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“GUIA ESPAÑOLA DE NEUROESTIMULACION
EN EL DOLOR CRONICO”
“SPANISH GROUP OF NEUROMODULATION
SPANISH GUIDELINES FOR NEUROSTIMULATION”
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
ÍNDICE:
CAPITULO 0: INTRODUCCIÓN:
Dr. J Manuel López Millán. Anestesiólogo.
Unidad del Dolor. SARTD. Hospital Virgen Macarena. Sevilla
CAPITULO 1: ACREDITACION DE LA UNIDAD Y DEL FACULTATIVO:
Dr. Juan Pérez Cajaraville. Anestesiólogo.
Unidad del Dolor. Clínica Universitaria de Navarra.
CAPITULO 2: VALORACION DEL PACIENTE: CRITERIOS DE INCLUSION Y
EXCLUSION:
Dra Mª Luisa Franco Gay. Anestesiólogo.
Unidad del Dolor. SARTD. Hospital de Cruces. Vizcaya.
CAPITULO 3: VALORACION PSICOLOGICA:
Dr. Vicente Monsalve Dolz. Psicologo
Unidad del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia.
CAPITULO 4: INFORMACION AL PACIENTE Y CONSENTIMIENTO:
Dr. Joaquín Insausti, Dra Estrella Uriarte. Anestesiólogos.
Unidad del Dolor. SARTD: Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid
CAPITULO 5: PREPARACION:
Dr.. Luis Alfonso Moreno, Dra Montserrat Tió. Anestesiólogos.
Unidad del Dolor. SARTD. Hospital Clínic. Barcelona
CAPITULO 6: IMPLANTE:
Dra Mª Dolores López Alarcón, Dra Susana Moliner. Anestesiólogos.
Unidad del Dolor. SARTD: Consorcio Hospital General Universitario. Valencia.
CAPITULO 7: REVISIONES Y CONTROLES POSTERIORES:
Unidad del Dolor. Clínica Universitaria de Navarra.
CAPITULO 8: COMPLICACIONES POSTIMPLANTE. ACTUACIONES:
Dr. Germán Cerdá-Olmedo. Médico de Familia.
Unidad del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia
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APENDICE I: NORMAS BASICAS SOBRE PROGRAMACION DE SISTEMAS DE
NEUROESTIMULACION:
Dra. M.D. López Alarcón. Anestesiólogo
Consorcio Hospital General Universitario. Valencia
APENDICE II: RELACION COSTE-EFECTIVIDAD DE LAS TECNICAS DE NEUROESTIMULACION MEDULAR
Dr. J. Manuel López Millán. Anestesiólogo.
Unidad del Dolor. SARTD. Hospital Virgen Macarena. Sevilla
* SARTD: Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor
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Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
CAP 0: Introducción: J. M. López Millán.
CAP 1: Acreditación de la Unidad y del facultativo: Juan PérezCajaraville.
CAP 2: Valoración del paciente: indicaciones/criterios de inclusión /exclusión: Mª Luisa Franco.
CAP 3: Valoración psicológica: V. Monsalve.
CAP 4: Información y consentimiento: J. Insausti.
CAP 5: Preparación: M. Tió. l. Alfonso Moreno.
CAP 6: Implante: M.D. López, S. Moliner.
CAP 7: Revisiones
Cajaraville.
y
controles
posteriores:
Juan
Perez-
CAP 8: Complicaciones de la Neuroestimulación: German CerdaOlmedo
Capítulo 0:
Introducción. Objetivos. Justificación.
J. M. López Millán
INTRODUCCIÓN
En los comienzos del siglo XXI, el desarrollo científico y sanitario
pone al servicio de la población de los paises más avanzados una elevada esperanza de vida con unos estándares de calidad de vida también elevados. Ambas expectativas, en calidad y cantidad de vida tienen
repercusión directa sobre aquellos problemas de salud de mayor prevalencia entre la población, entre los cuales se encuentra el dolor crónico. El planteamiento del dolor crónico como un grave problema sanitario y económico ha estimulado el desarrollo de programas de formación y estructuras nuevas para hacer frente a las crecientes demandas
de este campo de la medicina. El dolor crónico puede afectar al 25-40%
de los españoles, frente al 19% de la media europea, con una evolución
media de 9 años y una intensidad moderada. En Europa, el 8% de la
población sufre dolor de tipo neuropático con repercusión grave sobre
la esfera emocional, familiar, social y laboral hasta en un 45% de los
casos. Nos encontramos ante una entidad nosológica que precisa de un
importante esfuerzo tecnológico, farmacológico y humano para satisfa5
Introducción
cer las necesidades reales de la población. En este contexto podemos
situar a las técnicas de neuroestimulación como un recurso decisivo
para el tratamiento de aquellas situaciones que cursan con dolor crónico refractario a otras terapias.
En esta guía se recogen los conceptos y principios necesarios para la
aplicación de las diferentes técnicas de neuroestimulación eléctrica
medular en el tratamiento de aquellos síndromes que cursan con dolor
crónico como síntoma principal.
DOLOR CRÓNICO Y NEUROESTIMULACIÓN ELÉCTRICA
El empleo de técnicas analgésicas para el alivio del dolor crónico basadas en la estimulación eléctrica tiene antecedentes históricos en la antigüedad. Sin embargo se sostiene sobre elementos empíricos hasta que en
1965 Melzack y Wall postularon la Gate Control Theory. La Gate Control
Theory no sólo ofrece fundamento a la estimulación eléctrica para el tratamiento del dolor, sino que pone en evidencia la inoperancia del modelo lineal de dolor y proporciona sustrato neurofisiológico a los procesos psicológicos (conductuales, cognitivos y emocionales) que concurren en el
paciente con dolor crónico, llevándonos hacia un concepto biopsicosocial
de dolor. Melzack y Wall propusieron que la Sustancia Gelatinosa (lámina
II del modelo citoarquitectónico de Rexed) del Asta Posterior de la Médula
Espinal, es el área donde sinaptan las fibras C amielínicas con las fibras A
mielínicas mediante interneuronas inhibidoras, y constituye el primer centro modulador en la transmisión de estímulos inocuos y nocivos desde la
periferia hasta las estructuras superiores del sistema nervioso central. La
activación de esta barrera por la activación de fibras C amielínicas, de
pequeño diámetro, da lugar a la transmisión y experiencia de dolor. Por el
contrario, la activación selectiva de fibras A-beta mielínicas de umbral más
bajo y de mayor diámetro, por tanto con una mayor velocidad de conducción del impulso nervioso, tiene como consecuencia una atenuación en la
transmisión y percepción del dolor. La estimulación eléctrica va a activar,
mediante la creación de un campo eléctrico externo, aquellas fibras aferentes de diámetro grande que producen un cierre de la entrada a la transmisión del dolor. Desde el punto de vista neuroquímico, la neuroestimulación de cordones posteriores medulares puede actuar restableciendo los
niveles de GABA en el asta posterior medular, y posiblemente actúe en la
liberación de adenosina, reduciendo el dolor neuropático. A pesar de los
primeros hallazgos, no parece que el efecto analgésico de la neuroestimulación se produzca a través del sistema opioide endógeno.
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Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
Partiendo de la hipótesis de que los estímulos dolorosos pueden ser
bloqueados por una estimulación eléctrica o táctil, mediada sobre las
fibras nerviosas gruesas A, mielínicas de conducción rápida, Wall y
Sweet, comunicaron en 1967 el alivio del dolor en 8 pacientes mediante
la estimulación eléctrica de nervio periférico mediante electrodos situados en vecindad con la zona dolorosa. En 1967, Shealy describe los primeros casos de electrodos implantados a lo largo de los cordones posteriores de la médula, basándose en que a dicho nivel se encuentra la
mayor concentración de fibras de conducción rápida. En la periferia no
existe separación entre fibras motoras y sensitivas como en la médula
espinal, de modo que la estimulación neural ortodrómica podría ocasionar efectos motores no deseados. Al contrario, la estimulación antidrómica sobre cordones posteriores medulares produce un bloqueo nervioso
sensitivo selectivo con menor incidencia de efectos motores. La estimulación eléctrica medular permite cubrir un área más amplia debido a que
a ese nivel convergen fibras aferentes primarias de un área anatómica
mayor. El estímulo selectivo de las fibras A-beta mediante estimulación
eléctrica convencional se traduce clínicamente como una parestesia a
nivel de la zona estimulada. De este modo el estímulo conducido a través de las fibras de alta velocidad alcanza la sustancia gelatinosa y es
capaz de atenuar el estímulo doloroso transmitido por las fibras C amielínicas merced a la inhibición postsináptia de estas y a la inhibición presináptica de las neuronas de proyección.
La razón de estimular cordones posteriores medulares mediante electrodos situados en el espacio epidural se basa en la organización topográfica de éstos, que permite dirigir la estimulación hacia fibras nerviosas
procedentes de diferentes dermatomas dolorosos mediante un electrodo
único situado al nivel cefalocaudal adecuado. La práctica clínica, sin
embargo, ha demostrado que es difícil estimular de manera efectiva múltiples dermatomas dolorosos, como es necesario en los síndromes dolorosos complejos, resultando en muchos casos una estimulación segmentaria cuando se utiliza un electrodo único. Además el beneficio a
largo plazo se reduce considerablemente. Los resultados de los estudio
realizados mediante modelos matemáticos por ordenador en los años 90
proporcionaron una explicación para la gran variabilidad individual y la
limitada tasa de éxito de la estimulación medular. Se concede importancia a la geometría de los electrodos para lograr una adecuada estimulación a nivel de cordones posteriores. La introducción de la estimulación
con electrodo doble con contactos intercalados y de electrodos con
menor separación entre polos contribuyó a mejorar los resultados, aun7
Introducción
que persiste gran variabilidad interpaciente. El siguiente aspecto a desarrollar fue programar diferentes configuraciones ánodo-cátodo para estimular con los mismos electrodos alternativamente diferentes zonas dolorosas. Sin embargo, persisten áreas de difícil estimulación como el occipucio, la región sacra y la región lumbar baja, para lo cual se han ido desarrollando técnicas que permiten estimular las correspondientes fibras Abeta estimulando su nervio espinal análogo ya sea a nivel intraespinal o
extraespinal (estimulación periférica). El desarrollo tecnológico de los dispositivos y de nuevas técnicas de implante han permitido acceder con
éxito a estas regiones para ofrecer una alternativa de tratamiento a diferentes dolencias.
La neuroestimulación constituye una forma invasiva a veces, pero no
lesiva de neuromodulación, y completamente reversible. Su utilidad en el
tratamiento del dolor crónico severo refractario a otras terapias queda
fuera de toda duda hoy día. La estimulación eléctrica de las vías de conducción del impulso nervioso puede realizarse a nivel de sistema nervioso periférico como sobre sistema nervioso central, cordones posteriores
medulares y corteza cerebral somato-sensorial. Constituye un método de
analgesia totalmente aceptado actualmente para el tratamiento de diferentes síndromes que cursan con dolor crónico de tipo neuropático y no
neuropático. La estimulación puede realizarse por vía transcutánea
(TENS) o mediante electrodos implantados en la vecindad de nervios
periféricos (estimulación periférica) y de estructuras del sistema nervioso
central (estimulación central). La neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS) es una forma no invasiva de neuroestimulación, que va más
allá del contenido de esta guía. Tampoco se aborda en la guía la neuroestimulación de nervio periférico y la neuroestimulación cerebral en sus
diferentes modalidades.
OBJETIVOS
La presente guía es un documento de consenso de ámbito nacional
que nace bajo el auspicio de la Sociedad Europea de Anestesia Regional
y Tratamiento del Dolor (ESRA) con el objeto de poner a disposición de
los médicos especialistas que desarrollan su actividad en el tratamiento
del dolor crónico, la información necesaria para la correcta aplicación de
las diferentes técnicas de neuroestimulación. Se trata de un documento
flexible y abierto que pretende actualizarse periódicamente.
Bajo el formato de una guía se pretende proporcionar una herramienta de ayuda en la toma de decisiones basada en la evidencia y actuali8
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
zada. Además, mediante el desarrollo de algoritmos y vías clínicas, el
presente documento tiene como objeto sistematizar la práctica clínica de
la neuroestimulación.
Por último, va a permitir al profesional obtener un mejor análisis de
resultados de la utilización de estas técnicas no sólo en lo que se refiere
a eficacia sino también a complicaciones y efectos adversos.
JUSTIFICACIÓN
El empleo de técnicas de Neuroestimulación beneficia a más de
15.000 pacientes en todo el mundo, más de 5000 en Europa . Esto representa un considerable coste para la sociedad, pues se trata de un tratamiento en ocasiones para toda la vida. Por lo tanto, los pacientes deben
ser cuidadosamente seleccionados, y la decisión de llevar a cabo el
implante debe seguir rigurosos criterios de inclusión.
La utilización de este tipo de técnicas por parte de los profesionales
que se dedican al tratamiento del dolor, se realiza bajo una amplia variedad de métodos y sistemas. Ello es debido principalmente a diversos factores como son:
· Características diferenciales de cada patología y forma de presentación,
· Variabilidad individual del paciente,
· Diferencias importantes en la formación y conocimientos de los
profesionales,
· Escasez de datos concluyentes acerca de la eficacia de las técnicas,
· Características de los diferentes sistemas de neuroestimulación
que existen disponibles en la actualidad.
El fenómeno de la individualidad-variabilidad es una constante en este
campo, y posiblemente sea en parte una causa importante de fracaso en
la aplicación de este tipo de técnicas. Por consiguiente, existe y debe
seguirse una metodología aplicada, basada en los conocimientos teóricoprácticos de que disponemos en la actualidad, y que rija una correcta
práctica clínica de la neuroestimulación en el tratamiento del dolor. Dicha
metodología debe estar soportada por los principios de la medicina basada en la evidencia y debe constituir un instrumento básico de requerimientos mínimos suficientes para el desarrollo de estas técnicas.
9
Introducción
La uniformidad de criterios de indicación y utilización de esta como de
otras modalidades terapéuticas resulta fundamental para la obtención de
los mejores resultados, así como para poder realizar un análisis consistente de los mismos.
El tratamiento del dolor crónico no figura en ningún programa de formación en ciencias de la salud salvo en la especialidad de anestesiología-reanimación, a pesar de tratarse de uno de los principales problemas
de salud en nuestra sociedad. Por lo tanto consideramos que son necesarios programas de formación e instrumentos de ayuda a los profesionales de la salud particularmente en aspectos tan especializados como
el que se aborda en esta guía.
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Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
CAP 0: Introducción: J. M. López Millán.
CAP 1: Acreditación de la Unidad y del facultativo: Juan PérezCajaraville.
CAP 2: Valoración del paciente: indicaciones/criterios de inclusión /exclusión: Mª Luisa Franco.
CAP 3: Valoración psicológica: V. Monsalve.
CAP 4: Información y consentimiento: J. Insausti.
CAP 5: Preparación: M. Tió. l. Alfonso Moreno.
CAP 6: Implante: M.D. López, S. Moliner.
CAP 7: Revisiones
Cajaraville.
y
controles
posteriores:
Juan
Perez-
CAP 8: Complicaciones de la Neuroestimulación: German CerdaOlmedo
Capítulo 1:
Acreditación de la unidad y del facultativo
Dr. Juan Pérez Cajaraville.
• La electroestimulación medular (EEM) es una técnica reversible poco
invasiva, requiere inserción de electrodo, vía percutánea o quirúrgica,
bajo control fluoroscópico en la proximidad de la médula espinal.
• Esto requiere un grupo multidisciplinario de especialistas adiestrados
en esta técnica, debiendo ser realizado en centro hospitalario donde la
Unidad de Dolor es, a menudo, el servicio/departamento del hospital
donde se indica.
