EJERCICIO FÍSICO - Pilar Martín Escudero

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EJERCICIO FÍSICO
y ASMA
Pilar Martín Escudero
Mercedes Galindo Canales
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Prof. Dña. Pilar Martín Escudero
Doctor en Medicina y Cirugía
Médico especialista en Medicina de la
Educación Física y el Deporte
Prof. Facultad de Medicina UCM
Prof. Dña. Mercedes Galindo Canales
Médico especialista en Medicina de la
Educación Física y el Deporte
Prof. Facultad de Medicina UCM
EJERCICIO FÍSICO
Y ASMA
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Índice
1. Introducción a conceptos deportivos ............................................................................................... 1
2. Respuestas y adaptaciones del aparato respiratorio
al ejercicio físico ........................................................................................................................................... 10
3. Definición, clasificación, etiología, epidemiología, patogenia
y diagnóstico del asma ............................................................................................................................. 17
4. Tratamientos actuales del asma ........................................................................................................ 42
5. Valoración médica previa a la práctica deportiva en el
paciente con asma ..................................................................................................................................... 50
© YOU & US, S.A. 2008
6. Prescripción de ejercicio para el tratamiento del asma ...................................................... 52
•
•
•
•
Idea original, edición y diseño:
YOU & US, S.A. 2008
Ronda de Valdecarrizo, 41 A - 2.ª planta
Tel: 91 804 63 33 - www.youandussa.com
Tres Cantos. 28760 Madrid
Ejercicios físicos más aconsejables en el enfermo con asma .................................
Entrenamiento de la resistencia ..............................................................................................
Entrenamiento de la fuerza .......................................................................................................
Entrenamiento de la flexibilidad ..............................................................................................
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55
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7. Normativa y autorizaciones para el uso de fármacos en el
tratamiento del asma inducido por el ejercicio y en el
deporte de alta competición ............................................................................................................... 69
Diseño de portada y diagramación interior:
Equipo de Diseño YOU & US, S.A. (Jorge Paulsen)
8. Bibliografía ....................................................................................................................................................... 73
ISBN: 978-84-691-8237-6
DL:
Índice
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1. Introducción a conceptos deportivos
El deporte es uno de los fenómenos más populares de nuestro tiempo. En él es donde se producen
y expresan algunos valores de la sociedad contemporánea (1). Es por esto que el deporte está considerado, en la actualidad, como uno de los fenómenos sociales más importantes y con mayor auge
del mundo contemporáneo (2).
La dimensión social del deporte se la debemos a que su magia nos atrae, tanto a espectadores como
a practicantes. Esta atracción existe porque en el deporte volcamos mucho entusiasmo e ilusiones y
hasta alguna frustración, es decir, es una representación de nuestra forma de vivir, pero en forma de
juego (1, 3-5).
Dentro del deporte podemos, además, distinguir dos “caras” diferentes del mismo, que coexisten, conviven, se refuerzan y se nutren mutuamente, como son el deporte de ocio y el deporte de competición y /o espectáculo (6).
Durante el tiempo libre, cada vez más personas realizan actividades de ocio, hecho que no era frecuente en generaciones anteriores. El deporte de ocio apareció como consecuencia de la institucionalización y la reglamentación de diferentes formas lúdicas tradicionales y se convirtió rápidamente
en un medio indispensable de una mejor utilización del tiempo libre, pero además como algo placentero y recreativo. Este tipo de deporte mantiene relación con parámetros tales como la ocupación
activa del ocio, la salud y la realización personal (3, 6, 7).
Por otra parte, el deporte de competición y de espectáculo se desarrolla hacia la vertiente programada
y espectacular, en torno a parámetros tales como: rendimiento resultado, publicidad y marketing, racionalidad económica, profesionalización, deporte de éxito, periodismo de retransmisiones y política (6).
Los estudios realizados desde la perspectiva funcionalista para entender por qué la gente se introduce en el mundo de la práctica deportiva nos indican que son las habilidades y características de la
gente, la influencia de la familia y amigos, la existencia de oportunidades, experimentar éxito y divertirnos, lo que nos incita a la práctica deportiva. Pero sin duda, el valor sobreañadido o asociado de
la práctica deportiva con el de salud o buena forma física, como un bien u objetivo a perseguir, para
afrontar mejor nuestro trabajo o actividad cotidiana, es lo que está en la base de la indicación o prescripción de ejercicio físico en personas sanas y con enfermedades crónicas (3-5).
Cada día más investigaciones redundan sobre los efectos beneficiosos del ejercicio en diferentes sistemas orgánicos, siendo, por tanto, fuente de salud y factor protector contra las enfermedades de la
modernidad. La salud que perseguimos no sólo es la física, sino la salud mental, o la fortaleza para
afrontar las situaciones difíciles, resistir la presión y sobreponerse a las dificultades. Esto se puede conseguir con un deporte bien prescrito y adecuadamente planificado (8, 9).
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Es por esto que el concepto de prescripción de ejercicio ha empezado a primar, sobre todo en el
ámbito médico, como un proceso por el cual a una persona, sana o enferma, se le recomienda un
régimen de actividad física individualizado y adecuado a sus necesidades, a diferencia del concepto clásico de prescribir o recetar un fármaco, un tratamiento o un procedimiento (5).
El papel del ejercicio físico en la mejora del bienestar individual y social y en el desarrollo en todas las
edades de nuestra vida está transformándolo en un evento cada día más importante. Dado que el
ejercicio físico está relacionado con cambios positivos tanto en las personas sanas como enfermas, su
práctica deberá ser alentada, promovida y facilitada por las personas e instituciones responsables
como parte del tratamiento y como preventivo de las mismas (6, 10).
Para poder realizar esta prescripción, en el ámbito de la medicina del deporte, es conveniente conocer los efectos que produce el esfuerzo físico sobre nuestro cuerpo y conocer los diferentes sistemas
por los que el organismo capta energía durante el ejercicio.
1.I. SISTEMAS ENERGÉTICOS Y UTILIZACIÓN SEGÚN EL ESFUERZO
El organismo está diseñado para moverse y poder realizar todo tipo de actividades con los fines más
diversos, para esto el cuerpo humano es una central de energía sofisticada que produce energía y permite así que sus células funcionen (11).
oxidación aeróbica de las mitocondrias) para la oxidación de 180 de glucógeno (13, 17, 21,
22, 25).
d) Oxidación de los ácidos grasos: Por medio de este sistema energético, puramente aeróbico,
se oxidan los ácidos grasos que se hallan almacenados en el organismo en forma de
triglicéridos (tres moléculas de ácidos grasos y una de glicerina) (23, 26).
Los substratos energéticos utilizados varían con el esfuerzo físico. No es solamente la sucesión de una
serie de sistemas energéticos que “se encienden” y “se apagan”, sino más bien una mezcla continua
con superposición de cada modo de transferencia energética con predominancia de un tipo de fuente energética (26). Basándonos en la duración del esfuerzo realizado, podemos establecer cuatro diferentes grupos (Fig. 1):
• Ejercicios de menos de treinta segundos. La energía se obtiene predominantemente del
sistema del fosfágeno. Esta fuente energética es mínima en personas de edad avanzada (21).
Aunque todos los deportes requieren de la utilización de los fosfatos de alta energía, muchas
actividades dependen casi exclusivamente de este medio de transferencia tales como el fútbol
americano, la halterofilia, determinadas modalidades del atletismo, el béisbol y el voleibol (26).
• Ejercicios de treinta segundos a minuto y medio. La energía predominante en este caso es la
glicólisis anaerobia (21, 26).Tal es el caso de las carreras de 400 metros o 410 metros vallas.
• Ejercicios de minuto y medio a tres minutos. Donde la predominancia energética de la glicólisis
anaerobia deja paso a la fosforilización oxidativa (21, 26). En este grupo se incluye las pruebas
de 800 metros, 1.500 metros, e inclusive de 3.000 metros.
Durante la realización de ejercicio se desencadenan en el organismo una serie de modificaciones
fisiológicas, tanto de forma inmediata como permanente, y también de forma diferente según se
trate de un individuo de vida sedentaria o de una persona entrenada regularmente (12, 13), destinadas a:
• Disponer de 7-12 kilocalorías de energía necesaria para la contracción muscular (13).
• Ofrecer más oxígeno al músculo que realiza el esfuerzo, actuando a su vez sobre la recogida
de oxígeno de los alveolos del aire inspirado y su posterior transporte por la sangre a los
tejidos (14-16).
La principal fuente de energía para la contracción del músculo es el ATP. Esta molécula de ATP, a través de transformaciones energéticas se convierte en energía cinética. La energía se obtiene cuando el
ATP es hidrolizado en ADP y fosfato inorgánico y se utiliza en las proteínas miofibrilares en el complejo actina-miosina a través de cuatro sistemas energéticos (17-20).
a) Sistema del fosfágeno: Una de las fuentes inmediatas de obtención de energía mediado por
la enzima creatinquinasa y el sistema de la adenilciclasa (13, 17, 20).
b) Glicólisis anaerobia: Siendo la glucosa el substrato, la formación neta de ATP se limita a dos
moléculas de ATP por cada molécula de glucosa; la utilización de 180 g de glucógeno, en
ausencia de oxígeno, nos va a permitir disponer de 3 ATP de manera inmediata. Las
reservas de glucógeno se acumulan principalmente en dos sitios: hígado y músculo (13, 17,
21-24).
c) Fosforilación oxidativa: A través de esta vía, la más generosa energéticamente de las tres, se
obtienen 39 ATP en presencia de oxígeno útil (3 ATP por la glucogenólisis y 36 de la propia
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ENERGÍA
Sistema del
fosfágeno
Glicólisis
anaeróbica
Fosforilización
oxidativa
Oxidación de
ácidos grasos
10 segundos
30 seg a 1 minuto y medio
Minuto y medio a tres minutos
Más de tres minutos
METABOLISMO ANAERÓBICO
METABOLISMO AERÓBICO
Figura 1. Posibilidades de suministro de energía en función del tiempo.
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• Ejercicios de más de tres minutos. Donde prácticamente toda la energía la obtenemos de la
fosforilización oxidativa y de la oxidación de los ácidos grasos (21, 26). Este es el sistema
energético predominantemente utilizado en maratón o pruebas ciclistas de ruta.
