilíaca primitiva contralateral
y la arteria sacra media.
El enfriamiento hepático — complementario
— por vía venosa a través de la vena porta o alguna de sus tributarias mayores (venas esplénica,
mesentérica inferior, ó mesentérica superior) estará determinado por la decisión del equipo de
cirujanos de hígado involucrado.
La cantidad de solución fría de preservación
utilizada durante la extracción de órganos abdominales dependerá de diversos factores. En donantes de pequeño tamaño y en situaciones en
que la disección del órgano a extraer es completa,
ó se pretende extraer un solo órgano, ó se extrae
el páncreas — sensible a la hiperinfusión --, la cantidad requerida de solución de perfusión es menor.
Será necesaria mayor cantidad del líquido frío
de preservación en donantes de mayor tamaño y
en aquellos casos que se utilicen técnicas de menos disección, condicionando una menor concentración de la solución en el órgano deseado, ó en
caso de extraer un injerto multivisceral “en bloc”.
De requerir mayor infusión — de la lograda “in
situ” — de algún órgano en particular, se completará individualmente en cirugía “ex situ”, una vez
separado el órgano en cuestión.
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Cierre de la Incisión
Finalmente, el cierre de la incisión toraco-abdominal deberá realizarse de acuerdo a las normas locales pero siguiendo los principios quirúrgicos apropiados para lograr una incisión
estéticamente aceptable.
TÉCNICAS DE EXTRACCIÓN HEPÁTICA
Diversas técnicas quirúrgicas han sido descriptas para la procuración hepática de donantes cadavéricos. Entre ellas se destacan, esencialmente,
una “técnica clásica” o estándar8, una modificación9 de ésta, una técnica “rápida”10, y una técnica
“super rápida”11. Se han descripto diversas variedades que incluyen aquellas que utilizan la vía
aórtica como único medio de enfriamiento del
hígado12, técnicas que emplean la vía arterial y
alguna vena del complejo espleno-porto-mesaraico (vena mesentérica superior, vena mensentérica inferior, esplénica, porta) para el enfriamiento
hepático, y procedimientos de extracción del hígado y otros órganos abdominales en “bloc”13-15,
con posterior separación — de los injertos — en
cirugía de banco. El conocimiento y empleo de
estos procedimientos permite comprender que no
se trata de técnicas creadas por diferentes escuelas quirúrgicas, sino que son el resultado de innovaciones técnicas que ofrecen mayor flexibilidad
a procedimientos quirúrgicos establecidos. Las
distintas técnicas de extracción hepática son alternativas quirúrgicas que el cirujano experimentado podrá emplear de acuerdo al / los órganos
involucrados en la ablación, a las condiciones hemodinámicas del paciente donante, a los aspectos médico / legales / religiosos involucrados en
cada procedimiento en particular, al grado de experiencia de los cirujanos asistentes, o a la intención de entrenar cirujanos en esta especialidad.
rúrgica de las arterias hepática propia, gastro duodenal, mesentérica superior, vena porta extrahepática, y los segmentos supra e infrahepáticos de
la vena cava. Posteriormente, se procede a un enfriamiento hepático preliminar vía porta y finalmente, previo clampeo aórtico supracelíaco, al
enfriamiento por aorta. Se completa con la extracción del hígado y estructuras vasculares / biliares
correspondientes (Fig. 32.4).
Esta técnica está prácticamente en desuso
dado que las diferentes maniobras de disección
pueden predisponer a períodos de isquemia hepática y, en donantes pediátricos pequeños en
particular, se convierten en un desafío quirúrgico
innecesario. Más importante aún, el tiempo que
demanda su ejecución impide el trabajo en forma
coordinada de otros equipos quirúrgicos, haciendo muy dificultosa la obtención de otros órganos
abdominales (páncreas o intestino) y / o torácicos
(corazón, pulmón).