• Además de la valoración multidisciplinaria, hay que considerar al dolor
desde la perspectiva multidimensional, en que se tienen en cuenta
aspectos que podrían estar actuando como moduladores del dolor y
del beneficio terapéutico.
• La finalidad de acreditar al personal y su entorno, en técnicas de
Neuroestimulación, reside en el incremento de calidad asistencial
para mejorar la atención y servicio al paciente con el fin de mejorar su
calidad de vida.
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Acreditación
• Actualmente no existen “acreditaciones consensuadas oficiales”, si
hay, recomendaciones avaladas por instituciones nacionales e internacional:
- Sociedad Española del Dolor, España. (SED)
- The Pain Society, Reino Unido.
- The International Association for the Study of Pain, (IASP)
- Comission on Accreditation of Rehabilitation Facilities, USA.
• Esta guia pretende dar unas recomendaciones sobre las que asentar
la buena praxis de la neuromodulación.
1.1. ACREDITACIÓN UNIDAD DOLOR (UD) / CENTRO
• Debido a la gran variabilidad de personal médico-sanitario y recursos
materiales en las unidades distribuidas por toda nuestra geografía es
necesario una cierta unificación para conseguir un mejor aprovechamiento y unos mínimos estándares de calidad definidos.
• Las unidades de tratamiento del dolor han venido desarrollándose en
los últimos años prácticamente sin ningún tipo de control por parte de
organizaciones gubernamentales o instituciones similares que establezcan las condiciones básicas para su acreditación.
• En algunos paises, tanto organizaciones gubernamentales como los
capítulos nacionales de la IASP han definido los requerimientos mínimos en cada caso.
• La Sociedad Española de Dolor (SED) aprobó un documento el 26 de
octubre de 2002, estableciendo las bases para la acreditación de las
unidades de dolor: El Comité de Acreditación de la Sociedad Española
del Dolor (CASED), promueve y garantiza la calidad de los programas
del tratamiento del dolor, mediante la definición de estándares y el desarrollo del proceso de acreditación tanto individual como institucional.
• El proceso de acreditación es un acto voluntario, solicitado por una UD
que desea obtener un credencial que garantice su adhesión a unos
estándares de calidad definidos.
• Programas de acreditación
- Programa de tratamiento del dolor crónico. Un programa de tratamiento del dolor crónico es un conjunto de actos asistenciales reali12
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
zados por un equipo multi o interdisciplinario coordinado, con el
objeto de aliviar el dolor y disminuir la dependencia del sistema sanitario de personas con síndrome de dolor crónico. Este programa es
el aconsejable para la realización segura y fiable de técnicas de
Neuroestimulación.
- Programa de tratamiento del dolor agudo.
- Programa de tratamiento del dolor oncológico.
• Ventajas de la acreditación.
- Se promueve la calidad asistencial.
- Se garantiza esta calidad mediante estándares definidos.
- Se favorecen relaciones con autoridades sanitarias.
- Facilitan relaciones con entidades y clientes, consiguiéndose avales
para obtención de recursos.
- Se potencia la docencia e investigación.
• Beneficios de la acreditación.
- Se potencia el reconocimiento público sobre la base de:
· Aprobación de la UD por el CASED.
· Inclusión de la UD en el directorio del CASED.
· Uso del logotipo de la SED como UD acreditada.
· Uso de la constancia de acreditación.
- Se promueve la mejora continua mediante:
· Reacreditación periódica.
· Relación entre unidades acreditadas.
• Pasos para obtener la acreditación por la “SED”.
- Existencia demostrada de la Unidad o Centro seis meses antes de
la fecha de inspección.
- Haberla solicitado tres meses antes de la inspección y abonar los
derechos.
- El CASED envía el dossier de información al solicitante.
- Envío del informe de auto evaluación del solicitante.
- El CASED designa al equipo de inspección seis semanas antes de
la visita, comunicándoselo al solicitante.
- Informe del equipo de inspección del CASED.
- El CASED valora el informe y toma una decisión que comunica al
solicitante.
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Acreditación
• Clasificación unidades del dolor
- Basados en la normativa de la IASP y de acuerdo con la realidad de
la práctica asistencial en España se establecen diferentes categorías de acreditación de Unidades de tratamiento del Dolor:
· Nivel I: Unidades técnicas específicas en tratamiento del dolor:
· Nivel II: Unidad unidisciplinar de Tratamiento del dolor:
· Nivel III: Unidad multidisciplinar de tratamiento del dolor.
· Nivel IV: Unidad multidisciplinar para estudio y tratamiento del
dolor.
• Las Unidades acreditadas de nivel II, III y IV, cumplirían los mínimos
requisitos oficiales para implantar tratamientos de Neuroestimulación,
siempre que los miembros de dichas unidades tengan la suficiente formación y habilidad técnica en EEM. (ver acreditación personal)
• En líneas generales las unidades acreditadas para EEM tanto a nivel
nacional como europeo deberían cumplir los siguientes requisitos:
- Director o Coordinador Médico especialista (de acuerdo a la normativa vigente de la comunidad económica europea) formalmente
nombrado por el centro hospitalario y responsable de controlar los
servicios dispensados por la Unidad.
- Unidad constituida, al menos, por dos facultativos médicos especialistas nominados que deben estar en posesión de una especialidad
reconocida (de acuerdo a la normativa vigente de la comunidad económica europea), Recomendable uno de ellos ha de ser anestesista o neurocirujano. La SED recomienda la obtención del certificado
de experto en dolor.
- Un espacio físico propio y adecuado para realizar sus actividades.
Debe tener recursos propios para manejar pacientes en régimen de
consulta externa, (reprogramar generador, curas quirúrgicas etc.) e
ingresados. Acceso físico o electrónico (demostrable) a una biblioteca/ hemeroteca con la suficiente dotación en la materia.
- Dotación de recursos humanos propios, suficiente para realizar
EEM, y proporcionar servicio de atención medica especialista 24
horas al día, 7 días a la semana.
- La Unidad debe disponer de la posibilidad de ingreso hospitalario
(camas de hospitalización). El número variará según procedimientos realizados.
- El Centro o Unidad debe tener una estrecha relación con médicos
de atención primaria, con la finalidad de incrementar la asistencia al
paciente.
14
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
- Quirófano:
· Un quirófano estándar, equipo enfermería quirúrgica y monitorización adecuada.
· Sala de cuidados post-anestésico
· Facilidades de fluoroscopia en cualquier momento.
- El personal sanitario propio de la Unidad deberá realizar de forma
programada tanto sesiones clínicas periódicas del equipo e interdisciplinares, como reuniones para tratar problemas relacionados con
pacientes portadores de sistemas de neuromodulación.
- La unidad debe ser capaz de valorar y tratar los aspectos físicos y
psicosociales que el paciente manifiesta, para lo cual debe contar
con un psicólogo o psiquiatra integrado en la plantilla de la Unidad
o contar con la disponibilidad del mismo de forma interdisciplinar.
- Debe haber un protocolo clínico propio para EEM y valorar su eficacia periódicamente, (audits).
- Realizar un número apropiado de técnicas de EEM, que permita a
sus integrantes mantener y renovar sus conocimientos sobre el
diagnóstico y tratamiento del dolor.
1.2. ACREDITACIÓN PERSONAL
• Realmente es importante establecer una base sólida de formación
médica para la buena práctica clinica de EEM.
• The Clinical Standards Advisory Group, grupo de expertos británicos,
recomendaron en el año 1991 que el médico que dedique su tiempo a
tratamiento del dolor debe invertir 3 días laborales semanales a dicha
actividad.
• El Colegio Británico de Anestesistas publicó unas recomendaciones
que hacen hincapié en la necesidad de 10 jornadas laborables a la
semana de anestesistas especialistas en dolor crónico por cada
100,000 habitantes.
• Hace años la EEM se realizaba únicamente en Hospitales
Universitarios, hoy en día, diferentes centros médicos la utilizan.
Recientemente se publicó un artículo belga, mostrando mejores resultados en los universitarios. Todo ello hace pensar en una unificación de
criterios tanto de recursos materiales como humanos.
15
Acreditación
• Para un anestesista especializado en tratamiento del dolor debe formalizarse una distribución de trabajo diferente al resto de anestesistas que
emplean su labor asistencial en quirófano y UCI. Tan importante es para
un experto en dolor su formación continuada, como para el médico residente, su periodo de aprendizaje en dolor. Es inaceptable la derivación
de estos médicos a otras áreas por necesidades asistenciales (quirófano, UCI, obstetricia...).
• La SED a través de la IASP, ha elaborado unos Criterios generales de
experto en tratamiento del dolor, recalcando la necesidad de poseer
conocimientos necesarios para manejar pacientes con dolor de cualquier etiología, además de conocer las ciencias básicas en las cuales
se fundamentan los distintos enfoques terapéuticos.
• El experto en dolor debe acreditar al menos un año de entrenamiento
clínico en la materia en una Unidad de tratamiento del dolor acreditada con docencia. Debe poseer la licenciatura en Medicina, además de
una especialidad reconocida que permita el manejo de pacientes.
• Las normas y requerimientos clínicos se basan en un sistema de puntuación y conocimientos teóricos sobre diagnóstico, tratamiento quirúrgico, psicológico y conocimientos de farmacoterapia.
• Más detalle se puede encontrar en la pagina http://www.sedolor.es/
• Una unidad multidisciplinaria de tratamiento del dolor es el contexto
más apropiado para el manejo de EEM, aunque una unidad unidisciplinar con suficiente formación es igualmente aceptable
- El equipo lo deben componer, consultor/jefe área de dolor y al
menos otro especialista de anestesia, neurocirugía, cardiología,
cirugía vascular etc...
- El equipo se puede complementar con psicólogos, fisioterapeutas y
enfermeras especialistas en dolor. Es recomendable la realización
de un test psicológico al paciente, valorando expectaciones del
paciente y entendimiento del sistema, independientemente de no
tener valor predictivo de éxito terapéutico.
- Recursos para una evaluación preoperatoria adecuada
- Se debe tener acceso directo a neurocirujano o cirujano espinal
competente con el fin de manejar complicaciones derivadas de
EEM.
16
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
- El médico que realiza la intervención debe mantener una habilidad quirúrgica, teniendo conocimientos para tratar posibles complicaciones de
la EEM. Normalmente son anestesistas especializados en técnicas
intervencionistas y/o neurocirujanos.
- Se recomienda que cada médico experto en estas técnicas, inserte
aproximadamente 10 electrodos y sistemas por año durante un periodo de tres años, para mantener cierto grado de fiabilidad (no incluir
recambio de generador).
- El personal de enfermería en planta debe estar familiarizado con el
procedimiento y las posibles complicaciones inmediatas quirúrgicas.
- La Sociedad Europea de Cardiología recomienda:
· Un cardiólogo intervencionista con experiencia en angina refractaria
valorará el paciente.
· Deberá documentarse evidencia de isquemia miocárdica reversible.
· EEM, únicamente en pacientes con angina discapacitante.
1.3. ESTADO LEGAL DE LOS SISTEMAS DISPONIBLES
• Los sistemas de EEM semiimplantables y totalmente implantables
actuales aceptan la inserción de un único electrodo (llamado en este
informe “sistema de electrodo simple) o de más de un electrodo o electrodos dobles (aquellos que disponen de dos filas de contactos eléctricos en el extremo medular), el llamado “sistema de doble electrodo”,
de aparición relativamente reciente (1997).
• Sistemas totalmente implantables
- El sistema Synergy (Medtronic, Inc, EEUU) es, actualmente, uno de
los dos sistemas de EEM totalmente implantables de doble electrodo comercialmente disponibles. Recibió la marca CE europea de
aprobación para la ayuda en el tratamiento del dolor crónico intratable del tronco o las extremidades en septiembre de 1998.
- El otro modelo totalmente implantable de Medtronic, el Itrel 3 (sólo
permite el sistema de electrodo simple), fue lanzado al mercado
europeo en el año 1995. Estos dos sistemas disponen de la aprobación de la FDA de los EEUU desde noviembre de 1999 y derivan del sistema Itrel ya existente.
- El sistema Genesis (ANS, Inc, EEUU) es el otro sistema de EEM
totalmente implantable que permite el sistema de doble electrodo.
Recibió la marca CE para el tratamiento del dolor crónico de espalda y piernas en agosto de 2000, y la aprobación de la FDA en
noviembre de 2001.
17
Acreditación
• Sistemas semiimplantables
- El sistema Mattrix (Medtronic, Inc, EEUU) es, actualmente, uno de
los dos sistemas de EEM semiimplantable de doble electrodo disponibles comercialmente. Recibió la marca CE europea de aprobación para estimular el sistema nervioso central con la finalidad de
ayudar a controlar el dolor crónico intratable en junio de 1995 (fecha
de introducción en el mercado) y para estimular el sistema nervioso
periférico en noviembre de 1997.
- El sistema Renew (ANS, Inc, EEUU) es el otro sistema de EEM
semiimplantable en que el generador de impulsos es un emisor de
radiofrecuencia externo. De este sistema hay dos modelos, el de 8
contactos activos y el de 16 contactos activos. La aprobación de
ambos modelos para la misma indicación que el sistema Génesis la
obtuvieron en noviembre de 1999.
• Un aspecto destacado en el ámbito nacional es el que contempla el
artículo 25 del Real Decreto 414/1996, del 1 de marzo, que regula en
el ámbito español los productos sanitarios, en que se define un sistema de vigilancia de algunos productos sanitarios, entre los que se
encuentran los neuroestimuladores. Según este artículo, los neuroestimuladores que se distribuyen en España tendrán que acompañarse
de una tarjeta de identificación. Esta tarjeta, en ejemplar triplicado,
incluirá el nombre y modelo del producto, el número de lote o número
de serie, el nombre y la dirección del fabricante, el nombre de los centros sanitarios y la fecha en que se realizó la implantación, así como la
identificación del paciente (DNI o número de pasaporte). La tarjeta
será cumplimentada por el hospital después de la implantación; uno de
los ejemplares se archivará con la historia clínica, otro será facilitado
al paciente y el otro se enviará a la empresa suministradora.
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Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
CAP 0: Introducción: J. M. López Millán.
CAP 1: Acreditación de la Unidad y del facultativo: Juan PérezCajaraville.
CAP 2: Valoración del paciente: indicaciones/criterios de inclusión /exclusión: Mª Luisa Franco.
CAP 3: Valoración psicológica: V. Monsalve.
CAP 4: Información y consentimiento: J. Insausti.
CAP 5: Preparación: M. Tió. l. Alfonso Moreno.
CAP 6: Implante: M.D. López, S. Moliner.
CAP 7: Revisiones
Cajaraville.
y
controles
posteriores:
Juan
Perez-
CAP 8: Complicaciones de la Neuroestimulación: German CerdaOlmedo
Capítulo2:
Valoración del paciente:
indicaciones/criterios de inclusión/exclusiónç
M. Luisa Franco
SELECCIÓN DE PACIENTES
La selección correcta de pacientes candidatos a estimulación medular
(SCS) todavía es motivo de discusión.
El grupo Europeo para el estudio y tratamiento del Dolor (1998) ha
establecido los siguientes criterios de selección de la S.C.S.:
1. Preferentemente en dolor crónico de tipo neuropático o vascular.
El dolor somático o nociceptivo no es en principio indicación.
2. Es deseable la integridad del S.N.C.
3. Imprescindible la cobertura de la zona dolorosa con la parestesia.
4. Es más eficaz cuando el dolor es localizado y sobre todo axial (en
MMSS y MMII). Para el dolor troncular y bilateral se están utilizandos sistemas multipolares con la implantación de dos electrodos y control con radiofrecuencia.
19
Valoración del paciente
5. Se realiza siempre un periodo de prueba, (a excepción de los
pacientes con angina refractaria que se realiza la técnica en un
solo tiempo), para valorar la eficacia de la S.C.S.
