Cáncer de mama en los cuadros de Rubens y Rembrandt
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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ARTÍCULO ESPECIAL Cáncer de mama en los cuadros de Rubens y Rembrandt Juan J. Grau, Miguel Prats y Matías Díaz-Padróna Instituto Clínico de Enfermedades Hematooncológicas. Servicio de Oncología Médica. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. a Museo del Prado. Madrid. Rubens y Rembrandt son dos de los principales pintores barrocos que practicaban el denominado realismo pictórico, en el cual el artista plasmaba con especial realismo todo aquello que veían sus ojos. Los temas escogidos por los artistas eran paisajes y costumbres de la época, así como alegorías bíblicas y mitológicas en las que la figura femenina era con frecuencia el tema central. Ambos pintores tuvieron una dilatada carrera pictórica, durante la cual pintaron numerosos desnudos femeninos en los que la expresión de los pechos de la mujer fue una constante. Estos pechos de mujer respondían al estándar de belleza de la época. Eran grandes y redondos, demostrando la ternura de una mujer dedicada a amamantar a sus hijos. Al repasar la obra de estos dos pintores llama la atención que en algunos cuadros están plasmadas alteraciones de la superficie de uno de los pechos femeninos indicativas de cambios relacionados con un posible cáncer de mama. Los cuadros a los que nos referimos son Las tres Gracias, Orfeo y Eurídice y Diana y sus ninfas perseguidas por sátiros, pintados por Rubens, así como Betsabé con la carta de David y La Sagrada Familia, de Rembrandt. Las tres Gracias En el Museo del Prado de Madrid se hallan expuestos varios de los cuadros de Rubens mencionados debido, entre otras cosas, a las estrechas relaciones que el artista tenía con España. Entre esos cuadros destaca Las tres Gracias, pintado probablemente hacia 1636, en el que se representan a las diosas griegas menores de la belleza, la dulzura y la amistad1. En la figura de la derecha, el pecho izquierdo de la modelo tiene pintada una tumoración en el cuadrante superior externo que llega hasta el hueco axilar izquierdo (fig. 1). Además, existe una retracción del pezón izquierdo hacia la axila homolateral, y el volumen total del pecho parece inferior al de la mama contralateral. La tumoración entre la mama y la axila izquierda es exofítica, irregular, con colores rojizos que indican signos inflamatorios. Todo ello sería compatible con el aspecto visual característico de un cáncer de mama localmente avanzado que, en la clasificación actual por estadios (una vez comprobado que se trata de un carcinoma), sería un T4b o estadio IIIb, suponiendo que todavía no existieran metástasis a distancia, ya que por otra parte no tenemos ningún dato que indique esta diseminación. Correspondencia: Dr. J.J. Grau. Instituto Clínico de Enfermedades Hematooncológicas. Servicio de Oncología Médica. Universidad de Barcelona. Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Recibido el 14-9-2000; aceptado para su publicación el 12-12-2000 Med Clin (Barc) 2001; 116: 380-384 380 Fig. 1. Las tres Gracias, Museo del Prado, Madrid. En la figura de la derecha se observa una tumoración mamelonada con exteriorización e inflamación alrededor. Existe retracción del pezón y de toda la mama hacia la axila izquierda. Este aspecto visual es inequívoco de cáncer de mama. Está pintado en el cuadrante superior externo de la mama, que es la localización más frecuente de este cáncer. El realismo pictórico hace pensar que Rubens pintó a modo de fotografía un cáncer de mama tal como lo estaba viendo en ese momento sobre la modelo. Por otro lado, esta parte del cuadro, que fue pintado sobre una tabla, se conservaba en perfecto estado y los restauradores no influyeron con sus retoques en ningún cambio sustancial en el aspecto de la axila de la modelo2. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J.J. GRAU ET AL.