Técnica “Modificada”
Esta técnica debe ser empleada durante el entrenamiento de cirujanos en etapa de aprendizaje
de la cirugía hepática del donante, o cuando —
con excepción del hígado y los riñones — no se
extrae otro órgano abdominal. Requiere de una
Técnica “Clásica”
El procedimiento clásico o estándar puede ser
considerado como “la piedra fundamental” de las
técnicas de extracción hepática. Se basa en la completa movilización del hígado mediante la sección de todos los ligamentos de fijación (ligamentos triangulares, redondo, falciforme) y la disección
de las diferentes ramas del tronco celíaco (arterias hepática común, esplénica, y coronaria estomáquica), como así también, la identificación qui408
Fig. 32.4 — Extracción multiorgánica — Aislamiento y control de la
aorta a nivel diafragmático
relativa estabilidad hemodinámica del donante.
Posee las ventajas de permitir la visualización de
los elementos fundamentales del pedículo hepático, disminuyendo la posibilidad de cometer una
lesión inadvertida, y a su vez, brinda la opción de
convertirla en un procedimiento más expeditivo
(técnica rápida), en caso que esto sea necesario.
Se inicia con la sección de los ligamentos redondo, suspensorio y triangular izquierdo, facilitando la retracción hacia la derecha del segmento
lateral izquierdo y la identificación de una eventual arteria hepática izquierda — no constante -.
Si esta arteria está presente, se origina en la arteria coronaria estomáquica y discurre por la “pars
flácida” del ligamento gastrohepático. Deberá preservarse en continuidad con su arteria de origen,
la cual será ligada y seccionada en la porción distal al nacimiento de la arteria hepática izquierda.
A continuación, la atención del cirujano se concentrará en la región supraduodenal derecha del
pedículo hepático. El colédoco distal será seccionado y, previa apertura de la vesícula biliar, se lavarán vesícula y vía biliar con 150 cm3 de solución
fisiológica, con el objetivo de proteger el epitelio
ductal durante el período de preservación. Las
arterias gástrica derecha y gastroduodenal serán
ligadas y seccionadas a una distancia prudencial
de la arteria hepática pero sin dañar el duodenopáncreas. Una subsiguiente disección — en profundidad — permitirá visualizar la vena porta que
será disecada caudalmente hasta identificar la confluencia de las venas mesentérica superior y esplénica. A continuación se canulará la vena esplénica para el futuro enfriamiento portal hepático
(Fig. 32.5).
Fig. 32.5 — Extracción multiorgánica — Canulación Vena esplénica
El control de la circulación por vena mesentérica superior (colocación de lazada) se realizará
sólo si el páncreas y/o intestino no son extraídos.
Con el conocimiento de los otros equipos intervinientes, y en coordinación con los cirujanos
cardíacos, se procederá al clampeo aórtico supracelíaco y a la infusión de solución fría de preservación a través de la aorta y de la porta (Figs. 32.6
y 32.7).
La descompresión venosa necesaria se realiza
por medio de la exanguinación de la vena cava
inferior suprahepática supradiafragmática, en el
pericardio.
Una vez que las características del hígado demuestran que está frío y exanguinado, se procede
Fig. 32.6 — Extracción multiorgánica — Canulación, de aorta abdominal, vena cava inferior y vena esplénica
a su extirpación. Por cuestiones de comodidad este
procedimiento se efectúa posteriormente a la extracción cardíaca, siempre y cuando ésta se ejecute en forma rápida. La extracción hepática debe
realizarse rápidamente pero en forma metódica,
ya que muchas lesiones quirúrgicas suelen ocurrir durante esta etapa de la operación. La arteria
409
Fig. 32.7 — Extracción multiorgánica — Esquema de canulación vascular
para la perfusión y enfriamiento de los órganos abdominales.
