PSICOPATOLOGÍA DE LA CONCIENCIA
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CÁTEDRA DE PSICOPATOLOGÍA GENERAL DOCUMENTO DE INFORMACIÓN PSICOPATOLOGÍA DE LA CONCIENCIA Elaborado por: Lic. Juan Samat Año: 1999 1- LA CONCIENCIA Y SUS PERTURBACIONES ¿Qué es la conciencia? Entendemos por "conciencia" (del latín cum, con, y scientia, conocimiento) al conocimiento que el hombre tiene de sí mismo y de los objetos de su mundo, tanto externos (por ejemplo, cosas que lo rodean) como internos (sus propios pensamientos, sentimientos, imágenes, etc.). Expresa el hecho de advertir, darse cuenta, percatarse de algo. Al usar el término "conciencia" debemos distinguir: - La conciencia como vigilancia: es el hecho de tomar conciencia de nuestras experiencias o vivencias. En este sentido se opone a "inconsciencia". Entre la conciencia plena y la inconsciencia hay una serie de estados intermedios (atención vigilante, atención relajada, sueño, etc.). Es la consciousness de los anglosajones, la Bewusstsein de los alemanes. ( El nivel de vigilancia suele denominarse con el sustantivo inglés arousal, que podríamos traducir por "alerta", "vigilancia", "activación", "despertamiento"). - La conciencia como conciencia moral, que dictamina sobre la bondad o maldad de nuestros actos (conscience en inglés, Gewissen en alemán). - El sistema "Consciente" (Cc) (Bewussheit, Bewusstsein), integrante del sistema Prcc-Cc en la primera tópica freudiana, opuesto al sistema del Inconsciente (Das Ubewusste), cada uno de ellos con su propia legalidad (proceso secundario/primario, etc.). En este documento nos referiremos solamente a la primera acepción. La totalidad de las experiencias de un individuo en un momento determinado, las vivencias que componen su estado psíquico advertido por él mismo, configura el contenido de la conciencia. Esos contenidos constituyen el campo de la conciencia. En este campo podemos distinguir un foco, el área que se distingue con más claridad atencional, que está "en el centro" de la conciencia, y contenidos de los que tenemos menos advertencia, cuya claridad disminuye a medida que nos alejamos del foco. Cuanto más cerca del foco se encuentre un objeto (contenido) mayor es la claridad y la nitidez con que lo percibimos. Por otro lado, la conciencia puede tener diversos grados de claridad. A esa claridad le llamamos lucidez. Si estamos despiertos y sanos, estamos por lo general lúcidos. La lucidez puede disminuir por muchos factores: fatiga, sueño, intoxicaciones, enfermedades varias, etc. Un paciente puede tener síntomas graves (por ejemplos, delirios persecutorios paranoicos) y sin embargo estar lúcido desde el punto de vista de la conciencia. La conciencia como vigilancia depende básicamente del buen estado del sistema nervioso, en especial de la corteza cerebral; por ello la mayor parte de los trastornos de la 2 vigilancia son trastornos de origen somático. Cuando Ud. detecte en un paciente signos de perturbación en la conciencia como vigilancia, sospeche alguna patología orgánica (intoxicación por sustancias, procesos infecciosos, traumatismos, enfermedades médicas, etc.). Algunas veces, sin embargo -por ejemplo, en casos de histeria, o después de shocks emocionalespueden producirse estos trastornos por causas de nivel psicológico. Pero aún en estos casos es esencial la interconsulta con el profesional médico. ¿Cómo evaluamos el estado de lucidez de un paciente? Lo primero que hay que hace con un paciente en diagnóstico es examinar el estado de su conciencia. Pero, ¿cómo nos damos cuenta de si hay un trastorno de la conciencia, si ésta es un estado interno, subjetivo por excelencia? Tenemos que evaluarla por medio de signos indirectos, externos. Algunos de estos signos que denuncian un trastorno de la conciencia son: - torpeza psicomotriz: el paciente se mueve y actúa de manera poco hábil y desmañada; - tarda más tiempo que el habitual o normal para responder a los estímulos; - tiene dificultades para orientarse en el tiempo o en el lugar; - para que haya respuesta debe darse un estímulo más intenso que el normal, o éste debe repetirse más veces (elevación del umbral de excitación para los estímulos externos); - le es difícil captar el sentido de los estímulos, comprenderlos, o tiene disminuida la capacidad de notación (capta menos estímulos por unidad de tiempo); v.gr., tarda en contestar preguntas que se le dirigen; - sus respuestas y actos son menos coordinados y adecuados; p.ej., le cuesta responder órdenes simples; - le cuesta fijar los estímulos, conservarlos o evocarlos (acordarse de ellos) fielmente en el tiempo; - la facies (expresión del rostro) o los gestos revelan