– CÁNCER DE MAMA EN LOS CUADROS DE RUBENS Y REMBRANDT Fig. 2. Orfeo y Eurídice, Museo del Prado, Madrid. En el cuadrante mamario superior externo de la modelo se aprecia una invaginación cutánea. Orfeo y Eurídice Existen dos cuadros más en el Museo del Prado que llaman la atención también por representar pechos de mujer con alteraciones que indican estar en fases más iniciales de cáncer de mama. Uno es Orfeo y Eurídice, probablemente pintado entre 1635 y 1637, que representa el mito del poeta Orfeo intentando rescatar de los infiernos a su amada esposa muerta, Eurídice3. En este cuadro, la figura femenina que representa a Eurídice muestra igualmente un pecho izquierdo alterado. En este caso, también en el cuadrante superior externo aparece una impronta o invaginación de la superficie cutánea, sin observarse retracción global de la mama (fig. 2), aunque la interposición del brazo izquierdo, que se halla pegado al cuerpo de la mujer, dificulta la evidencia de una posible retracción existente. Sin embargo, la presión de abajo arriba sobre el pecho cabría esperar que resultara en un abultamiento, no en una depresión, de la superficie cutánea. Esto hace suponer que existía una alteración en el interior del pecho (probablemente un tumor) que provocaría una retracción de la piel hacia dentro. Esta imagen puede observarse en estadios más iniciales del cáncer de mama como un signo indirecto, de forma que dentro y al fondo de la depresión cutánea estaría ubicado un tumor de mama que retrae la piel. bres3,4. En esta obra, la mujer que está de frente con los brazos levantados y en el primer plano de la representación presenta, de forma similar a Las tres Gracias, una mama pintada en ángulo oblicuo según la perspectiva del observador. En ella puede verse con gran nitidez que en el cuadrante superior externo de la mama izquierda existe una umbilicación cutánea, con retracción de toda la mama hacia fuera y hacia arriba (fig. 3). En este caso, puede interpretarse que un tumor profundo existente en esta mama estaría ocasionando una gran retracción hacia dentro de la piel, y estaría en una fase previa al ulterior crecimiento del cáncer hacia fuera de forma excrecente como una gran verruga o una coliflor. Secuencia de imágenes Si observamos estas tres imágenes en la siguiente secuencia: primero Orfeo y Eurídice, después Diana y sus ninfas perseguidas por sátiros y por último Las tres Gracias, puede verse la típica evolución de un cáncer de mama localmente avanzado que primero introduce una retracción de la piel observándose una impronta, luego una franca umbilicación y ulteriormente una evolución hacia la invasión cutánea de un cáncer de mama con un crecimiento exofítico (en coliflor), con ulceración y retracción del pezón y de toda mama hacia la axila homolateral (tabla 1). Diana y sus ninfas perseguidas por sátiros Análisis del cáncer El otro cuadro pintado por Rubens que comentaremos es Diana y sus ninfas perseguidas por sátiros. El cuadro se centra en el mito de los sátiros, espíritus salvajes de las florestas con la parte inferior del cuerpo de cabra, nariz de duende, pelo hirsuto, cola y a veces pezuñas. Se les representa como criaturas traviesas que jugaban en el bosque persiguiendo a las ninfas y haciendo jugarretas a los hom- El cáncer de mama localmente avanzado puede tener alguna forma local de evolucionar con invasión de la piel y retracción hacia la axila homolateral. Si las pacientes no reciben tratamiento, suele evolucionar hacia la aparición de metástasis a distancia en diversos órganos, sobre todo el pulmón, el hígado, los huesos y el cerebro, que suelen ser la causa de muerte. La progresión local puede discurrir a lo 381 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. MEDICINA CLÍNICA. VOL. 116. NÚM. 10. 