Guías para el manejo del Status Epiléptico

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL ESTADO
EPILÉPTICO EN ADULTOS
Autores:
Dr. Miguel Curone, Dr. Alejandro Gómez, Dr. Fernando Villarejo, Dr. Ignacio Moine,
Dr. Juan José Varela. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss
Medical Group.
Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no
reemplazan al buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.
SIEMPRE INVESTIGAR Y TRATAR LAS CAUSAS SUBYACENTES
Estado epiléptico: crisis que persiste durante un período de tiempo suficiente o se repite
con bastante frecuencia para que no ocurra la recuperación entre los ataques.
El tiempo que tiene que transcurrir para definir convulsiones en curso como estado epiléptico
no es universalmente aceptado. A los efectos prácticos, el estado epiléptico debe ser
considerado si la convulsiones persisten más de 5 minutos, debido a que son muy pocas las
crisis individuales pasado dicho tiempo.
Estado epiléptico refractario: una definición apropiada también sigue faltando. Se ha sugerido
como el fracaso de dos o tres anticonvulsivos en combinación con una
duración mínima de la condición de 1-2 horas o independientemente del tiempo que ha
transcurrido.
Estado epiléptico “súper-refractario”: estado epiléptico que continúa o recurre a pesar de 24
hs. de anestesia general.
Estado epiléptico convulsivo generalizado - Medidas iniciales:
 Asegurar vía aérea y la oxigenación, valorar requerimiento de intubación endotraqueal,
dos accesos venosos periféricos: Evaluar catéter venoso central (3 luces, uno
reservado para un agente anestésico –propofol/tiopental)
 Determinación de glucemia capilar y administrar glucosa intravenosa (IV) si es inferior
a 60 mg/dl. Considerar en casos seleccionados empleo de tiamina (100 mg) IV.
 Lorazepam: 0,1 mg/kg (4-8 mg) IV (alternativa: diazepam 10 mg IV), continuando con
el uso de fenitoína/difenilhidantoína (DFH): dosis de carga 20 mg/kg a 50 mg/min
(dilución exclusiva en solución ClNa 0,9%). Objetivo de nivel sérico de DFH: 15 a 20
mg/dl. Mantenimiento con 5 mg/kg/día (300-400 mg/día).
Si las convulsiones persisten más de 10 minutos después de la primera inyección, otro
bolo de lorazepam 4 mg IV (o diazepam 10 mg) es recomendable.
 Si las convulsiones continúan, nueva dosis de DFH 5 a 10 mg/kg IV. Objetivo de
nivel sérico: 20 a 25 mg/dl.
 Considerar en casos individuales y según relación riesgo/beneficio la
administración de:
 Levetiracetam: dosis de carga de 1000-3000 mg en 15 min IV (20-40 mg/kg),
seguido de 2000-3000 mg/día IV (repartidos en dos o tres dosis), o
 Valproato: dosis de carga de 25-45 mg/kg IV (velocidad de infusión IV de hasta 6
mg/kg/min- se ha informado de una aceptable tolerancia a una administración rápida
de 200- 500 mg/min), seguido de 6-8 mg/kg cada 8 hs IV; alternativa de infusión
continua con tasa inicial sugerida, 1-2 mg/kg/h las primeras 24 hs. Objetivo de
nivel sérico: 75-100 mg/dL.
NOTAS:
 Solicitar consulta con Neurología y electroencefalograma (EEG) para estar
disponible durante el tratamiento.
 Evaluar según condición clínica particular, riesgo/beneficio y oportunidad, la realización
de tomografía computada (TC) y/o resonancia magnética nuclear (RMN) de
encéfalo.
 Siempre considerar la búsqueda y corrección de desórdenes metabólicos (ej.:
hiponatremia sintomática) o presencia de situaciones clínicas especiales (ej.:
eclampsia).
Estado epiléptico refractario:
Agentes anestésicos intravenosos (si el paciente no se encuentra aún ventilado, proceder a
intubación endotraqueal); objetivo de EEG: “burst supression” para tiopental/propofol y
supresión de convulsiones para midazolam, al menos por 24 hs.
NOTA: con disponibilidad del dispositivo y personal entrenado, se recomienda el empleo de
electroencefalografía continua (EEGc).
 Midazolam: bolo de 0.2 mg/kg IV, seguido de una infusión continua de 0,05–0,4
mg/kg/h.