muchas veces torpor, estupor, extrañeza, perplejidad, asombro (dependiendo esto en gran parte de la perturbación específica de la conciencia que lo aqueje). Afirma Pereyra (1): "Por la observación de todos o alguno de estos signos en los enfermos mentales se acostumbra en la clínica a hacer la distinción inmediata de los pacientes en enfermos lúcidos y no lúcidos. El término hace referencia a esa noción de claridad, nitidez y limpio conocimiento, que requiere el buen funcionamiento global de la conciencia, prescindiendo en absoluto de los trastornos parciales que aquejan al paciente." "Quiere decir que el concepto de lucidez es perfectamente compatible con los mayores dislates de un delirante parafrénico por ejemplo a condición de que éste se oriente bien en el tiempo y en el espacio, comprenda y responda adecuadamente las preguntas que se le dirijan fuera del tema delirante; ejecute coordinada y adecuadamente las órdenes simples, capte en extensión un número ordinario de estímulos y después de todo sea capaz de recordar lo acontecido en un término prudencial." Es muy importante saber si una conducta anómala determinada se dio mientras el enfermo estaba lúcido o no: la valoración de los síntomas (alucinaciones, ideas delirantes, etc.) debe ser hecha en función del grado de conciencia. Por ejemplo, tener una alucinación visual en los momentos que anteceden inmediatamente al quedarse dormido (fenómeno llamado "alucinación hipnagógica"), por ejemplo "ver" a un familiar muerto a los pies de la cama, es muy distinto de "verlo" en plena vigilia. Los histéricos, en ciertos estados especiales de conciencia, pueden alucinar a pesar de no ser psicóticos, pero la valoración del grado de patología debe tener en cuenta el nivel de vigilancia. En general, cuanto más lúcido está el sujeto cuando se da el síntoma, más grave es éste. 2- TRASTORNOS GLOBALES DE LA CONCIENCIA Podremos entender mejor la patología de la conciencia si utilizamos el modelo del 3 campo iluminado (el campo de la conciencia) que tiene un "foco" que implica el máximo grado de iluminación (claridad, nitidez, distinción). Desde este punto de vista, distinguiremos: - estados de pérdida total de la conciencia, donde ni el foco ni el campo están iluminados; - estados de enturbiamiento de la conciencia, donde el foco está borroso, opacado, con un umbral de penetración uniformemente elevado (o sea, que es difícil la recepción de estímulos que no sean fuertes); - estados de onirismo, en los que, si bien el paciente no está dormido, la percepción de la realidad objetiva -más o menos enturbiada- se entremezcla con alucinaciones visuales similares a sueños; - estados de estrechamiento de la conciencia (estados crepusculares, estados segundos) en que el foco de la conciencia se hace estrecho y disminuido, excluyendo estímulos vecinos, y el campo crece en penumbras: el enfermo está consciente sólo de un pequeño sector de la realidad, e inconsciente -o poco consciente- para otros. Estados de pérdida total de la conciencia El coma es un estado de pérdida total de la conciencia y de las funciones de relación, mientras que se conservan únicamente las funciones vegetativas. Del coma no puede sacárselo al paciente, por más fuerte que sea la estimulación que se le aplique. Las causas del coma -que siempre implica una patología grave- son físicas: traumatismos craneales, accidentes cerebrovasculares, comas diabético, hepático, tóxico , etc. Cuando el enfermo puede ser sacado del estado de pérdida de la conciencia, aunque con estímulos muy fuertes y por poco tiempo, se habla de sopor; cuando puede serlo por estímulos más débiles, de somnolencia; pero en el coma el paciente no puede salir de ese estado por ningún medio externo que se le aplique como estímulo. (Para algunos autores, las expresiones letargia, somnolencia y sopor son sinónimas, y expresan la dificultad del sujeto para mantener la alerta y la atención, a pesar de que el sujeto hace un esfuerzo sostenido [ 2] ). En la lipotimia y el síncope también se pierde la conciencia: Síncope (desmayo). El síncope es una breve pérdida de conciencia, que no suele durar más allá de quince segundos, provocada por una disminución en la perfusión, generalmente en las carótidas y más raramente en el sistema vértebro-basilar. El auténtico síncope tiene múltiples causas de origen no vascular. Entre las más frecuentes están la presencia de una disfunción vasovagal, hipotensión ortostática, arritmias y, mucho más raro, una insuficiencia arterial vértebro-basilar. La causa psiquiátrica más frecuente es la fobia a la sangre y a las heridas. El síncope se produce por un mecanismo vasovagal, tras la exposición