% Como
máximo
individual
Resistencia
Velocidad
Fuerza
Flexibilidad
100
1.2. CONCEPTOS DE ENTRENAMIENTO
90
Todas las actividades que realiza el organismo sirven de estímulo para el mantenimiento o mejora del
funcionamiento de sus células, de tal forma que cuantas más actividades realiza, mayor grado de funcionamiento adquiere en la etapa de crecimiento y menor grado de declinación se produce en la
etapa de involución o envejecimiento. Hipócrates de Cos ya lo indicaba en su Corpus Hippocraticum,
“Todas aquellas partes del cuerpo que tienen una función, si se usan con moderación y se ejercitan
en el trabajo para el que están hechas, se conservan sanas, bien desarrolladas y envejecen lentamente, pero si no se usan y se dejan holgazanear, se convierten en enfermizas, defectuosas en su crecimiento y envejecen antes de hora” (5).
80
En la actualidad sabemos que los efectos de la actividad física son múltiples y abarcan tanto al individuo en general como a diferentes sistemas tanto cardiovasculares como musculares, metabólicos, etc.
Uno de los efectos de la actividad es la mejora de las cualidades físicas (11).
20
Las cualidades físicas básicas son el conjunto de aptitudes de la persona que la posibilitan fisiológica y
mecánicamente para la realización de cualquier actividad física. Estas cualidades sufren modificaciones
con la edad, tal como indicamos en la figura 2.
De forma general se consideran cuatro las cualidades físicas básicas: la resistencia, la fuerza, la flexibilidad y la velocidad (27, 28).
A) La resistencia: es la capacidad psicofísica de una persona para resistir la fatiga.
B) La fuerza: es la capacidad de superar o contrarrestar fuerzas mediante la actividad muscular.
C) La flexibilidad: es la cualidad física básica que, con base en la movilidad articular, extensibilidad y
elasticidad muscular, permite el máximo recorrido de las articulaciones en posiciones diversas,
permitiendo al individuo realizar acciones motoras con la mayor agilidad y destreza posibles.
D) La velocidad: es la capacidad motriz para realizar actividades motoras en condiciones dadas
en el tiempo mínimo.
En ninguna actividad física estas cualidades físicas aparecen de forma pura y aislada, sino más bien interrelacionadas entre sí. Cada vez que se realiza un ejercicio se precisa siempre de una fuerza, se ejecuta con una velocidad determinada, con una amplitud (flexibilidad) dada y en un tiempo (resistencia)
también determinado (27, 28).
La evolución y desarrollo de las mismas van a conformar, en principio, la condición física general de la
persona, para evolucionar y progresar con posterioridad, hacia la condición física específica, dentro del
marco de un proceso de entrenamiento a largo plazo (27, 28).
El entrenamiento se define como un proceso planificado y complejo, que en el caso del ejercicio consiste en organizar la cantidad y la intensidad del ejercicio para que las cargas progresivas estimulen los
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Años
Figura 2. Las cualidades físicas básicas y su modificación con la edad en un individuo sano sedentario.
procesos fisiológicos de supercompensación del organismo, favorezcan el desarrollo de las diferentes
capacidades y así promover y consolidar el rendimiento deportivo. Es decir, entrenamiento es igual a
adaptación biológica (29).
Esta adaptación biológica, fruto del entrenamiento, va a ejercer unos efectos en el organismo humano tanto de forma inmediata (variaciones bioquímicas y morfofuncionales después de la ejecución del
ejercicio) como de forma permanente o como efectos acumulativos (variaciones que aparecen después de un largo periodo de entrenamiento) (29-31).
La teoría y metodología de entrenamiento tiene sus propios principios basados en las ciencias biológicas, psicológicas y pedagógicas. Estas guías y reglas que sistemáticamente dirigen el proceso global de
entrenamiento se conocen como Principios de Entrenamiento. Todos ellos se relacionan entre sí y
garantizan la aplicación correcta de todo el proceso de entrenamiento, aunque son variables para cada
autor (27). Dentro de estos principios hay dos aspectos, unos de carácter pedagógico como la participación activa, evidencia, accesibilidad y sistemática, y otros de carácter biológico tales como:
1. Que el nivel de estimulación de la carga sea adecuado. Éste tiene que superar el umbral de
movilización o umbral crítico de entrenamiento del deportista, de lo contrario no tendría
efecto el entrenamiento.
2. Que sea tenida en cuenta la relación entre la estimulación y el periodo de descanso posterior.
Es necesario un cierto tiempo de recuperación tras una estimulación eficaz con el fin de
poder soportar de nuevo una carga parecida.
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3. Que exista una variedad de cargas así como repetitividad y continuidad, sin olvidarnos de la
periodización, individualidad, alternancia, modelación y regeneración (27-31).
Tabla II. Clasificación de tipos de deporte en función del grado de destreza (11)
Grupo
1.3. PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
Se entiende como componentes del entrenamiento las magnitudes que determinan o dosifican el propio entrenamiento y que van a constituir las parcelas fundamentales de toda prescripción de ejercicio, y
dentro de ellas debemos distinguir tipo, sesión, volumen, frecuencia e intensidad de ejercicio (11, 29).
Destreza
Ejemplos
1
De nivel bajo e intensidad constante
Caminar, correr, pedalear
2
De nivel medio e intensidad medianamente
constante
Nadar, esquiar, remar, patinar
3
De nivel alto e intensidad altamente variable
Baloncesto, fútbol, deportes de
raqueta
I.3.a) Tipo de ejercicio
Los tipos de deportes pueden ser clasificados según muy diferentes variables pero desde el punto de
vista de prescripción de ejercicio resulta más práctico clasificarlos en función de la intensidad y el tipo
de trabajo realizado (tabla I) (5, 32):
Este tipo de clasificaciones a veces son insuficientes y conviene recalificar los deportes según el grado
de destreza necesario para su realización (tabla II) (11).
I.3.b) Sesión de ejercicio
Tabla 1. Modalidades de ejercicios en referencia a intensidad y tipo de trabajo*
Clasificación
1. Deportes de moderada
o alta repercusión
cardiovascular
2. Deportes de moderada
repercusión
cardiovascular
3. Deportes de ligera o
baja repercusión
cardiovascular
Tipos y características
I. Deportes aeróbicos con participación muscular dinámica
predominante:
•Atletismo (pruebas de fondo), baloncesto, balonmano,
ciclismo de ruta, esquí de fondo, fútbol, hockey hielo,
hierba y patines, rugby, tenis y triatlón.
II. Deportes anaeróbicos con participación muscular mixta
(isométrica y dinámica):
•Atletismo (velocidad), artes marciales: karate, judo,
bádminton, ciclocross, esquí alpino, fútbol americano,
natación sincronizada, motocross, pentatlón moderno,
squash, waterpolo y voleibol.
III. Deportes aeróbico-anaeróbico con participación muscular
mixta:
•Bicicleta de montaña, boxeo, ciclismo pista, patinaje
velocidad, piragüismo y remo.
I. Deportes aeróbicos con participación muscular dinámica:
•Trekking.
II. Deportes anaeróbicos con participación muscular isométrica:
•Motociclismo, surf y vela.
Toda sesión de ejercicio debe ser estructurada en tres segmentos indispensables para la realización
de un ejercicio con las mejores garantías y con el fin de evitar efectos adversos. Estos segmentos son:
a) el calentamiento (donde el organismo se prepara progresivamente para el trabajo a realizar); b)
parte principal del ejercicio (con unas características que posteriormente se van a desarrollar), y c)
vuelta a la calma o periodo de enfriamiento (11, 29).
I.3.c) Volumen del ejercicio
Es el componente cuantitativo de la planificación deportiva. La noción de volumen implica la cantidad
total de actividad ejecutada en el entrenamiento. Son partes integrantes del volumen de entrenamiento tanto el tiempo y duración del ejercicio como la distancia recorrida, la carga indicada y el número
de repeticiones de un ejercicio (29).
Es muy importante que sea lo suficientemente adecuada como para producir un gasto calórico de
unos 1.200 kilojulios. Esto se puede conseguir:
• Con ejercicios cortos de 5-10 minutos a intensidades mayores del 90% del VO2 máx. (este tipo
de ejercicio conlleva a mayores riesgos).
• Con esfuerzos a intensidades más bajas pero con una duración de 20 a 60 minutos (11). En
este caso se debe empezar realizando sesiones de 12-15 minutos hasta llegar a los 20 minutos.
En las personas muy desentrenadas se pueden iniciar pausas de descanso para posteriormente
irlas reduciendo a medida que mejora el estado de forma física (11).
•Bolos, críquet, golf y tiro con arco.
I.3.d) Frecuencia del ejercicio
* Según clasificación de deportes. J H Mitchell Co-Chairman. B. Maron. Co-Chairman and SE Eptern Co-Chairman. J. Am Colleg
Cardiol 1985;6: 1189-1190. (5).
Con frecuencia del ejercicio nos referimos a las unidades de entrenamiento semanales (29) (tabla III).
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Tabla III. Pautas genéricas de sesiones de entrenamiento semanales
Sesiones
Nivel
4/5 sesiones
Principiantes
6/8 sesiones
Avanzados
8/12 sesiones
Alto nivel
Tabla IV. Indicativa de intensidad de ejercicio en función de la
frecuencia cardiaca
Zona
Tipo de intensidad
Frecuencia cardiaca/minuto
1
baja
120-150
2
media
150-170
3
alta
170-185
4
máxima
>185
Si esto mismo lo referimos en función de los METS (MET = cantidad de oxígeno consumido por sujeto en reposo) que presenta un paciente, podríamos indicar lo siguiente:
• Pacientes con <3 METS deben realizar sesiones múltiples cortas diarias.
• Pacientes con 3-5 METS deben realizar 1 a 2 sesiones a la semana.
• Pacientes con >5 METS sería aconsejable la realización de 3-5 sesiones a la semana (33).
I.3.e) Intensidad del ejercicio
La intensidad es el componente cuantitativo del entrenamiento, pudiéndose considerar también como
la cantidad de trabajo de entrenamiento realizado por unidad de tiempo. Es el componente más difícil de prescribir y de determinar. Los factores que lo delimitan son: nivel de forma física, presencia de
medicación, riesgo de complicaciones, preferencias individuales y objetivos del programa (29).
La frecuencia cardiaca es la mejor forma de determinarla ya que guarda relación con el VO2 máx. La
frecuencia cardiaca máxima declina con la edad y tiene diferencias individuales. Sus valores los obtenemos de la prueba de esfuerzo o de la fórmula Fc. máx. = 220 – edad (11). El American College
Sport Medicine recomienda intensidad basada en:
• 60-90% frecuencia cardiaca máxima para nivel de forma física elevada.