2001 largo de varios años sin que lesione ningún órgano vital y, por tanto, sin ocasionar la muerte. La duración de este proceso es extraordinariamente variable. Aunque la mujer puede fallecer en unos meses o pocos años, se han descrito casos de larga duración, hasta de más de 10 a 15 años, y la paciente puede permanecer sin síntomas hasta pocas semanas antes del fallecimiento. Hoy día disponemos de numerosos estudios sobre factores pronósticos como la invasión ganglionar, receptores hormonales, oncogenes como la p53 o HER-B-2, y numerosas técnicas de imagen que permiten detectar si existe o no metástasis a distancia. Sin embargo, en el siglo XVII sólo se sabía que la existencia de un tumor en la mama con invasión de la piel era preludio de una muerte temprana. No sabemos si Rubens tenía algún conocimiento de patología, aunque la expresión relajada de la modelo portadora del tumor hace pensar que ni ella ni las personas de su entorno relacionaban el tumor mamario con una muerte inminente. Desconocemos si la modelo murió al poco tiempo de pintarse Las tres Gracias, hacia 1636, o si por el contrario vivió largo tiempo. Sí parece que esta modelo fue pintada por última vez en 1636, y sin embargo Rubens siguió pintando hasta 1640, fecha de su fallecimiento. Fig. 3. Diana y sus ninfas perseguidas por sátiros, Museo del Prado, Madrid. La modelo de frente y en primer plano presenta una umbilicación profunda de la mama izquierda. de decirse nada sobre el rostro de la modelo de Diana y sus ninfas perseguidas por sátiros, ya que la posición en lordosis muy forzada cambia el gesto y el aspecto facial. Las mujeres afectadas de este cáncer no suelen vivir largos años, y parece que no coinciden las fechas de las obras con la evolución que cabría esperar de un cáncer. Esta discordancia de fechas puede explicarse por otros motivos, como que no sean exactas las fechas conocidas hasta ahora, o que se TABLA 1 Signos visuales del cáncer de mama avanzado Argumentos a favor y en contra Los argumentos a favor de considerar estos tres cuadros como una secuencia de una cáncer de mama es que muestran la evolución típica de este tumor. El artista siempre pinta esta alteración en el cuadrante superior externo de la mama, lugar donde el cáncer es más frecuente. Por el contrario, nunca pinta alteraciones en otros cuadrantes mamarios. Tampoco plasma alteraciones en la mama izquierda en los numerosos desnudos femeninos que muestran los dos pechos o la mama contralateral (en este caso, la derecha). Rubens pintó numerosos pechos y axilas netamente definidos y de aspecto «normal» en otras muchas modelos como en Venus frígida, Rapto de la sabina y muchos más5,6. Cabría pensar que se limitaba a hacer retratos pictóricos de lo que veían sus ojos. En contra de esta teoría se puede argumentar que en el cuadro Orfeo y Eurídice la invaginación de la piel de la mama es poco evidente, que la cara de la modelo no se parece a la de la que posó para Las tres Gracias y que no pue- 382 Directos Ulceración Proliferación «en coliflor» Eritema Indirectos Umbilicación de la piel Retracción de pezón y mama hacia la axila Reducción del tamaño de la mama TABLA 2 Argumentos a favor y en contra de que sea una sola modelo la que aparece en los cuadros de Rubens A favor Evolución en 3 cuadros distintos Localización idéntica en los 3 cuadros En otros cuadros no hay alteraciones en otras localizaciones La mama derecha es normal Evolución lenta del cáncer que permitió varios retratos En contra En Orfeo y Eurídice no está claro Puede ser composición de cabezas con distintos cuerpos Las caras de Eurídice, la Gracia y la Ninfa no se parecen entre sí Alta incidencia del cáncer de mama en Holanda, que pudo afectar a varias modelos Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J.J. GRAU ET AL.