al estímulo fóbico. Debe tenerse en cuenta que muchas medicaciones psiquiátricas producen hipotensión ortostática como efecto secundario. (3) En la epilepsia hay dos episodios principales de pérdida de conocimiento: en el ataque de grand mal y en las ausencias del petit mal. En el primero el sujeto pierde desde el comienzo la conciencia. En el segundo, pueden ocurrir "ausencias", que son suspensiones bruscas y pasajeras de la conciencia, que no afectan a las funciones vegetativas. La ausencia sorprende al sujeto en medio de sus ocupaciones o de su conversación, que reanuda en el punto donde se interrumpe. A menudo palidece, y su mirada queda fija, sin expresión o torcida. El accidente sólo dura unos segundos, y a veces pasa inadvertido por su brevedad. El sujeto no puede recordar nada de lo acontecido durante el episodio (amnesia lacunar), y no se da cuenta de que lo ha padecido. Es importante distinguir la ausencia del petit mal de la interceptación esquizofrénica . En esta última -que es un trastorno del curso del pensamiento, no de la conciencia- hay una interrupción súbita pero que el sujeto advierte plenamente, dando origen a interpretaciones delirantes del tipo robo del pensamiento, y no presenta amnesia posterior.- En las ausencias epilépticas, hay alteraciones electroencefalográficas, en la interceptación esquizofrénica no. - En las ausencias, hay falta total de conciencia del episodio; en la interceptación, el sujeto lo advierte. En la ausencia, hay amnesia total del episodio (no hay conservación porque no hubo fijación); en la interceptación no la hay. Los esquizofrénicos elaboran por lo general un delirio de robo de pensamiento en un intento de explicarse lo que les ha ocurrido, lo que no ocurre en los epilépticos. Si bien no es así en todos los casos, las ausencias suelen presentarse más en niños, mientras que la esquizofrenia suele darse desde la adolescencia, de modo que es raro que un niño se intercepte. Pero esto no debe tomarse como una distinción absoluta. 4 No confunda la interceptación, que es un "blanco" en la actividad mental del sujeto, con la interrupción del discurso o de la acción del sujeto cuando ésta se debe a que se "distrajo" por la intercurrencia de una alucinación auditiva o una idea delirante. Suele denominarse "eclipses" a ciertas suspensiones bruscas de la conciencia, ya sea las ausencias epilépticas, ya las que se dan en arterioescleróticos aquejados de bruscos espasmos circulatorios cerebrales (ancianos que se pierden por la calle, inhibiciones pasajeras del habla). También en el sueño profundo se pierde normalmente la conciencia; no así en el caso del sueño superficial, en que se producen las imágenes oníricas evidenciadas por los REMs (rapid eye movements). Enturbiamientos de la conciencia Los enturbiamientos patológicos de la conciencia (embotamiento, obnubilación, etc.) se deben por lo general a estados fisiológicos que afectan al sistema nervioso central; casi toda enfermedad médica puede afectar el nivel de vigilancia (infecciones, intoxicaciones, anemias, diabetes, trastornos tiroideos, shocks, etc.). Teniendo en cuenta la reactibilidad del sujeto ante los estímulos, podemos decir que en el coma es imposible sacarlo de ese estado por medio de ellos; en el sopor se lo puede sacar por estímulos fuertes, aunque por poco tiempo; en la somnolencia se lo puede despertar con estímulos relativamente sencillos. La obnubilación es el grado más leve de enturbiamiento de la conciencia (en la escala coma-sopor-somnolencia-obnubilación) e incluso puede pasar desapercibida a la observación casual, aunque no a un interrogatorio minucioso. Sus características son: a)los estímulos exteriores influyen poco en el sujeto; b)la reactividad está aminorada; c)aprosexia o hipoprosexia (incapacidad para fijar la atención); d)embotamiento; e)dificultad para concentrarse; f)lentificación de los procesos mentales; g)fatigabilidad fácil. Si la estimulación exterior es suficiente, el pensamiento o la acción pueden ser realizados de modo correcto, lo cual indica que la alteración de la conciencia se da sin trastorno concomitante de la organización del psiquismo. El obnubilado, sin embargo, realiza esto con gran esfuerzo y vuelve a sumirse de nuevo en su estado inicial, en la somnolencia o también en el sueño propiamente dicho. El embotamiento y la obtusión se refieren, no a cuadros específicos, sino a síntomas que los integran. El embotamiento es un entumecimiento, un retardo psíquico. Constituye un elemento de los estados confusionales, y parece ser consecuencia de una alteración retículoencefálica. Existen a veces cuadros de embotamientos simples, sin los otros