Artroplastia de recubrimiento de cabeza humeral en paciente joven

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CASO CLÍNICO
Artroplastia de recubrimiento de cabeza humeral
en paciente joven con necrosis avascular bilateral
L. GONZÁLEZ, F. ORIENT, R. VILARRASA, F.E. FONTG E I. SAÑUDO
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Clínico de Barcelona. Barcelona.
Resumen.—La artroplastia de recubrimiento de la cabeza humeral está indicada en pacientes con una deformidad leve
o moderada de la cabeza del húmero que presentan dolor e
impotencia funcional. Presentamos el caso de una paciente joven afectada de necrosis avascular humeral bilateral a la que se
le colocó dicha prótesis en ambos hombros. Tras completar el
tratamiento rehabilitador, se le realizó una valoración funcional mediante la escala de Constant, obteniendo unos resultados muy favorables respecto a su situación previa a la cirugía.
Dadas las ventajas que presenta la artroplastia de recubrimiento de cabeza humeral (menor incidencia de complicaciones, disminución del tiempo quirúrgico y reducción de la duración del programa rehabilitador) asociadas a los buenos
resultados funcionales obtenidos, consideramos que este tipo
de prótesis puede ser una buena alternativa a la artroplastia
cementada convencional de hombro en pacientes con deformidad leve o moderada de cabeza humeral.
Palabras clave: artroplastia de hombro, escala de
Constant, rehabilitación.
HUMERAL HEAD SURFACE REPLACEMENT
ARTHROPLASTY IN YOUNG PATIENT
WITH BILATERAL AVASCULAR NECROSIS
Summary.—Humeral head surface replacement arthroplasty is indicated in patients with a slight or moderate deformity of the humeral head with pain and functional impotence.
We present the case report of a young female patient with bilateral humeral avascular osteonecrosis in whom this prosthesis in placed both shoulders. After a rehabilitation program, we made a functional evaluation with the Constant
score, obtaining favorable outcomes in relationship to her
Correspondencia:
Luis González López
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Hospital Clínico de Barcelona
C/ Casanova, 160. 08036 Barcelona
Correo electrónico: lgonlop@yahoo.es
Trabajo recibido el 26-4-07. Aceptado el 26-11-07.
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previous situation. Given the advantages of this arthroplasty
(lower incidence of complications, less surgical time and reduction in the length of the rehabilitation program) and the
good functional outcome, we consider this type prosthesis to
be a good alternative choice to the conventional stemmed
arthroplasty of the shoulder in patients with slight or moderate deformity of the humeral head.
Key words: shoulder arthroplasty, Constant scale, rehabilitation.
INTRODUCCIÓN
Desde que en los años cincuenta se colocaran las primeras prótesis de hombro modernas para solucionar los
problemas derivados de resecciones tumorales de húmero1, han sido numerosas las modificaciones en la evolución
de una artroplastia que trata de restaurar la funcionalidad de una articulación tan compleja como la del hombro.
La prótesis de recubrimiento de cabeza humeral surge en los años setenta como una alternativa a la prótesis cementada de vástago largo convencional, fundamentalmente pensada para el paciente con artritis2.
Diseñada por Stuart Copeland y empleada en clínica
desde 19863, este modelo de prótesis de recubrimiento articular es sustancialmente diferente de la artroplastia de hombro convencional. Presenta un vástago
pequeño con forma de cruz4, lo que le proporciona estabilidad a la prótesis. En lugar de cemento, un recubrimiento interno de microesferas cubiertas con hidroxiapatita actúa de catalizador para la osteointegración de
la prótesis en la cabeza humeral1. La hidroxiapatita se
reabsorbe a las 2 semanas formándose un tejido óseo
no fibroso en la zona de osteointegración de manera
que se fijará la prótesis de una manera estable. Para una
buena adaptación prótesis-hueso, dispone de diferentes
tamaños anatómicos, según el diámetro y la altura de
la cabeza humeral5, y un diseño exclusivo de su superficie interna le proporciona buena estabilidad durante
los movimientos de rotación.
