Controversies in Stroke

Controversies in Stroke
Section Editors: Carlos A. Molina, MD, PhD, and Magdy H. Selim, MD, PhD
The Case:
A patient presents within 3 hours of acute onset of left-sided weakness. Symptoms rapidly resolve spontaneously. Vascular imaging reveals evidence of right middle cerebral artery (MCA) occlusion.
The Questions:
(1) Should treatment decision be based on clinical or vascular status?
(2) Would treatment with t-PA prevent clinical worsening or early stroke recurrence in this patient?
(3) Is increased collateral flow good enough to maintain perfusion?
The Controversy:
ROLE OF THROMBOLYSIS IN PATIENTS
SION ON VASCULAR IMAGING.
WITH
RAPID RECOVERY
DURING
EVALUATION
AND
EVIDENCE
OF
ARTERIAL OCCLU-
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Pro: Intravenous Tissue Plasminogen Activator in Stroke
Patients With Rapid, Complete Recovery During Evaluation
(Transient Ischemic Attack) and Evidence of Middle
Cerebral Artery Occlusion
Martin Köhrmann, MD; Peter D. Schellinger, MD
T
here are some points on which to agree at the beginning
of this controversy. The middle cerebral artery (MCA)
supplies a large and important proportion of the brain, which
is not meant to be perfused through small collaterals. Acute
occlusion of the MCA in most cases leads to devastating
strokes. Thus, a patent MCA is probably better than an
occluded one. Would we really consider a spontaneously
recovering stroke patient with a proven, persistent occlusion
of the MCA to have a “transient ischemic attack” (TIA) not
necessitating thrombolysis? The key to guide the decision is
to weigh the potential risk without treatment against the risk
of treatment in such a patient.
First of all, the term TIA is in danger of extinction … and
rightfully so. Not only do TIA and stroke share the same risk
factors and pathophysiologic mechanisms, but also modern
imaging techniques reveal a high prevalence of underlying
cerebral infarctions in (clinical) TIA. Rates of recurrence or
symptom worsening as well as early secondary stroke recurrence are comparable or even higher after TIA. As a consequence, modern guidelines call for the same rigorous and
early diagnostic work-up and acute care for TIA as for stroke
patients. In addition, clinicians face an unsolvable problem in
the acute phase in a patient with an MCA occlusion and
recovery at hospital admission: For the next 24 hours, they
will not know whether they are actually dealing with a “real
TIA” or the first warning symptoms of a potentially devastating stroke.
Deterioration after spontaneous improvement in the acute
phase is a frequent problem. In fact, early improvement is the
strongest predictor of subsequent deterioration. The rate of
stroke after an initial TIA is 15% within 7 days and up to 30%
within the first year. However, which patients will deteriorate, and what is the risk for a patient with an MCA
occlusion? Several investigators have studied predictors of
neurologic worsening in “TIA” patients.1,2 During the past
several years, transcranial Doppler and advanced imaging
have entered the equation. Alexandrov et al2 demonstrated an
overall rate of secondary deterioration of 16% in patients with
spontaneously resolving symptoms; among those with intraor extracranial vessel occlusion on transcranial Doppler, the
rate increased to 62%. Similar findings were reported in
magnetic resonance imaging studies. Patients with vessel
occlusion had an 18-fold higher risk for early deterioration
(absolute risk of 38%) and a 7-fold higher risk for permanent
disability (absolute risk of 50%).3 The Vision Study used
magnetic resonance imaging to complement the clinical
ABCD2 score to predict stroke and functional impairment
after TIA and mild stroke. Again, patients with vessel
The opinions expressed in this article are not necessarily those of the editors or of the American Heart Association. This article is Part 1 in a 3-part
series. Parts 2 and 3 appear on pages 3005 and 3007, respectively.
Received July 25, 2010; accepted July 26, 2010.
From the Department of Neurology, University Hospital Erlangen, Erlangen. Germany.
Correspondence to Martin Köhrmann, MD, University Hospital Erlangen, Department of Neurology, Schwabachanlage 6, D-91054 Erlangen,
Germany. E-mail martin.koehrmann@uk-erlangen.de
(Stroke. 2010;41:3003-3004.)
© 2010 American Heart Association, Inc.
Stroke is available at http://stroke.ahajournals.org
DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.596031
3003
3004
Stroke
December 2010
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occlusion had a 46% risk for progression of stroke (compared
with 6% without vessel occlusion; P⬍0.001) and 38% for
functional impairment after 90 days (compared with 7%;
P⬍0.001).4 Another study identified patients with TIA or
minor stroke and an intracranial vessel occlusion on computed tomography angiography to have a 3-fold higher risk
for a poor outcome. Importantly, it is often the progression of
ischemia rather than an early recurrence of stroke that leads to
poor outcome,3,4 suggesting that recanalization therapies will
be more effective than antithrombotic treatments for early
secondary prevention.