elementos de la confusión mental, como en el caso de la insuficiencia tiroidea. La obtusión (obtuso= torpe, lento, tonto)se caracteriza por una dificultad de comprensión, la lentitud en la ideación y de las respuestas, un mayor o menor grado de desorientación y a veces una somnolencia más o menos manifiesta. Onirismo Consiste en ver visiones y escenas animadas, como en los sueños, durante un estado anormal de conciencia originado por intoxicaciones y/o infecciones. Lo central son las alucinaciones visuales organizadas en escenas (visiones de temas diversos: profesionales, eróticos, místicos; visiones terroríficas, zoopsias ( alucinaciones de animales), etc.. A pesar del predominio del tema visual, puede implicar otros componentes sensoriales (voces, amenazas, sensación de electricidad, etc.). El sujeto no está dormido, y sigue siendo capaz de percibir el mundo exterior, pero lo hace de una manera confusa y deformada. Hay desorientación en el 5 tiempo y en el espacio. Las visiones provocan un estado afectivo casi siempre penoso, de ansiedad o hasta terrorífico. El onirista se adhiere a su delirio y participa de él; su comportamiento motor viene dado por las reacciones a las percepciones visuales (p.ej., huirá de las imágenes terroríficas). Puede haber peligro de agresión, huida, defenestración, etc. El enfermo está aterrorizado o fascinado por sus visiones. Se le ve mirar y permanecer atento al desarrollo de escenas imaginarias (desfile de marionetas o de sombras chinescas, procesiones de insectos, de brujas, apariciones, escenas eróticas, etc.). A veces describe lo que ve, a veces no. Por lo general el onirismo va unido a un estado de confusión mental, pero a veces se han observado casos de onirismo sin ella. También, una vez pasado el episodio, suele haber amnesia lacunar, pero muchas veces incompleta (algo similar a lo que nos ocurre después de despertarnos: sabemos que hemos soñado pero no recordamos qué, o bien sólo persisten recuerdos fragmentarios de los sueños). Si bien el estado de onirismo se parece al sueño, se diferencia de él porque sus causas son patológicas, el EEG es diferente, la conducta motriz es congruente con las visiones y porque el sujeto percibe elementos de la realidad circundante, aunque sólo parcial y deformadamente (por ejemplo, toma al enfermero por un asesino que lo persigue con un puñal). Las causas del onirismo son estados tóxicos o infecciosos (alcoholismo, toxicomanías), hemorragias cerebrales, shocks emocionales violentos, y en general todo lo que puede afectar a la conciencia. Aparte de los aspectos conductuales del onirismo (que son variables, yendo desde la agitación constante hasta el estupor) y de los aspectos vivenciales, se da siempre una abundante sintomatología física, que depende de la etiología: temblor, taquicardia, disartria, etc. Tal vez el más característico de los delirios oníricos sea el causado por el alcohol, sobre todo el delirium tremens ("delirio tembloroso") de los alcohólicos, una verdadera pesadilla terrorífica y persecutoria para el sujeto. Estrechamientos de la conciencia El estrechamiento de la conciencia es la reducción del foco a un número muy limitado de ideas, dotadas de gran carga afectiva, que sistematizan el pensamiento y la acción, con marcada exclusión de todo estímulo que carezca de afinidad o conexión con ellas. Es como si el enfermo "tuviera anteojeras" y fuera consciente sólo de un pequeño sector de la realidad, e inconsciente para todo lo demás. En este caso, los criterios mencionados en el punto anterior pueden fallar: la incoherencia puede no existir, el enfermo puede captar ciertos estímulos y reaccionar con propiedad, los actos se pueden coordinar correctamente con vistas a ciertos fines y orientarse al menos espacialmente. El hecho más constante como fenómeno anunciador de esta anomalía estaría dado por la amnesia consecutiva al fenómeno. Además, la respuesta a los estímulos que no caigan en el reducido círculo de ideas predominantes es mínima o nula; el aspecto total del paciente es el de un sujeto en cierto modo ajeno a lo circundante, monoideico, ensimismado, y la mayoría de las veces da la idea de su automatismo. Los estrechamientos de la conciencia comprenden los estados crepusculares y los estados segundos. (No hay acuerdo general de los autores sobre estas denominaciones; aquí seguiremos la denominación aceptada, entre otros por Porot en su Diccionario de Psiquiatría.) Estado crepuscular Es un estado patológico transitorio caracterizado por un estrechamiento de la conciencia, en el cual cierto sector de ella está focalizado y el resto obnubilado, mientras que se conserva una actividad