• 50-85% del VO2 máx. o frecuencia cardiaca de reserva para nivel de forma física media.
• 40-50% del VO2 máx. con nivel de forma física muy bajo (11, 29, 33, 34).
Figura 3. Ejemplo de una sesión de entrenamiento ajustado a la frecuencia cardiaca de una
persona de 20 años (36).
La intensidad se puede prescribir también, entre un porcentaje mínimo y máximo de la frecuencia cardiaca máxima, utilizando el siguiente algoritmo:
• Límite mínimo: (Fc de reserva x 0,5) + Fc sentado.
• Límite máximo: (Fc de reserva x 0,85) + Fc sentado.
• Fc de reserva= FC máx. – FC sentada (11, 29, 33-35).
Podemos establecer entonces cuatro zonas de intensidad de entrenamiento basadas en la frecuencia
cardiaca (tabla IV) (29, 33).
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2. Respuestas y adaptaciones del aparato
respiratorio al ejercicio físico
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VMR
(l/m)
1
5
Tiempo
Para conseguir un nivel adecuado de presión parcial de oxígeno, ajustado a las necesidades de los tejidos durante el esfuerzo, el organismo se adapta modificando sus brazos efectores (14). Estas modificaciones, que no sólo abarcan al sistema respiratorio sino también a otros sistemas, han sido objeto
de un amplio estudio por diferentes grupos investigadores (12, 13, 16, 17, 21].
En el sistema respiratorio, las modificaciones que aparecen en la ventilación consecuentes al ejercicio,
están muy relacionadas con la intensidad y las necesidades metabólicas del esfuerzo deportivo realizado, e influidas indirectamente por la tipología respiratoria, la edad, el sexo y la educación respiratoria (12, 16, 37) .
La ventilación es el mecanismo respiratorio gracias al cual es posible mantener unos niveles de gases
adecuados para facilitar la transferencia de los mismos en los alveolos (38-40); ésta sufre una modificación en su tipología durante el ejercicio, siguiendo un perfil característico independientemente del
nivel de entrenamiento. El volumen ventilatorio pulmonar en reposo es de aproximadamente 5 l/min.
Durante el ejercicio máximo, este volumen aumenta considerablemente y puede alcanzar valores de
hasta 140 a 200 l/min., es decir, un aumento aproximadamente de unas 35 veces el valor de reposo
(41).
Ello es debido, en algunas de sus fases, al estímulo de los quimiorreceptores por factores humorales
y catecolaminas, y en otras a estímulos tan diferentes como los de naturaleza cerebral, muscular o articular (13, 16-18, 37, 42-44).
El perfil de esta ventilación modificada (Fig. 4) consta de cinco fases:
• Etapa inicial rápida (1), coincidente con el inicio del ejercicio y caracterizada por un aumento
súbito y relativamente importante de la actividad respiratoria. Al comienzo del esfuerzo toma
la forma de una curva casi parabólica por el aumento de la frecuencia respiratoria y el volumen
respiratorio junto con la zona de reserva inspiratoria y espiratoria. El volumen respiratorio
temporal y el consumo de oxígeno en una fase inicial se adaptan completamente a esta
evolución inicial. La duración del periodo inicial está determinada por innumerables factores
endógenos y exógenos. Esta adaptación será más corta y efectiva en personas entrenadas. Con
los esfuerzos mantenidos y no máximos, este periodo inicial será más largo, pero no tan
empinado (45).
• Etapa de progresión más lenta (2). Esta fase, que sigue al inicio del ejercicio, parece
corresponder con un intervalo previo de cambio de las tensiones de gas en la sangre venosa
mixta (46). Un incremento en el intercambio de gas pulmonar en esta fase se cree que es
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Ejercicio
Recuperación
Figura 4. Cambios en la ventilación pulmonar por el ejercicio. Barbany i Cairó. Fisiología del esfuerzo.
Institut Nacional d´Educación Física de Catalunya 1986 (47).
debido a un aumento en la perfusión pulmonar y parece corresponder con una fase
hipercápnica que influye sobre los quimiorreceptores periféricos y centrales (46).
• Estado estacionario (3), donde se observa una correcta adaptación del sistema respiratorio al
esfuerzo que se ha realizado.Tras alcanzar el estado estable, el volumen respiratorio temporal
y el consumo de oxígeno se ajustan a la necesidad de oxígeno por el organismo. En este
momento se establece una relación económica entre la frecuencia y la profundidad respiratoria
y el consumo de oxígeno por parte de la musculatura respiratoria, que queda relativamente
reducido (45).
• Fase de disminución rápida (4) de la ventilación al finalizar el esfuerzo y relativamente
independiente de él.
• Fase de descenso lento y mantenido (5) hasta alcanzar valores de reposo (23, 45, 47). El retraso
en alcanzar los valores de reposo será tanto más largo cuanto más importante haya sido la
intensidad de la prueba realizada y el nivel de forma física de la persona que realiza deporte.
Para un mismo consumo de oxígeno, el débito ventilatorio está influido por el tipo de ejercicio,
por ejemplo, es más elevado durante un ejercicio de brazos que en un ejercicio de miembros
inferiores; está igualmente relacionado con el grado de entrenamiento, por lo que es más
rápido en el deportista que en la persona sedentaria (23).
Durante ejercicios de mediana intensidad en estados no estables, la determinación precisa de la ventilación (VE), consumo de oxígeno (VO2) y producción de CO2 (VCO2) demuestran un comportamiento exponencial de VE, VO2 y VCO2 como respuesta al ejercicio moderado (48). Por encima del
85% del VO2 máximo, la ventilación (VE) es proporcionalmente más grande que el VO2, sobre todo
en esfuerzos cercanos al máximo de su capacidad física y en determinados deportes como el ciclismo (49, 50).
Al hallarse integrados funcionalmente todos estos factores respiratorios, en este difícil equilibrio, cualquiera de ellos es capaz de neutralizar (hasta un cierto límite) variaciones importantes de otros. Por
tanto, la modificación de la ventilación, como secuela del esfuerzo, va a producir cambios a su vez en
la frecuencia respiratoria y en el volumen corriente, cuya finalidad es mantener en equilibrio el siste2. Respuestas y adaptaciones del aparato respiratorio al ejercicio físico
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ma (12, 14). Por otra parte, tenemos constancia de que con el entrenamiento disminuye el volumen
espirado por minuto para un volumen de oxígeno dado (51). Al reducir los niveles de lactato en sangre, esto puede presentar un beneficio importante para pacientes con limitaciones en la ventilación
(52).
Por otra parte, son bien conocidos los ajustes del sistema pulmonar en el control homeostático durante el ejercicio. Éste funciona con un excelente rendimiento mecánico y posee una reserva importante una vez llegados al máximo esfuerzo (49).
Podemos, sin embargo, hacer dos excepciones en el atleta de alto nivel:
1. La hipoxemia arterial observada durante un ejercicio de corta duración cuando el VO2
máximo sobrepasa los 4 ó 5 l/min.
2. La taquipnea y la hiperventilación durante esfuerzos prolongados (49).
Las causas posibles y las consecuencias de estas respuestas son discutidos en términos de factores
limitantes del rendimiento. Algunos investigadores consideran que existen ciertas limitaciones en la
difusión pulmonar durante la realización de esfuerzos máximos en atletas de alto nivel (53).
Ejemplos de este equilibrio son las modificaciones en la frecuencia respiratoria, que aumenta proporcionalmente a la potencia del ejercicio desarrollado (de 12 r/min en reposo a 40-45 r/min en el ejercicio) (23). Esta hiperventilación, según la teoría de Wasserman y cols. es atribuible a los quimiorreceptores periféricos situados a nivel de los corpúsculos aórticos y carotídeos. Siempre según esta teoría, estos corpúsculos son de una gran importancia en la compensación de la acidosis metabólica.
Curiosamente, es conveniente destacar que la hiperventilación compensatoria durante el ejercicio
intenso se produce incluso en sujetos padeciendo la enfermedad de Mc Ardle, los cuales no presentan un aumento significativo de iones hidrógeno. Esto contradice la teoría de Wasserman y cols., por
lo que se cree que es el sistema nervioso el responsable de la hiperventilación compensatoria durante el ejercicio (49).
Sin embargo, en esfuerzos máximos, un aumento desmesurado de la frecuencia respiratoria no le es
rentable energéticamente al organismo. Ya que el fin del organismo es mantener el volumen minuto
alveolar, recurre a un aumento en el intercambio gaseoso en vez de aumentar en exceso la frecuencia de la respiración (12, 17). Sólo en determinadas condiciones ambientales, tales como pruebas atléticas realizadas en ambientes húmedos y calurosos, aparece una tipología respiratoria en la que se
registran aumentos superiores de la frecuencia. Esta forma de respiración tiene como función principal, además de la respiratoria, la termorregulación (12, 54).
En lo referente al volumen corriente, con los esfuerzos de intensidad baja y media, la amplitud de
los movimientos respiratorios, aumentan en función de la potencia desarrollada en el ejercicio. Sin
embargo, a partir de un cierto nivel de intensidad de esfuerzo físico, correspondiente aproximadamente al punto en el que se supera el umbral de anaerobiosis, se inicia la estabilización de la frecuencia y el volumen corriente aumenta de forma exponencial con el incremento de la potencia
desarrollada (12).
ralmente a una eficacia ventilatoria óptima, con un gasto de energía mínimo para los músculos respiratorios. Este fenómeno se cree que es debido a un control central, y está igualmente determinado
por los estímulos eferentes periféricos (23).
Inclusive algunos autores sugieren el papel del volumen corriente como diagnóstico en el ejercicio
máximo, analizando la hipótesis y llegando a la conclusión de que diferencias en el volumen corriente máximo durante el esfuerzo, en los pacientes con diversas enfermedades cardiorrespiratorias se
relacionan ampliamente con las discrepancias en la gravedad de la alteración mecánica respiratoria
(capacidad vital CV) y no con diferencias en el estado de la enfermedad. Además, también observaron que las determinaciones y las relaciones del volumen corriente máximo con el esfuerzo tienen
escaso valor en el diagnóstico diferencial de la disnea de esfuerzo (55).