esplénica se liga y secciona por detrás del cuerpo
del páncreas. La vena porta se libera seccionando
la vena esplénica, distal a la cánula, y la vena mesentérica superior. El cirujano ejercerá una leve
tracción cefálica y hacia la derecha de tres elementos: las dos ligaduras correspondientes a la arteria
coronaria estomáquica y la arteria esplénica, y la
cánula de la vena porta, cuyos instrumentos de
reparo estarán apoyados sobre la parrilla costal
derecha del donante. Se disecará rápidamente
cada una de estas estructuras en sentido proximal y, con ayuda de los cirujanos asistentes se
completará una maniobra de Kocher. Esto facilitará la exposición de la región más profunda del
pedículo hepático para identificar la presencia de
una arteria hepática derecha aberrante que, de
existir, proviene de la porción proximal de la arteria mesentérica superior. En aquellos casos en que
el páncreas no es requerido para implante, la arteria mesentérica superior identificada es seccionada lo más distal posible por detrás del páncreas. Posteriormente, el tejido periarterial, a la
izquierda e inferior a la porción proximal de la
arteria mesentérica superior, es seccionado siguiendo el recorrido de ésta, hasta sus propios orígenes en la aorta; asegurando de esta manera incluir la eventual arteria hepática derecha sin
necesidad de mayor disección del pedículo hepático, que implicaría mayor tiempo de operación y
410
el riesgo de lesionarla en forma inadvertida. Su
identificación será realizada durante la cirugía de
banco. Se prosigue con la sección de la aorta, creando un tubo vascular aórtico que incluye el nacimiento del tronco celíaco y la arteria mesentérica superior. Durante esta maniobra, es
indispensable visualizar el origen de las arterias
renales para no lesionarlas durante la sección aórtica. En caso que el cirujano haya optado por disecar el pedículo hepático, la comprobación de
una arteria hepática derecha lo obliga a proceder
de la manera ya descripta; no obstante, la ausencia de la misma le permite prescindir de la disección de la arteria mesentérica superior y el manguito vascular aórtico sólo incluiría el origen del
tronco celíaco. La sección transversal completa de
la aorta supra celíaca seguida de la disección completa de la misma del retro peritoneo ayudada por
el dedo índice de la mano izquierda del cirujano,
evitará la posible lesión de los vasos hepáticos principales durante las maniobras finales de extracción. El paso siguiente consiste en seccionar la vena
cava infra hepática por arriba de la confluencia
de ambas venas renales. Posteriormente, el cirujano procederá a la sección del diafragma alrededor de la vena cava superior supra hepática, mediante una maniobra quirúrgica de elevación del
hígado con su mano izquierda, facilitada por sus
ayudantes para evitar lesiones del esófago y del
riñón derecho. Finalmente, el hígado y tejidos
adyacentes son extraídos de la cavidad abdominal y colocados en una bolsa plástica con solución fría de preservación, cuya boca es anudada —
teniendo el recaudo de eliminar el aire en su interior- y será abierta en el momento de la cirugía de
banco.
Técnica Rápida
Esta técnica es ideal para ser utilizada en donantes con inestabilidad hemodinámica previa al
procedimiento de ablación ó en aquellos cuya
descompensación surja durante la disección según técnica modificada. Dado que la mayor disección se realiza con tejidos exangües con la consiguiente pérdida de contraste — de colores — y
de consistencia — de tejidos habituales --, está
técnica requiere de un mayor grado de experiencia del equipo quirúrgico para evitar lesiones operatorias. Las disecciones necesarias para iniciar el
proceso de enfriamiento de los órganos incluyen
el reparo de la aorta supra celíaca, la ligadura y
canulación de la vena mesentérica inferior, y el
control de la aorta distal. En el momento adecuado y en coordinación con el equipo cardíaco, el
cirujano hepático procederá al clampeo de la aorta supracelíaca, seguido de la infusión de solución fría de preservación por vena mesentérica inferior y aorta distal, y de la descompresión de la
vena cava suprahepática. Una vez que el hígado
adquiere las características adecuadas, la ligadura
y la disección de los diferentes elementos se hará
en forma sistemática. Las ligaduras y sección de
las arterias coronaria estomáquica y esplénica se
realizarán con los recaudos ya descriptos en la
técnica modificada. La sección del colédoco y la
ligadura y sección de la arteria gastroduodenal
permitirán la disección de la vena porta y la sección completa de ambas venas que dan su origen
(vena mesentérica superior y vena esplénica). La
identificación de una arteria hepática derecha
aberrante y la remoción del hígado se realizan de
acuerdo a lo ya descripto.