6. Es necesaria la colaboración del paciente y un estado psicológico apropiado.
7. Valoración individual de los pacientes pendientes de incapacidad
o con neurosis de renta. En principio no son candidatos quedando la selección a criterio de los médicos de la Unidad.
8. Valoración psicológica realizada por psicólogos o psiquiatras formados en el tratamiento del dolor.
INDICACIONES
Después de varios años de utilización de la S.C.C., esta se ha mostrado eficaz en las siguientes patologías:
1. DOLOR NEUROPATICO
2. DOLOR VASCULAR
3. ANGINA REFRACTARIA
4. DOLOR REGIONAL COMPLEJO
5. ESTIMULACIÓN RETROGRADA (COXIGODINIA, CISTITIS
INTESTIRCIAL, DOLOR PERINEAL)
6. ESTIMULACIÓN PERIFERICA
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Es imprescindible una cuidadosa selección de los pacientes para tener
garantías de éxito con la neuroestimulación.
Los pacientes deben cumplir los siguientes criterios:
1. No haber respondido a tratamientos convencionales.
2. No tener indicación quirúrgica.
3. Presentar dolor de más de 6 meses de duración.
4. Presencia de dolor neuropático, no maligno preferentemente.
5. Pocas intervenciones en la columna.
6. Valoración por psicólogo/psiquiatra con formación en dolor que
confirme perfil psicológico adecuado.
7. Consumo escaso de medicación analgésica y coadyuvante.
8. No padecer otras patologías crónicas graves.
9. No historia de consumo de drogas o alcohol.
10. No tener problemas legales (estudio de cada caso).
11. Haber rellenado el consentimiento informado.
20
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
12. Periodo de prueba eficaz para el dolor, previo al implante definitivo, a excepción del paciente anginoso que se realizará la técnica en un solo tiempo.
13. Imprescindible conseguir cobertura de la zona dolorosa con la
parestesia
Además el éxito del tratamiento pasa por:
1. la habilidad y experiencia del especialista y del equipo que trate
a los pacientes.
2. Así mismo el equipo médico y la Unidad del Dolor deben estar capacitados y dotados para realizar el tratamiento y las revisiones.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Inestabilidad psicológica.
Historia de abuso de alcohol y drogas.
Coagulopatías severas.
Fallos anteriores en la neuroestimulación.
Cirugía pendiente.
Inadecuado tratamiento previo.
Entorno familiar no adecuado.
Incapacidad para comprender el funcionamiento del sistema.
CONTRAINDICACIONES
· Infección local próxima al lugar de implantación.
· Malformaciones y lesiones del raquis que impidan la implantación del
electrodo en espacio epidural
· Evaluación psicológica que contraindique la técnica
· Negativa del paciente o rechazo psicológico a depender de una
máquina
· Coagulopatías severas.
· Contraindicación relativa: Presencia de marcapasos: éstos se pueden
utilizar siempre que se sigan las siguientes recomendaciones:
1. marcapasos multiprogramables
2. programación de ambos sistemas en modo bipolar
3. frecuencia del generador de SCS 20 Hz
4. en cada programación monitorización con ECG
5. distancia entre ambos sistemas
6. consulta previa al implante con el cardiólogo.
21
Valoración del paciente
INDICACIONES DE LA SCS EN LOS DIFERENTES CUADROS
1.- S.C.S. EN DOLOR NEUROPATICO
El dolor neuropático o por desaferenciación es uno de los cuadros crónicos más dificiles de tratar. En todos los casos el paciente ha sido tratado con técnicas invasivas y no invasivas sin éxito. Las patología que más
se benefician de la S.C.S. son:
1. dolor postlaminectomía (FBSS), aparece en el 20-40% de los
pacientes intervenidos
2. Low- back pain.
3. dolor irradiado
La estimulación medular será más eficaz en los pacientes que presenten:
· dolor neuropático, no mecánico, y preferentemente de reposo
· que se localice el dolor a nivel lumbar irradiado o no. Con los
electrodos tradicionales no se consigue en la mayoría de los
casos estimular la zona lumbar. En la actualidad está indicada la
estimulación dual con doble electrodo para el dolor lumbar irradiado.
· una evidencia de patología: dolor discal degenerativo: espondilolistesis, artropatía facetaria, aracnoiditis, fibrosis epidural.
· el paciente no debe ser candidato a cirugía y tiene que tener un test
psicológico y exploraciones radiológicas RNM, TAC mínimo seis
meses anteriores al implante
· es necesario obtener parestesias en el 80 % de la zona dolorosa.
· cubrir de forma bilateral la zona lumbar (con doble electrodo) y MMII
(con doble electrodo o electrodo en línea media)
· localización preferente de punta del electrodo en C6_C7 en MMSS
y D8_D10 en MMII.
· estimulación en modo cíclico
Selección de pacientes
· Dolor rebelde a tratamiento. farmacológico, TNS y bloqueos nerviosos
· No lesión orgánica (TAC, RNM, MIELOGRAFIA)
· No indicación quirúrgica
· No alteración psicopatológica ni componente de renta.
· Pacientes en litigio (estudio individual para cada caso).
22
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
2. SCS EN DOLOR VASCULAR
El Paciente viene remitido por el servicio de cirugía vascular. La
indicación de S.C.S. debe ser valorada conjuntamente por los servicios de Unidad del Dolor y Vascular periférico. Todos deben tener
Arteriografia previa y sería deseable un estudio funcional del miembro
afectado mediante doppler, pletismografia, capilaroscopia y PO2
transcutanea. Los pacientes que tengan una PO2 >20mmHg son los
que presumiblemente tengan mejor pronóstico. También se obtiene
muy buena respuesta en la angina periférica: S. de Raynaud y S. de
Buerguer y en el Síndrome de Congelación. Además los pacientes
deben presentar:
· Dolor de reposo recurrente.
· Claudicación intermitente.
· Isquemia grado II b, III y IV de Fontaine (en estadios tempranos II,
los resultados son mejores).
· Ulceras pequeñas (no mayores de 3cm) y aisladas.
· No revascularizables (Arteriografía previa).
· Calidad de vida aceptable. Si el paciente no tiene apenas movilidad
hay que considerar la amputación como primera opción terapéutica.
Los mejores resultados se observan en pacientes con dolor de reposo, severa claudicación y sin cambios tróficos.
3.- SCS EN ANGINA REFRACTARIA
Con independencia de la gravedad clínica, la persistencia del dolor
anginoso conlleva una incapacitación total para desarrollar cualquier tipo
de actividad. La S.C.S. se ha mostrado muy eficaz para controlar el dolor,
con escasos efectos secundarios y complicaciones en relación con otras
indicaciones y terapias.
La respuesta es alrededor del 80% de los pacientes, comparada con
50-60% de los pacientes en otras patologías. Si la estimulación falla, casi
siempre es por problemas psicológicos.
La SCS induce cambios en la liberación de sustancias neuromediadoras, neuromoduladoras y vasoactivas tanto en el corazón como en el
SNC. Su mecanismo de acción es complejo y actúa en múltiples niveles.
Parece que la razón de ser es por una disminución de la sensibilidad al
dolor junto con una reducción de la isquemia miocárdica.
23
Valoración del paciente
Criterios de selección
· Dolor de reposo incapacitante y sin respuesta al tratamiento farmacologico intensivo
· Actividad limitada
· No revascularizable.
· Enfermedad coronaria
· Síndrome X, angina en pacientes con angiografía coronaria normal
· Test de isquemia: EKG o test de ejercicio positivo
· Estabilidad psicológica y capacidad intelectual suficiente. Es necesaria una valoración por psiquiatras o psicólogos especialistas en dolor.
· No contraindicaciones por alteraciones anatómicas y coagulopatías
· Implante en un solo tiempo.
· RNM previa que descarte canal estrecho esterosis de canal que
pudiera desencadenar cuadro neumológico grave e irreversible con
el implante del electrodo.
Parámetros recomendados
· Amplitud 1-5 V.
· Frecuencia 70-120 HZ.
· Ancho de impulso 200-300.
4.- SCS EN DOLOR REGIONAL COMPLEJO
Presenta la característica de ser un dolor mixto: neuropático y vascular. El diagnóstico se basa en la historia clínica junto la exploración física.
Un diagnóstico precoz junto con un programa multidisciplinar de tratamiento garantiza el éxito del mismo (RHB, tratamiento farmacológico).
Criterios de inclusión
1. Dolor en una extremidad solo preferentemente
2. Dolor de más de 6 meses de evolución
3. VAS entre 5-10
4. No respuesta a tratamientos convencionales
5. En ausencia de respuesta a la estimulación medular se puede asociar baclofen intratecal.
5. - ESTIMULACIÓN RETROGRADA
La indicación principal es en los pacientes con estimulación epidural
fallida o en aquellos no candidatos porque su área dolorosa era inaccesible a la estimulación (pié, periné).
24
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
1. Dolor perineal (vulvodinias, prostadinia, neuralgias del pudendo y
obturador, disfunciones sexuales)
2. Coxigodinia
3. Cistitis intersticial, urgencia miccional
4. Dolor radicular L5-S1en pié (FBSS), plexopatías
Es preferible la utilización de doble electrodo, aunque en ocasiones un
electrodo centrado en línea media puede resolver el cuadro (coxigodinia).
Se puede considerar una estimulación periférica.
6. - ESTIMULACIÓN PERIFERICA
Indicada en neuropatías periféricas: postherpética, diabética, de los
quemados, neuralgia occipital C1-C2-C3 con cefalea cervicogénica,
migraña transformada.
En nervios periféricos de las extremidades el implante es quirúrgico,
para la cefalea cervicogénica el implante es percutáneo y subcutáneo.
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25
Valoración del paciente
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Migraine Using a C1-2-3 Subcutaneous Paddle Style Electrode: A
Technical Report. Neuromodulation 7(2), 2004: 103-112.
26
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
CAP 0: Introducción: J. M. López Millán.
CAP 1: Acreditación de la Unidad y del facultativo: Juan PérezCajaraville.
CAP 2: Valoración del paciente: indicaciones/criterios de inclusión /exclusión: Mª Luisa Franco.
CAP 3: Valoración psicológica: V. Monsalve.
CAP 4: Información y consentimiento: J. Insausti.
CAP 5: Preparación: M. Tió. l. Alfonso Moreno.
CAP 6: Implante: M.D. López, S. Moliner.
CAP 7: Revisiones
Cajaraville.
y
controles
posteriores:
Juan
Perez-
CAP 8: Complicaciones de la Neuroestimulación: German CerdaOlmedo
Capítulo 3:
VALORACION PSICOLOGICA EN EL IMPLANTE
DE SISTEMAS DE NEUROESTIMULACION.
V. Monsalve
1- INTRODUCCIÓN:
La selección indiscriminada de pacientes, o la evaluación incompleta
de los mismos, abunda en un mayor número de fracasos del implante, y
por tanto de fracasos terapéuticos. El fracaso terapéutico de los sistemas
implantables puede estar directamente relacionado a un proceso subóptimo de selección de los pacientes1.
En los últimos años se ha subrayado la necesidad de evaluar el perfil
psicológico del paciente tributario de un sistema implantable de neuromodulación por las siguientes razones2:
a. Por la naturaleza del síndrome que se trata. El dolor tiene un componente multidimensional bien establecido. Por tanto, es necesario
evaluar las dimensiones sensoriales, emocionales y cognitivas del
dolor y en que medida puede intervenir en cada una de ellas la terapia propuesta.
27
Valoración psicológica
b. Por las características de la terapia propuesta. Generalmente va
dirigida al alivio sintomático, no al control etiológico. Es una terapia
invasiva permanente con un coste personal que exige del paciente
un proceso de adaptación a su nueva situación.
c. Por la eficacia limitada. Eficacia que no sólo se mide en términos de
alivio del dolor, sino de otras variables relacionadas con la calidad
de vida del paciente y sus propias necesidades. Es necesario analizar las expectativas ante la técnica propuesta.
d. Por la necesaria colaboración del paciente y/o cuidador primario
para el manejo y mantenimiento del sistema una vez implantado. Es
necesaria una relación fluida entre equipo asistencial y usuario.
e. Por el alto coste económico que supone para los servicios sanitarios.
Respecto a la evaluación y selección del paciente tributario de
Sistemas de Neuromodulación, la European Federation of Chapters of
the Internacional Association for the Study of Pain (EFIC) en 1998 plantea que3:
1. Debería realizarse en centros especializados en tratamiento del
dolor en el contexto de un abordaje multidisciplinar.
2. El paciente debería ser informado en profundidad sobre el tratamiento.
3. Es necesaria una evaluación psicológica profunda que debe realizarse al inicio del screening terapéutico.
2- CRITERIOS DE SELECCIÓN:
En la fig. 1 se recoge el algoritmo de decisiones general para la selección del paciente tributario de implante de sistemas de
Neuromodulación.(Ver Fig. 1)
Deben descartarse como criterios distorsionadores del posible beneficio terapéutico3,4,5:
· Trastornos de Personalidad.
· Trastornos del Estado del Animo y Ansiedad
· Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
· Déficits Cognitivos graves.
· Trastornos relacionados con sustancias psicoactivas.
· Afrontamiento pasivo o rigidez en la utilización de estrategias de
afrontamiento.
28
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
Fig. 1 - Algoritmo de Decisiones (Adapatado de Monsalve V, De Andres J, Valía JC, Neuromodulation, 2000)
· Expectativas desajustadas respecto a la enfermedad, el síntoma o
la terapia.
· Valoración catastrofista de su situación.
· Pobre comprensión del sistema.
· Falta de apoyo social y pobre comprensión del entorno familiar.
· Búsqueda de apoyo social o apoyo emocional. (Ganancias
Secundarias).
· Existencia de litigios sin resolver.
· Búsqueda de compensaciones laborales o económicas.
29
Valoración psicológica
Debe buscarse como criterios predictores de beneficio terapéutico3,4,5:
· Utilización de Estrategias de Afrontamiento activas.
· Control emocional.
· Adecuado nivel de información del paciente (Hoja de información
ver en esta Guía Clínica).
· Comprensión de las limitaciones terapéuticas y de sus posibles
beneficios.
· Expectativas razonables respecto a la terapia.
· Aceptación de la técnica propuesta del entorno familiar. Apoyo
familiar.
· Perfil psicológico del cuidador primario no distorsionador.
3- ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN:
La evaluación del paciente tributario de Implante de Sistemas de
Neuromodulación debe ser un proceso en el que se evalúa el perfil psicológico del paciente. Esta evaluación debe realizarse por Licenciados o
Especialistas del área de la Psicología de la Salud con formación en
dolor. La IASP aporta los criterios formativos necesarios (ver
http://www.iasp-pain.org/psycho.html).
La situación óptima para el screening del paciente tributario de implante de sistemas se desarrolla en el ámbito de un equipo multidisciplinar.
En equipos unidisciplinares es recomendable buscar la relación interdisciplinar con Unidades externas que incluyan profesionales formados para
realizar la evaluación psicológica aquí descrita.
En general la evaluación debe seguir 3 criterios fundamentales:
– Desarrollo de Entrevista clínica.
– Revisión de Historia Clínica.
– Valoración psicométrica.
En cuanto a la valoración psicométrica, es recomendable seleccionar
aquellos instrumentos de medida necesarios y suficientes para el objetivo
final. La utilización de los instrumentos de medida dependerá del caso
individual y de las variables a confirmar. Las pruebas psicométricas NO
PUEDEN UTILIZARSE UNICAMENTE como criterio de valoración. Debe
de encuadrarse en el contexto de la revisión de la Historia Clínica y del
desarrollo de la Entrevista Clínica.