Como secuela a un entrenamiento prolongado, diversas investigaciones han puesto de manifiesto un
aumento en la capacidad de resistencia de los músculos ventilatorios de los deportistas que realizan
deportes de resistencia, que se traduce en modificaciones en otros volúmenes y capacidades tales
como:
a) Valores de capacidad vital y volumen de aire espirado en el primer segundo (medidas en
reposo) superiores a los valores teóricos.
b) Incrementos menores de la ventilación (debido a una producción de lactato reducido) para
el consumo de oxígeno dado, comparado con personas no deportistas, un mismo nivel de
trabajo absoluto y para ejercicios de intensidad comparables.
c) Descensos significativos del pico máximo de inspiración máxima (P1), lo que sugiere un mayor
esfuerzo de los músculos inspiratorios a lo largo del ejercicio y un mejor desarrollo de los
mismos en sujetos entrenados. Según estudios, no se observan descensos significativos de la
P1 máxima y de la P expiratoria máxima con la edad tanto en hombres como en mujeres
menores de 65 años (13, 56-58).
Estas modificaciones no van a ser las mismas durante la realización de ejercicios continuos (ejercicios
de la misma intensidad pero mantenidos en el tiempo) que con ejercicios de tipo intermitente (ejercicios que constan de esfuerzos explosivos combinados con ceses de actividad física o carrera continua) (59).
En la década de los cincuenta, y en los albores de la siguiente, se mantenía el concepto de que durante el desarrollo de un ejercicio intermitente se producía un aumento en la captación de oxígeno en
el inicio de la recuperación, lo cual se traducía en un incremento paradójico de la ventilación y en el
intercambio de gases (59]. Posteriormente, investigadores escandinavos observan una mayor captación de oxígeno durante la fase activa en comparación con los intervalos de reposo (59).
Las observaciones realizadas en deportistas demuestran que éstos eligen espontáneamente un régimen ventilatorio con un volumen corriente y una frecuencia dada. Se admite que corresponde gene-
La perfusión pulmonar, factor importantísimo integrante del sistema respiratorio, no está libre de modificaciones por causa del ejercicio.Tanto el flujo sanguíneo pulmonar (en condiciones de reposo es de 5
l/m y en el ejercicio muscular intenso es de 20 l/m) como la velocidad del flujo de la sangre (que en condiciones de reposo el tiempo de permanencia de un hematíe en contacto con el aire alveolar es de 0,75
s frente a los 0,34 s del ejercicio), como la resistencia vascular pulmonar (donde se ha observado un descenso de la misma al esfuerzo como mecanismo de defensa para prevenir una elevada subida de presión en el capilar pulmonar durante el mismo y con el peligro consiguiente de edema) van a tener que
adaptarse a las nuevas condiciones de trabajo impuestas por el ejercicio físico (54, 60, 61).
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2. Respuestas y adaptaciones del aparato respiratorio al ejercicio físico
Ejercicio físico y asma
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La presión pulmonar media (sistólica y diastólica) y la presión en cuña aumentan linealmente con el
trabajo físico. Estos resultados se traducen en una apertura de capilares previamente cerrados y en
una distensión mayor de los capilares que no se hallaban dilatados al máximo. Debido a estos efectos
se facilita una puesta a punto de la ventilación y perfusión, traduciéndose a su vez en un incremento
en el intercambio de gases y en la capacidad de difusión (54).
En lo referente a la difusión, durante el ejercicio, distintos experimentos han observado un aumento
de la superficie alveolar, que a su vez facilita el paso de oxígeno y anhídrido carbónico a través de las
membranas alveolocapilar y capilorotisular. Produciendo que los volúmenes de oxígeno y de dióxido
de carbono intercambiados entre la sangre y el aire alveolar, en el ejercicio, sean muy superiores a los
valores en reposo (37, 62).
Si tenemos en cuenta que la difusión consiste en un desplazamiento de las moléculas de gas desde la
región donde su actividad química es elevada, hasta otra región donde esta actividad es más débi, és
la presión parcial del gas la que determina en última instancia esta actividad. Como mostraron Åstrand
y Rodahl, la presión parcial alveolar de O2 (pAO2) está mantenida adecuadamente, e incluso aumenta durante el desarrollo de un ejercicio al 100% del VO2 máximo (49).
Distintos trabajos han puesto de manifiesto las modificaciones que se producen en el coeficiente de
difusión para el oxígeno (actualmente T50 o “transfer factor”), el cual, en condiciones de reposo, es de
20 ml/mm de Hg, mientras que durante el ejercicio, su valor es de tres a cuatro veces superior sobre
todo a expensas de un aumento en el volumen capilar. En cuanto a la capacidad de difusión del dióxido de carbono (DLCO2), es mucho mayor que la del oxígeno, y también aumenta con el ejercicio sin
límite aparente, aunque algunos autores hablan de descensos (23, 50, 54, 63-66).
En el entrenamiento, datos objetivos de distintos trabajos realizados en deportistas de resistencia, indican un aumento de la capacidad de difusión. Dicho aumento se atribuye a unos mayores volúmenes
pulmonares, los cuales favorecen a su vez un agrandamiento de la superficie alveolocapilar, más que a
la difusión per se (45, 54, 66-69).
Estas variaciones de la capacidad de difusión y de la diferencia de presión alveolocapilar de los gases
son compatibles con aumentos importantes de intercambios gaseosos. Por ejemplo, una capacidad de
difusión del oxígeno de 75 ml/min/Torr y una diferencia de presión alveolocapilar de 65 Torr pueden
explicar un consumo de oxígeno de alrededor de 5 litros/min (23).
A caballo entre el sistema respiratorio y el mundo del hematíe, nos encontramos un factor que probablemente sea el que más poderosamente contribuya a mejorar el metabolismo aeróbico del músculo, la diferencia arteriovenosa de oxígeno (17).
Este concepto expresa la diferencia de contenido en oxígeno entre la sangre que ingresa en los tejidos y la que lo deja (dif avO2). Una mejor extracción tisular del oxígeno arterial, con disminución marcada de la concentración del mismo en sangre venosa durante el ejercicio, posiblemente sea una pieza
clave dentro de la adaptación que realiza el organismo a esta nueva y dura situación, ya que cuanto
mayor sea el consumo de oxígeno, tanto más elevado será el rendimiento energético (17, 37, 67, 70,
71).
En reposo, la concentración de oxígeno en la sangre arterial (CaO2) y en la sangre venosa mezclada
(CvO2) es, respectivamente, de 19 y 14 vol/%, o sea, 8,5 y 6,3 mmol/l, lo que representa una diferencia arteriovenosa (CaO2-CvO2) de 5 vol/% (2,2 mmol/l) (Fig. 5) (23).
Esto se acentúa cuando el VO2 aumenta a renglón seguido de un leve aumento de CaO2, ligado a la
hemoconcentración postejercicio y conjuntamente a una disminución progresiva de CvO2 con la
potencia. Esto ha permitido que en el ejercicio máximo la CvO2 pueda alcanzar valores de 2 vol/%
(0,9 mmol/l), y es que la disminución de CvO2 es tanto mayor cuanto más importante es la masa muscular implicada en el ejercicio, siendo mayor con el ejercicio de músculos inferiores que con el de los
brazos (67, 72). Además, se ha visto que la diferencia arteriovenosa del oxígeno es más elevada en
posición erecta (23).
Arteria
La diferencia de presión alveolocapilar de los gases. La presión alveolar del oxígeno (PalO2)
aumenta progresivamente con la intensidad del ejercicio, desde un valor aproximado a 100 Torr
en reposo hasta 110-115 Torr. La presión parcial de oxígeno en la sangre venosa mezclada (PvO2)
es de 40 Torr aproximadamente en reposo, pudiendo disminuir considerablemente hasta alcanzar 10 Torr en el máximo esfuerzo. La presión capilar media de oxígeno disminuye igualmente en
función de la intensidad del ejercicio hasta alrededor de 50 Torr, de suerte que la diferencia de
presión alveolocapilar de oxígeno puede pasar de 15 Torr en reposo a 65 Torr en el máximo
esfuerzo (23).
La presión parcial alveolar de CO2 (PalCO2), que en reposo tiene un valor de 40 Torr, queda más o
menos estable o incluso puede aumentar ligeramente cuando el ejercicio es poco intenso, luego desciende progresivamente cuando la potencia aumenta para alcanzar, durante el máximo esfuerzo, un
valor próximo a 30 Torr. La presión parcial de CO2 en la sangre venosa mezclada es en reposo de 46
Torr aproximadamente, y crece con la potencia hasta más de 65 Torr. La diferencia de presión alveolocapilar de CO2 a la entrada de los capilares pulmonares varía, pues, de 6 Torr en reposo a 35 Torr
en el esfuerzo, como máximo. No existe limitación a la difusión del CO2 (23).
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Ejercicio físico y asma
Capilar
Vena
EN REPOSO
20 ml de O2
por 100 ml
de sangre
Arteria
Dif a-v de O2
4-5 ml de O2
por 100 ml de
sangre
Capilar
15-16 ml de O2
por 100 ml
de sangre
Vena
EN EJERCICIO
20 ml de O2
por 100 ml
de sangre
Dif a-v de O2
15 ml de O2
por 100 ml de
sangre
5 ml de O2
por 100 ml
de sangre
Figura 5. La diferencia arteriovenosa de oxígeno en el músculo en reposo y durante el ejercicio intenso
aeróbico.Tomado de WilmoreJH, Costill DL. Physiology of sport and exercise. Ed Human Kinetics 1999. USA.
2. Respuestas y adaptaciones del aparato respiratorio al ejercicio físico
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En reposo, las concentraciones de CO2 en la sangre arterial (CaCO2) y en la sangre venosa mezclada (CvO2) son, respectivamente, de 48 y 52 vol/% (21,4 y 23,2 mmol/l), lo que representa una diferencia venoarterial de CO2 de 4 vol/% (1,8 mmol/l). Esta diferencia se explica por la existencia de una
concentración cada vez más elevada de CO2 en la sangre arterial consecutiva a la acidosis metabólica. La diferencia venoarterial de CO2 puede entonces aumentar más que la diferencia arteriovenosa
del oxígeno y acrecentar indirectamente el cociente respiratorio (23).
La diferencia arteriovenosa de oxígeno a nivel muscular puede aumentar hasta casi 5 veces su valor
de reposo. Este aumento, asociado al del débito sanguíneo local, explica que el débito de oxígeno en
los músculos en actividad puede, en ciertos casos, multiplicarse por cien (23).
3. Definición, clasificación, etiología,
epidemiología, patogenia y diagnóstico
del asma
De esto deducimos que la extracción de oxígeno en los sujetos bien entrenados es más eficiente (73).