Técnica “Super Rápida”
La técnica super rápida debe ser empleada en
donantes que, previo al procedimiento de ablación, sufran un paro cardíaco, ó en aquellos donantes a corazón parado “controlados” y “no controlados” (Clase III de la clasificación de
Maastricht). Posterior a una incisión abdominal,
la primer maniobra consiste en la canulación de
la aorta distal y el inicio del enfriamiento de los
órganos con solución de preservación. Durante
el proceso de perfusión se procederá a la toracotomía, esternotomía, clampeo de la aorta torácica
descendente y sección de la vena cava inferior
supra hepática supra diafragmática, para lograr
una adecuada descompresión hepática. Se completará con la canulación de la vena mesentérica
inferior para lograr un enfriamiento hepático adicional por vía portal, y llenado de la cavidad abdominal de “escarcha” de solución fisiológica. Los
pasos siguientes de disección y extracción del órgano corresponden a los descriptos en la técnica
rápida.
Cirugía de Banco
La preparación del injerto hepático para ser
implantado, se realiza dentro de un recipiente que
contiene solución de preservación a temperatu-
ras extremadamente bajas (30C — 40C). Debe efectuarse en forma metódica y rápida sin lesionar el
órgano ó estructuras vasculares/biliares, y evitando el manipuleo de los tejidos y/o el calentamiento innecesario. El procedimiento de preparación
incluye:
• Disección y remoción de diafragma, glándula adrenal, tejido pancreático y tejido ganglionar.
• Preparación de todos los manguitos vasculares (venas cavas suprahepática e infrahepática, vena porta, y arteria/s), y el conducto biliar.
• Comprobación de la ausencia de filtración,
mediante pruebas de irrigación -a presióncon solución de preservación, de los distintos elementos vasculares.
• Reconstrucción de eventuales lesiones vasculares ocasionadas durante la extracción,
anomalías congénitas vasculares, y vasos
aberrantes. Ante la presencia de una arteria
hepática derecha, la técnica de reconstrucción más utilizada es aquella que une — en
forma término-terminal — el origen de la
arteria hepática derecha con la arteria esplénica, a escasos milímetros de su nacimiento, tomando los recaudos necesarios para
lograr una orientación adecuada y para evitar una estenosis de la anastomosis.
TÉCNICAS DE EXTRACCIÓN DEL PÁNCREAS
El páncreas puede ser removido en forma independiente, posterior a la extracción hepática, o
en conjunto con el hígado; también, puede estar
incluido en un injerto multivisceral extraído “en
bloc”. En aquellas situaciones donde existan diferentes equipos quirúrgicos para la extracción hepática y pancreática, los cirujanos de cada equipo
deberán planear — con antelación — ciertos puntos estratégicos del procedimiento de procuración. Los factores — para estipular — más importantes son los siguientes:
• Prioridad de cada órgano.
• Procedimiento quirúrgico que será realizado ante la presencia de una arteria hepática
derecha aberrante.
• Qué órgano retiene el tronco celíaco.
• Longitud de vena porta para cada órgano
411
• Tipo de técnica de extracción que será utilizada
• Cantidad de solución fría de preservación
deseada.
Algunos de estos puntos deberán decidirse finalmente durante el propio acto quirúrgico. Los
principios tácticos de extracción combinada de
hígado y páncreas son:
1. Se obtendrán injertos vasculares (arteriales
y venosos) adecuados que, de ser necesario, serán utilizados como prolongaciones vasculares del
injerto hepático o pancreático.
2. Se seccionará la vena porta, ofreciendo
mayor longitud al hígado. En caso de requerirlo,
la porta del lado pancreático será prolongada con
un injerto venoso ilíaco del donante
3. En aquellos casos que no existan anomalías
vasculares arteriales, la arteria hepática común será
seccionada cerca de su origen y el páncreas retendrá el tronco celíaco y la arteria mesentérica
superior. En caso que la arteria hepática sea corta
para el implante hepático, se prolongará con un
injerto de arteria ilíaca.