relativamente coordinada. El sujeto puede hacer cosas con un nivel de eficiencia bastante aceptable, y su conducta puede parecer normal a primera vista; un examen más profundo permite comprobar su carácter de automatismo. Es de duración breve (desde unos instantes hasta uno o dos días, rara vez más). Después del episodio, hay amnesia 6 lacunar del mismo. Los actos realizados tienen a veces un carácter francamente anormal (fugas, crímenes, delitos, reacciones de agitación). No están de acuerdo con la personalidad habitual del sujeto, ni en continuidad lógica con la vida del enfermo durante el período anterior al episodio. Sus causas más comunes son epilepsia (los estados crepusculares son una forma frecuente de paroxismo mental epiléptico), toxiinfecciones pasajeras, shock emocional violento en personas predispuestas. Hay distintos grados en los estados crepusculares. El más cercano a la plena lucidez se da en ciertos sujetos que por su patología están tan absortos en su temática que reducen su foco a ésta, abstrayéndose del entorno. Por ejemplo, ciertos delirantes místicos en estados de éxtasis o arrobamiento, o en ciertas actividades que comportan trastornos en el control de los impulsos, como en el pirómano cuando se concentra totalmente en el incendiar. En estos casos el sujeto presenta conductas organizadas y la conciencia está clara y focalizada. La conducta es aparentemente "normal". Un grado más profundo es el que corresponde, por ejemplo, a ciertos epilépticos, sobre todo en las epilepsias del lóbulo temporal. Cuando el foco epileptógeno está ubicado en esta localización, suelen producirse automatismos (fugas, ataques agresivos, furor) que pueden ser sumamente violentos y feroces. El paciente no está inconsciente, puede producir actos complejos y coordinados, pero su conducta tiene un carácter marcado de automatismo, con amnesia de lo sucedido. Otros ejemplos son las fugas, en las que el paciente puede realizar una serie de actividades muy coordinadas (ir a la estación, sacar pasaje, realizar el viaje, llegar a otra ciudad, etc.) con pocos indicios externos de que en realidad está en un estado alterado de conciencia. En un nivel aún menos organizado, el sujeto con estrechamiento ya no puede ejecutar actos coordinados (como viajar, mantener una conversación convencional, etc.) sino que se producen automatismos (p.ej., movimientos masticatorios, muecas faciales, ir de un lugar a otro deambulando, estereotipias, repeticiones) e impulsiones como raptus de huida o de agresión. Aquí ya no son claros los límites entre estrechamiento de la conciencia y los estados de confusión mental. Para Alonso Fernández (4) muchas formas de embriaguez patológica (ver más adelante), así como el sonambulismo y el pavor nocturnus son otras modalidades clínicas de los estados crepusculares. Estado segundo Es un estado prácticamente igual al crepuscular, pero se supone que es psicogenético (neurótico, generalmente histérico). Algunos lo llaman "estado crepuscular histérico". Es un estado patológico transitorio caracterizado por una alteración particular de la conciencia que permite al sujeto entregarse a una actividad coordinada la cual, sin embargo, permanece extraña a su personalidad. Los actos cometidos son a veces incongruentes, extravagantes, en contradicción palmaria con la educación del sujeto, pero jamás son graves o peligrosos; p.ej., el enfermo en estado segundo abre un paraguas en una sala cerrada, abraza a un desconocido, ataca a un circunstante con un puñal de cartón, etc., pero nunca comete un crimen. La amnesia que sigue es frágil y puede ceder a una exploración bien llevada (hipnosis, narcoanálisis, etc.). Diferenciación entre estado crepuscular (ec) y estado segundo (es): - Ambos permiten la realización de actividades coordinadas. - En ambos el foco está restringido y el resto del campo obnubilado. - Ec: amnesia lacunar firme después del accidente; es: la amnesia puede ceder con medios adecuados - Ec: pueden cometerse actos peligrosos y antisociales; es: nunca los comete - Ec: es de origen orgánico (epilepsia, toxiinfecciones, etc.); es: es funcional, psicógeno (habitualmente histeria). 