Y es que una adaptación es un cambio duradero en una estructura o una función tras el entrenamiento y capacita al organismo para responder de forma más fácil a estímulos derivados del ejercicio (43).
Estos hechos son hallazgos constantes en varones jóvenes entrenados, en hombres con cardiopatía
isquémica, pero no así en mujeres ni hombres de edad avanzada. Esto se atribuye a un aumento de
la densidad capilar y el contenido mitocondrial de los músculos esqueléticos. Es de interés señalar que
esta mayor extracción de oxígeno no se deterioró con el reposo en cama, aunque los estudios realizados al respecto fueron de corta duración (73).
Es más, Ekblom aboga por la idea de que el aumento del rendimiento deportivo consecutivo al entrenamiento parece deberse a un aumento en la diferencia arteriovenosa de oxígeno, al observar en
sujetos entrenados un aumento de un 8% después de 16 semanas, de 23 y 6% en dos sujetos entrenados durante 2 años y medio (23).
Sin embargo, parece ser que el aumento de la diferencia arteriovenosa máxima de oxígeno es más
importante en el sujeto joven cuyo valor inicial de VO2 máximo es baja. Esto es debido a una cesión
más eficaz del oxígeno a los músculos en actividad, lo que puede explicarse por una mejor capacidad
oxidativa del músculo entrenado que permite, en particular, un funcionamiento a PO2 más baja, por
una modificación de la curva de disociación de la oxihemoglobina (23).
3.1. DEFINICIÓN
El asma es un síndrome complejo cuyas principales características incluyen una obstrucción al flujo
aéreo en grado variable, hiperrespuesta bronquial e inflamación de las vías aéreas (76). Hasta hace
poco no se ha establecido una definición suficientemente aceptada para su comparación clínica o su
identificación en estudios epidemiológicos (77), no existiendo una expresión precisa de la enfermedad asmática, por lo que las sociedades médicas internacionales han elaborado una definición clínica
de consenso que incluye los principales aspectos del proceso (77, 78) (Fig. 6).
Bronquio
Saco alveolar
Inclusive algunos investigadores como Powers y cols. (74, 75) abogan por la existencia de un umbral
en el gradiente de la presión de oxígeno alveoloarterial (o un cambio de linealidad) durante el ejercicio incremental.
Por otra parte, se ha ahondado más en la fisiología respiratoria del ejercicio, gracias a la mejora instrumental de los últimos años, donde algunas investigaciones sugieren que las grandes fluctuaciones
que se producen en la captación de oxígeno durante la realización de un ejercicio intermitente, se
acompañan de un patrón paradójico en la frecuencia cardiaca. Esto tal vez pueda deberse teóricamente a variaciones bruscas en la diferencia arteriovenosa del oxígeno, que nos habla de aumentos repentinos en la captación del mismo por los músculos que trabajan durante el esfuerzo físico (59).
Bronquiolo
Figura 6. Disposición anatómica de bronquios, bronquiolos y sacos alveolares. Tomado de
zambon.entorno.es/images/aparato02.jpg
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Ejercicio físico y asma
3. Definición, clasificación, etiología, epidemiología, patogenia y diagnóstico del asma
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La Estrategia Global para el Asma define a éste como una “inflamación crónica de las vías aéreas en la
que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso se asocia con
la presencia de hiperrespuesta bronquial (HRB) que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo, a menudo reversible
de forma espontánea o con tratamiento” (78, 79).
3.2. CLASIFICACIÓN
Woolcock (1989). El asma es una forma de inflamación de las vías aéreas, caracterizada por edema, infiltración por células inflamatorias (especialmente eosinófilos), hipertrofia de las glándulas y del músculo liso y lesión epitelial (77).
La gravedad de esta enfermedad tiene la característica de no mantenerse fija o permanente, sino que
puede ir variando a lo largo de la vida e incluso en espacios de tiempo relativamente cortos, como
puede ser un solo año. Hay que tener en cuenta que una crisis grave de asma puede aparecer en cualquier nivel de la clasificación, siendo posible que aparezca incluso en pacientes clasificados de asma
leve (78).
Según el National Institute of Health (Iniciativa global 1995), el asma es una alteración inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que participan varias células, especialmente mastocitos, eosinófilos y linfocitos T. En los individuos susceptibles, esta inflamación produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente por la noche o de madrugada. Estos síntomas se asocian
generalmente con un grado variable de limitación al flujo aéreo, parcialmente reversible de forma
espontánea o con el tratamiento (77).
El asma se puede clasificar en función de su gravedad clínica, que viene dada por la frecuencia de los
síntomas que padece una persona, por la afectación que estos síntomas provocan en las actividades
de su vida diaria, y por su nivel de capacidad pulmonar medida en una espirometría o mediante el
flujo espiratorio máximo (78).
Aunque siguen criterios parecidos, las clasificaciones diferencian entre el asma del adulto y el asma en
el niño (78).
El asma del adulto se divide en cuatro tipos (tabla V).
También se han propuesto definiciones de asma con fines epidemiológicos, basada en la “presencia de
síntomas sugestivos en el último año y la demostración de hiperrespuesta bronquial” (78).
Por otra parte, las recomendaciones SEPAR (tabla VI) clasifican el asma del adulto teniendo en cuenta la necesidad de uso de medicación.
Por todo esto, podemos decir que el asma es una enfermedad respiratoria crónica, caracterizada por
la inflamación e hiperreactividad de las vías aéreas a una amplia variedad de estímulos. Esta inflamación,
que es el resultado de una anormal liberación de mediadores, que cursa con edema, infiltración por
células inflamatorias, lesión epitelial e hipertrofia de las glándulas y del músculo liso (77, 80, 81) (Fig. 7).
El asma del lactante y del niño viene diferenciado fundamentalmente por los síntomas clínicos que
presenta y debe estar apoyado, en la medida de lo posible, por el estudio de la capacidad pulmonar.
Se divide tal como presentamos en la tabla VII (78, 82, 83):
Bronquiolo normal
Tabla V. Clasificación clínica de los grados de gravedad del asma en el adulto
(78, 82, 83)
Bronquiolo asmático
Figura 7. Representación entre la diferencia de un bronquiolo normal y otro asmático. Tomado de
www.shands.org/.../graphics/images/es/19357.jpg
18
Ejercicio físico y asma
Síntomas
diurnos
Síntomas
nocturnos
Capacidad y función
pulmonar
Intermitente
2 días a la semana
2 veces al mes
Capacidad normal
FEV1 o PEF 80%
Variabilidad del PEF <20%
Persistente leve
Más de 2 días a la
semana, pero no diario
Más de 2 veces al mes
Capacidad normal
FEV1 o PEF 80%
Variabilidad del PEF 20-30%
Persistente
moderada
Síntomas diarios
Síntomas que afectan
a la actividad normal
y el sueño
Más de una vez a la
semana
Capacidad disminuida
FEV1 o PEF entre 60
y el 80%
Variabilidad del PEF >30%
Persistente
grave
Síntomas continuos
Crisis frecuentes
Actividad habitual muy
alterada
Frecuentes
Capacidad baja
FEV1 o PEF menor o
igual a 60%
Variabilidad del PEF >30%
3. Definición, clasificación, etiología, epidemiología, patogenia y diagnóstico del asma
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Tabla VI. Clasificación del asma del adulto según recomendación SEPAR (77)
Síntomas
Asma leve
(si cumple estas
condiciones)
Síntomas (tos y/o
disnea) que no limitan
la actividad física
Asma moderada
(si cumple una de
estas condiciones)
Presenta síntomas
clínicos como:
1. Síntomas leves pero
frecuentes (2 ó 3 días
por semana)
2. Los síntomas afectan
a su actividad habitual
3. Síntomas ocasionales,
pero desencadenados
fácilmente por
estímulos poco intensos
(ejercicio, risa, inhalación
de aire frío o de
irritantes, etc.)
4. Frecuencia de
asma nocturno
escasa (< una semana)
Presenta síntomas clínicos
continuos (tos, disnea y
Asma grave
tirantez torácica) con
(aquella que cumple agudizaciones intensas y
dos de las siguientes frecuentes que limitan la
condiciones)
capacidad física del
paciente, o existe asma
nocturno frecuente
Tratamiento
Capacidad
ventilatoria
Es normal en las intercrisis
Tratamiento “de rescate”
(medida mediante
(b2 de corta duración)
espirometría o flujo
(no más de 2 inhalaciones
máximo espiratorio, peak
a la semana)
expiratory flow, FEM)
Requiere tratamiento “de
rescate” casi diariamente
(más de 2 inhalaciones
por día)
Requiere tratamiento
broncodilatador
diariamente (> cuatro
veces al día)
La capacidad ventilatoria
está sólo ligeramente
alterada (FEV1 >80%
teórico o FEM 20%
variabilidad) durante las
situaciones clínicas de
máxima estabilidad
La capacidad ventilatoria
está alterada de forma
acentuada (FEV1 <60%
o FEM >30%
variabilidad)
Tabla VII. Clasificación clínica de los grados de gravedad del asma
en el niño (78, 82, 83)
Exacerbaciones
Del mismo modo que ocurre en las anteriores clasificaciones, ésta no es permanente sino que el
paciente debe ser evaluado cada 3-6 meses y reclasificado según sus síntomas o función pulmonar del
momento en que se somete a estudio (78):
Función
pulmonar
Infrecuentes: una cada
Sibilancias leves
4 ó 6 semanas o cuando
Episódico ocasional
ocasionales tras ejercicio
se acatarran, y menos de
intenso
5-6 crisis al año
FEV1 de 80%
Variabilidad PEF <20%
entre crisis
Episódico frecuente
Frecuentes: más de una
cada 4 ó 6 semanas
Sibilancias más de una
vez a la semana tras
ejercicio moderado
FEV1 de 80%
Variabilidad PEF <20%
Prueba ejercicio positiva
Persistente
moderado
Frecuentes
Síntomas intercrisis
frecuentes que afectan
a la actividad normal
diaria y el sueño
Sibilancias más de una
vez a la semana tras
ejercicio mínimo
FEV1 entre el 70 y
el 80%
Variabilidad PEF entre
20 y 30%
Persistente grave
Frecuentes
Síntomas continuos
Ritmo de actividad
habitual y sueño muy
alterados
Sibilancias frecuentes
ante esfuerzo mínimo
FEV1 menor del 80%
Variabilidad PEF >30%
Tabla VIII. Clasificación SEPAR del asma infantil (77)
Tipos
Características
Episódico
1. De 1 a 4 crisis al año
2. Duración del episodio de días
3. Asintomático en los periodos intercrisis
4. Sin síntomas nocturnos
5. Buena tolerancia al ejercicio
6. FEM mayor del 80%
7.Variabilidad del PEF menor del 20%
Persistente
1. Menos de 1-2 crisis a la semana
2. Duración del episodio breve
3. Asintomático en los periodos intercrisis
4. Con síntomas nocturnos menos de dos veces al mes
5. Buena tolerancia al ejercicio
6. FEM mayor del 80%
7.Variabilidad del PEF menor del 20%
Asma leve
Las normas SEPAR, a su vez, clasifican también el asma infantil, teniendo en cuenta el número de crisis, la duración de los episodios intercrisis, los síntomas nocturnos, la tolerancia al ejercicio y la capacidad pulmonar (FEM = Flujo espiratorio máximo), tal como exponemos en la tabla VIII (77).