4. Ante la presencia de una arteria hepática derecha aberrante, el hígado retendrá al tronco celíaco. La arteria esplénica será seccionada en su porción proximal (distal al nacimiento de la arteria
hepática derecha o, en determinados casos, antes
del nacimiento pero con la intención de anastomosarlas en cirugía de banco). Las arterias esplénica y mesentérica superior del injerto pancreático
hepático podrán ser prolongadas con las arterias
ilíacas externa e interna (“en Y”) correspondientes
a un injerto arterial de ilíaca primitiva.
5. En ciertas circunstancias, la presencia de
una arteria hepática derecha aberrante podrá determinar la cancelación de la procuración del páncreas como órgano entero para implante, a menos que el diámetro de la arteria aberrante sea muy
pequeño e insignificante, y se decida sacrificarla,
o muy grande y la arteria pueda ser prolongada
con un injerto arterial — o con la misma arteria
esplénica (ver punto 4) --, sin riesgo de la irrigación hepática.
técnicas de extracción hepática) e identificación
de la vena porta y elementos arteriales. Entonces,
se procede a la exposición de la glándula pancreática mediante el decolamiento completo (ó apertura) del ligamento gastro cólico y sección de las
adherencias gástricas posteriores. La primera porción del duodeno es seccionada a 2 cm. del píloro
y el estómago se moviliza hacia la izquierda, previa ligadura y sección de los vasos cortos, para
completar la exposición del páncreas. Una amplia
maniobra de Kocher libera las adherencias retroperitoneales del duodeno y cabeza del páncreas.
Posteriormente, se moviliza el ángulo esplénico
del colon en sentido caudal y se ligan y seccionan
los distintos elementos de fijación del bazo. La
movilización del bazo permitirá que sea utilizado
como un “mango” del páncreas y facilite la disección del páncreas del retroperitoneo. A continuación, la primer asa del yeyuno es seccionada cerca del ángulo de Treitz. Luego, en coordinación
con los otros equipos quirúrgicos, se procederá a
la canulación de la aorta distal y de una vena esplácnica tributaria de la vena porta (vena mesentérica inferior o rama de la vena mesentérica superior) teniendo la precaución que el extremo de
la cánula se ubique en la vena porta, antes de su
bifurcación. Una lazada en la vena porta, ubicada
por detrás de la punta del catéter, podrá ser ajustada durante el período de perfusión venosa con
solución fría de preservación, permitiendo por un
lado el enfriamiento hepático complementario, y
por otro, la descompresión venosa pancreática
mediante una sección incompleta de la vena porta entre dicha lazada y el borde superior del páncreas. Durante el período de enfriamiento, los
vasos mesentéricos superiores (arterias y venas),
que yacen por debajo del proceso uncinado del
páncreas, podrán ser clampeados en forma temporaria, para ser ligados y seccionados, a continuación, en forma selectiva. Una vez que el hígado ha sido removido, se procederá a la extracción
del injerto duodenopancreático junto con la vena
porta adecuada y los elementos arteriales apropiados (arteria mesentérica superior y arteria esplénica, ó manguito arterial aórtico incluyendo los
nacimientos de la arteria mesentérica superior y
del tronco celíaco).
Técnica de Extracción Pancreática Aislada
Técnica de Extracción de Hígado Y Páncreas
Combinados
La disección duodenopancreática se inicia
posterior a la disección del pedículo hepático (ver
Esta técnica es ideal para aquellos casos en que
el mismo equipo quirúrgico de extracción hepáti-
412
ca es responsable de la extracción pancreática, o
cuando existe confianza mutua o acuerdo preestablecido entre los dos equipos quirúrgicos involucrados. Mediante esta técnica, el grado de disección de cada órgano variará de acuerdo a las
circunstancias; no obstante, la clave de la misma
consiste en extraer ambos órganos “en bloc” para
proceder a la separación correspondiente en la
cirugía de banco. La división quirúrgica “ex situ”
requiere de la experiencia de un cirujano entrenado para identificar los distintos elementos vasculares y biliares que ambos órganos comparten,
y decidir su sección sin poner en riesgo a ninguno de los dos órganos.