30
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
A continuación se listan los instrumentos de medida más utilizados
para la evaluación de cada área anteriormente descritas. Los instrumentos seleccionados dependerán del criterio profesional según el caso individual:
- PERSONALIDAD Y PERFIL PSICOPATOLOGICO
– Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota-2 (MMPI-II)
(Hathaway SR y Mcklinley JC, 1989). Adaptación castellano de
TEA Ediciones, 20026.
– Inventario Multiaxial Clínico de Millon (MILLON-II) (Millon Th,
1997). Adaptación castellano (3ª Rev.) de TEA Ediciones, 20047.
- AFRONTAMIENTO
– Cuestionario de Afrontamiento al Dolor (versión reducida) (CADR) (Soriano J y Monsalve V, 2004)8.
– Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento (CSQ) (Rosenstiel y
Keefe, 1983). Adaptación castellano de Rodríguez L, Cano FJ,
Blanco A, 20049.
- ANSIEDAD-DEPRESION
– Inventario de Ansiedad-Depresión Hospitalaria (HAD) (Zimong AS,
y Snaith RP, 1983). Adaptación en castellano de Tejero A,
Guimerá EM, Farré JM et al, 198610.
– Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Spielberger CD,
Gorsuch RL y Lushene RE, 1968) Adaptación en castellano de
TEA Ediciones, 198211.
– Inventario de Depresión de BECK (BDI) (Beck AT, 1979).
Adaptación al castellano de Vázquez C y Sanz J, 199712.
- VALORACION Y CREENCIAS ANTE EL DOLOR
– Inventario de Percepción y Creencias ante el Dolor (PBAPI)
(Williams DA, y Thorn BE, 1989)13.
– Escala Visual analógica (EVA) (Huskisson EC, 1983)14.
– Cuestionario de Dolor McGill Versión Española (MPQ-SV).
(Lazaro C, Bosch F, Torrubia R, y Baños JE, 1994)15
.
4- DECISIONES TRAS LA VALORACIÓN:
a. NO APTO: Esta decisión se tomará cuando exista alguna variable
distorsionadora del posible beneficio terapéutico y que se considere
irresoluble. Este criterio debe utilizarse cuando existe plena seguridad de que dichas variables distorsionadoras no pueden revocarse
con algún tipo de intervención.
b. NO APTO TEMPORALMENTE: Esta decisión se tomará cuando se
considere que el perfil del paciente puede ser cambiado o modula31
Valoración psicológica
do mediante intervención, tanto del equipo médico como del psicológico. El porcentaje de pacientes que pueden beneficiarse de esta
situación es de alrededor del 35% de los pacientes evaluados inicialmente5.
c. APTO PARA EL IMPLANTE: Además del análisis de las variables
biomédicas que pueden involucrarse en su proceso, esta decisión
se fundamenta en la valoración multidisciplinar del paciente y en
implicación del mismo en la toma de decisiones.
Por último hay que resaltar la necesidad de que la decisión definitiva
sea consensuada por todo el equipo terapéutico evaluando los
costes/beneficios y la posible eficacia de la técnica planteada.
5- PREPARACIÓN PSICOLÓGICA Y ADAPTACIÓN EN EL POSTOPERATORIO:
Además de la valoración del perfil del paciente, es recomendable la
preparación psicológica del mismo, con el objetivo de facilitar la adaptación al proceso del implante. Una de las variables más importantes, en
este caso, es el control de la ansiedad. El pilar básico de esta preparación general debe ser la información.
· Información de la técnica.
· Información del objetivo.
· Información de posibles efectos secundarios o iatrogénicos.
· Dar Hoja de Información (ver en esta Guía Clínica).
· Dar posibilidad de resolver dudas.
· Consentimiento Informado.
En cuanto al postoperatorio es recomendable mantener vigilancia
respecto a respuestas psicológicas que pueden interferir en la adaptación
a la nueva situación del paciente, como la ansiedad, la irascibilidad, creencias irracional o atribuciones incorrectas al implante, mal control del
dolor postoperatorio, etc. Debemos ser precoces en controlar estas variables para poder disminuir su poder iatrogénico. Nuevamente aquí cobra
importancia la información en un entorno de comunicación adecuado.
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32
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
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afrontamiento del dolor crónico. Actas Esp Psiquiatr, 2004; 32(2):8291.
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Estado-Rasgo (STAI), 1968. Adaptación en castellano de TEA
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Spanish Questionnaire for Assessing Pain: Preliminary Data
Concerning Reliability and Validity. Eu J Psychol Assessment 1994;
10(2): 145-51.
33
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
CAP 0: Introducción: J. M. López Millán.
CAP 1: Acreditación de la Unidad y del facultativo: Juan PérezCajaraville.
CAP 2: Valoración del paciente: indicaciones/criterios de inclusión /exclusión: Mª Luisa Franco.
CAP 3: Valoración psicológica: V. Monsalve.
CAP 4: Información y consentimiento: J. Insausti.
CAP 5: Preparación: M. Tió. l. Alfonso Moreno.
CAP 6: Implante: M.D. López, S. Moliner.
CAP 7: Revisiones
Cajaraville.
y
controles
posteriores:
Juan
Perez-
CAP 8: Complicaciones de la Neuroestimulación: German CerdaOlmedo
E
a
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Capítulo 4:
Información y consentimiento
J. Insausti
y
s
IMPLANTE DE UN ESTIMULADOR MEDULAR
t
El tratamiento que le ofrecemos es el que el equipo Multidisciplinar de
la Clínica del Dolor considera más adecuado en la actualidad para usted,
dado las características de su patología crónica y la poca eficacia de
otros tratamientos para el alivio de su dolor.
e
q
• ¿En qué consiste?
La técnica consiste en implantar un pequeño electrodo en la columna
cercano a la médula espinal que va conectado a un generador de impulsos (estimulador).
s
El generador de impulsos (aparato parecido a un marcapasos) produce una corriente eléctrica que estimula la zona donde se ha instalado el
electrodo.
P
La estimulación que debe notar, favorece el alivio de su síntoma doloroso
35
r
r
d
r
m
p
Información y consentimiento
• ¿Cómo se hace?
Para implantar el electrodo y el generador
de impulsos son necesarias, normalmente,
dos intervenciones, aunque en casos especiales el procedimiento se puede realizar en
una intervención:
1- La primera intervención quirúrgica se
realiza con anestesia local. Consiste en
introducir el electrodo a nivel epidural
que se conectara a un estimulador
externo, aproximadamente durante
quince días. Que le permitirá a usted
evaluar la eficacia del aparato.
2- Si consideramos que el sistema es
beneficioso para usted, se realizará una
segunda intervención quirúrgica con
anestesia general para implantar el
generador de impulsos (estimulador)
definitivo debajo de la piel, lo que le permitirá realizar una vida normalizada
dentro de sus limitaciones.
• ¿Cómo funciona?
Después de la colocación del estimulador definitivo, se le dará información de cómo manejar el neuroestimulador mediante un mando externo. Así mismo se requiera de algunas visitas a la Unidad para el ajuste
de la estimulación con el fin de conseguir su máxima eficacia.
• ¿Cuánto dura?
El estimulador interno tiene una pila que dura aproximadamente entre
3 y 5 años dependiendo de la intensidad del impulso que usted necesite.
Cuando se agote la pila deberá ser reemplazado por uno nuevo mediante una nueva intervención.
PREGUNTAS FRECUENTES
¿Qué precauciones tengo que tomar?
El neuroestimulador puede verse afectado por lo imanes. Por ello debe
evitar la exposición a los detectores antirrobo, dispositivos de seguridad
de los aeropuertos, grandes altavoces con imanes, líneas de alta tensión,
36
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
subestaciones eléctricas y generadores de energía. Cuando vaya a pasar
por algún sitio de estos apague el neuroestimulador y cuando haya pasado vuélvalo a conectar.
Para los aeropuertos, bandas magnéticas y detectores antirrobo le
daremos un carné que le identifica como persona que lleva implantada un
neuroestimulador.
Si tiene que someterse a una Resonancia Magnética debe primero
ponerse en contacto con el personal de la Clínica del Dolor. No existe una
contraindicación absoluta para realizar una Resonancia Magnética
Si tiene que recibir algún tratamiento de rehabilitación es muy importante que el personal de rehabilitación esté informado de que es portador
de un estimulador medular. Está absolutamente prohibido realizar tratamientos con diatermia pues pueden producir lesiones del SNC.
¿Eliminará el neuroestimulador mi dolor por completo?
El objetivo del neuroestimulador es aliviar o reducir el dolor no eliminarlo. El grado de reducción del mismo variara en función de la persona.
¿Cómo percibiré la neuroestimuestimulación?
La sensación que se percibe varia en función de la persona, pero la
mayoría de los pacientes mencionan una sensación de hormigueo agradable. El médico puede referirse a esta sensación de hormigueo como
parestesia.
¿Es segura la neuroestimulación?
La investigación clínica ha demostrado que los pequeños impulsos
eléctricos administrados por la neuroestimulación son seguros y no
dañan el sistema nervioso. Del mimo modo, se ha demostrado que los
materiales de los que están fabricados los componentes implantados
también son seguros.
¿El neuroestimulador lo notan otras personas?
No hace ruido y es muy poco probable que sea visible a través de la ropa.
No se quede con dudas. Solicite a la Unidad del Dolor cualquier información que considere necesaria. El equipo de la Unidad del Dolor le ofrece la posibilidad terapéutica que considera oportuna y potencialmente eficaz para el control de su dolor, pero es USTED quien debe dar su consentimiento para la decisión final.
37
Información y consentimiento
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA COLOCACIÓN DE
ELECTRODOS EPIDURALES
La técnica consiste en la introducción en la columna vertebral,
mediante una aguja, de uno o dos cables finos con cuatro electrodos distribuidos a lo largo de él. Este electrodo se coloca cerca de su médula
espinal (sistema nervioso). Esta intervención se realiza en quirófano con
anestesia local, pues es necesario que usted nos diga si nota la estimulación (un pequeño hormigueo) en la zona que intentamos tratar. En el
quirófano se colocará tumbado boca abajo. La duración es de entre 45
minutos y una hora. Durante una semana o quince días llevará un estimulador externo, hasta comprobar que la estimulación es eficaz para
controlar o mejorar su dolor. Posteriormente será necesario volver al quirófano para implantar la pila definitiva. Este último procedimiento se
puede hacer con anestesia local o general.
RIESGOS TÍPICOS DE LA COLOCACIÓN DE ELECTRODOS
EPIDURALES
Las complicaciones que pueden ocurrir son:
Durante el periodo de prueba:
- Cefalea: (dolor de cabeza), que puede ser intenso y requerir reposo
en cama y analgésicos durante un tiempo variable, normalmente
desaparece en una semana, pero podría prolongarse.
- Infección: En el punto de salida del electrodo en la piel, no suele ser
importante pero puede obligar a retirar el electrodo.
- Desplazamiento: El electrodo puede moverse sólo, con cambio en
la zona de estimulación o pérdida de la misma, lo que obligaría a
recolocarlo de nuevo en quirófano.
Tras la implantación definitiva se puede producir:
- Hemorragia o hematoma en la zona de colocación de la batería.
Podría necesitar revisión quirúrgica.
- Seroma o higroma (acumulo de líquido) en la zona de implantación
de la batería. Puede necesitar drenaje.
- Apertura de la herida quirúrgica. Puede precisar nueva sutura.
- Infección, tanto de la zona de la batería como de la zona de los electrodos. Puede obligar a extraer todo el sistema.
- Desplazamiento o rotura de los electrodos, lo que obligaría a extraerlos o reemplazarlos.
38
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
La batería de su sistema implantado tiene una vida limitada, que
dependerá del número de horas de estimulación que precise y de la
intensidad con que se realice la estimulación, por lo que tendrá que cambiarla cada cierto tiempo (normalmente años). Si en algún momento dejara de necesitar la estimulación se puede retirar el sistema sin problemas.
RIESGOS PERSONALIZADOS
———————————————————————————————
————————————————————————————————
————————————————————————————————
————————————————————————————————
————————————————————————————————
————————————————————————————————
———————————————————————————————Declaro que he sido informado por el médico de las complicaciones
que pueden ocurrir tras la colocación del electrodo epidural y sé que, en
cualquier momento, puedo revocar mi consentimiento.
Estoy satisfecho con la información recibida, he podido formular todas
las preguntas que he creído convenientes, y me han aclarado todas las
dudas planteadas.
En consecuencia doy mi Consentimiento para la colocación de electrodos epidurales.
Firma del Paciente
Firma del Médico
FECHA _____/_____/________
Nombre del representante legal, en caso de incapacidad del paciente,
con indicación del carácter con el que intervienen (padre, madre, esposo
o tutor)
.........................................................................................................
DNI………………….................
39
Información y consentimiento
REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
IMPLANTACIÓN DE ELECTRODOS EPIDURALES
Revoco el consentimiento para IMPLANTACIÓN DE ELECTRODOS
EPIDURALES
Firma del paciente
Fecha________/______/__________
40
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
CAP 0: Introducción: J. M. López Millán.
CAP 1: Acreditación de la Unidad y del facultativo: Juan PérezCajaraville.
CAP 2: Valoración del paciente: indicaciones/criterios de inclusión /exclusión: Mª Luisa Franco.
CAP 3: Valoración psicológica: V. Monsalve.
CAP 4: Información y consentimiento: J. Insausti.
CAP 5: Preparación: M. Tió. l. Alfonso Moreno.
CAP 6: Implante: M.D. López, S. Moliner.
CAP 7: Revisiones
Cajaraville.
y
controles
posteriores:
Juan
Perez-
CAP 8: Complicaciones de la Neuroestimulación: German CerdaOlmedo
Capítulo 5
PREPARACIÓN EN LA IMPLANTACIÓN
DE UN NEUROESTIMULADOR
M. Tió, I. Alfonso Moreno
Se requieren las siguientes exploraciones para la adecuada preparación en la implantación de un neuroestimulador1,2:
• Primero, se realizará una exploración clínica completa que incluye:
· Recogida de antecedentes patológicos e historia de la patología
actual.
· Realización del diagnóstico
·Historia de tratamientos previos (intervencionistas, cirugía o farmacológicos) ya sea de la clínica del dolor como de otros servicios
y tratamiento actual.
· Examen físico con exploración neurológica.
• Segundo, se realizaran las siguientes exploraciones complementarias:
· Valoración psicológica como variable necesaria para predecir un
óptimo resultado del tratamiento (ver punto aparte).3
· Bioquímica, hemograma coagulación
41
Preparación
· En el dolor neuropático es obligatorio tener una RMN o TAC si el
paciente no tiene recientes (<6 meses) y se recomienda un electromiograma.4,5
· En el dolor vascular es obligatorio tener una arteriografía previa y
deseable un estudio funcional mediante doppler, pletismografía,
capiloroscopia o pO2 transcutanea.6,7,9
· En el dolor anginosolos pacientes deben haber tomado tratamiento farmacológico a máximas dosis toleradas, tener lesiones severas en las arterias coronarias por coronariografía, ser reversible la
isquemia, con imposibilidad de revascularización y falta de factores de agravamiento corregibles.8,9,10,11
Cuando se realiza la preparación se deben tener en cuenta los siguientes puntos:
1.- Decidir si realizar fase de test.12 Un período de prueba permite a
los pacientes comprobar la eficacia de la estimulación eléctrica medular
y la percepción de las parestesias antes de someterlos a la implantación
del dispositivo al tiempo que proporciona a los médicos mayor flexibilidad
con los criterios de selección.
Se trata de implantar un electrodo en el espacio epidural unido a un
estimulador externo portátil mediante un cable de extensión temporal.
Los electrodos se implantan de forma percutánea a través de una aguja
de Tuohy con control radiológico.