Rehabilitación (Madr). 2008;42(3):162-4
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GONZÁLEZ L ET AL. ARTROPLASTIA DE RECUBRIMIENTO DE CABEZA HUMERAL EN PACIENTE JOVEN CON NECROSIS AVASCULAR BILATERAL
El objetivo de nuestro trabajo es mostrar los resultados funcionales de la artroplastia de recubrimiento de cabeza humeral y de esta manera dar a conocer un procedimiento quirúrgico poco extendido en nuestro medio.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una paciente de 35 años de
edad afectada de una necrosis avascular de cabeza humeral bilateral, así como de otras articulaciones como caderas, codos, rodillas y muñecas, secundaria a un tratamiento corticoideo prolongado en el contexto de una
enfermedad linfoproliferativa. La paciente presentaba
una clínica de dolor intenso con importante limitación
funcional en ambos hombros y en las pruebas de imagen
se apreciaba una deformidad moderada de las cabezas humerales. Dada la juventud de la paciente, su sintomatología álgica e impotencia funcional y la escasa respuesta a los
tratamientos convencionales previos, se decidió la intervención quirúrgica en la que se realizó una hemiartroplastia de recubrimiento de cabeza humeral en el hombro
derecho, lado donde presentaba mayor sintomatología.
La paciente realizó el tratamiento rehabilitador durante un periodo de 4 meses, siguiendo el protocolo
específicamente diseñado para esta intervención
(tabla 1), consensuado con el Servicio de Cirugía Ortopédica que se aplicó desde el posoperatorio inmediato. Al año de la intervención, en la revisión médica en
consultas externas se le realizó una valoración funcional
mediante la escala de Constant6,7 en ambos hombros: el
derecho ya operado y el izquierdo pendiente de protetizar (fig. 1). La escala de Constant es una prueba diseñada específicamente para la valoración funcional del
hombro que evalúa 4 parámetros, como son el dolor,
el balance articular, la fuerza y la capacidad de realización de las actividades de la vida diaria sobre un máximo de 100 puntos y que, además, se puede ponderar
en función de la edad y el sexo del paciente.
Nuestra paciente en el hombro derecho presentaba un
dolor ligero, un balance articular activo que le permitía una
flexión de 150°, una abducción de 120º, una rotación externa de 70°, una maniobra combinada de rotación interna que le permitía llegar con el dorso de la mano a L3 y
realizar una fuerza que le permitía levantar 5,5 kg (valorado mediante dinamometría isométrica). Todo esto afectaba a su trabajo y actividad deportiva. En el hombro izquierdo presentaba un dolor intenso, un balance articular
activo con el que conseguía una flexión y abducción de
100°, una rotación externa de 30°, una rotación interna
hasta L3 y una fuerza de 9,5 kg, lo que repercutía en el trabajo, el deporte y el sueño. La puntuación total en la escala de Constant, ponderada por edad y sexo, sumaba un total de 66,1 puntos en el lado derecho, lo que supone un
resultado global bueno, mientras que en el izquierdo era
de 49,4, lo que implicaba un resultado global malo.
TABLA 1. Protocolo de rehabilitación de la artroplastia de
recubrimiento de cabeza humeral
Fase I: rehabilitación posoperatoria inmediata
Objetivo: prevenir adherencias quirúrgicas y rigideces
posoperatorias
Seis semanas de inmovilización con cabestrillo que se
retira únicamente para la realización de la cinesiterapia
Ejercicios activos de codo, muñeca y mano
Ejercicios activos de columna cervical y de muñón de
hombro
A partir de las 24 horas
Ejercicios autoasistidos
Movilizaciones pasivas por fisioterapeuta (evitar
rotación externa hasta fase II)
Fase II: rehabilitación articular y muscular
A partir de las 3 semanas: ejercicios activos asistidos
A partir de las 6 semanas: ejercicios activos libres. Se retira
definitivamente el cabestrillo
A partir de las 8 semanas: ejercicios isométricos de
potenciación de la musculatura rotadora del hombro
A partir de las 10-12 semanas: ejercicios isotónicos con
bandas elásticas
Fase III: fase de mantenimiento
Instrucción del paciente para la realización de ejercicios
de mantenimiento articular y muscular en su domicilio.
Fig.—1. Prótesis de recubrimiento de la cabeza humeral derecha.
Necrosis avascular en la cabeza humeral izquierda.