7 3- ALGUNOS TRASTORNOS DONDE APARECEN TRASTORNOS DE LA CON CIENCIA Como dijimos antes, los trastornos de la conciencia suelen aparecer fundamentalmente en perturbaciones causadas orgánicamente (intoxicaciones, infecciones, traumatismos craneales, perturbaciones metabólicas, tumores, etc.); sin embargo, ciertas circunstancias traumáticas (los llamados "shocks" emocionales) y ciertos cuadros (p.ej., histeria, fobias de tipo sangreinyecciones-daño) pueden acarrear perturbaciones en esta función. Sin pretender agotar la lista de factores etiológicos, citaremos algunos de los principales. Confusión mental ("Psicosis confusionales") Siguiendo a Henri Ey (5) podemos afirmar que "las psicosis confusionales (o confusiones mentales) se caracterizan por: a) la obnubilación de la conciencia, que puede ir desde el simple embotamiento hasta un estado de estupor próximo al coma; b) la desorientación temporoespacial en diversos grados; c) el delirio onírico, modalidad de experiencia psíquica vecina a la de los sueños". Las causas de los estados confusionales son múltiples, predominando las exógenas, es decir las causas orgánicas de origen conocido: intoxicaciones, infecciones, traumatismos, etc., pero a veces se instalan después de shocks emocionales. (Tener en cuenta que algunos cuadros, como accesos de manía o melancolía, o brotes esquizofrénicos, pueden tener un inicio confusional). El inicio suele ser progresivo en varios días (en que el sujeto suele presentar cambios en el estado de ánimo, fatigabilidad, astenia, insomnio, inapetencia, cefaleas, etc.) o brusco (por ejemplo, un acceso de onirismo terrorífico o una profunda obnubilación). En su período de estado, el confuso presenta un aspecto embotado, extraviado. A veces los movimientos son torpes, lentos, vacilantes, inseguros, llegando a veces al mutismo; otras veces agitado e impulsivo. A veces expresa su perplejidad a través de expresiones como la siguiente: "¿Qué me ocurre? No lo comprendo, explíquemelo...". Le cuesta reconocer a personas u objetos familiares, las cosas pueden parecerle extrañas, no sabe la fecha, cree que está en la casa cuando está en el hospital. Le cuesta fijar los acontecimientos en la memoria (puede no acordarse si sus familiares vinieron en la mañana a visitarlo, por ejemplo) o evocar. A veces ocurren falsos reconocimientos, mezcla situaciones, etc. Otro elemento del cuadro es el onirismo, en el que el sujeto -a pesar de ser capaz de percibir la realidad exterior, aunque en forma alterada- tiene una serie de alucinaciones visuales que le proporcionan imágenes móviles, caleidoscópicas, incoherentes, con escenas terroríficas, muchas veces relacionadas con animales (zoopsias), llamas, caras aterrorizantes, etc. En el curso de este onirismo terrorífico, el enfermo puede presentar reacciones peligrosas de agresión, huida, defenestración, etc. El examen físico revela casi siempre signos orgánicos inequívocos. La evolución depende de la resolución de la causa de la confusión. Habitualmente tiende a la curación sin secuelas; a medida que mejora el estado físico la confusión va remitiendo, de ordinario progresivamente, algunas veces de forma brusca. A veces, dependiendo de la gravedad del cuadro, puede producirse la muerte. Algunas formas clínicas son: a)confusión mental simple o asténica, caracterizada por la obnubilación, la falta de movimientos, con componentes de estupor-inercia; b)confusión mental agitada, con onirismo; c)onirismo puro, en el que la actividad alucinatoria es muy vívida y el estado confusional (obnubilación/desorientación) está apenas insinuado. 8 Delirium Mientras que en la psiquiatría francesa suele hablarse de confusión mental, en la anglosajona suele utilizarse más bien el término delirium para designar cuadros similares.(N.B: no confundir delirium, trastorno de la conciencia, con delirio, trastorno del pensamiento, ideas o creencias patológicas que pueden cursar sin ningún tipo de alteración de la conciencia). El DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4ª edición, de la American Psychiatric Association) lo describe así (citamos textualmente): F05.0 Delirium debido a ....[[293.0]] (indicar enfermedad médica) A. Alteración de la conciencia (p.ej., disminución de la capacidad de atención al entorno) con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención. B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día. D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica. Para el DSM-IV el delirium puede ser causado por: a)enfermedad médica, b)por intoxicación por sustancias, c)por abstinencia de sustancias, d)por múltiples etiologías que concurren, como por ejemplo una persona cuyo delirium se deba a una enfermedad médica y a efectos secundarios de medicamentos que toma para esa enfermedad, e)por otras causas (por ejemplo, por deprivación sensorial). - - Algunos criterios para el diagnóstico de delirium que traía el DSM-III-R son: Reducción de la capacidad para mantener la atención hacia estímulos externos (p.ej., hay que repetirles las preguntas porque les cuesta mantener la atención); Reducción de la capacidad para dirigir la atención de forma apropiada a estímulos