La realización del periodo de ensayo es un tema controvertido. Por un
lado aumentan los resultados a lago plazo; pero por el otro lado, aumenta el índice de infecciones post-quirúrgicas y el riesgo de complicaciones
al someterlo a una nueva intervención y nueva anestesia. No existe un
consenso sobre la duración del mismo existiendo diferentes publicaciones que abogan por un tiempo diferente. Durante este periodo se interrogará al paciente acerca de sus parestesias, alivio del dolor y sobre la
calidad de vida (humor, sueño nocturno, relación social, capacidad física,
etc.).
Después de una fase de test en la que el paciente percibe una disminución del dolor importante, se decide o no la implantación del estimulador subcutáneo mediante un cable tunelizado. Aconsejamos el control del
implante provisional a la semana; y si funciona, colocación definitivo del
mismo en 2 semanas.
La necesidad de ingreso hospitalario dependerá de cada unidad de
dolor.
• Si el médico considera no necesario la fase de test debe explicitar las
razones.
42
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
2.- Ayuno > 6 horas a excepción de su medicación habitual. Retirada
de cualquier prótesis móvil e ir acompañado.
3.- Anticoagulación: Suspensión del tratamiento con AAS 4 días
antes de la implantación, del dipiridamol 48h antes, del trifusal 48h antes,
la ticlopidina 10 días antes, el clopidrogel 7 días antes, los inhibidores de
los receptores de la GP IIb/IIIa se aconseja 5-7 antes; vigilar también las
hierbas medicinales con efecto antiagregante como el ajo, ginko biloba y
ginseng. Cambio a heparina si el paciente estaba con dicumarínicos vía
oral, este paso pude hacerse ambulatoriamente bajo estricto control para
no alargar los días de ingreso en el hospital.12
4.- Antibióticos profilácticos: administración de antibiótico endovenoso una hora antes del procedimiento según la flora nosocomial hospitalaria de cada centro.
5.- Realización en el área quirúrgica. Máxima condiciones de esterilidad. Preparación y recubrimiento de la piel.
6.- El procedimiento debe realizarse por 2 especialistas mínimo; uno
de los cuales debe ser un anestesiólogo reglado.
7.- Monitorización: TA, FC y Saturación de oxigeno.
8.- Tipo de anestesia:
· Se recomienda en la fase de test, en la fase de implante y en la
de implantación en un solo tiempo realizar sedación + anestesia
local.
9.- Posición: colocación del paciente en decúbito prono o lateral
según experiencia del especialista.
10.- El nivel vertebral13 apropiado para la entrada de la aguja (abordaje paramedial) tiene que identificarse y marcarse. Comprobar la entrada en el espacio peridural mediante la técnica de la pérdida de resistencia.
• Zona orientativa de punción (con técnica percutánea):
· Dolor en MMSS: entre T12-L1 y L3-L4.
· Dolor en MMII: entre T1-T2 y T3-T4 o igual que con MMSS y colocamos electrodos de mayor longuitud.
• Zona orientativa de localización del extremo distal del electrodo:
· Dolor en MMSS: entre T9 y T12 ‡ cara anterior del muslo (T7-T8);
nalgas y piernas (T8-T9), pies (T9-T10).
· Dolor en MMII: entre C3 y C6 ‡ espalda (C2-C4) ; mano (C5-C6),
precordio izquierdo (T1-T2).
11.- Tipos de electrodos – no hay consenso sobre cual es el mejor
electrodo según la patología (ver punto aparte).14
12.- Control fluoroscópico15 y necesidad de un técnico de rayos comprobando que el electrodo se encuentre más allá del extremo distal de la
43
Preparación
aguja. Los electrodos se han de colocar rostrales al nivel neurológico del
dolor e ipsilaterales a la zona sintomática.
13.- Observación en el área de recuperación para control de los parámetros clínicos y del generador; si todo está correcto alta hospitalaria
según cada centro.
14.- Controles posteriores establecidos.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Oakley JC. Spinal cord stimulation:patient selection, technique and
outcomes. Neurosurg Clin N Am. 2003 Jul;14(3):365-80.
2.- Tutorial II: Neuromodulation of pain- Abstracts from a consensus
meeting in Brusels, 16-18 January 1998. European Journal of Pain
(1999)3:387-419.
3.- V.Monsalve, J.A. de Andrés, J.C.Valia. Application of a psychological
decisión algorithm for the slection of patients susceptible to implantación of neuromodulation systems for the treatment of chronic pain.
Neuromodulation, Volume 3, Number 4, 2000 191-200.
4.- Alo KM, Holsheimer J. Next trends in neuromodulation for the manegement of neuropatic pain. Neurosurgery. 2002 Apr;50(4):690-703.
5.- Grabow TS, Tella PK, Raja SN. Spinal cord stimulation for complex
regional pain syndrome: an evidence-based medicine review of the
literature. Clin J Pain. 2003 Nov-Dec;19(6):371-83.
6.- Chierichetti F, Mamabrini S, Bagliani A, Odero A. Treatment of
Buerger’s disease with electrical spinal cord stimulation – review of
three cases. Angiology. 2002 May-June; 53(3):341-7.
7- Ubbink DT, Vermeulen H. Spinal cord stimulation for non-reconstructable crhonic critical leg ischaemia. Cochrane Database Syst Rev.
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survival in the ESBY study. European Heart Journal (2002)23; 19381945.
9.- Erdek MA, Staats PS.Spinal cord stimulation for angina pectoris and
peripheral vascular disease. Aesthesiol Clin North America. 2003
dec;21(4):797-804.
10.- DI Pede F, Antonio Lanza G, Zuin G. Immediate and long-term clinical outcome alter spinal cord stimulation for refractary stable angina pectoris. AmJ Cardiol 2003; 91:951-955.
11.- Garcia Moll M. Tratamiento de la angina refractaria con electroestimulación medular. Rev Lat Cardiol 2001; 22 0-00.
44
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
12.- Krames E. Implantable devices for pain control:spinal cord stimulation and intrathecal therapies. Best Pract Res Clin Anaesthesiol.
2002 Nov 15;27(22):2584-91.
13.- M.Luis, C.Monsalve. Protocolo de Actuación del Servicio de
Anestesiología y Reanimación del Hospital Clínico de Barcelona.
Revisión 2003.
14.- Oakley JC, Prager JP. Spinal cord stimulation: mechanisms of
action. Spine. 2002 Nov 15;27(22):2574-83.
15.- Krames E. Implantable devices for pain control: spinal cord stimulation and intrathecal therapies. Best practice and Research clinical
anaesthesiology. Vol.16, No.4, pp 619-649,2002.
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Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
CAP 0: Introducción: J. M. López Millán.
CAP 1: Acreditación de la Unidad y del facultativo: Juan PérezCajaraville.
CAP 2: Valoración del paciente: indicaciones/criterios de inclusión /exclusión: Mª Luisa Franco.
CAP 3: Valoración psicológica: V. Monsalve.
CAP 4: Información y consentimiento: J. Insausti.
CAP 5: Preparación: M. Tió. l. Alfonso Moreno.
CAP 6: Implante: M.D. López, S. Moliner.
CAP 7: Revisiones
Cajaraville.
y
controles
posteriores:
Juan
Perez-
CAP 8: Complicaciones de la Neuroestimulación: German CerdaOlmedo
Capítulo 6:
IMPLANTE DE UN SISTEMA
DE NEUROESTIMULACION MEDULAR
M. D. López, S. Moliner
1.- REQUISITOS Y MATERIAL:
La implantación de un sistema de neuroestimulación medular se realiza mediante la colocación de uno o varios electrodos en el espacio epidural medular. En el caso que nos ocupa describiremos de manera
esquemática el implante de electrodos epidurales percutáneos.
Los requisitos básicos para la realización de la técnica son:
· Quirófano: Debe utilizarse un quirófano programado con las medidas básicas de esterilidad y asepsia y el personal de enfermería
correspondiente.
· Médico implantador y ayudante.
· El procedimiento se realiza bajo anestesia local y/o sedación, ya
que el paciente debe estar despierto y colaborador durante la prueba para expresar si la cobertura de la parestesia producida por el
sistema la nota en la zona dolorida (requisito imprescindible para el
éxito de la terapia), por lo que es recomendable la presencia de un
médico anestesiólogo que se encargue de obtener un adecuada
47
Implante
analgesia y confort del paciente con un nivel de profundidad de
sedación variable, según las necesidades, durante las fases del
implante.
· Radioscopia: imprescindible en la primera fase del implante, para
ver la situación y progresión del electrodo.
· Monitorización: estándar en quirófano, para vigilancia y control del
paciente.
· Material del implante: provisto en los kits específicos que constan
de: aguja Tuohy, hilo guía, herramientas de tunelización, fijaciones,
fundas aislantes, extensiones percutáneas (para la fase de prueba),
cable de prueba, fiadores, electrodos percutáneos con varios polos
(los más usados cuatripolar u octopolar), generador implantable
(para la segunda fase o definitiva), suturas y demás material quirúrgico básico.
Dividiremos el implante en dos fases:
· FASE I: colocación del o los electrodos epidurales y conexión a
generador externo para la fase de prueba de terapia
· FASE II: implante del generador definitivo ( si ha sido satisfactoria la
fase I en cuanto a alivio de la sintomatología dolorosa).
FASE I: IMPLANTE DE ELECTRODO PERCUTANEO:
Los electrodos epidurales que estimulan los cordones posteriores
medulares para tratamiento del dolor crónico pueden situarse en diferentes localizaciones dependiendo del área corporal dolorida (cervical, dorsal, lumbar o doble localización: ej. cervical-lumbar). Para simplificar la
descripción de la técnica del implante describiremos una de las más
comúnmente utilizada en nuestros días: implante de doble electrodo
lumbar. El procedimiento es el mismo, con la particularidad de cada
acceso epidural según el nivel anatómico deseado.
1 COLOCACIÓN DEL PACIENTE: Se coloca a paciente en posición
de decúbito prono con una almohada debajo de su abdomen para
favorecer la flexión ventral de la columna y facilitar el paso del electrodo. Procedemos a desinfección de la zona y cobertura con paños
quirúrgicos estériles ( FIGURAS 1 – F)
2 FLUOROSCOPIA: Se utiliza la visión mediante rayos X para situar
el nivel de acceso de la aguja. Los niveles característicos para
diferentes distribuciones del dolor son los siguientes:
48
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
Fig. 1
Fig. F
Localización del dolor
Raiz sacra
Pies
Ext. Inferior
Zona lumbar
Pared torácica
Ext. Superior
Hombro
Nivel de introducción
L4-S1
L2-L3
T12-L1
L1-L2
T4-T6
T1-T3
T1-T2
Punta de electrodo
S3
T10-T11
T9-T10
T9-T10
T1-T2
C5-C6
C2-C4
49
Implante
En cuanto al tipo de electrodos se recomienda:
- Para cubrir áreas amplias, como por ejemplo miembros inferiores,
utilizar electrodos grandes y uni o bilaterales.
- En áreas medias (ej.: miembros superiores): electrodos medianos
y/o pequeños.
- Areas limitadas, como rodilla, sacro y región cervical: electrodos
pequeños.
- Zona lumbar ( por ser profunda y central): electrodos profundos
3. INSERCION DE AGUJA/S : Primero debe infiltrarse la piel con
Anestésicos Locales. La mayoría de los autores recomiendan la realización de la incisión quirúrgica previamente a la colocación de
las agujas, que facilita la preparación quirúrgica de la zona con la
realización de un almohadillado amplio (hasta el ligamento supraespinoso) y una mejor hemostasia sin el peligro de posible afectación
de los electrodos, para pasar posteriormente a insertar las agujas
de Tuohy con el borde biselado hacia la cabeza del electrodo, confirmando su localización mediante fluoroscopia.
Para la colocación de doble electrodo lumbar es preferible el acceso paramedial o paraespinoso que facilita el paso de los electrodos ( FIGURAS 2- 4-G). Es importante la angulación de las agujas
no debiendo pasar de 45º (siendo recomendable el menor ángulo
posible) para permitir el paso atraumático del electrodo. La comprobación de la correcta situación en el espacio epidural es similar a la
técnica empleada en anestesia epidural (la comprobación mediante la pérdida de resistencia).
Fig. 2
50
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
Fig. 4
Fig. G
Fig. G
4 COLOCACION DE LOS ELECTRODOS: Bajo control radioscópico
se introduce el electrodo suavemente a través de la aguja. El fiador
del electrodo tiene una incurvación en la punta que permite dirigir el
electrodo hacia el lugar deseado (FIG 5-6) , introduciendo mediante
giros suaves y avanzando despacio dentro del espacio epidural
(FIG-8-H-I). Si aparece resistencia, se debe retirar el electrodo y volver a comenzar el proceso, sin forzarlo.
En caso de implante de un solo electrodo éste debe situarse ligeramente homolateral al lado del dolor (si es unilateral) y en la línea
media vertebral para dolores más amplios.
51
Implante
Fig. 5
Fig. 6
52
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
Fig. 8
Fig. H
Fig. I
53
Implante
Si se implantan dos electrodos, el segundo se dirige paralelo al primero y unos milímetros separados entre sí de la línea media. Las
puntas de éstos pueden estar en el mismo nivel vertebral o escalonadas. La posición óptima quedará reflejada por la correcta cobertura con la producción de parestesias durante la fase de estimulación de prueba con el paciente. (FIG- D-B)
Fig. B
Fig. D
Fig. B
Fig. D
5 COLOCACION DEL CABLE DE LA FASE DE PRUEBA: Una vez
comprobada la correcta colocación del electrodo, se coloca el
conector cilíndrico de torsión al mango del fiador del electrodo
correctamente ajustado (FIG 9-10-11), pasando el extremo con
54
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
Fig. 9
Fig. 10
Fig. 11
55
Implante
enchufe del cable de prueba a un ayudante fuera del campo estéril.
Primeramente se debe comprobar que el analizador está desactivado y después conectar el enchufe a un canal si se trata de un solo
electrodo y a los dos canales en el caso de doble electrodo, diferenciando el izquierdo del derecho.
Recomendaciones con el analizador de parestesias: 1.- hay que
reducir la amplitud a cero voltios antes de cambiar la polaridad de
cualquier electrodo. 2.- desactivar el analizador antes de conectar o
desconectar el cable de prueba. 3.- fijar la amplitud, duración del
impulso y frecuencia para que coincidan los niveles adecuados de
estimulación del paciente.
Una vez obtenido un nivel adecuado de parestesias, se procede a
retirar el conector de torsión y se retira el mango del fiador. El fiador
también debe retirarse doblándolo suavemente para sacarlo del electrodo con cuidado, evitando el desplazamiento de la aguja y del electrodo. Por último retiraremos la aguja de Tuohy, sujetando el cuerpo
del electrodo lentamente separando la aguja del ligamento amarillo y
sacando también el fiador. Es conveniente realizar una prueba con
fluoroscopia para ver la colocación correcta y definitiva de los electrodos y comprobar que no ha habido desplazamientos durante el
este proceso de retirada de aguja y fiador.
6 FIJACION DEL ELECTRODO: el electrodo puede fijarse externamente a la piel, pero la forma más utilizada y segura es fijarlo internamente mediante una pieza de sujeción con sutura quirúrgica no
absorbible 2-0 (no anudar directamente el electrodo), al ligamento
supraespinoso. Este apartado es especialmente importante, ya
que el adecuado anclaje del mismo asegura la no movilización del
electrodo. Debe realizarse un correcto almohadillado subcutáneo
para que las fijaciones queden “enterradas” y no sean molestas al
paciente. Hay que recordar que la espalda está frecuentemente
apoyada, pudiendo molestar las piezas de fijación. Debe así mismo
evitar la línea media para mayor confort del paciente (FIG 12- J).