What is the flip side of the coin? To begin with, the risk of
thrombolysis-related symptomatic hemorrhage (sICH) even
in unselected patients is low compared with the risk for early
deterioration described earlier (overall 1.7% in SITS-MOST).
In addition, the severity of stroke at baseline has been shown
to be an important risk factor for sICH in many studies. Only
0.7% of patients with a National Institutes of Health Stroke
Scale score of 0 to 7 experienced sICH in SITS-MOST. In the
National Institute of Neurological Disorders and Stroke trial,
only 1 hemorrhage was observed in the group with a National
Institutes of Health Stroke Scale score of 0 to 5 (2% vs 6.4%
in the whole trial, according to the National Institute of
Neurological Disorders and Stroke definition for sICH), and
a higher National Institutes of Health Stroke Scale score at
baseline was a significant risk factor for sICH. Furthermore,
and directly linked to stroke severity, lesion size on diffusionweighted imaging was shown to predict sICH. Asymptomatic
patients, however, are unlikely to display large lesions on
diffusion-weighted imaging, again emphasizing the safety of
such treatment in this patient group.
Of course, tissue plasminogen activator will not completely
eliminate the risk of secondary deterioration. However, 1
additional and often-ignored convenience of asymptomatic
patients is that the situation can and should be discussed with
the patients themselves. A patient, after elaborate information, takes part in the decision-making process. Will the
patient choose the ⱖ40% risk for deterioration and functional
impairment over a ⬍1% risk of significant bleeding? Likely
not! Ignoring the high risk for deterioration based on the fear
of the small risk of treatment complications reminds us of the
situation in anticoagulation for atrial fibrillation in the elderly. In this case, a high-risk population is frequently not
treated because of an irrational fear of less-likely complications. Let us not make the same mistakes over and over again.
Disclosures
None.
References
1. Coutts SB, Eliasziw M, Hill MD, Scott JN, Subramaniam S, Buchan AM,
Demchuk AM. An improved scoring system for identifying patients at high
early risk of stroke and functional impairment after an acute transient
ischemic attack or minor stroke. Int J Stroke. 2008;3:3–10.
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Malkoff M, Wojner AW, Grotta JC. Deterioration following spontaneous
improvement: sonographic findings in patients with acutely resolving
symptoms of cerebral ischemia. Stroke. 2000;31:915–919.
3. Rajajee V, Kidwell C, Starkman S, Ovbiagele B, Alger JR, Villablanca P,
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4. Coutts SB, Hill MD, Campos CR, Choi YB, Subramaniam S, Kosior JC,
Demchuk AM. Recurrent events in transient ischemic attack and minor
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2008;39:2461–2466.
KEY WORDS: acute care
Pro: Intravenous Tissue Plasminogen Activator in Stroke Patients With Rapid, Complete
Recovery During Evaluation (Transient Ischemic Attack) and Evidence of Middle
Cerebral Artery Occlusion
Martin Köhrmann and Peter D. Schellinger
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on November 17, 2016
Stroke. 2010;41:3003-3004; originally published online October 28, 2010;
doi: 10.1161/STROKEAHA.110.596031
Stroke is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231
Copyright © 2010 American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Print ISSN: 0039-2499. Online ISSN: 1524-4628
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Controversias en ictus
Editores de la sección: Carlos A. Molina, MD, PhD, y Magdy H. Selim, MD, PhD
El caso:
Un paciente acude en las 3 primeras horas siguientes al inicio agudo de una debilidad del lado izquierdo. Los síntomas
se resuelven rápidamente de forma espontánea. Las exploraciones de diagnóstico por la imagen vasculares muestran una
evidencia de oclusión de la arteria cerebral media (ACM) derecha.
Las preguntas:
(1) ¿Debe basarse la decisión de tratamiento en el estado clínico o en el vascular?
(2) ¿Evitaría el tratamiento con t-PA un agravamiento clínico o una recurrencia temprana del ictus en este paciente?
(3) ¿Es suficiente el aumento del flujo sanguíneo colateral para mantener la perfusión?
La controversia:
Papel de la trombólisis
en pacientes con una recuperación rápida durante la evaluación y con evidencia de
oclusión arterial en las exploraciones de imagen vasculares.