Cirugía de Banco
La preparación del páncreas en la cirugía de
banco representa una etapa quirúrgica muy importante en el proceso del transplante de la glándula. En términos generales, el trabajo — y tiempo — necesario en la cirugía de banco depende
del grado de disección del páncreas previo a la
extracción del injerto; a mayor disección “ in situ”,
menor cirugía “ex situ”, y viceversa.
La preparación del páncreas consiste básicamente en el tratamiento quirúrgico del duodeno
(reconocimiento de la ampolla de Vater, cierre
duodenal distal, cierre duodenal proximal), tratamiento de la glándula pancreática (corrección de
defectos de reperfusión y de daños de la cápsula), y tratamiento de los elementos vasculares (ligadura de todos los vasos posibles origen de sangrado, identificación y reparo quirúrgico de
cualquier lesión vascular, prolongación de arterias y venas mayores mediante la anastomosis con
injertos vasculares evitando estenosis y torsiones
vasculares).
Algunas complicaciones pos quirúrgicas podrían ser evitadas con una adecuada técnica quirúrgica en la preparación del páncreas en la cirugía de banco.
TÉCNICA DE EXTRACCIÓN RENAL
El procedimiento de extracción de ambos riñones para transplante, puede ser realizado como
parte de una extracción multiorgánica o como
único objetivo de ablación. De cualquier manera,
toda disección renal previa a las propias maniobras de remoción de los órganos, es innecesaria.
El enfriamiento de ambos riñones se logra por
medio de la combinación de la circulación renal
de solución fría de preservación proveniente de
la aorta distal con la acción tópica por contacto
directo de los riñones de la “escarcha” de solución fisiológica. Posterior a la extracción hepática
(y eventualmente de otros órganos abdominales),
se procede a las maniobras de extracción renal.
La nefrectomía bilateral “en bloc” se efectúa desde abajo hacia arriba. Inicialmente, se secciona la
arteria aorta y vena cava inferior a nivel de la inserción de la canula aórtica. Se seccionan los ureteres en su porción más distal, cercana a la unión
urétero-vesical, y se toman los extremos con pinzas -sin ocluir la luz ureteral-. Las cuatro estructuras (cánula de aorta, vena cava, y dos ureteres)
son traccionados hacia arriba y en sentido cefálico, disecándolos del plano prevertebral y de ambos músculos psoas. Las arterias y venas lumbares deben ser seccionadas sin provocar desgarro
de las mismas. Ambos riñones son movilizados en
sus caras laterales superiores, inferiores y posteriores. Se completa la extracción de los injertos renales en continuidad con los ureteres y los segmentos intactos de arteria aorta y vena cava
correspondientes. El conjunto de órganos, estructuras vasculares y uréteres, es colocado en un recipiente que contiene solución fisiológica a 4º C.,
donde se evaluarán los detalles anatómicos. Se
procederá a la separación de los mismos y, de ser
necesario, se completará la reperfusión de cada
riñón.
Cirugía de Banco
Ambos riñones, elementos vasculares, y uréteres, son dispuestos en el recipiente en una posición que simule su ubicación en el paciente en
decúbito dorsal. La vena renal izquierda es seccionada en su unión con la vena cava inferior. Posteriormente, los riñones y demás estructuras son
dados vuelta, de manera tal que la cara posterior
de los mismos sea lo más superficial. Se seccionará la cara posterior de la arteria aorta en toda su
longitud utilizando una línea media imaginaria
entre las arterias lumbares. A continuación, con
visión directa del interior de la aorta e identificación de la salida de las diferentes arterias renales,
se procede a seccionar la cara anterior de la aorta.
Finalmente se completa la separación de ambos
riñones y, en caso de ser necesario, se perfunde
413
en forma independiente cada riñón con más solución de preservación.