7 TUNELIZACION: se selecciona un lugar de salida de la extensión
percutánea temporal entre 10-15cm de la incisión central, para
mayor confort del paciente. Administraremos anestesia local en el
lugar de salida y en todo el trayecto. Es en esta fase donde el médico anestesiólogo puede profundizar la sedación y/o analgesia
para mayor comodidad del paciente.
56
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
Fig. 12
Fig. J
El sistema de tunelización se introduce desde la incisión media lumbar hasta el lugar de salida con la punta incisiva y cierta incurvación
si fuese necesario, con una pequeña incisión en la salida. También
es conveniente un almohadillado subcutáneo suficiente para que
la conexión temporal no moleste al paciente. (FIG 13-14-K).
El sistema de tunelización incluye una guía metálica ( tunelizador
propiamente dicho) que ha de ser retirado tras la salida a piel y un
conducto de paso plastificado por donde se introducirá la extensión
percutánea que también se retirará tras la salida al exterior de la
extensión percutánea (FIG 15-16-L)
57
Implante
Fig. 13
Fig. 14
Fig. K
58
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
Fig. 15
Fig. 16
Fig. L
59
Implante
8 CONEXIÓN DE LOS ELECTRODOS A LA EXTENSION PERCUTANEA TEMPORAL: Se coloca una funda aislante de caucho de
silicona sobre la parte libre del electrodo en la incisión media lumbar, limpiando previamente de cualquier resto de fluido corporal.
Luego se desliza el extremo de cada electrodo dentro del conector
de la extensión percutánea (FIG 17). Hay que alinear las bandas
metálicas del electrodo bajo los cuatro tornillos de fijación del conector con la extensión. No apretar los tornillos en exceso (FIG 18).
Fig. 17
Fig. 18
60
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
Después se empuja la funda de caucho de silicona sobre el conector de extensión atando una sutura no absorbible alrededor del
extremo ancho de la misma (FIG 19-20)
Fig. 19
Fig.20
9.-CIERRE DE LOS ELECTRODOS Y DE LAS CONEXIONES TEMPORALES: Los electrodos deben quedar “enterrados” en la incisión, cologados de forma holgada mediante un bucle para evitar tensión o desplazamientos (FIG 21) pasando a cerrar por planos con
sutura reabsorbible 2-0 y grapas en la piel (FIG 22), cubriendo todo
con vendaje bioclusivo.
61
Implante
Fig. 21
Fig. 22
Hay que conectar nuevamente los extremos de la extensión percutánea al cable de prueba, con una fijación segura para evitar desplazamientos. (FIG 23) mediante vendaje bioclusivo.
Por último se conectará el analizador de parestesias sobre el cable
de prueba y se pondrá en funcionamiento el sistema con la comprobación de la cobertura adecuada de las parestesias sobre la
zona a tratar del paciente. Este último punto debe realizarse cuando el paciente se encuentre en posición de decúbito supino en su
62
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
Fig. 23
cama o en la habitación explicándole con detalle los cuidados mínimos que debe tener con el sistema, su temporalidad y la fase de
prueba.
FASE II: IMPLANTE DEL GENERADOR DEFINITIVO:
Tras un periodo de prueba (recomendación entre 7-15 días) si el alivio sintomático se considera adecuado tanto por parte del paciente
como del equipo multidisciplinar terapéutico, se procede al implante de
forma permanente del sistema de estimulación medular. En algunos
casos (angor intratable, pacientes de alto riesgo por patología concomitante, descrito en otro capítulo de esta guía) se realiza todo el procedimiento en un solo tiempo.
1 COLOCACION DEL PACIENTE: existen diferentes emplazamientos del generador definitivo: pared abdominal superior, subclavicular(para electrodos cervicales) colocando en ambos casos al
paciente en decúbito lateral y posición prona si el emplazamiento se
decide que se realice en la nalga/parte inferior de la espalda.
2 EXPOSICION DE LOS ELECTRODOS Y CONECTORES: Sobre la
zona media lumbar previa, se retiran las grapas y se abre la incisión
dejando al descubierto la conexión del electrodo y la extensión, para
retirar la funda de silicona y desconectar la extensión percutánea del
electrodo aflojando los tornillos de fijación. Se corta y desecha el
conector, evitando que queden restos de la cobertura plástica del
mismo.
63
Implante
La extensión perucutánea ya puede ser retirada con extracción
suave de los hilos hasta que aparezcan por el orificio de salida. (FIG
24-25-27)
Fig. 24
Fig. 25
64
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
Fig. 27
3 IMPLANTE DEL GENERADOR: Según la localización elegida:
abdominal superior, nalga o subclavicular el procedimiento es el
mismo. Hay que separarse de las costillas 3-4 cm si se elige el
emplazamiento subclavicular, del cinturón si se elige la nalga o zona
abdominal y si es posible evitar la zona abdominal baja derecha (por
posible confusión de sintomatología con patología del intestino
ciego). No hay que olvidar las preferencias del paciente (ver de
que lado duerme o si tolera el decúbito sobre la zona contraria al
implante). Describiremos gráficamente el implante sobre zona abdominal baja, con el paciente en decúbito lateral.
Realizamos una incisión entre 3-5 cm con infiltración previa de anestesia local. Esta fase puede realizarse con mayor profundidad de
sedación y analgesia ya que
no es necesaria la colaboración del paciente. Debe
implantarse a no más de 1 cm
de profundidad y paralelo a
la superficie cutánea, con
una bolsa subcutánea mediante disección roma y con una
correcta hemostasia de la
zona. Se comprobará que el
generador cabe de forma holgada en la misma. (FIG M)
Fig. M
65
Implante
4.- COLOCACION DE LA EXTENSION: La extensión del electrodo
desde su localización lumbar hasta el generador se realiza también
con la ayuda de un tunelizador, que presenta dos tipos de puntas ya
se trate de uno o dos electrodos. Las varillas son maleables, pudiendo doblarse entre 15-30 grados para acoplarse al contorno del tronco del paciente.(FIG L). La punta del tunelizador se introduce en la
incisión lumbar en dirección al bolsillo subcutáneo donde se va a
fijar el generador, presionando la piel sobre el extremo del tunelizador para dirigirlo mejor a través de la grasa subcutánea. Insistimos
en la necesidad de una profundidad adecuada para facilitar el confort del paciente.
Fig. L
El extremo del conector se coloca en la punta del tunelizador
debiendo ser retraído todo el sistema hasta que aparezca por la
zona de inserción del electrodo. (FIG 28-29-30)
Fig. 28
66
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
Fig. 29
Fig. 30
Los siguientes pasos son similares a los de la fase de prueba: colocar la funda de caucho de silicona sobre el electrodo, insertar el
extremo del electrodo sobre el conector de la extensión y alinear las
bandas metálicas bajo los tornillos de fijación, apretar estos tornillos
(no hacerlo en exceso), tirar suavemente para comprobar que está
sujeta la conexión, suturar alrededor de los extremos de la funda.
Cierre por planos de sutura, comprobando que el electrodo y la
conexión queden mediante un bucle sin doblarse ni torcerse
dentro de la inserción lumbar, separados de la línea media y con67
Implante
Fig. 34
venientemente “enterrados” para que no moleste al paciente
cuando apoye sobre esa zona. (FIG 34)
5 SUJECION DE LA EXTENSION AL GENERADOR: las patillas de
conexión de la extensión se colocan en el conector del neuroestimulador, limpiando previamente de cualquier resto de fluido corporal, apretando los tornillos de fijación. (FIG 32-33)
Fig. 32
68
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
Fig. 33
Se introduce entonces el generador en el bolsillo subcutáneo, enrollando bajo el perímetro del mismo el hilo de prolongación sobrante
y comprobando que la parte escrita del generador mire hacia la piel.
Cierre de planos por sutura y vendaje bioclusivo.( FIG 35- N)
Fig. N
Fig. 35
6 COMPROBACION DEL SISTEMA Y CUIDADOS POSTOPERATORIOS: El equipo terapéutico debe explicar al paciente tanto los
cuidados mínimos necesarios de la herida quirúrgica ( reposo relativo, evitar movimientos bruscos, higiene, etc) como el funcionamiento del sistema , el uso del programador del paciente ( al enfer69
Implante
mo y a sus familiares), comprobando previamente que el sistema
funciona y estableciendo los parámetros de la terapia.
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70
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
CAP 0: Introducción: J. M. López Millán.
CAP 1: Acreditación de la Unidad y del facultativo: Juan PérezCajaraville.
CAP 2: Valoración del paciente: indicaciones/criterios de inclusión /exclusión: Mª Luisa Franco.
CAP 3: Valoración psicológica: V. Monsalve.
CAP 4: Información y consentimiento: J. Insausti.
CAP 5: Preparación: M. Tió. l. Alfonso Moreno.
CAP 6: Implante: M.D. López, S. Moliner.
CAP 7: Revisiones
Cajaraville.
y
controles
posteriores:
Juan
Perez-
CAP 8: Complicaciones de la Neuroestimulación: German CerdaOlmedo
CAPÍTULO 7:
ATENCION POST-IMPLANTE
REVISIONES Y CONTROLES POSTERIORES
Juan Pérez Cajaraville
El cuidado del implante no termina con el “alta” de nuestro paciente, el
proceso es largo...
Todo implante debe llevar asociado 7 puntos clave para conseguir la
mayor de las eficacias posibles.
1) COMUNICACIÓN
La relacion entre el paciente, familiares y el personal sanitario es pilar
fundamental para conseguir la mayor eficacia posible.
a) Con el paciente
b) Con el personal sanitario
- Poseer facilidad de contacto con personal cualificado 24hr 365
dias al año
71
Revisiones y controles
2) POST-OPERATORIO INMEDIATO, PRIMERAS 24 HRS
a) En esta guia aconsejamos el ingreso post-implante.
b) Radiografia toracolumbar anterolateral
- Decision de realizarla a criterio del equipo médico.
- En caso de problemas, médicolegales.
- Identificar lugar exacto de colocacion electrodo
c) Reposo inicial en cama 24 horas
- Estabilidad del electrodo
- Evitar migraciones tempranas
- Preferible posicion lateral o supina
- Evitar movimientos bruscos y repentinos
- Levantar la cabecera de la cama no mas de 20º para favorecer
estabilidad del electrodo
- Evitar trapecio en la cama
- Evitar estirarse para alcanzar diversos objetos (teléfono, timbre
etc.)
- En supino con una almohada bajo las rodillas reduce la presión
sobre región lumbar
- En posición lateral, la almohada en la espalda a efectos de apoyo
y otra entre las piernas ayuda a mantener la alineación de la
columna
d) Dieta
- Reanudar inmediatamente
- Evitar que coma en exceso
- Reanudar medicación
- A criterio del médico
· Antibióticos
· Tranquilizantes
· Analgesicos para evitar dolor post-operatorio (via oral / ev / im)
e) Estimulación del sistema post-implante
- Durante las primeras 24 hr, no se debe alentar al paciente a utilizar la estimulación en grado excesivo.
f) Informe y documentacion detallada al alta
- Información del sistema implantado y eventos intraoperatorios
72
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
- Documentar sitio exacto en que el paciente describe la estimulación
- Indicaciones pertinentes para el médico de familia
- Información adecuada para traslado a otras localidades
- Facilitar direcciones de otros centros de implante
3) 24 H. DESPUES DE LA OPERACIÓN (2ºDIA POST-IMPLANTE)
a) Instrucciones al paciente por escrito del cuidado post implante
- Forma correcta de levantarse y acostarse en cama
- Alentar a la deambulación
- Evitar ejercicio brusco
b) Estimulación
- Informar al paciente de los posibles cambios de la estimulación al
andar, de pie y estar sentado.
- Programación
· Evaluar necesidades de cada paciente
· Evaluar preferencias de cada paciente. La mayoria prefieren frecuencias altas, ya que los impulsos son mas uniformes; tener en
cuenta la longevidad de la bateria...
c) Cuidados de la herida
- Cambio de vendaje diario
d) Función intestinal y urinaria
- No aconsejamos pautar laxantes ni diureticos de forma protocolarizada, quedando a criterio médico según situación del paciente.
4) PLANIFICACION AL ALTA
a) Hoja de indicaciones para el paciente
- Dar numero contacto para consulta
- Consejos a la familia, implicándola en el cuidado
b) Visitas del médico
- Fijar visita de seguimiento antes del alta
- Quitar suturas a la semana de la intervención
- Concertar visitas para evaluar estimulación a
· 1 semana
· 6 semanas
73
Revisiones y controles
· 12 semanas
· 6 meses
· 1 año
c) Actividades
- Condución vehículos
· No en el post-operatorio
· No usar estimulación mientras se conduce
· No realizar viajes largos inicialmente
· No utilizar equipos mecánicos peligrosos
- Campos magnéticos pueden afectar a la programación
- Pueden activar dispositivos antirobo y de comunicación de aviones.
- Higiene
· Precaución de no humedecer en exceso la incisión quirúrgica,
hasta la retirada de las suturas
· Seguir rutina normal
- Sentarse
· Hacerlo aumentando gradualmente la frecuencia a lo largo de la
primera semana del postoperatorio
- Andar
· Todos los días
- Relaciones sociales
· Normal
5) PREVISION DE FUTURO EN LA UNIDAD DE DOLOR
a) Via de comunicación abierta con otros equipos médicos (neurocirugía, microbiología y neuroradiólogo) para subsanar posibles complicaciones post-implante
b) Previsión del reemplazo de la bateria/generador con prontitud
c) Tratamiento de las posibles complicaciones SCS
- Complicaciones mecánicas (llamadas técnicas o relacionadas
con el sistema de EEM)
· ruptura del electrodo
· erosión
· migración del electrodo
- Temprana
- Tardía
74
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
- Cervicales > lumbares
· migración del generador
· problemas de conexión.
- Complicaciones quirúrgicas.
· Infección
· Hematoma
· hemorragia epidural
· fuga de líquido cefalorraquídeo
· parálisis
· dolor y malestar
· seroma en el lugar del receptor o del generador de impulsos
interno.
- Otras
· pérdida del alivio del dolor
· pérdida de la estimulación
· cambios indeseables en la estimulación (descritos por el paciente como incómodos, calambres o descargas)
· estimulación de la pared torácica
d) Respuesta alérgica o inmune a los materiales implantados.
6) AUDIT
Es aconsejable tener una buena base de datos en cada Unidad para
valorar parametros:
a) EFECTIVIDAD
b) EFICACIA
c) CALIDAD
d) DEMOGRAFIA PACIENTES
e) RED ENTRE CENTROS DE IMPLANTES
Todo esto podria reducir y uificar la tasa europea de eplantación pues
oscilaba entre 2,8-47%.
75
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
CAP 0: Introducción: J. M. López Millán.
CAP 1: Acreditación de la Unidad y del facultativo: Juan PérezCajaraville.
CAP 2: Valoración del paciente: indicaciones/criterios de inclusión /exclusión: Mª Luisa Franco.
CAP 3: Valoración psicológica: V. Monsalve.
CAP 4: Información y consentimiento: J. Insausti.
CAP 5: Preparación: M. Tió. l. Alfonso Moreno.
CAP 6: Implante: M.D. López, S. Moliner.
CAP 7: Revisiones
Cajaraville.
y
controles
posteriores:
Juan
Perez-
CAP 8: Complicaciones de la Neuroestimulación: German CerdaOlmedo
Capítulo 8:
COMPLICACIONES DE LA
NEUROESTIMULACIÓN MEDULAR
Germán Cerdá-Olmedo
ÍNDICE:
1. Introducción.
2. Complicaciones del procedimiento quirúrgico.
3. Complicaciones postimplante:
3.1 Complicaciones del Harware:
3.1.1 Localización de los problemas técnicos
3.1.2 Soluciones a los problemas técnicos
3.2 Otras complicaciones:
4. Precauciones
INTRODUCCIÓN
Los avances en técnicos han sido muchos y efectivos, reduciendo significativamente las complicaciones que se producían inicialmente, y, junto
con la experiencia en su manejo que ha permitido una adecuada selec77
Complicaciones
ción de patologías y pacientes, ha hecho de esta técnica una modalidad
eficaz, segura y fiable, de abordaje terapéutico de dolores intratables o
de difícil control(1).