En febrero de 2006 la paciente fue de nuevo intervenida quirúrgicamente y se le colocó una prótesis de recubrimiento en el lado izquierdo. Realizó el tratamiento
rehabilitador según el protocolo durante 3 meses y fue valorada en consultas externas a las 16 semanas posoperatorias. Respecto a la valoración prequirúrgica del hombro izquierdo, el dolor presentó una mejoría subjetiva
que pasó de intenso a medio. Los rangos de movilidad
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activa mejoraron, pasando de una abducción y flexión de
100° a 120° y 140° respectivamente, una rotación externa de 30° a 90° y una rotación interna de L3 a T12. Por
el contrario, la fuerza disminuyó de 9,5 a 4,2 kg y seguían
estando afectados el trabajo, el deporte y el sueño entre
las actividades de la vida diaria. La puntuación total fue de
60,2 frente a los 49,4 puntos de la valoración anterior, lo
que supone un resultado global medio.
Nuestra paciente obtuvo 66,1 puntos en el lado derecho y 60,2 en el izquierdo, y se mostraba muy satisfecha con el resultado funcional final.
DISCUSIÓN
La artroplastia de recubrimiento de cabeza humeral
es un modelo de prótesis de uso poco extendido en la
práctica clínica habitual. Está indicada en pacientes con
artritis reumatoide, artrosis glenohumeral y en general
en todas aquellas lesiones que provocan una deformidad leve o moderada de la cabeza humeral y que conllevan dolor y limitación de la movilidad del hombro1.
Las características biomecánicas de esta prótesis hacen
que esté contraindicada en aquellos casos con secuelas
traumáticas que conllevan gran deformidad de la cabeza humeral o una reserva ósea original insuficiente
(menos del 60 %)2,8. También estará contraindicada su
colocación en el resto de situaciones comunes a la implantación de una artroplastia convencional, como son
la infección, la insuficiencia muscular severa de cintura
escapular, las lesiones neurológicas, etc.
A diferencia de las prótesis convencionales, aquí sólo
se reemplazan las superficies articulares dañadas, con
lo que se restaura la anatomía con una mínima resección
ósea4. De esta manera se respeta el canal medular, lo
que facilita un hipotético recambio protésico y evita las
potenciales complicaciones del vástago largo, como son
las fracturas periprotésicas, los émbolos grasos o la hipotensión1, y es compatible con la artroplastia de codo
ipsilateral, opción a tener en cuenta en sujetos con
afectación poliarticular, como es el caso de nuestra paciente. Otra ventaja que presenta este tipo de artroplastia es el acortamiento de la duración del acto
quirúrgico, lo que disminuye el riesgo de infección; también hay que tener en cuenta que al ser menos invasiva, el sangrado durante la intervención es menor. Además pueden ser útiles en pacientes con deformidad
humeral proximal en los que la introducción de un
componente estándar obligaría a curvar el vástago o
realizar una osteotomía concomitante9.
Los resultados obtenidos en este caso están en consonancia con los que se pueden encontrar en la bibliografía. Levy y Copeland5 y Levy et al10 evaluaron los resultados funcionales en pacientes afectados de artritis
reumatoide y artrosis que fueron sometidos a esta técnica quirúrgica. Estos pacientes obtuvieron una puntua164
ción en la escala de Constant de 47,9 ± 18 puntos en artritis reumatoide y 58,1 en artrosis, con un índice de satisfacción en ambas en torno al 90 %, que referían estar
mejor o mucho mejor.
CONCLUSIONES
La artroplastia de recubrimiento de cabeza humeral
puede ser una buena alternativa a la prótesis total de
hombro convencional en aquellos pacientes que presenten una deformidad leve o moderada de la cabeza
humeral, asociada a importante dolor e impotencia funcional. Una menor incidencia de complicaciones, asociada a la disminución del tiempo quirúrgico y la reducción de la duración del programa rehabilitador, así
como la presencia de unos buenos resultados funcionales y de satisfacción por parte del paciente, hacen desde nuestro punto de vista, que este tipo de prótesis sea
una buena indicación para pacientes afectados de artrosis glenohumeral moderada o artritis reumatoide.
Los autores declaran que no existe conflicto de
intereses
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10. Levy O, Funk L, Sforza G, Copeland S. Copeland replacement arthroplasty of the shoulder in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:512-8.
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