TÉCNICAS DE EXTRACCIÓN DE INTESTINO
El principio quirúrgico de extracción del injerto intestinal de un donante consiste en la ablación quirúrgica de la unidad hígado / intestino
“en bloc”, ya sea para su implante en un receptor
o, previa separación de los mismos, en receptores
diferentes16,17. Si bien las arterias principales de
estos dos injertos son el tronco celíaco y la arteria
mesentérica superior, ésto no excluye la extracción del páncreas para transplante. La técnica de
procuración hepático-intestinal se inicia con maniobras preliminares que incluyen la disección
completa del hilio hepático, la movilización del
estómago, colon ascendente y transverso, y una
duodenopancreatectomía, para proceder con la
extracción — del injerto — propiamente dicha.
Este procedimiento sólo puede hacerlo un equipo entrenado y requiere que el donante se encuentre hemodinámicamente estable. En caso que
el donante se vuelva inestable durante el procedimiento, se podrá optar por una rápida extracción
multivisceral “en bloc”, seguida de una tediosa
cirugía de banco.
Una vez movilizado el hígado (según técnica
de extracción hepática), se disecan los distintos
elementos del pedículo hepático, se secciona el
colédoco distal y se irrigan la vesícula y la vía biliar. La arteria hepática es disecada en forma retrógrada hasta el tronco celíaco. Se liga y seccionan
las arterias coronaria estomáquica y esplénica; la
presencia de una arteria hepática izquierda aberrante determinará el nivel de sección de la primera. Una amplia maniobra de Kocher completa la
etapa inicial del procedimiento. El objetivo de la
siguiente etapa es el de movilizar el injerto intestinal. El colon ascendente es movilizado hacia la
línea media por medio de una incisión de la línea
blanca de Toldt. A continuación, el ligamento gastrocólico es decolado totalmente. Utilizando la
técnica de visión por trasluz, se identifican, ligan
y seccionan todos los elementos vasculares (arteriales y venosos) del colon derecho y transverso,
provenientes de los vasos mesentéricos superiores, con precaución de no lesionar ramos terminales del íleon. La sección del íleon distal es postergada para permitir el drenaje continuo del jugo
entérico al colon. La porción proximal del intesti414
no delgado, en continuidad con su mesenterio,
es movilizada y seccionada cerca del ligamento
de Treitz. Este extremo proximal es marcado para
permitir una correcta orientación durante el implante. La decusación duodenal por debajo de los
vasos mesentéricos, junto a la división del píloro
y cabeza del páncreas, inician el procedimiento
de la duodenopancreatectomía cefálica. Su realización permite exponer los elementos vasculares
del futuro injerto hepato- intestinal. Como en
cualquier procedimiento que involucre la extracción hepática, se identificará una eventual arteria
hepática derecha aberrante. Esta serie de maniobras permite iniciar la próxima etapa de canulación y perfusión fría de los órganos. La canulación
de la vena porta se realiza vía vena esplénica, aproximadamente a 1.5 ó 2 cm. de la confluencia de
ésta con la vena mesentérica superior. Este pequeño
tramo de vena esplénica podrá ser utilizado posteriormente para su anastomosis con la vena porta del receptor (en caso de elegir esta vía de drenaje), sin comprometer el drenaje venoso de los
intestinos hacia el hígado (vía porta del injerto)
una vez arterializada la unidad hepático-intestinal implantada. La heparinización del donante y
la canulación aórtica se realizan en forma convencional. La aorta supracelíaca es clampeada y se
inicia la perfusión fría por vena porta y aorta. El
intestino se enfriará y se tornará blanquecino. En
caso que el hígado requiera más perfusión, ésta se
completará durante la cirugía de banco. Teniendo en cuenta que el intestino es propenso al recalentamiento por ser una víscera hueca, también
se utilizará soluciones frías en la cavidad abdominal. Durante este período de espera, se seccionará el íleon cerca de la válvula íleo-cecal. La extracción del injerto deberá realizarse cuando las
características del intestino sean las adecuadas,
independientemente de la actividad del equipo
cardíaco. La tracción cefálica del intestino y la disección del tejido ganglionar periaórtico expondrán el área que involucra los nacimientos aórticos de la arteria mesentérica superior y arterias
renales. Se secciona el origen aórtico de la arteria
mesentérica superior y el tronco celíaco, creando
un solo manguito arterial, sin lesionar el nacimiento de las arterias renales. Un clamp vascular
podrá ser colocado en el extremo cefálico de la
aorta remanente, mientras prosiguen las maniobras de extracción, con el objeto de mantener la
perfusión fría de los riñones. La disección final
del hígado (del injerto hepato-intestinal) es, esen-
cialmente, similar a la procuración de hígado estándar. Si el hígado e intestino son transplantados en un solo receptor, ambos órganos se mantienen en continuidad; si fueran implantados
independientemente, deberán ser separados, ya
sea durante la cirugía de banco o, preferentemente, el hígado podrá ser ablacionado en primer término — mediante un procedimiento de hepatectomía habitual — y el intestino extirpado
posteriormente (Fig. 32.8).