Ventajas: fuerte actividad antiepiléptica

Desventajas: presunta fuerte tendencia a rápida y aguda tolerancia (a veces
después de sólo 1 día de uso) y por lo tanto el riesgo de recaída de las crisis; hay
riesgos de insuficiencia hepática y renal. Es fuerte depresor respiratorio y tiene
efectos cardiodepresores, pero suelen ser menos marcadas que los de los
barbitúricos.
 Propofol: bolo de 2-3 mg/kg IV, seguido por bolos adicionales de 1-2 mg/kg hasta
control de convulsiones, continuando infusión continua a 4-10 mg/kg /h

Ventajas: comienzo muy rápido y recuperación temprana, incluso después de la
infusión prolongada, con un control mucho mayor del nivel de anestesia en relación
a tiopental y midazolam.

Desventajas: hipotensión o depresión cardiocirculatoria, aunque en una menor
frecuencia y gravedad que con barbitúricos. Su principal desventaja en una
prolongada infusión alas dosis empleadas es el riesgo del síndrome de la infusión
de propofol (PRIS), que es un efecto tóxico raro pero potencialmente mortal en la
mitocondria y la función metabólica celular. Las características clínicas del PRIS
incluyen acidosis metabólica, acidosis láctica, rabdomiólisis, hiperpotasemia,
hiperlipemia, bradicardia, disfunción cardiaca e insuficiencia renal.
 Tiopental: bolo de 3-5 mg/kg IV, a continuación bolos adicionales de 1-2 mg/kg cada 23 minutos hasta que se controlen las crisis; a partir de entonces infusión continua a una
velocidad de 3-7 mg/kg/h (se han reportado dosis de hasta 10 mg/kg/h).

Ventajas: fuerte acción anti-epiléptica, su relativa seguridad y larga experiencia con
su uso, su tendencia a reducir la temperatura corporal y efectos neuroprotectores
teóricos.

Desventajas: profunda tendencia a la acumulación corporal y por lo tanto la
recuperación a largo plazo con prolongación de la ventilación mecánica (VM); fuerte
propensión del barbitúrico para causar hipotensión y depresión cardiorrespiratoria,
lo que requiere generalmente el uso de agentes vasopresores.
Soporte hemodinámico concomitante:
 Catéter venoso central intratorácico (3 luces, uno reservado para el agente anestésico
–propofol/tiopental).
 Línea arterial para control continuo de presión arterial (PA) y monitoreo hemodinámico
funcional (variación de presión de pulso-VPP-, etc.) para asegurar adecuada volemia.
 Monitoreo de gasto cardíaco (delta PCO2 de venoso central a arterial, ecocardiograma
2D/Doppler cardiaco, catéter en arteria pulmonar –CAP-, etc.).
 Empleo de vasopresores (ej.: noradrenalina) para sostener PA y perfusión tisular y/o
inotrópicos (ej.: dobutamina) para mantener gasto cardiaco acorde a las necesidades
hísticas.
Destete de la supresión de convulsiones EEG:
 Uso de EEG, alcanzar “burst-supression” (o la supresión de convulsiones EEG) al
menos 24 a 48 horas antes de intentar retirar los agentes anestésicos.
 Garantizar un nivel adecuado de drogas antiepilépticas (DAE) seleccionadas para el
control de las convulsiones. Alcanzar altos niveles de la menor cantidad de DAE. Los
agentes más comunes son la fenitoína, valproato, clonazepam/lorazepam y
levetiracetam.
 Retirada gradual de la infusión, y seguimiento EEG; si las convulsiones se repiten
nuevo bolo del agente anestésico, usando 30% a 70% -según sea necesario- de la
cantidad de bolo inicial del fármaco y ajuste de la infusión.
 Volver a ajustar la concentración sérica del anticonvulsivo o añadir agentes adicionales
antes de otro intento de destete.
Estado epiléptico “super-refractario” - Recomendación de expertos.