– CÁNCER DE MAMA EN LOS CUADROS DE RUBENS Y REMBRANDT tratara de mujeres diferentes con un cáncer similar. Sin embargo, se han descrito evoluciones prolongadas de más de 10 años, por lo que sería posible que se tratara de la misma modelo. Sería útil conocer si alguna mujer del entorno familiar de Rubens murió de cáncer de mama en aquellas fechas. El cáncer de mama es endémico en Holanda y se ha asociado a mujeres obesas, con una gran superficie corporal y con un tipo de dieta rico en grasas, habitual en la población holandesa (tabla 2). Identidad de la modelo Existe una coincidencia digna de mención que podría dar luz sobre la identidad de la modelo portadora del tumor mamario en Las tres Gracias. Se trata de la similitud de la cara y del pendiente plasmados en estas obras con los del retrato de mujer ubicado en el Museo del Louvre de París y que parece corresponder a Susana Fourment, la cuñada de Rubens. Podría ser que las tres imágenes descritas no tuvieran ninguna relación y las modelos fueran diferentes. Sin embargo, la posibilidad de que fueran tres modelos diferentes por pura coincidencia sería poco probable. Betsabé con la carta de David Rembrandt Hermesz van Rijn (1606-1669), al igual que Rubens, fue uno de los pintores más famosos y prolíficos de la denominada pintura holandesa del siglo XVII. También pintaba con frecuencia figuras femeninas que mostraban sus pechos, gracias a lo cual en la actualidad tenemos ocasión de analizar visualmente cualquier alteración en la superficie de los mismos. Uno de sus cuadros más famosos es Betsabé con la carta de David (Museo del Louvre), pintado en 1654. En este cuadro, también conocido como Betsabé saliendo del baño, Rembrandt representa el momento en que la joven casada con Urías recibe la invitación del rey David y tiene que escoger entre la obediencia y la fidelidad7. En el cuadrante inferior externo de la mama izquierda de la modelo aparece una invaginación de la piel que indica, como en Las tres Gracias, una retracción hacia el interior de la mama. Por encima de la invaginación parece existir una deformidad en forma de protrusión de la piel del pecho hacia fuera que se podría considerar una tumoración que no llega a lesionar la piel. Además, en este cuadro se observan unas tumoraciones en la axila próxima que corresponderían a adenopatías de gran tamaño (fig. 4). Al parecer la modelo era Hendrickje Stoffels, la segunda compañera de Rembrandt, que murió en 1663 tras una larga agonía, probablemente por progresión de un cáncer de mama. Sin embargo, la realización del cuadro data de 1654, 7 años antes de su muerte8. De nuevo se plantea diferenciar si la mujer tuvo un cáncer de mama de larga evolución, o si la fecha del cuadro no es la correcta. Otra posibilidad sería que la fecha del fallecimiento no fuera correcta, cosa menos probable, ya que se conoce bastante bien la fecha de los acontecimientos importantes de la vida de Rembrandt. Por probabilidades habría que pensar que la fecha del cuadro debería ser posterior a 1654, ya que la evolución de un cáncer de mama localmente avanzado con adenopatías de gran tamaño sería de poco más de un año de supervivencia. Las adenopatías podrían ser tuberculosas, enfermedad frecuente en aquella época, pero esto no explicaría la retracción cutánea de la mama. Un diagnóstico diferencial exhaustivo de adenopatías axilares incluiría numerosas enfermedades infecciosas agudas y Fig. 4. Betsabé con la carta de David, Museo del Louvre, París. La modelo era la segunda compañera de Rembrandt. Aparece un tumor con retracción en la mama izquierda con adenopatías de gran tamaño en la axila del mismo lado. crónicas, como la citada tuberculosis, sífilis, etc., además de afecciones inflamatorias como la sarcoidosis y neoplásicas de otro origen como linfomas o leucemias. Sin embargo, el aspecto visual de las tumoraciones típicas del cáncer de mama, la frecuencia de la enfermedad en las mujeres holandesas de la época y la ausencia de signos de afección del estado general en la expresión de la cara de la modelo indican que se trataba de una neoplasia localmente avanzada de la mama izquierda. La Sagrada Familia Por último, el quinto cuadro de estos autores donde se aprecian alteraciones mamarias evidentes es La Sagrada Familia (fig. 5). Pintada en 1634 por Rembrandt, esta obra acusa la influencia de Rubens, famoso en aquella época en Holanda, con un naturalismo manifiesto en esa Virgen exuberante, que apenas ha tenido tiempo de cubrirse el pecho, que recuerda efectivamente su estilo9. La mujer que sostiene al niño en brazos presenta