Síntomas con
ejercicio
(continúa)
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Tabla VIII. Clasificación SEPAR del asma infantil (77) (continuación)
Tipos
Episódico
Asma
moderado
Persistente
Asma grave
Persistente
Características
El diagnóstico del asma de difícil control se basa en el cumplimiento de diversos criterios mayores y
menores, estableciéndose cuando, tras haber descartado una falsa ACD, se constatan 2 criterios mayores ó 1 de éstos junto con 2 menores (84) (tabla IX).
1. De 4 a 8 crisis al año
2. Duración del episodio de días
3. Asintomático en los periodos intercrisis
4. Sin síntomas nocturnos
5. Buena tolerancia al ejercicio
6. FEM mayor del 80%
7.Variabilidad del PEF menor del 20%
1. Más de 1-2 crisis a la semana
2. Duración del episodio breve
3. En los periodos intercrisis hay tos y sibilancias frecuentes
4. Con síntomas nocturnos más de dos veces al mes
5. Disminuida tolerancia al ejercicio
6. FEM entre el 60 y el 80%
7.Variabilidad del PEF de entre el 20 y el 30%
1. Crisis frecuentes graves
2. Los episodios requieren hospitalizaciones ocasionales
3. En los periodos intercrisis hay tos y sibilancias casi a diario
4. Con síntomas nocturnos muy frecuentes
5. Mala tolerancia al ejercicio
6. FEM menor del 60%
7.Variabilidad del PEF mayor del 30%
Asma de riesgo vital: es la crisis de asma aguda y muy grave que causa la muerte del paciente o bien
cursa con una hipercapnia superior a 50 mmHg y/o una acidosis inferior a pH 7,30.También conocido como asma potencialmente letal. Múltiples estudios han puesto de manifiesto una mayor mortalidad entre los varones, las personas de raza negra y aquellas con pocos recursos económicos, así como
una mayor frecuencia en las áreas urbanas que en las rurales, especialmente en los suburbios deprimidos de las grandes ciudades (78, 82, 84).
Asma inducido por el ejercicio (AIE)
El asma inducido por el ejercicio es un aumento transitorio de la resistencia al flujo en las vías respiratorias después de la práctica de un ejercicio vigoroso, es decir, es la crisis de asma provocada por la
práctica de ejercicio físico (85-87). Es una enfermedad caracterizada por un aumento de la sensibilidad bronquial ante el ejercicio, manifestada por un estrechamiento extenso de las vías aéreas, que
remite espontáneamente o como resultado de un tratamiento médico (85). Se produce un fenómeno por el cual la realización de ejercicio, en vez de producir broncodilatación como en las personas
no asmáticas, provoca un efecto contrario de broncoconstricción. El diagnóstico del asma no es una
contraindicación para realizar un entrenamiento riguroso de resistencia (86, 88, 89).
Produce una sintomatología que incluye tos, disnea, opresión torácica y/o sibilancias, pudiéndose presentar otros síntomas como fatiga extrema y sensación de falta de aire. Estos síntomas pueden presentarse aislados o formando varias combinaciones. Muchos atletas expresan que se sienten “cansa-
3.2.a) Otros tipos de asma
Las actuales guías de buena práctica clínica (GINA y GEMA) establecen otros tipos de asma en los
cuales se engloba al asma de control difícil (ACD). El asma está bien controlado cuando no existen
síntomas de la enfermedad, exacerbaciones, necesidad de emplear medicación de rescate ni restricciones de la actividad física habitual, la función pulmonar es normal y el tratamiento no ocasiona efectos adversos. Por el contrario, el asma mal controlado es el que cursa con alguna o varias de las anteriores situaciones (84).
Podemos definir, por tanto, como asma de control difícil (ACD) al asma insuficientemente (o mal) controlado, que no responde adecuadamente al tratamiento habitual, a pesar de una estrategia terapéutica apropiada y ajustada al nivel de gravedad clínico. También se le denomina asma refractario. Este
término incluye a variantes o fenotipos de la enfermedad tales como el de asma muy grave, de riesgo vital, inestable, dependiente de corticoides o resistente a corticoides (78, 84).
Se diferencian dos grupos de asma de control difícil: el falso, que por diversas causas ajenas a la enfermedad, como pobre o ausente adherencia al tratamiento, deficiente técnica de inhalación, conducta
inadecuada de evitación de alérgenos y diagnóstico erróneo de asma (“seudoasmas”), ocasionan una
desfavorable evolución y, por tanto, un aparente asma de control difícil. En ocasiones se trata de otras
enfermedades que parecen asma, pero que no lo son (enfermedades del corazón, de la tráquea, de
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la laringe). El asma de difícil control verdadero es el ocasionado por un asma intrínsecamente grave y
refractario al tratamiento habitual (78, 82, 84).
Ejercicio físico y asma
Tabla IX. Criterios mayores y menores para el diagnóstico del asma
de control difícil (84)
Diagnóstico de asma de control difícil (ACD)
Criterios mayores
Criterios menores
1. Empleo de esteroides orales continuos o
durante más de 6 meses en el último año
2. Empleo continuo de esteroides inhalados
a dosis elevadas, budesonida (o equivalente)
>1.200 mg/día, o fluticasona >880 mg/día,
junto a otro fármaco antiasmático,
habitualmente un b2-adrenérgico de acción
prolongada
5. Episodio de asma de riesgo vital previo
6. Rápido deterioro de la función pulmonar
(normativa para el asma de control difícil)
1. Necesidad diaria de un b2-adrenérgico
(de acción corta) de rescate
2. FEV1 <80% del teórico, o variabilidad del
FEM >20%
3. Una o más visitas a Urgencias en el año
previo
4. Tres o más ciclos de esteroides orales en el
año previo
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dos” o “fatigados” sin saber explicar bien sus síntomas. Éstos pueden comenzar durante el ejercicio
pero habitualmente aparecen después de haber terminado el mismo (86, 87).
Este tipo de asma es máximo entre los 5 y los 15 minutos posteriores al ejercicio realizado, cesa
espontáneamente normalmente entre los 20 y 40 minutos después de haber comenzado, presenta
un periodo refractario, en el que los pacientes no padecerán crisis o ésta será de menor intensidad, y
en algunos pacientes, entre un 30 y un 60%, existe una reacción tardía de broncoconstricción entre
las 4 y las 12 h postesfuerzo (87).
Se da más frecuentemente en deportistas con historia clínica de asma, atopia y rinitis, o con diagnóstico previo de hiperreactividad bronquial. Algunos atletas desarrollan asma inducido por ejercicio
siempre que se ejercitan y otros sólo en algunas ocasiones. Aunque, al contrario que el asma crónico,
el asma inducido por ejercicio raramente resulta en hospitalización o muerte, éste puede afectar en
la participación en actividades físicas y deportes. La incidencia del asma inducido por ejercicio es más
probable en aquellas personas que sufren síntomas de asma a diario por la severidad de su condición
o porque no tienen la enfermedad bien controlada. También se ha observado mayor frecuencia de
asma cuando se inhala aire frío y seco durante el ejercicio y con el ejercicio de muy alta intensidad
(87).
Los factores que intervienen en el asma son múltiples y a efectos prácticos se pueden clasificar en los
que previenen, disminuyen y aumentan el riesgo de AIE:
Entre los factores que previenen el AIE son el ejercicio físico realizado en un ambiente húmedo y templado, duración de los esfuerzos de un tiempo no superior a los cinco minutos a baja intensidad y precedidos de un tiempo de calentamiento, respirar despacio a través de la nariz, para reducir la hiperventilación, técnicas de relajación profunda para el control respiratorio y agentes alfa-adrenérgicos en
caso de congestión de la mucosa nasal (85, 86, 88).
Los factores que disminuyen el riesgo de AIE son el ejercicio intermitente y de baja intensidad, el mantenimiento de una buena forma física y haber tenido una crisis reciente (85, 86, 88).
Entre los factores que aumentan el riesgo de AIE tenemos el ejercicio continuo (carrera libre), los contaminantes atmosféricos, hacer ejercicio después de una infección respiratoria reciente e ingestión de
betabloqueantes (85, 86, 88).
Por tanto, las circunstancias que van a ser predisponentes para un ataque de asma, son las siguientes:
1. Ejercicio intenso realizado en aire seco, frío y contaminado.
2. La pérdida de calor y humedad en el árbol traqueobronquial.
3. Una intensidad del ejercicio de entre un 60-85% o más del VO2 máximo y de duración
superior a cinco u ocho minutos va a predisponer al broncoespasmo, aunque varía en función
del individuo.
4. La duración del esfuerzo también varía notablemente y parece que el estímulo lo constituyen
5 minutos de ejercicio continuado, aunque periodos más largos (de 32 minutos) y más cortos
(de menos de 3 minutos) tienen un efecto más atenuado. Los ejercicios de pocos segundos
con periodos de descanso también inducen una actividad asmática débil.
5. Cualquier tipo de actividad deportiva puede precipitar un ataque de asma. La mayoría de los
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Ejercicio físico y asma
estudios se centran en la carrera, bicicleta o natación (parece ser que la natación produce
menos broncoconstricción que otros deportes) (86, 89).
Las características clínicas que definen al asma inducido por el ejercicio son las siguientes:
• Puede aparecer a cualquier edad y es tan frecuente en los adultos como en los niños. Las
configuraciones pícnicas están más predispuestas.
• Puede aparecer aislado o asociarse a cualquier forma clínica de asma bronquial. En la mayoría
de los asmáticos, el ejercicio provoca broncoespasmo con hiperinsuflación transitoria.