A favor: activador de plasminógeno tisular intravenoso
en pacientes con ictus que presentan una recuperación rápida
y completa durante la evaluación (ataque isquémico transitorio)
y evidencia de oclusión de la arteria cerebral media
Martin Köhrmann, MD; Peter D. Schellinger, MD
P
ara iniciar esta controversia, hay algunos puntos sobre los
que es necesario ponerse de acuerdo. La arteria cerebral
media (ACM) irriga una parte considerable e importante del
cerebro, que no tiene por qué recibir perfusión a través de
colaterales pequeñas. La oclusión aguda de la ACM conduce
en la mayoría de los casos a ictus devastadores. Así pues,
una ACM permeable es probablemente mejor que una ACM
ocluida. ¿Consideraríamos realmente que un paciente con recuperación espontánea de un ictus, en el que se observe una
oclusión persistente demostrada de la ACM tiene un “ataque
isquémico transitorio” (AIT) que no requiere trombólisis? La
clave para orientar la decisión es valorar el posible riesgo de
no aplicar el tratamiento en comparación con el riesgo que
tiene el tratamiento en un paciente de este tipo.
En primer lugar, el término AIT está en peligro de extinción… y está bien que sea así. El AIT y el ictus no sólo comparten los mismos factores de riesgo y mecanismos fisiopatológicos, sino que, además, las técnicas de diagnóstico por la
imagen modernas revelan una prevalencia elevada de infartos
cerebrales subyacentes en los AIT (clínicos). Las tasas de
recurrencia o de agravamiento de los síntomas, así como la
recurrencia temprana de ictus secundarios, son comparables
o incluso superiores tras un AIT. En consecuencia, las guías
actuales exigen la aplicación del mismo estudio diagnóstico
riguroso y temprano y de la misma asistencia precoz en los
pacientes con AIT que en los pacientes con ictus. Además,
los clínicos se enfrentan con un problema insoluble en la fase
aguda ante un paciente con una oclusión de la ACM y una
recuperación en el ingreso hospitalario: durante las 24 horas
siguientes no sabrán si se encuentran realmente ante un “AIT
verdadero” o ante los primeros síntomas que anuncian un ictus potencialmente devastador.
El deterioro tras una mejora espontánea en la fase aguda
es un problema frecuente. De hecho, la mejoría temprana es
el factor predictivo más potente de un deterioro posterior. La
tasa de ictus tras un AIT inicial es de un 15% en un plazo de
7 días y de hasta un 30% en el primer año. Sin embargo, ¿qué
pacientes sufrirán un deterioro y cuál es el riesgo que tiene un
paciente con una oclusión de la ACM? Varios investigadores
han estudiado los factores predictivos del agravamiento neu-
Las opiniones expresadas en este artículo no son necesariamente las de los editores o las de la American Heart Association. Este artículo es la Parte 1
de una serie de 3 partes. Las partes 2 y 3 se encuentran en las páginas 3005 y 3007, respectivamente.
Recibido el 25 de julio de 2010; aceptado el 26 de julio de 2010.
Department of Neurology, University Hospital Erlangen, Erlangen. Alemania.
Remitir la correspondencia a Martin Köhrmann, MD, University Hospital Erlangen, Department of Neurology, Schwabachanlage 6, D-91054 Erlangen, Alemania. E-mail martin.koehrmann@uk-erlangen.de
(Traducido del inglés: Pro: Intravenous Tissue Plasminogen Activator in Stroke Patients With Rapid, Complete Recovery During Evaluation
(Transient Ischemic Attack) and Evidence of Middle Cerebral Artery Occlusion. Stroke, 2010;41:3003-3004.)
© 2010 American Heart Association, Inc.
Stroke está disponible en http://www.stroke.ahajournals.org
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DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.596031
Köhrmann y Schellinger Papel de la trombólisis en pacientes con una recuperación rápida 49
rológico en pacientes con “AIT”1,2. En los últimos años se
han incorporado a esta ecuación el Doppler transcraneal y las
técnica de diagnóstico por la imagen avanzadas. Alexandrov
y cols.2 demostraron una tasa global de deterioro secundario
del 16% en los pacientes con una resolución espontánea de
los síntomas; en aquéllos que presentaban una oclusión de
un vaso intra o extracraneal en el Doppler transcraneal, este
porcentaje aumentaba al 62%. Se observaron resultados similares en estudios de resonancia magnética. Los pacientes
con oclusión vascular tenían un riesgo de deterioro temprano
18 veces superior (riesgo absoluto del 38%) y un riesgo de
discapacidad permanente 7 veces superior (riesgo absoluto
del 50%)3. En el Vision Study se utilizó la resonancia magnética como complemento de la puntuación clínica ABCD2
para predecir el ictus y el deterioro funcional tras un AIT o
un ictus leve. Nuevamente, los pacientes con oclusión vascular presentaron un riesgo de progresión del ictus del 46%
(en comparación con el 6% si no había oclusión vascular;
p < 0,001) y un riesgo de deterioro funcional del 38% a los
90 días (en comparación con el 7%; p < 0,001)4. En otro estudio se observó que a los pacientes con AIT o con un ictus
menor y una oclusión vascular intracraneal detectada en la
angiografía de tomografía computarizada tenían un riesgo 3
veces superior de mala evolución. Es importante señalar que
con frecuencia es la progresión de la isquemia y no la recurrencia temprana del ictus lo que conduce a la mala evolución3,4, y esto sugiere que los tratamientos de recanalización
serán más efectivos que los tratamientos antitrombóticos para
la prevención secundaria temprana.
