b dades del centre de treball / datos del centro de trabajo d

SOL·LICITUD DE BORSA D'AMPLIACIÓ D'ESTUDIS PER A ESTADES BREUS
EN CENTRES D'INVESTIGACIÓ NACIONALS I ESTRANGERS
SOLICITUD DE BOLSA DE AMPLIACIÓN DE ESTUDIOS PARA ESTANCIAS BREVES
EN CENTROS DE INVESTIGACIÓN NACIONALES Y EXTRANJEROS
A
DADES DEL SOL·LICITANT / DATOS DEL SOLICITANTE
NOM I COGNOMS / NOMBRE Y APELLIDOS
NIF
DOMICILI (CARRER / PLAÇA, NÚMERO I PORTA)
DOMICILIO (CALLE / PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
CP
LLOC DE TREBALL / PUESTO DE TRABAJO
FAX
B
TELÈFON / TELÉFONO
LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA
E-MAIL
DADES DEL CENTRE DE TREBALL / DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO
NOM O RAÓ SOCIAL / NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
CIF
DOMICILI (CARRER / PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
CP
PROVÍNCIA / PROVINCIA
C
LOCALITAT / LOCALIDAD
TELÈFON / TELÉFONO
FAX
DADES DE L'ESTADA / DATOS DE LA ESTANCIA
OBJECTE DE L'ESTADA / OBJETO DE LA ESTANCIA
DATA DE COMENÇAMENT
FECHA DE COMIENZO
DATA DE FINALITZACIÓ
FECHA DE FINALIZACIÓN
DURACIÓ (DIES)
DURACIÓN (DÍAS)
PERSONA RESPONSABLE DE L'EQUIP INVESTIGADOR RECEPTOR
PERSONA RESPONSABLE DEL EQUIPO INVESTIGADOR RECEPTOR
DADES DEL CENTRE D'INVESTIGACIÓ RECEPTOR / DATOS DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN RECEPTOR
NOM O RAÓ SOCIAL / NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
INSTITUCIÓ A QUÈ PERTANY
INSTITUCIÓN A LA QUE PERTENECE
DOMICILI (CDFGDFGDFGDFGSDFGDSFGARRER / PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
CP
LOCALITAT / LOCALIDAD
FAX
D
PAIS / PAÍS
DOCUMENTACIÓ / DOCUMENTACIÓN
Fotocòpia del document nacional d’identitat.
Fotocopia del documento nacional de identidad.
Currículum vitae de la persona sol·licitant.
Currículum vitae de la persona solicitante.
Fotocòpia del títol de doctor o document equivalent segons la legislació
estatal en matèria de títols.
Fotocopia del título de doctor o documento equivalente según la legislación
estatal en materia de títulos.
Memòria del treball d’investigació a desenvolupar durant l’estada, per al qual
se sol·licita la beca
Memoria del trabajo de investigación a desarrollar durante la estancia, para
el que se solicita la beca
Autorització, per part de la direcció de la institució a què pertany, de la
viabilitat i oportunitat de la realització de l’estada sol·licitada.
Autorización, por parte de la dirección de la institución a la que pertenece, de
la viabilidad y oportunidad de la realización de la estancia solicitada.
E
TELÈFON / TELÉFONO
Declaració responsable de no disposar d’altres ajudes per a finançar
l’estada sol·licitada.
Declaración responsable de no disponer de otras ayudas para financiar la
estancia solicitada.
Historial cientificotècnic dels últims tres anys de l’equip o grup
d’investigació del centre receptor en què s’integrarà el sol·licitant.
Historial científico-técnico de los últimos tres años del equipo o grupo de
investigación del centro receptor en el que se integrará el solicitante.
Pressupost econòmic per al desplaçament d’anada i tornada al centre de
destinació (en cas de desplaçament en vehicle propi cal adjuntar una
fotocòpia del permís de conduir).
Presupuesto económico para el desplazamiento de ida y vuelta al centro
de destino (en caso de desplazamiento en vehículo propio adjuntar
fotocopia del carnet de conducir).
Declaració responsable de no estar incurs en les prohibicions per a
obtindre la condició de beneficiari, d'acord amb l'article 13 de la Llei
38/2003, de 17 de novembre, General de Subvencions.
Declaración responsable de no estar incurso en las prohibiciones para
obtener la condición de beneficiario, conforme al artículo 13 de la Ley
38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones.
SOL·LICITUD / SOLICITUD
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
Li siga concedida una borsa d'ampliació d'estudis per a estades breus en centres d'investigació nacionals i
estrangers, per a l'any 2010 d'acord amb l'Orde 1/2010 de 26 de març de 2010, de la Conselleria de Sanitat, (DOCV
núm 6244, de 13/04/10).
Le sea concedida una bolsa de ampliación de estudios para estancias breves en centros de investigación nacionales y
extranjeros, para el año 2010 de acuerdo con la Orden 1/2010 de 26 de marzo de 2010, de la Conselleria de Sanidad,
(DOCV nº 6244, de 13/04/10).
,
d
L'investigador sol·licitant / El investigador solicitante
de
Firma:
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de
14/12/99).
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
DIRECCIÓ GENERAL D'ORDENACIÓ, AVALUACIÓ I INVESTIGACIÓ SANITÀRIA
DIRECCIÓN GENERAL DE ORDENACIÓN, EVALUACIÓN E INVESTIGACIÓN SANITARIA