Panoplia completa de soporte de cuidado crítico incluyendo aspectos cardiovasculares y
respiratorios, con o sin hipotermia (32-35°C).
En el caso de utilizar hipotermia, se sugiere evitar los barbitúricos, favoreciendo otras
opciones (propofol, midazolam).

Anestesia continua: con anestésicos convencionales, considerar empleo de ketamina
(segunda línea).
Ketamina: bolo de 1-3 mg/kg IV (puede provocar marcada hipertensión arterial, administrar
en no menos de 60 seg), seguida de infusión no mayor de 5 mg/kg/h (dosis variables en la
literatura: reportes de casos o pequeñas series), titulada según EEG.

DAE convencionales -2 o 3- a altas dosis, evitando cambios frecuentes.

Infusión de magnesio; bolo 4-6 g IV e infusión de 1-3 g/h (niveles sanguíneos elevados:
4,8 -8,4 mg%).

Inmunoterapia (en casos de sospecha de estado epiléptico autoinmune o etiología
desconocida cuya causa podría ser una enfermedad inmunológica oculta): esteroides +/IVIG +/- plasmaféresis.

Dieta cetogénica.

Neurocirugía en estado epiléptico con lesión estructural.
Notas sobre dieta cetogénica:
Inicio dieta cetogénica:
Perfil lipídico en ayunas, electrolitos y función renal, EAB, hemograma, amilasa, lipasa, niveles
de vitamina D.
EEG.
Consulta con Nutrición.
Retirar la dextrosa de líquidos por vía intravenosa.
Abandonar la fórmula enteral actual.
Minimizar los hidratos de carbono en los medicamentos y líquidos por vía parenteral.
Comenzar la fórmula cetogénica.
Comenzar complejo multivitamínico y calcio a través de sonda nasogástrica/gastrostomía.
Contraindicaciones dieta cetogénica:
Condición metabólica inestable (hiponatremia persistente, hipernatremia, hipoglucemia,
hipocalcemia, acidosis).
Inestabilidad hemodinámica o cardiorrespiratoria.
Coagulopatía.
Pancreatitis.
Insuficiencia hepática.
Hiperlipidemia severa.
Incapacidad para tolerar la alimentación enteral, incluyendo íleo.
Embarazo.
Infusiones de propofol dentro de las 24 hs.
Trastorno conocidos de oxidación de ácidos grasos conocidos o deficiencia de piruvato
carboxilasa.
Estado epiléptico no convulsivo (EENC)
El diagnóstico del EENC se basa en cambios del comportamiento y/o procesos mentales
a partir de su basal asociado a descargas epileptiformes continuas en el EEG.
 Ausencia: variante benigna que en la mayoría casos finaliza con una dosis de
lorazepam o diazepam.
 Mioclónico: se caracteriza por frecuentes sacudidas mioclónicas, por lo general en el
contexto de alteración del estado mental.
 Estado de mal epiléptico parcial complejo: representa el tipo más frecuente y es
responsable de casi todos los casos.
 Estado epiléptico sutil: evoluciona de un estado epiléptico convulsivo generalizado y
se caracteriza por el coma y una continuada actividad convulsiva por EEG con o sin
movimientos convulsivos sólo sutiles.
Enfoque inicial:
El estado de mal epiléptico parcial complejo debe ser inicialmente tratado como el estado
convulsivo generalizado.
En los pocos pacientes con estado epiléptico sutil no tratados previamente, el tratamiento
anticonvulsivo inicial debe ser idéntico al del generalizado manifiesto.
Tratamiento farmacológico para el estado epiléptico parcial complejo refractario
La anestesia general, debido a sus posibles complicaciones graves se debe posponer más y
se pueden probar antes otras DAE
Opciones:
 Fenobarbital: bolo IV de 20 mg/kg, a una velocidad de infusión de 50 mg/min.
 Valproato: bolo IV de 25-45 mg/kg, a una velocidad de infusión de hasta 6 mg/kg /min.
 Levetiracetam: bolo IV de 1000-3000 mg administrado durante un período de 15
minutos.
Recomendaciones médico-legales:
Una historia clínica (HC) mal confeccionada puede generar la falsa impresión de que lo
actuado por el médico tratante fue incorrecto o insuficiente, aunque el profesional realmente
se haya manejado acorde a las buenas prácticas médicas. Ante un eventual cuestionamiento
por supuesta mala praxis, tales defectos en la HC sin duda alguna suelen repercutir
desfavorablemente, tanto para el profesional tratante como para la institución.
Por lo tanto, estimado colega, le recomendamos que durante la confección de la HC y antes
de cerrar la misma al momento del alta, se asegure de haber cumplido con cada una de las
siguientes pautas:

