Si necesita asistencia para completar esta forma

Si necesita asistencia para completar esta forma:

Usted puede pedirle a cualquier personal del Departamento
de Servicios de Comportamiento por asistencia.
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Usted puede llamar al Representante de Derechos del
Cliente al (559) 673-3508 ext. 1267

Usted puede asignar a un representante para que actué por
usted si asi usted lo desea.
Favor de entregar esta forma a la recepcionista, ponga en caja de
sugerencia o mande por correo a:
Servicios de Salud de Comportamiento
Condado de Madera
Plan de Salud Mental
P.O. Box 1288
Madera, CA 93639
SUGERENCIA DEL
CLIENTE
NÚMEROS DE TELÉFONO PARA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Plan de Salud Mental/Coordinador de Manejo de Calidad
(559) 673-3508 o (888) 275-9779 Línea Gratuita

Representante de Derechos del Cliente
(559) 673-3508 ext. 1267 o (888) 275-9779 Línea Gratuita

Mediador del Estado
(800) 896-4042 Línea Gratuita
TTY (800) 896-2512
Email: MHOmbudsman@dhcs.ca.gov
Director Dpto. de Servicios de
Comportamiento
Dennis Koch, MPA
SERVICIOS DE SALUD DE
COMPORTAMIENTO
CONDADO DE MADERA
(559) 673-3508
(888) 275-9779
TTY (800) 735-2929
Servicios de Relevo Marque 711
Voz a Voz (866) 288-1909
Brochures/Client Suggestion/Spanish. Revised 08/20/15
Por favor pregunte a recepcionista sobre su derecho a servicios
gratuitos de asistencia en su idioma y formatos alternativos de este
panfleto. Si tiene limitaciones físicas, le ayudaremos a encontrar
servicios disponibles, apropiados y accesibles.
SERVICIOS DE SALUD DE COMPORTAMIENTO
CONDADO DE MADERA
SUGERENCIA DEL CLIENTE
¡Queremos sus sugerencias!
Fecha: __________________ Lugar del Servicio: _____________________________
Por favor imprima o escriba claramente.
Servicios de Comportamiento del Condado de Madera acepta sus sugerencias para
mejorar servicios y hacer sus visitas lo más positivas y útiles posibles. Añada más
paginas si es necesario.
Sugerencia(s): ________________________________________________________
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¿Nos podemos poner en contacto con usted sobre esta sugerencia?
[
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Sí
Me puede contactar sobre esta sugerencia.
[
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No
Prefiero que no me contacten.
Fecha:_____________ Firma (opcional): __________________________
Esta porción es opcional.
Nombre: ________________________________________________________________
Domicilio: ______________________________________________________________
Número de Teléfono: (¿Cuál es la mejor hora para llamarle?):______________________
Brochures/Client Suggestion/Spanish. Revised 08/20/15