nuevos (p.ej., sigue contestando a preguntas hechas anteriormente). Pensamiento desorganizado, que se manifiesta a través de un lenguaje vago, irrelevante o incoherente. Reducción del nivel de conciencia, p.ej., dificultad para mantenerse despierto durante el examen médico. Trastornos perceptivos: falsas interpretaciones, ilusiones o alucinaciones. Alteración del ciclo sueño-vigilia, con insomnio o somnolencia durante el día;. Aumento o disminución de la actividad psicomotora. Desorientación en cuanto al tiempo, al espacio o al reconocimiento de las personas. Deterioro de la memoria, como p.ej., incapacidad para aprender cualquier tipo de información nueva, como recordar al cabo de cinco minutos los nombre de varios objetos no relacionados entre sí, o para recordar hechos pasados, como la historia del episodio actual de la enfermedad. Síntomas clínicos que se desarrollan en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y que tienden a fluctuar en el curso del día. Trastornos en el alcoholismo Reseñaremos a continuación algunos de los trastornos propios del alcoholismo que involucran perturbaciones de la conciencia; se presentan tanto en los casos agudos como en los crónicos, en la intoxicación como en la abstinencia. 9 En la intoxicación alcohólica aguda (embriaguez) se producen alteraciones, en mayor o menor grado, de la conciencia, que pueden evidenciarse a través de los déficits de la atención, de la vigilancia, dificultades de la memoria, torpeza psicomotriz, incoherencia del discurso,etc. Por supuesto que esto depende del grado y tipo de la intoxicación. Hay una forma expansiva de la embriaguez (se pone "alegre") y otra triste, menos común . A veces se habla de una "embriaguez patológica", que se da en sujetos predispuestos (por ejemplo, epilépticos) cuando consumen alcohol, y que puede dar lugar a formas excitomotrices (raptus impulsivos, furiosos, agresivos), alucinatorias o delirantes que pueden terminar en coma. En estos casos es notable la desproporción entre la cantidad de la ingesta y la perturbación resultante. Todos los trastornos mentales agudos y subagudos del alcoholismo crónico implican un grado más o menos profundo de confusión mental. El más conocido y grave (puede terminar en la muerte) es el delirium tremens, que aparece habitualmente poco después de haberse suspendido el consumo de alcohol. Se caracteriza por a) un cuadro confusional con desorientación; b)ilusiones y alucinaciones, fundamentalmente visuales, siendo común la visión de animales pequeños (microzoopsias) terroríficas; c)agitación psicomotriz; d)temblor generalizado a todo el cuerpo (tremens= tembloroso), sudoración profusa, deshidratación, fiebre, y otros signos médicos. Trastornos en la epilepsia Ya hemos mencionado varios tipos de perturbaciones de la conciencia que se dan en la epilepsia: las ausencias del pequeño mal (que deben diferenciarse de las interceptaciones esquizofrénicas), la pérdida total de la conciencia en el transcurso del ataque de grand mal, los estados de estrechamiento de la conciencia ("estados crepusculares") que pueden llegar a ser muy peligrosos, especialmente en la epilepsia temporal. Trastornos disociativos Se denominan así a diversas perturbaciones (fugas, personalidad múltiple, amnesias, etc.) que afectan funciones como la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno, y que clásicamente se han asociado a la histeria. En muchos de estos trastornos está afectada la conciencia, como por ejemplo en los "estados de trance", los que antes hemos denominado "estados segundos", estados de pérdida de la conciencia (desmayos, estados estuporosos, letárgicos, comatosos, etc.) en los que no se detecta ninguna patología orgánica. Histeria La histeria puede remedar cualquier cuadro médico o psicopatológico. Múltiples alteraciones de la conciencia (ausencias, ataques, desmayos -"crisis sincopales"-, trances, estados confusionales, estados segundos, los estados hipnoides de Breuer, el sonambulismo, las fugas efectuadas en estados alterados de conciencia, etc.) pueden darse en esta patología, en la que tradicionalmente se ubican los "trastornos disociativos". Estas alteraciones no tienen base orgánica, aunque pueden darse casos en que una persona con una enfermedad médica (por ejemplo, un epiléptico) pueda también presentar rasgos de histeria (y en este caso, denominado "histeroepilepsia", algunos ataques puedan ser biogénicos y otros psicógenos). [Nota sobre la hipnosis. Aunque no se trata de un estado patológico, es interesante mencionarla aquí por sus vínculos con los estados alterados de la conciencia. La hipnosis es un estado inducido artificialmente, parecido