Sin embargo, las complicaciones siguen pudiendo presentarse y a su
conocimiento y posibles soluciones dedicaremos este capítulo.
Hay pocos estudios que detallan claramente las complicaciones y
éstos no hacen distinción entre los sistemas implantados; Turner y Cols.
(2)
en una importante revisión de la literatura concluyen que, en general,
se presenta alguna complicación en el 42% de los pacientes con estimulación medular, pero todos ellas de escasa importancia. En más de 20
años de experiencia en la utilización de estos sistemas, en el John´s
Hopkins University School of Medicine, nunca se ha producido una complicación grave; esto es, muerte o secuelas neurológicas (3).
La Guía de las notificaciones previas a la introducción en el mercado de los estimuladores medulares totalmente implantables para el
control del dolor de la FDA americana, en el apartado de efectos
adversos, recoge los posibles riesgos asociados al uso de estos sistemas.(4) Tabla 1
Nosotros vamos a abordarlas distinguiendo inicialmente entre las complicaciones de la técnica quirúrgica y las complicaciones postimplante
durante su uso prolongado.
2. COMPLICACIONES DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA.
Infección:
La infección del bolsillo y/o del trayecto subcutáneo del electrodo, no
es una complicación habitual, en la mayoría de estudios se establece una
frecuencia de un 5% (2,5,5,7) . Procesos de mayor entidad, como meningitis,
son mucho menos frecuentes (0,5%)(7) .
Es imprescindible mantener escrupulosamente las condiciones de
epsia durante todo el procedimiento quirúrgico para disminuir el riesgo
(8)
, y es recomendable, la administración de una dosis de antibioterapia
profiláctica antes del implante, entre 750 mg/8 h vía intravenosa, durante las 24 horas previas(9), y 1500 mg vía intravenosa, en dosis única, de
cefuroxima(10), o según otros autores cefalozina 1gr en dosis única preoperatoria(11); tanto en el primer tiempo quirúrgico, con el estimulador temas
78
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
poral externo; como en el segundo tiempo, para el implante de GII subcutáneo. El antibiótico empleado puede variar en función de las indicaciones propias de la política antibiótica de cada hospital, en relación a
este tipo de profilaxis.
Pacientes diabéticos, o inmunodeprimidos en general, tienen una susceptibilidad aumentada a padecer este tipo de complicaciones, y debe
ser un aspecto a tener en cuenta y valorar, previamente al implante.
La presencia de signos inflamatorios locales (calor, rubor y dolor) sobre
el bolsillo subcutáneo o sobre el trayecto subcutáneo del electrodo, debe
hacernos sospechar esta eventualidad y poner en marcha una respuesta
rápida. Será prioritario descartar, mediante una exhaustiva exploración clínica y estudio de líquido cefalorraquídeo, si fuera necesario, la presencia
de meningitis. Tras lo que, se instaurará tratamiento antibiótico intravenoso, inicialmente empírico, y con posterioridad, ajustado a los resultados
del cultivo del contenido del abceso o de los hemocultivos. En la mayoría
de los casos, será preciso la retirada del sistema hasta la resolución completa del proceso, planteando con posterioridad el reimplante(10).
Pérdida de LCR / Cefalea:
Complicaciones relacionadas con la pérdida mantenida de LCR (líquido cefalorraquídeo) por punción dural inadvertida, tras la colocación de
los electrodos en el espacio epidural, pueden presentarse durante el postoperatorio inmediato.
La consiguiente pérdida de presión del LCR provoca una hipotensión
intracraneal, que junto con la venodilatación observada en la imágenes
de resonancia magnética, podrían jugar un importante papel en el desarrollo de la cefalea postpunción dural(12).
La aparición de cefalea postural, que puede ser constante, será el
signo de alarma. Pudiendo estar presentes, también, otros signos de irritación meníngea, como dolor lumbar, signos de Kerning y Brudzinsky
positivos o vómitos aislados. Todo ello hace que, en ocasiones, y en
ausencia de fiebre o signos evidentes de proceso infeccioso, puedan
plantearse problemas a la hora de establecer un diagnóstico etiológico
diferencial con la meningitis(11).
Es una complicación poco frecuente (1%), cuyo tratamiento de elección, si la actitud conservadora no resuelve la situación, será la aplicación
79
Complicaciones
de un parche hemático; que permitirá una pronta mejora y resolución sintomática (13,14).
Seroma /Hematoma
Son complicaciones poco frecuentes, que suelen aparecer con mayor
probabilidad después del reemplazo del generador. Resultan de la acumulación de un líquido seroso, no sanguinolento (seroma) o sangre
(hematoma), en el bolsillo subcutáneo. Clínicamente se presentan como
una tumoración con fluctuación y sin fiebre, ni signos flogísticos locales,
que provoca cierta incomodidad al paciente.
La presencia de un hematoma o seroma postoperatorios pueden contribuir a la aparición de infección.
Ambos pueden reabsorberse por sí mismos, sin embargo, los más granes requerirán un drenaje, lo mas completo posible, y un vendaje compresivo que aumente la presión sobre el bolsillo e impida su reaparición.
Otras complicaciones del procedimiento quirúrgico:
El hematoma epidural es una complicación aguda, rara, pero grave,
que ocurre en uno de cada 2000 implantes de sistemas de estimulación
medular(15). La causa puede estar relacionada con una introducción
traumática del electrodo en el espacio epidural, la presencia de terapia
anticoagulante, anormalidades vasculares, hipertensión o discrasias
sanguíneas(16).
Habitualmente el paciente desarrollará, a las pocas horas de la intervención, paraparesia o parálisis completa de MMII.
Aunque la resolución espontánea es posible, sobre todo en los hematomas de menor tamaño, en los casos más graves, para evitar secuelas
neurológicas permanentes, será necesaria la realización de laminectomías descompresivas (17).
Se ha descrito también la aparición de parálisis asociada al implante
de sistemas de neuroestimulación(18). Law describe, sobre un total de 625
implantes de electrodos epidurales, la aparición en un 1,8% de los casos
la aparición de una parálisis temporal “inexplicable”, y en un 4,2% alodínia; de este último grupo, el 19% también sufrieron parálisis temporal.
Hipotetiza que, en la isquemia por vasoespasmo, podría estar la causas
de esta mielopatía temporal.
80
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
3. COMPLICACIONES POSTIMPLANTE
El principal problema que presentan los sistemas de neuromodulación,
superada la fase del implante, es la aparición, en algún momento, de falta
de eficacia analgésica del sistema. A diferencia de las bombas de infusión interna, con los neuroestimuladores medulares, bastará confirmar
con el paciente la existencias de parestesias cubriendo completamente el
área diana, para descartar, por completo, el mal funcionamiento del sistema como causa de la reaparición del dolor, pudiendo confirmar la integridad absoluta del sistema.
Deberemos atribuir, en este caso, el recrudecimiento de la sintomatología, al fenómeno de tolerancia, a la evolución de la situación clínica del
paciente o a la presencia de una nueva causa de dolor, que no responde
a la estimulación eléctrica medular.
3. 1 COMPLICACIONES DEL HARDWARE
La falta de eficacia clínica del sistema unido a la ausencia de estimulación, es decir, parestesias percibida por el paciente, indica algún contratiempo en el hardware del sistema.
Tendremos, ante esta situación, que utilizar un algoritmo de decisión
que de forma lógica y secuencial nos permita identificar donde falla el
sistema y poder tomar la iniciativas necesarias para resolverlo (19).
Figura 1, 2 y 3.
3.1.1 Localización de los problemas técnicos.
Es posible que inicialmente, ni siquiera sea posible realizar la telemetría. En este caso lo primero, aunque pueda resultar evidente, es cerciorarnos de haber retirado el imán del lector telemétrico necesario para la
lectura de las bombas de infusión implantadas más antiguas.
Inmediatamente deberemos estimar la duración de la pila de GII en función del tiempo transcurrido desde el implante ya que no será posible utilizar el propio programador.
Una nueva variable a tener en cuenta es la posibilidad de una magnetización intensa del sistema tras la realización de una IRM (imagen por
resonancia magnética), en caso, se deberían esperar unas semanas
antes de programar el recambio del sistema.
81
Complicaciones
La segunda opción inicial es que nos encontremos ante una situación
de falta de eficacia clínica, y sí, sea posible realizar la telemetría y, por
tanto, tener acceso a los datos de programación del GII.
Comprobar que esté activada la salida del GII, será la primera opción,
pues es posible que el paciente inadvertidamente, con programador portátil, halla desconectado el sistema. Pasando a continuación a verificar la
amplitud del impulso.
Si la amplitud es superior a cero y la aumentamos progresivamente sin
que el paciente experimente las correspondientes parestesias, es posible
que el problema sea una desconexión o rotura del electrodo.
Ante esta sospecha, será necesario medir la impedancia del sistema
mediante el programador principal. Este método es más seguro que la realización de un control radiológico, aunque este siempre se recomienda(20).
Si la impedancia es superior a 4000 ohmios, indica una posible rotura
del electrodo, por el contrario, impedancias inferiores a 50 ohmios indican posible cortocircuito. Las impedancia entre 200 y 2000 ohmios indican, normalmente, que el sistema eléctrico funciona correctamente.
3.1.2 Soluciones a los problemas técnicos.
Kim y Tasker en una reciente revisión(21) describen la aparición de fallos
tempranos en la eficacia del sistema (durante el primer año postimplante) en un 20,3% de los casos y falta de eficacia tardía (más allá del primer año), en un 33,8%. de los casos.
La frecuencia de problemas con el electrodo (rotura o migración) varía
entre un 11 y un 36%(7). La complicación más frecuente es la migración
del electrodo(6).
La mayoría de los desplazamientos son complicaciones precoces, es
decir, que ocurren durante el primer año tras el implante del sistema (6),
siendo posible en la mayoría de los casos el reposicionamiento del electrodo, sin necesidad de reintervenir, según la literatura esto ocurre entre
un 15-25% de las ocasiones(22).
La fractura del electrodo es una complicación menos frecuente
(3%)(6), aunque en estudios con modelos de electrodos antiguos, mas
cortos y menos rígidos, la frecuencia de rotura era de hasta un 23% (23).
82
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
La rotura del electrodo se produce habitualmente en el lugar de entrada en el espacio epidural, o en la unión del electrodo con la extensión que
lo conecta al GII(24).
Otra complicación atribuible al hardware es el agotamiento de la pila.
Este puede ocurrir consecuencia de su uso, más o menos intensivo, estimándose una vida media de 5 años. Las investigaciones y los próximos
modelos prometen unas duraciones mucho mayores.
Sin embargo, cuando la batería requiere recambio antes del tiempo
esperado, 2 o 3 años postimplante, se considera un fallo de la batería.
Esto ocurre en un 1,8% de los casos.
En cualquier caso, el problema se resuelve con el recambio del GII.
3. 2 OTRAS COMPLICACIONES :
3.2.1 Tolerancia:
Es bien conocido, el fenómeno que se produce con la neuroestimulación epidural, y que se expresa, como una pérdida de eficacia analgésica del sistema, sin una causa o fallo que lo pueda explicar. Suele ser una
pérdida gradual de efectividad, varios meses o años tras el comienzo de
la estimulación, y con o sin, presencia de parestesias. Incluso Devulder
y Cols (33) encuentran hasta un 20% de inadecuado control analgésico,
inmediatamente después del implante definitivo del GII.
La explicación de este fenómeno ha estado sujeta a múltiples interpretaciones, algunos autores(26) proponen que sería la falta de un seguimiento adecuado, por parte del equipo médico, y los cambios en la percepción
del beneficio terapéutico, por parte del paciente, los principales responsables. Simpson(27) relaciona la “verdadera” tolerancia con el uso continuado
de la estimulación, durante las 24 horas del día de forma mantenida.
Sin embargo, es Kumar et al(24) el que propone dos posibles causas de
esta pérdida de eficacia, tras el uso prolongado del sistema: a) la aparición de fibrosis sobre los terminales del electrodo, que lo aislaría de la
duramadre e impediría la adecuada transmisión de la corriente eléctrica
y b) la plasticidad de la vías aferentes ascendentes, que serían capaces
de reestructurar nuevas vías de transmisión ascendente, después de la
interrupción mantenida de las vías primarias por la estimulación eléctrica.
La aparición de fibrosis sobre el extremo del electrodo esta bien documentada(28,29,30,31), incluso, ésta no sólo dificultaría la transmisión de la
83
Complicaciones
corriente eléctrica sino que, en los casos más voluminosos, podría ser
responsable de causar síntomas de compresión medular(30).
3.2.2. Decúbito
Supone la lesión y “ruptura” de la piel que cubre el bolsillo subcutáneo,
y que contiene el GII, con el riesgo de infección que conlleva.
Inicialmente, se observa una zona que adquiere una coloración sonrosada y que progresivamente, va oscureciéndose consecuencia de la
isquemia cutánea local. Una vez el proceso se establece, es difícil modificar su evolución, y en la mayoría de los casos será preciso la recolocación del GII en un nuevo bolsillo subcutáneo.
Son factores predisponentes a la aparición de esta complicación, la
realización de bolsillos excesivamente pequeños, que se suturan a tensión y con poco almohadillado graso.
3.2.2 Otras complicaciones menos frecuentes:
También están descritas en la literatura otras complicaciones, que aunque anecdóticas, pueden presentarse con mayor frecuencia según
aumente la utilización de esta técnica.
Así Ward y Lewin(32) proponen como base etiológica la afectación del
sistema trigémino-vascular a través del nucleo caudal y/o el tracto trigéminoespinal.
Existen numerosos informes, que recogen la aparición de reacciones
alérgicas locales asociadas al implante de marcapasos; sin embargo,
sorprendentemente, no ocurre lo mismo con los neuroestimuladores,
existiendo escasos casos documentados(34,33), a pesar del incremento significativo en su utilización en los últimos años.
El reconocer el cuadro es de importancia crucial pues, dada su escasa frecuencia, se podría confundir con una infección del bolsillo, tratarlo
con antibióticos y retirar el sistema. Reproduciéndose el cuadro con el
nuevo implante (34).
4. PRECAUCIONES:
Para evitar la aparición de complicaciones se recomiendan algunas
precauciones, tanto para el periodo inmediatamente tras el implante,
como de forma permanente(35). Tabla 2.
84
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
Uno de los aspectos que requieren una más atenta evaluación es la
posible interacción del neuroestimulador con dispositivos cardíacos
implantados (marcapasos, desfibrilador) debiendo ser evaluado por los
médicos implicados la necesidad de coexistencia de ambos mecanismos,
las interacciones posibles entre ellos y la toma las medidas preventivas
adecuadas para minimizar el riesgo de interacciones. Con este motivo se
recomienda implantar los dispositivos en lados opuestos del cuerpo y
para disminuir al máximo, o evitar el riesgo, de que el dispositivo cardíaco detecte la salida del neuroestimulador, se debe programar este último
en modo bipolar y con una frecuencia mínima de 60 Hz y el dispositivo
cardíaco en detección bipolar.
Dentro del capítulo de precauciones hay que tener presente las posibles interacciones o interferencias electromagnéticas:
• Diatermia: no se recomienda la aplicación de diatermia de onda
corta, diatermia de microonda, ni diatermia terapéutica mediante
ultrasonidos a pacientes que tengan implantado un sistema de neuroestimulación.