una tumoración de pequeño tamaño entre los dos cuadrantes superiores de la mama izquierda. No se observan otras alteraciones ni en la piel colindante ni en el resto de la mama. La posición en el cuadro y las ropas impiden observar posibles alteraciones ganglionares. Tampoco existen retracciones ni desplazamientos o reducciones de volumen de la mama, por lo que el tumor parece benigno y de origen cutáneo más que de la glándula mamaria. Además, la modelo presenta otro pequeño tumor en la cara, fuera del ala izquierda de la nariz, cuyo aspecto y localización apuntan a que se trata de una tumoración benigna, probablemente un furúnculo o un tricoepitelioma. 383 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. MEDICINA CLÍNICA. VOL. 116. NÚM. 10. 2001 Fig. 5. La Sagrada Familia, Alte Pinakothek, Múnich. Entre los dos cuadrantes superiores de la mama izquierda se observa un pequeño tumor superficial sin retracciones ni otras alteraciones cutáneas, cuyo aspecto indica una tumoración cutánea benigna. sátiros. Menos probable es que también pintara una fase más temprana de cáncer de mama en Orfeo y Eurídice. Por otro lado, es muy probable que Rembrandt pintara un cáncer de mama localmente avanzado en Betsabé con la carta de David y que la modelo fuera su segunda compañera, Hendrickje. Menos claro es que el tumor mamario pintado en La Sagrada Familia fuera un carcinoma de mama, ya que podría tratarse de otros tumores de mama o cutáneos benignos que pudieran ofrecer el aspecto de un tumor canceroso. Si Rubens pintó a una o a varias modelos, la identidad de éstas y si murieron de cáncer son enigmas que todavía quedan por resolver, pero el análisis de estos cuadros abre una puerta a un mejor conocimiento de la obra de Rubens y Rembrandt, su entorno social y las enfermedades de la época. Agradecimiento Queremos agradecer a los Dres. Carmen Herrero y Antonio Vilalta, dermatólogos, su colaboración y opiniones en la redacción del manuscrito, y a Aventis Hispania, S.A., la ayuda económica para los aspectos técnicos y gráficos. En aquel año Rembrandt se había casado con Saskia, con la que tuvo varios hijos, de los que sólo sobrevivió uno llamado Tito. Sabemos que Rembrandt pintaba casi siempre a las personas de su entorno familiar, con escenas a menudo sacadas de la vida cotidiana. Pudiera ser que la modelo fuera la misma Saskia dando de mamar a su bebé y que hubiera padecido una mastitis puerperal; sin embargo, la ausencia de signos inflamatorios indica que la tumoración es de otro origen, probablemente un tricoepitelioma u otro tumor benigno cutáneo. Conclusión En nuestra opinión, queda claro que Rubens pintó un cáncer de mama en Las tres Gracias de forma inequívoca, así como una umbilicación de la mama como signo indirecto de cáncer de mama en Diana y sus ninfas perseguidas por 384 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Luna JJ. Rubens y su mundo. En: Luna JJ, editor. Guía actualizada del Museo del Prado. Madrid: Ediciones Alfiz, 2000; 236-234. 2. Davila R. Restauración de la pintura. En: Real Patronato del Museo del Prado, editor. Madrid: Museo del Prado, 1998; 67-76. 3. Cotterell A. Monstruos y bestias fantásticas. En: Cotterell A, editor. Enciclopedia de mitología. Madrid: Centralibros H.S.A., 1998; 58-67. 4. López Torrijos R. Mythology. The paintings. En: López-Torrijos R, editor. Mythology and history in the great paintings of the Prado. Londres: Scala Books, 1998; 8-71. 5. Jaffé M, editor. Rubens. Milán: Rizzoli Ed., 1989. 6. Bayón D. Rubens. En: Pijoan J, editor. Historia del arte. Barcelona: Salvat Editores, S.A., 1974; 7: 189-218. 7. Stukenbrock C, Töpper B. Gabinetes de arte y curiosidades. En: Stuckenbrock C, Töpper B, editores. 1.000 obras maestras de la pintura europea del siglo XIII al XIX. Colonia: Könemann, 2000; 742-809. 8. Peccatori E, Zuffi S, editores. Rembrandt. Madrid: Sociedad Editorial Electa, S.A., 1999. 9. Descargues P. Rembrandt. En: Pijoan J, editor. Historia del arte. Barcelona: Salvat Editores, S.A., 1974; 7: 219-250.