¿Hacia dónde se decanta la moneda? Para empezar, el
riesgo de una hemorragia sintomática (HICs) relacionada
con la trombólisis, incluso en pacientes no seleccionados,
es bajo en comparación con el riesgo de deterioro temprano
que se ha descrito antes (globalmente del 1,7% en el SITSMOST). Además, en muchos estudios se ha demostrado que
la gravedad del ictus en la situación basal es un factor de
riesgo importante para la HICs. Solamente un 0,7% de los
pacientes con una puntuación de la National Institutes of
Health Stroke Scale de 0 a 7 presentaron una HICs en el
SITS-MOST. En el ensayo del National Institute of Neurological Disorders and Stroke, solamente se observó 1
hemorragia en el grupo con una puntuación de la National
Institutes of Health Stroke Scale de 0 a 5 (2% frente a 6,4%
en el conjunto del ensayo, según la definición de HICs del
National Institute of Neurological Disorders and Stroke), y
una puntuación más alta de la National Institutes of Health
Stroke Scale en la situación basal fue un factor de riesgo
significativo para la HICs. Además, y de forma directamente relacionada con la gravedad del ictus, se demostró que el
tamaño de la lesión en las imágenes con ponderación de difusión predecía la HICs. Sin embargo, en los pacientes asintomáticos es improbable la observación de lesiones grandes
en las imágenes de ponderación de difusión, lo cual resalta
nuevamente la seguridad de este tratamiento en dicho grupo
de pacientes.
Naturalmente, el activador de plasminógeno tisular no eliminará por completo el riesgo de deterioro secundario. Sin
embargo, una consideración adicional, que a menudo no se
tiene en cuenta, en los pacientes asintomáticos es que la situación puede y debe comentarse con el propio paciente. Un
paciente, tras recibir una información adecuada, participa en
el proceso de toma de decisiones. ¿Preferirá el paciente el
riesgo ≥ 40% de deterioro y limitación funcional al riesgo
< 1% de hemorragia significativa? ¡Probablemente no! La
conducta de no tener en cuenta el riesgo elevado de deterioro
por el temor al pequeño riesgo de complicaciones del tratamiento nos recuerda la situación que se da en cuanto a la anticoagulación para la fibrilación auricular en los ancianos. En
este caso, una población de alto riesgo a menudo no recibe
tratamiento por un temor irracional a unas complicaciones
menos probables. No cometamos los mismos errores una y
otra vez.
Ninguna.
Declaraciones
Bibliografía
1. Coutts SB, Eliasziw M, Hill MD, Scott JN, Subramaniam S, Buchan AM,
Demchuk AM. An improved scoring system for identifying patients at high
early risk of stroke and functional impairment after an acute transient
ischemic attack or minor stroke. Int J Stroke. 2008;3:3–10.
2. Alexandrov AV, Felberg RA, Demchuk AM, Christou I, Burgin WS,
Malkoff M, Wojner AW, Grotta JC. Deterioration following spontaneous
improvement: sonographic findings in patients with acutely resolving
symptoms of cerebral ischemia. Stroke. 2000;31:915–919.
3. Rajajee V, Kidwell C, Starkman S, Ovbiagele B, Alger JR, Villablanca P,
Vinuela F, Duckwiler G, Jahan R, Fredieu A, Suzuki S, Saver JL. Early
MRI and outcomes of untreated patients with mild or improving ischemic
stroke. Neurology. 2006;67:980 –984.
4. Coutts SB, Hill MD, Campos CR, Choi YB, Subramaniam S, Kosior JC,
Demchuk AM. Recurrent events in transient ischemic attack and minor
stroke: what events are happening and to which patients? Stroke.
2008;39:2461–2466.
Palabras Clave: acute care