El injerto es entonces colocado en un recipiente con solución de preservación donde se completará, de ser necesario, la perfusión hepática, y
se empaquetarán para transporte.
Cirugía de Banco
La preparación hepática es la habitual, ya descripta anteriormente. El intestino, propiamente
dicho, no requiere ningún trabajo de banco. La
mayor atención deberá concentrarse en los detalles técnicos relacionados a los elementos vasculares del injerto. La disección del tronco celíaco y
arteria mesentérica superior se realizará por una
longitud de aproximadamente 2 1/2 cm. que coincide con el nivel del nacimiento de la arteria esplénica. Esto evitará cualquier distorsión arterial
durante el implante. Muy frecuentemente, una
prolongación arterial — con un tubo aórtico —
será necesaria para evitar elongaciones arteriales.
El tejido conectivo retroportal será retenido para
otorgarle mayor resistencia a la única unión —
venosa — entre el hígado y el intestino.
TÉCNICAS DE EXTRACCIÓN MULTIVISCERAL
La técnica de procuración multivisceral fue
desarrollada a fines de la década del ´80 y principios del ´90 con el advenimiento de la denominada operación “cluster”. Esta consistía en el transplante de todos los órganos provenientes del
intestino anterior (estómago, duodeno, páncreas,
intestino delgado) junto con el hígado. Si bien este
procedimiento ha dejado de tener vigencia, la
operación del donante ha sido adaptada a determinadas ablaciones. En aquellas procuraciones de
órganos con inestabilidad hemodinámica del donante se recurre a este procedimiento alternativo, cuya ventaja consiste en el rápido enfriamiento de los órganos. La disección de las vísceras a
ablacionar se realiza cuando la circulación ya se
ha interrumpido y éstas se encuentran frías y
menos sensibles a la manipulación e isquemia.
La disección preliminar incluye la sección de
los ligamentos hepáticos y de las fijaciones retroperitoneales del colon derecho, colon izquierdo y duodeno (maniobra de Kocher). El esófago abdominal y el colon sigmoideo son
seccionados mediante sutura mecánica. A continuación se procede con los pasos ya descriptos
de disección aórtica distal y proximal, heparinización sistémica, canulación aórtica, clampeo
aórtico, perfusión y enfriamiento de los órganos,
y sangrado por vena cava. Una vez que las vísceras intraabdominales se encuentran frías y exangües, la aorta terminal y vena cava son retraídas
en sentido cefálico y, junto con las vísceras, se
las separa con tijeras de la fascia prevertebral.
Los riñones pueden ser incluidos con el injerto
multiorgánico. El diafragma es seccionado de
acuerdo a la técnica de extracción hepática y la
aorta y la vena cava inferior son seccionadas al
nivel del tórax. El conjunto de órganos abdominales y vasos de gran calibre es removido “ en
bloc “ y dispuesto en un recipiente con solución
fría de preservación para su posterior separación, de acuerdo a técnicas ya descriptas.
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Fig. 32.8 — Extracción de intestino delgado. Visión de la arteria y vena
mesentérica con control de aorta abdominal
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