• La severidad del AIE no es predecible a partir de función basal. Los pacientes con función
pulmonar normal en reposo pueden presentar AIE importante.
• Presenta cuatro fases características:
- Broncodilatación inicial (asintomática). Al igual que en las personas no asmáticas, en los
pacientes con asma el ejercicio produce una broncodilatación inicial, sin síntomas.
- Broncoespasmo clínico. Pasados 5-10 minutos desde que se empezó el esfuerzo, cuando la
frecuencia cardiaca alcanza aproximadamente los 160 latidos por minuto, aparece el
broncoespasmo.
- Fase de recuperación. Entre 30 y 60 minutos después de haber comenzado el ejercicio,
comienza una vuelta a la normalidad en el calibre bronquial y desaparece la sensación
disneica.
- Periodo refractario. En más de la mitad de los casos de AIE existe un periodo, de 2 a 4 horas
de duración, durante el cual no aparece de nuevo el broncoespasmo, por más que se
continúe haciendo ejercicio. El periodo refractario se debe a depleción de mediadores de
broncoconstricción y/o a generación de prostaglandinas broncodilatadoras (PGE2) durante
el ejercicio. El periodo refractario puede inducirse mediante precalentamiento y utilizarse
para que el asmático no disminuya su rendimiento deportivo (87).
3.3. ETIOLOGÍA
Existen múltiples factores que pueden provocar asma, parece ser que esta enfermedad tiene su raíz
en la infancia, siendo los factores genéticos (atopia) como ambientales (virus, alérgenos y exposición
ocupacional) los favorecedores de su establecimiento y evolución (76).
Para comprender los mecanismos patogenéticos de las muchas variantes del asma es esencial identificar los factores que inducen el comienzo, la acentuación y modulación de la respuesta inflamatoria
de la vía aérea; así como determinar la manera en la que estos procesos inmunológicos y biológicos
producen las alteraciones características de la vía aérea (76).
3.3.a) Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo implicados en el desarrollo del asma se pueden clasificar en tres
tipos: 1. La existencia de una predisposición genética o de atopia. 2. Factores ambientales. 3. Factores
desencadenantes (81).
3. Definición, clasificación, etiología, epidemiología, patogenia y diagnóstico del asma
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1. Genética
Aún no se conocen bien los patrones genéticos de transmisión del asma (82), aunque existen regiones del genoma que se han relacionado con el asma, algunos autores hablan de un patrón de herencia explicable con modelos mendelianos sencillos (79). Sin embargo, estas asociaciones no se dan en
todas las poblaciones o razas. Por otro lado, el ambiente puede modificar la expresión de determinados genes, así como los genes pueden variar la respuesta a un estímulo externo (78).
Según diversos estudios, el riesgo relativo de padecer asma entre los familiares de primer grado de
un afectado varía, oscilando entre 2,5 y 643,44. Los estudios en gemelos han mostrado que la concordancia entre monocigóticos (aproximadamente del 60%) es notablemente mayor que entre dicigóticos (aproximadamente del 25%), lo que indica la gran carga genética del asma (78).
De todos los factores genéticos predisponentes a padecer el asma, la atopia es el más importante.
Los individuos atópicos, además de presentar niveles elevados de IgE y otras reacciones de respuesta positiva rápida, frecuentemente presentan sintomatología de asma en un 30%; sin embargo, no
todos los atópicos son asmáticos (79).
2. Factores ambientales
Son los que interactúan con la susceptibilidad genética del sujeto para favorecer (factor de riesgo) o
frenar (factor protector) la aparición de nuevos casos de asma. Debemos tener en cuenta, sin embargo, que factor de riesgo no es lo mismo que factor causal. En el asma existe, además, una susceptibilidad de sexo, que hace que los varones sean más susceptibles de padecer sibilancias, con una relación
2:1 hasta la adolescencia, momento en el que ambos sexos se igualan (78).
Alérgenos
La exposición a alérgenos probablemente constituya el factor ambiental de mayor riesgo para desencadenar asma. Existen otros factores que se deben tener en consideración, como son el tabaco (fumar
durante el embarazo incrementa el riesgo de asma en el niño un 37%), la obesidad y, posiblemente,
el tipo de alimentación (la comida precocinada moderna) (78, 82).
Factores nutricionales
El aparente aumento de la prevalencia de asma en los países desarrollados parece coincidir con un
cambio en el tipo de alimentación: se ha pasado de consumir alimentos frescos y de preparación sencilla a alimentos muy elaborados y precocinados, con un elevado contenido de sodio y grasas saturadas, y con déficit de magnesio y vitamina C. Sin embargo, los estudios de intervención no han apoyado estas relaciones. Por otro lado, se ha observado que la obesidad, especialmente en las mujeres,
podría ser un factor de riesgo de asma (78, 79, 81).
Hipótesis de la higiene
Se ha puesto de manifiesto en numerosas ocasiones que el hecho de convivir en la infancia con varios
hermanos, el contacto con procesos infecciosos, la asistencia a guarderías, el contacto con animales y
con el polvo se relaciona con una menor prevalencia de asma. Todos estos hechos parecen ser más
eficaces si concurren en las primeras semanas o meses de vida, ya que se modula el sistema inmunitario (78, 81).
Factores neonatales
Determinadas circunstancias del embarazo (mayor o menor duración de lo normal) o el parto (distócico) se han relacionado con más presencia de asma. Durante años se ha supuesto que la lactancia
materna era un factor protector de la alergia y del asma, aunque es posible que esta protección se
produzca sólo en algunos grupos (78, 79).
Tabaco
Sí parece existir una relación con el riesgo de asma hasta en un 37% a los 6 años y en un 13% después de esa edad (78, 79, 81).
Contaminación ambiental
La capacidad de algunos contaminantes, como las partículas de combustión del gasoil, para transportar alérgenos debe tenerse en cuenta, pero más como un factor desencadenante que como un factor de riesgo (78, 80, 81).
3.3.b) Factores desencadenantes
Probablemente la alergia constituya el factor ambiental de mayor riesgo para desencadenar asma; así, es
probable que exista un origen común de ambas enfermedades y el ambiente que rodea al individuo determine que aparezca una, otra o ambas entidades nosológicas No obstante, no se debe confundir alergia con
asma, pues si bien pueden estar muy relacionadas, no son exactamente lo mismo (78, 79, 81, 82).
Se conocen como factores desencadenantes aquellos que provocan exacerbaciones del asma, bien
actuando sobre la inflamación o bien provocando broncoconstricción. No son los causantes del asma
en sí, sino que desencadenan la enfermedad que ya existía. Estos factores pueden variar de persona
a persona o en un mismo individuo, según los momentos (78, 79, 82).
Los alérgenos más habituales son los ácaros, los epitelios de animales, las esporas de hongos, los pólenes y los alérgenos ocupacionales (81).
Pueden ser directos, como algunos virus respiratorios (rinovirus, virus respiratorio sincitial e influenzavirus), irritantes inespecíficos (aerosoles, humo del ábaco) y los cambios climáticos, particularmente el
frío y la humedad; o indirectos, como el ejercicio, las emociones intensas (pánico, llanto, risa), los alérgenos alimentarios (ingestión de colorantes o conservantes alimentarios), fármacos (ácido acetilsalicílico
[Aspirina®] y sus derivados), y otros como menstruación, embarazo y reflujo gastroesofágico (ácido del
estómago) (78-80).
En nuestro país, los alérgenos más frecuentes son los ácaros, pólenes de plantas (gramíneas, parietaria, olivo y platanero), el pelo de los animales domésticos (perro y gato) y hongos microscópicos. Sin
embargo, éstos varían ampliamente según la zona geográfica considerada, siendo los ácaros más frecuentes en las áreas costeras y los pólenes en el interior (82). Sin embargo, la exposición temprana a
los ácaros no explica la prevalencia de asma en lugares donde estos artrópodos son muy poco frecuentes, como el desierto o la alta montaña (78).
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Ejercicio físico y asma
3. Definición, clasificación, etiología, epidemiología, patogenia y diagnóstico del asma
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3.4. EPIDEMIOLOGÍA
El asma es una enfermedad crónica que afecta a todas las edades, por lo cual su prevalencia es muy
elevada (81). El porcentaje de la población afectada en adultos oscila entre el 3 y el 9%, y en niños
puede llegar a ser el doble (78, 82). Su prevalencia en las últimas décadas ha aumentado notablemente, convirtiéndose en un verdadero problema de salud (90).
Es más frecuente en los países desarrollados que en los subdesarrollados (79). En África hay zonas
donde no existe el asma, mientras que en algunos países centroeuropeos puede alcanzar hasta el 10%
de la población total. En Estados Unidos, guiándose por el número de hospitalizaciones el dato de incidencia fue de un 4%, pero si nos fijamos por el de ingresos en cuidados intensivos, la incidencia variaba de un 2 a un 20% (91, 92).
En España, su prevalencia es intermedia y afecta al 3-4% de la población adulta y al 8% de la infantil
(82), aunque los análisis retrospectivos en función de la edad de inicio indican que la incidencia de
asma ha aumentado en las últimas décadas (78). Según el estudio IBERPOC, su prevalencia en nuestro país es del 5% entre los 40 y 69 años de edad, siendo más elevada en las mujeres (81), con una
proporción de dos mujeres por cada hombre. En la edad infantil es más frecuente en niños que en
niñas (82). Estas diferencias entre los distintos sexos parecen estar relacionadas tanto con factores
hormonales como en los diferentes comportamientos de cada sexo (93). De hecho, varios estudios
han demostrado una asociación entre obesidad o Índice de Masa Corporal con síntomas respiratorios, asma e hiperreactividad bronquial, resistencia a las vías aéreas y la respuesta a la metacolina (93,
94).
tos), las depositan en los bronquios y los lesionan. No obstante, se reconoce el papel preponderante
que tienen los linfocitos CD4+, en concreto el subgrupo TH2, como células de mayor responsabilidad
en la regulación del proceso inflamatorio (78-80, 82).
Se desconoce con exactitud por qué en las personas con asma se desencadena esta reacción inflamatoria, pues todos poseemos estas células, que precisamente están ahí para defendernos de otras
enfermedades, como por ejemplo las infecciones y los parásitos (82).