En aquellos casos en que un paciente con un cuadro convulsivo ingresa por guardia, se
recomienda que al momento de completar la HC, en el acápite MOTIVO DE CONSULTA el
médico registre los hechos relatados por familiares o acompañantes tal cual ellos refieren
lo sucedido, evitando colocar de entrada la interpretación diagnostica que el médico ha
hecho al primer contacto. En la medida de lo posible, es fundamental registrar en la HC la
forma de inicio, bajo qué circunstancias comenzaron las convulsiones, tiempo de
evolución, etc.

Si el paciente ingresó por guardia con el cuadro convulsivo, registrar en forma detallada el
EXAMEN FÍSICO del mismo, poniendo un especial énfasis en los aspectos neurológicos,
hemodinámicos y respiratorios.

Dejar constancia en la HC si al momento del ingreso el paciente presenta lesiones
traumáticas en alguna región corporal (Ej. Traumatismo de cráneo, contusiones, fracturas,
etc.), ya que las mismas podrían ser tanto la causa como la consecuencia del status
epiléptico, pero cada una con implicancias medicolegales distintas.

Dada la gravedad y la necesidad del tratamiento urgente que conlleva un cuadro de status
epiléptico, es fundamental que de la lectura de los registros médicos y de enfermería surja
que el manejo diagnóstico y terapéutico fue llevado a cabo en correcto en tiempo y forma.

Por esta razón, se recomienda registrar detalladamente cada uno de los TRATAMIENTOS
MÉDICOS implementados (fármacos, dosis, vías de administración, horario en que fue
aplicado, etc.), como también los RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SOLICITADOS y la
opinión de las eventuales INTERCONSULTAS REALIZADAS por otros especialistas.

Registrar en la HC cuál ha sido la evolución del paciente, la respuesta a los tratamientos
instaurados, y el estado general y neurológico con el cual ha quedado una vez resueltas
las convulsiones.

Registrar claramente las CONDICIONES CLÍNICAS DEL PACIENTE AL MOMENTO DEL
ALTA DE UTI y/o al MOMENTO DEL ALTA SANATORIAL.

Registrar los TRATAMIENTOS MEDICOS INDICADOS AL MOMENTO DEL ALTA
SANATORIAL, como también las PAUTAS DE ALARMA y los tiempos establecidos para
controles ambulatorios.

En aquellos casos en los cuales el paciente o el representante del mismo se nieguen a
aceptar la internación sanatorial o la realización de algún procedimiento diagnostico o
terapéutico indicado por el médico, se recomienda leer las recomendaciones de la
Gerencia de Riesgo y Calidad Médica para estas situaciones particulares y confeccionar
el formulario de “rechazo terapéutico” o el “egreso voluntario sin alta médica” siguiendo
tales recomendaciones.
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