• Electrocauterización: Cuando sea necesario realizar una elecrocauterización se deben tomas las siguientes medidas preventivas:
- Antes del procedimiento desactivar el neuroestimulador.
- Utilizar únicamente cauterización bipolar
- En caso de que fuera necesaria la cauterización unipolar:
• Utilizar el modo de bajo voltaje.
• Utilizar el ajuste de alimentación más bajo posible
• Mantener la trayectoria de la corriente (placa de conexión a tierra) lo
más alejada posible del neuroestimulador, la extensión y el electrodo.
• No utilizar placas de conexión a tierra para la mesa de operaciones
de longitud total.
• Dispositivos ultrasónicos de alta frecuencia o litrotricia: No se aconseja su uso (litrotriptores electrohidráulicos). Si es preciso su uso, no
se debe enfocar el haz a una distancia inferior a 15 cm del neuroestimulador.
• Imágenes por Resonacia Magnética ( IRM): No se recomienda su
realización; aunque es un tema en estudio y debate en la actualidad.
• Ablación por radiofrecuencia (RF) o microondas: No se ha demostrado seguridad. Las corrientes eléctricas inducidas podrían provocar un calentamiento, especialmente en el lugar de implante de los
electrodos que causará daños en los tejidos.
85
Complicaciones
• Detectores antirrobo y dispositivos de seguridad: Se recomienda
que los pacientes portadores de sistemas de neuroestimulación
tomen las siguientes precauciones al acercarse a estos dispositivos:
- Solicitar no pasar por estos dispositivos, mostrando su tarjeta de
identificación. Solicitando el detector manual y evitando la zona
de implante.
- Si tienen que pasar: desconectar el sistema, procurando pasar
por el punto intermedio entre las bandas del arco. No se debe
permanecer bajo él.
• Procedimientos con láser: Es improbable su interacción. Se recomienda desactivar el estimulador y mantener la dirección del láser
alejada del neuroestimulador.
• Radioterapia: Es poco probable las interferencia, en cualquier caso,
se debe evitar dirigir las fuentes de alta radiación, como cobalto 60
o gamma, hacia el sistema. Si es necesario aplicar radioterapia
cerca del sistema de neuroestimulación, colocar una pantalla de
plomo sobre el dispositivo.
• Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS): No colocar los
polos del TENS de forma que la corriente pase sobre cualquier parte
del sistema de neuroestimulación.
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88
Complicaciones
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
1. Migración del electrodo, que puede provocar cambios
en la estimulación y la consecuente disminución en el control del dolor.
2. Fallos del sistema, incluyendo fallos en la batería, rotura del electrodo, mal funcionamiento del hardware o pérdida
de las conexiones, lo que puede disminuir o eliminar la estimulación y resultar inefectivo para el control del dolor.
3. Reacciones tisulares adversas debido en parte a lo
referente a la biocompatibilidad
4. Erosión de la piel sobre el generador de impulsos
implantable (GII)
5. Riesgos del procedimiento quirúrgico, incluyendo temporalmente dolor en el área del implante, infección, pérdida
de líquido cefalorraquídeo y otra más infrecuentes como:
hemorragia epidural, seroma, hematoma y parálisis.
6. Fuentes externas de interferencias pueden causar un
mal funcionamiento del sistema y pueden cambiar los parámetros de estimulación
7. Si el sistema no es compatible con la resonancia magnética, pueden aparecer efectos adversos que incluyen:
quemaduras tisulares, imágenes artefactadas, voltajes inducidos en el GII o en los electrodos o desprendimientos.
TABLA 1.- Complicaciones recogidas en la Guía para las notificaciones previas a la comercialización de los dispositivos totalmente implantables para el control del Dolor. U.S. Departament of Health and human
Services, Food and Drugs Adminisrtation (FDA), Center for Devices and
Radiological Health (CDRH). 6 de Septiembre de 2000.
89
Complicaciones
Figura 1- Modificado de: Cerdá-Olmedo G, De Andrés JA. Algoritmos
de decisión ante problemas de eficacia de los sistemas de neuromodulación.
Rev Soc Esp Dolor 2001;8:185-193.
90
Complicaciones
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
Figura 2- Modificado de: Cerdá-Olmedo G, De Andrés JA. Algoritmos
de decisión ante problemas de eficacia de los sistemas de neuromodulación. Rev Soc Esp Dolor 2001;8:185-193
91
Complicaciones
Figura 3- Modificado de: Cerdá-Olmedo G, De Andrés JA. Algoritmos
de decisión ante problemas de eficacia de los sistemas de neuromodulación. Rev Soc Esp Dolor 2001;8:185-193
92
Complicaciones
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
Precauciones para reducir el riesgo de migración del electrodo,
durante las 6-8 semanas postiplante. Se debe evitar:
• Poner las manos sobre la cabeza.
• Doblarse, estirarse o levantar más de Kg de peso.
• Dormir boca abajo
• Subir muchos escalones.
• Estar sentado demasiado tiempo en una silla.
• Montar en cortacéspedes, manejar herramientas o equipos eléctricos con el estimulador en marcha
• Realizar manipulaciones espinales.
http://www.milwaukeepain.com/spinal.htm
Tabla 2.
93
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
APENDICE I:
BREVES NOCIONES SOBRE
PROGRAMACION BASICA DE LOS SISTEMAS
DE NEUROESTIMULACION MEDULAR:
Este capítulo pretende repasar brevemente los aspectos básicos para
realizar una correcta programación de los sistemas de estimulación
medular. Sería tema por si solo, dada la complejidad y variaciones de la
misma, de un monográfico el intentar ahondar en ellos, pero ya una vez
superadas las dificultades técnicas y de aprendizaje de la realización del
implante, es quizá la consecución de una correcta programación del sistema lo que resulte más complicado y ocasione más problemas en la
práctica clínica diaria.
La neuroestimulación consiste en la creación de un campo eléctrico
a partir de electrodos epidurales, con una dirección desde el cátodo
(electrodo negativo) hacia el ánodo (electrodo positivo).
El área estimulada depende del campo electrico creado:
• por la posición de los polos
• la geometría de los mismos
• los cambios posturales
• la característica de la señal eléctrica.
La cantidad de corriente que llega a una fibra nerviosa del asta dorsal depende de:
• la distancia entre la piamadre y la fibra (profundidad)
• la posición de la fibra: si es más central es más facil de estimular que ventral
• el tamaño del canal del líquido cefalorraquídeo: influido por los
cambios posturales y la altura del espacio vertebral
• el diámetro de la fibra (tamaño): si es más grande es más fácil
llegar al umbral del potencial de acción.
PARAMETROS:
A: GENERADOR: En cuanto al generador hay que tener en cuenta:
95
Apéndice I
• FRECUENCIA: determina el número de impulsos por segundo
(medido en Hertzios). No tiene efecto terapéutico, sólo afecta al
comfort de la parestesia (a mayor frecuencia, mayor comfort).
Este parámetro tiene un importante efecto sobre el consumo.
Debe utilizarse la menor frecuencia para que el paciente esté
cómodo y determinarla en el periodo de prueba. Se recomienda
40 Hz en doble canal y 50-60 Hz en canal único.
• ANCHURA DE PULSO: es la duración del impulso (medido en
milisegundos). Influye también sobre el consumo. A mayor anchura más reclutamiento de fibras y mayor área de parestesia.
• AMPLITUD: refleja la magnitud del impulso; mayor amplitud se
relaciona con mayor parestesia.
B; PROGRAMACION DE POLOS:
La polaridad define la forma de aplicar el impulso a los cordones posteriores por medio de los polos. Para que exista impulso es imprescindible que exista un polo definido negativo y al menos uno positivo.
Hay que tener en cuenta que el parámetro más importante para obtener
analgesia adecuada es la presencia de buena parestesia.
El cátodo nos define el área estimulada pudiendo dirigir el campo eléctrico mediante los polos positivos.
Cuanto mayor número de polos definidos aumenta el consumo, por lo
que es conveniente no definir más de un polo negativo por el aumento de
este consumo, siendo recomendable definir el mínimo número de
polos efectivos.
CRITERIOS DE PROGRAMACION:
El objetivo es conseguir la cobertura de la zona diana con ahorro de
consumo energético por lo que supone no sólo en ahorro económico
sino en bienestar para el paciente con prolongación de la vida útil del sistema, espaciando los recambios de los mismos.
Este objetivo se intenta conseguir adecuado los siguientes parámetros:
• POLARIDAD: con el menor número de polos para obtención de
parestesia adecuada, no definiendo más de un cátodo por canal
y orientando el polo negativo en función de la respuesta de la
zona diana.
96
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
• FRECUENCIA: usar la mínima tolerable, ajustar en periodo de
test.
• AMPLITUD : menor duración del impulso posible
• CICLOS : ON /OFF ( entre 1-5 segundos). Con parada y arranque
del sistema suave, realizando ciclos diarios con apagado nocturno si es posible y realizando mediciones de consumo para comparar configuraciones igualmente efectivas.
Estas son algunas de las medidas básicas para una programación
estándar inicial de los sistemas de neuroestimulación, siendo la vigilancia y revisión del paciente, de su estado actual de enfermedad y posible
progresión de la misma o de la aparición de nuevas patologías, el método más efectivo para que la terapia sea eficaz.
97
Apéndice I
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
APENDICE II
Relación Coste-Efectividad de las
Técnicas de Neuroestimulación Medular
José Manuel López-Millán
Durante el último lustro ha cobrado gran importancia en gestión sanitaria el estudio económico de los diferentes procesos asistenciales
como un instrumento más para la racionalización en el uso de técnicas
y terapias dentro del sistema sanitario público. Las técnicas de neuroestimulación por su elevado coste inicial no han sido ajenas a este
fenómeno y han sido cuestionadas globalmente bajo criterios económicos tanto en la sanidad privada como en los sistemas sanitarios públicos. Este planteamiento ha llevado al médico en muchos casos a valorar la indicación de la terapia no solo desde el punto de vista clínico
sino también con un enfoque económico particularmente cuando estos
se encuadran en el ámbito de las unidades clínicas de gestión. Para
realizar un adecuado análisis coste-efectividad de la estimulación
medular en el tratamiento del dolor crónico en sus diferentes indicaciones, es necesario valorar no solo el coste inicial del implante con sus
complicaciones y soporte clínico-técnico sino que debemos llevar el
análisis al menos a medio plazo e incluir no solo el grado de alivio del
dolor sino parámetros de calidad de vida, de mejoría funcional, de
impacto psicológico y de impresión personal del paciente. Asimismo
dicho análisis debe enfrentarse con las alternativas actuales que ofrece cada sistema sanitario o cada institución para su grupo de población
e incluso debe compararse con el consumo de recursos sanitarios por
paciente previamente a la valoración e indicación de implante, pues en
muchos el consumo previo de recursos ha sido desproporcionadamente elevado para la escasa rentabilidad obtenida y generalmente en
ausencia de ningún tipo de análisis coste-efectividad.
Es por todo lo anteriormente expuesto que durante el último lustro se
han publicado numerosos estudios y metaanálisis sobre coste-efectividad sobre el uso de técnicas de neuroestimulación medular para el tratamiento del dolor crónico en sus diferentes indicaciones. En estas publicaciones podemos encontrar las claves para hacer un uso racional de
99
Apéndice II
este tipo de terapia y fundamentar en términos de gestión sanitaria la
indicación la estimulación medular para el tratamiento del dolor crónico.
La neuroestimulación medular para el tratamiento del síndrome postlaminectomía presenta un perfil de coste-efectividad favorable respecto
de otras terapias alternativas, como se refleja en los estudios publicados
hasta ahora. En el estudio realizado por Bell et al en 1997 se analizaron
los costes de la terapia durante 5 años y aunque no se cuantificaron los
beneficios de la técnica cuando esta fue exitosa, concluyeron que para
aquellos pacientes respondedores y que por tanto redujeron su medicación analgésica y/o evitaron la cirugía, el sistema se amortizó a los 2.1
años. En un estudio más amplio y detallado, Kumar el at en 2002 también para la indicación de síndrome postlaminectomía, concluyeron que
si bien durante los 2.5 años la estimulación medular era de un coste
superior a la terapia analgésica convencional, a los 5 años aquella proporcionaba un ahorro del 25% sobre esta en términos de ahorro de medicación analgésica. En el estudio de Kumar no se invluye la valoración
económicade otros beneficios derivados de la estimulación medular
como la mejoría de la calidad de vida o el porcentaje de reinserción laboral que siempre fue superior al grupo de control. Del análisis es deduce
también que un beneficioso ahorro de coste adicional puede obtenerse
de mejorar la efectividad de la terapia en el grupo de estudio. Dicha mejoría puede obtenerse a través de una adecuada selección de pacientes
así como del desarrollo tecnológico de mejores sistemas de estimulación.
La eficacia de los mismos, la durabilidad de los generadores y la resistencia de los electrodos son aspectos importantes en este sentido.
En el tratamiento del dolor regional complejo también se han publicado estudios como el de Kemler et al donde valorando el coste global del
proceso en base a la intención de tratamiento durante un año de seguimiento frente a la terapia física convencional y analizando no solo el
coste-efectividad sino también el coste-calidad de la terapia, se observa
que el mayor coste de la neuroestimulación incurre en el primer año de
tratamiento siendo casi el doble que el grupo de tratamiento conservador,
sin embargo superados los 3 años de tratamiento la relación se invierte
y se mantiene en el tiempo. Por lo tanto la relación coste-efectividad de
la neuroestimulación medular para el tratamiento del dolor regional complejo tipo I es favorable superados los 3 años del implante. Sobre este
estudio de Kemler, el grupo de Taylor calculó un ahorro potencial por
paciente de por vida de 60.000 euros a favor de la neuroestimulación
frente a la terapia conservadora.
100
Guía española de neuroestimulación en el dolor crónico
Taylor et al llevaron a cabo una revisión sistemática de la estimulación
medular en la literatura referida a coste y coste-efectividad de esta terapia en el tratamiento del dolor crónico. Cumplieron los criterios de inclusión 14 estudios y la conclusión general que se extrajo de su análisis fue
que valorando todas las indicaciones médicas para la estimulación medular en el tratamiento del dolor crónico, los costes iniciales del implante y
en general de la terapia son compensados de largo por la reducción de
la demanda y costes por prestación sanitaria postimplante.
Otras indicaciones como el tratamiento de la angina refractaria presentan un perfil coste-efectividad si cabe más favorable pues a la mayor
eficacia de la terapia de estimulación medular en esta indicación se une
el elevado consumo de recursos sanitarios que tienen este tipo de
pacientes. Si bien este grupo de pacientes presenta una esperanza de
vida inferior al grupo de dolor lumbar crónico por síndrome postlaminectomía, este dato no limita el período de amortización del sistema que
puede ser según los casos incluso inferior a un año. Ello es debido principalmente al tipo de dispositivos utilizados, de menor coste inicial, pero
también como hemos mencionado al elevado gasto sanitario que tienen
estos pacientes y a la elevada eficacia de la terapia desde el momento
del implante.
Por último mencionar que cuando consideramos la relación costeefectividad de la estimulación medular es importante reconocer que los
avances tecnológicos no solo proporcionan un beneficio clínico, sino que
tienen interesantes repercusiones coste-efectividad . De este modo la
tecnología pone al servicio del profesional instrumentos para una gestión
más efectiva de la terapia que le permite atender con superior calidad a
un mayor número de pacientes .
Finalmente tenemos que añadir que el análisis costo-beneficio de la
terapia debe hacerse individualmente en cada caso y que de un análisis
eficaz individual podremos obtener series homogéneas de pacientes
para cada indicación cuyo análisis a medio-largo plazo nos permita
defender con rigor nuevas indicaciones ante las instituciones sanitarias.
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Apéndice II
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