pero no idéntico al sueño, en el cual se produce un aumento de la sugestibilidad, o sea, de la susceptibilidad a recibir y aceptar sugestiones. La sugestión consiste en la inducción (por medio de palabras, gestos, actitudes o acciones) de ideas, creencias o actitudes por parte de un sujeto en otro. La sugestibilidad es la mayor o menor capacidad de ser sugestionado; si bien existe en todos nosotros, con diferencias individuales, se halla extraordinariamente incrementada en la hipnosis, en la que el hipnotizado acepta totalmente las creencias que le 10 sugiere el hipnotizador. El estado al que accede el sujeto se llama trance hipnótico. El sujeto en estado hipnótico presenta un trazado electroencefalográfico propio del estado vigil normal. Salvo en el caso de la hipnosis leve, por lo general se produce una amnesia lacunar posterior del episodio, pero no hay pérdida de la conciencia total durante la hipnosis: se parece más bien a un estado de estrechamiento de la conciencia, en el que solamente se atiende a lo que sugiere el hipnotizador. Durante el estado hipnótico, y dependiendo de las sugestiones, pueden producirse ilusiones, alucinaciones, anestesias, desaparición de inhibiciones, hipermnesia (el sujeto puede recordar cosas que no recordaría en estado de vigilia), etc. Hay una obediencia casi ciega al hipnotizador (que no es sin embargo absoluta). La sugestión posthipnotica consiste en que durante la hipnosis se le afirma al sujeto que cuando haya salido del trance (hasta se le puede dar el día y la hora) realizará tal o cual cosa, aún estando en estado de vigilia. El sujeto lo llevará a cabo en el momento indicado, aún habiendo salido de la hipnosis. Son factores importantes en la consecución del estado de hipnosis: la sugestionabilidad del sujeto (por ejemplo, los histéricos son muy sugestionables), la desviación de la atención (es esencial que el sujeto mantenga su atención desviada de la hipnosis en sí, para esto hay que concentrarlo en otra cosa, p.ej., mirando un punto fijo, sugiriéndole que sus párpados están cada vez más pesados, etc.), la fe del sujeto en la capacidad del hipnotizador (Freud supone que la transferencia paterna o materna hacia él es esencial), la expectativa de ser hipnotizado, la utilización de la imaginación . No hay hasta el momento una teoría unánimemente aceptada que explique la hipnosis. Las teorías físicas suponen que hay factores objetivos (neurológicos, "magnetismo animal", etc.) que la determinan; en cambio, las teorías psicológicas suponen que es el factor sugestivo el que está en juego. La teoría psicoanalítica de Freud considera que sobre el hipnotizador se transfiere una imago paterna dominante o una materna dulce y relajante, y que la sumisión del hipnotizado emparienta dinámicamente la hipnosis con otros estados como el enamoramiento y la conducta del individuo en la masa, ya que el hipnotizador es colocado, como el líder o el objeto amado, en el lugar del superyó-ideal del yo. La hipnosis puede emplearse en terapia principalmente en tres formas: a) Como sugestión terapéutica, en la que se le sugiere al paciente que su síntoma desaparecerá: "Cuando despierte, Ud. ya no tendrá más tics...". Es sintomática y no causal; b) Como hipnoanálisis, en el que se utiliza para que el sujeto reviva el recuerdo de los traumas y hechos reprimidos que condicionaron su perturbación actual; esta forma -que es un análisis inspirando en Freud realizado en estado hipnótico- aspira a ser causal y no meramente sintomática; c) Milton Erickson, terapeuta norteamericano, utilizó la hipnosis en el marco de sus tratamientos estratégicos de una manera creativa y pragmática.] BIBLIOGRAFÍA - PEREYRA, C., Semiología y psicopatología de los procesos de la esfera intelectual, Salerno, Bs.As. - VALLEJO, J., y otros, Introducción a la psicopatología y la psiquiatría, Masson, Barcelona. - ALONSO FERNANDEZ, F., Fundamentos de la psiquiatría actual, Paz Montalvo, Madrid. - KAPLAN, H., y SADOCK, B., Manual de urgencias psiquiátricas, Editorial Médica Panamericana, Bs. As. - EY, H., Tratado de Psiquiatría, 6º ed., Toray-Masson, Barcelona. - ASOCIACION PSIQUIÁTRICA AMERICANA, Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4ª ed., Masson, Barcelona. NOTAS (1) Pereyra, C., Semiología, pág. 320. Hemos seguido fundamentalmente las orientaciones de este autor sobre el tema. (2) Cf. Vallejo Ruiloba, capítulo sobre Psicopatología de la Conciencia (pág. 120 en la 2ª edición). (3) Kaplan y Sadock, p.380. (4) Alonso Fernández, t.I, pp. 338ss. (5) Ey, H., Tratado de Psiquiatría, 6ª ed., pág. 300 ss. En la descripción de la confusión mental seguimos predominantemente a este autor.