La crisis de asma se desencadena cuando, por ejemplo, llega un alérgeno (sustancia que produce alergia) a los bronquios (Fig. 9). Como esa persona estaba ya sensibilizada, es decir, tenía alergia a esa sustancia, las células (mastocitos, eosinófilos) reconocen al alérgeno, se activan y liberan los mediadores
químicos del asma en los bronquios, éstos se obstruyen, impidiendo que fluya el aire por ellos con
normalidad, produciéndose el ahogo con pitos tan característico de la crisis asmática. Esta obstrucción
se produce por la inflamación de los bronquios y por el espasmo de éstos al irritarse o contraerse las
pequeñas fibras musculares que los recubren (82).
Existen dos tipos de respuesta inflamatoria del asma, una de forma aguda y otra crónica. La respuesta aguda se caracteriza por una fase precoz y una tardía. La fase precoz se inicia de forma inmediata
tras el contacto con el estímulo, y supone la activación en la pared bronquial, de mastocitos y macrófagos, broncocostricción, vasodilatación y aumento de la secreción mucosa. En la fase tardía de la respuesta inflamatoria aguda que ocurre de 6 a 9 horas después del estímulo, se añade la activación y
reclutamiento de eosinófilos, basófilos y neutrófilos. En la respuesta inflamatoria crónica existe un
aumento de la celularidad, alteración del epitelio, aumento de las glándulas mucosas e hipertrofia muscular (79).
3.5. PATOGENIA
No sabemos qué produce la inflamación de los bronquios en el asma, pero sí quiénes son los “culpables”. En el asma se produce una gran infiltración celular de toda la pared bronquial (Fig. 8). Las complejas relaciones intercelulares se llevan a cabo por medio de citoquinas, quimioquinas y factores de
crecimiento, mientras que los efectos inflamatorios son secundarios a la liberación de mediadores procedentes de las diferentes estirpes celulares. Estas sustancias las fabrican las células inflamatorias, fundamentalmente los eosinófilos, que, en colaboración con otros glóbulos blancos (linfocitos y mastoci-
Célula presentadora de antígeno
IL-5
IL-4
Eotaxina
GM-CSF
IL-6
ECP,
PAF,
LT
Angiogénesis
Aumento
músculo
Infiltración
celular
Edema
Aumento
membrana basal
Aumento de células
caliciformes y
glándulas mucosas
Aumento del grosor de la pared bronquial
IgE
Descamación epitelial
Célula epitelial
Tapones de moco
Mastocitos
Histamina,
leucotrienos
Inflamación crónica
Asma
Obstrucción al flujo aéreo
Figura 8. Principales agentes morfológicos implicados en la obstrucción de la vía aérea que aparece en el
asma (79).
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Linfocito B
Célula Th2
Eosinófilo
Ejercicio físico y asma
Vasodilatación
Broncoconstricción
Edema
Inflamación aguda
Figura 9. Desarrollo patogénico de la inflamación del asma (79).
3. Definición, clasificación, etiología, epidemiología, patogenia y diagnóstico del asma
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Los trastornos funcionales característicos del asma son la hiperrespuesta bronquial y la obstrucción
variable de las vías aéreas, así como inflamación, alteraciones estructurales y factores genéticos, broncoespasmo, edema bronquial, secreción mucosa, obstrucción irreversible, remodelado bronquial, obstrucción de pequeñas vías y cambios en el parénquima (78).
Células dendríticas
Alérgenos
Los tres tipos de células de mayor relevancia en la inflamación del asma son los eosinófilos, los linfocitos y los mastocitos (79). A continuación, a modo de esquema exponemos el papel de los eosinófilos (Fig. 10), el de las células dendríticas (Fig. 11) y el de los mastocitos (Fig. 12) en la patofisiología
del asma.
En los procesos inflamatorios crónicos, los ciclos continuados de daño-reparación pueden llevar a una
pérdida de la integridad anatómica del tejido, determinando trastornos funcionales con cierto grado
de irreversibilidad. El conjunto de cambios histológicos inducidos en la pared bronquial por la inflamación crónica en el asma (fenómenos de fibrosis, hiperplasia e hipertrofia, acompañados de pérdida de
epitelio) se ha denominado remodelado bronquial, y condiciona un engrosamiento y una mayor rigidez
de la pared, con pérdida del calibre bronquial y mala respuesta terapéutica. El proceso inflamatorio
afecta a casi todas las estructuras anatómicas de la pared bronquial (78).
TH0
TH1
TH2
Mastocito
IL-4
IL-5
IgE
Eosinófilo
Linfocito B
Activación
de eosinófilos
Th2
Figura 11. Acción de las células dendríticas que favorecen la maduración de los linfocitos THO a TH2
específicos. Tomado de Guía Española para el Manejo del Asma. V. Plaza Moral, F.J. Álvarez Gutiérrez, P.
Casan Clarà, N. Cobos Barroso, A. López Viña, M.A. Llauger Rosselló y J.A. Quintano Jiménez, en calidad de
Comité Ejecutivo de la GEMA y en representación del grupo de redactores. Arch Bronconeumol
2003;39(Supl 5):3-42 (78).
IL-5
bronquio
Médula
ósea
IL-5
Síntesis
de eosinófilos
La fisiología en otros casos de ama como el del asma de control difícil (ACD), los mecanismos patológicos íntimos no están totalmente aclarados en la actualidad. La mayoría de los estudios identifican
remodelado de la vía aérea con engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia del músculo liso e
hiperplasia glandular (84). Otro hecho patológico descrito es la afectación de la vía aérea distal con
inflamación del bronquiolo terminal (84).
Transmigración
Eosinófilo
El asma inducido por ejercicio (AIE) se caracteriza porque los síntomas se desencadenan al hacer
ejercicio físico. A pesar de que este tipo de asma puede ser muy frustrante, la mayoría de los casos
de asma inducido por ejercicio se pueden tratar para que los afectados puedan seguir practicando sus
deportes favoritos (80).
Eosinófilo
Abreviaturas:
IL Interlecina
Th Linfocito T helper
Figura 10. Acción del eosinófilo en el asma. Tomado de Medillust, Pocket Atlas Asma Bronquial. 2008,
Barcelona: Grupo Ars XXI de Comunicación, SL. (95).
30
Ejercicio físico y asma
Durante la realización del ejercicio físico, el sistema respiratorio necesita eliminar anhídrido carbónico
y aportar oxígeno acorde con el esfuerzo físico realizado, esto obliga a solicitar al músculo mayor
esfuerzo mecánico. Para ello se aumenta la ventilación unas 10 a 15 veces respecto a los niveles de
reposo, lo que provoca un enfriamiento y sequedad relativa de la vía aérea (pérdida de H2O), representando para el paciente asmático uno de los estímulos más importantes para la aparición del asma
por esfuerzo (87).
3. Definición, clasificación, etiología, epidemiología, patogenia y diagnóstico del asma
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Mastocito
IL-4
TNF-a
RESPUESTA NORMAL
AL EJERCICIO
Triptasa,
histamina
CystLT y PGD2
TNF-a
PBM
RESPUESTA
NORMAL
GM-SCF
Eotaxina
Broncodilatación
Fibroblastos
LUZ BRONQUIAL
Eosinófilos
TH2
Mediadores
HIPERVENTILACIÓN
moco
EVAPORACIÓN
LUZ BRONQUIAL
Remodelado
PÉRDIDA
DE CALOR
Edema
Espasmo muscular
Vasodilatación
Hipersecreción
Figura 12. Acciones del mastocito activado en el asma. Tomado de Guía Española para el Manejo del
Asma. V. Plaza Moral, F.J. Álvarez Gutiérrez, P. Casan Clarà, N. Cobos Barroso, A. López Viña, M.A. Llauger
Rosselló y J.A. Quintano Jiménez, en calidad de Comité Ejecutivo de la GEMA y en representación del
grupo de redactores. Arch Bronconeumol 2003;39(Supl 5):3-42 (78).
El aumento de la ventilación por minuto y la respiración oral originan que los contaminantes de diversa índole que se hallan en el aire respirado puedan alcanzar los lugares más distales del árbol respiratorio. Este hecho, sin duda, afectará al individuo que presenta AIE o hiperreactividad bronquial. El
enfriamiento y la sequedad provocan cambios en la osmolaridad de la mucosa, lo que lleva a que, por
un lado, se produzca una degranulación de mastocitos con liberación de mediadores, y por otro, a que
se evidencie una estimulación vagal directa. El resultado es la aparición de broncoespasmo (87) (Fig.
13).
Los mecanismos fisiológicos implicados son diversos: inhalación de aire frío y consiguiente pérdida de
calor de la vía aérea, aire seco o con baja humedad, alérgenos, una respuesta aumentada a las infecciones respiratorias, los contaminantes del aire y un aumento del tono parasimpático (87).
capilar
sanguíneo
↓
proyecto
OSMOLARIDAD
PLASMÁTICA
RESPUESTA
ANORMAL
AL EJERCICIO
Broncoconstricción
Figura 13. Esquema del mecanismo fisiológico que se produce en el AIE (95).
variable y reversible al flujo aéreo), en el estudio de la hiperreactividad bronquial y en la información
que proporcionan las pruebas cutáneas alérgicas, amén de pruebas complementarias como analíticas
sanguíneas y demás pruebas diagnósticas (77, 81).
El diagnóstico del asma se basa en la historia clínica de la enfermedad que incluyen síntomas y signos
característicos como falta de aire, sibilancias, tos, opresión torácica, etc., y su relación con el tiempo.
3.6. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del asma se fundamenta en la historia clínica y exploración física, en los datos de la
exploración funcional respiratoria con espirometría o peak-flow meter (buscando una obstrucción
Al valorar los datos clínicos es precisamente este carácter episódico, con alternancia entre periodos
asintomáticos y épocas de afectación clara, lo que caracteriza a esta enfermedad. En todos los casos
debe recogerse información sobre los antecedentes familiares y personales de atopia, edad de inicio
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Ejercicio físico y asma
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de los síntomas, frecuencia e intensidad de las crisis, estímulos capaces de provocar los síntomas y formas de aliviarlos, así como los tratamientos previamente instaurados. La cronología de los síntomas es
muy importante para establecer el carácter perenne o estacional del proceso, así como el momento
del día o de la noche en que predominan (77, 96).
La exploración física es el complemento imprescindible en la valoración del paciente asmático. La presencia o ausencia de sibilancias, la exploración del área nasal y sinusal, la utilización de músculos accesorios de la respiración, la existencia de cianosis, sudación, taquicardia, taquipnea, etc., son datos que
nos permiten valorar la intensidad de una agudización (77, 87, 96).
Por otra parte, existe un arsenal de pruebas complementarias dentro de la exploración funcional respiratoria, que nos ayuda a afrontar el diagnóstico con mayor precisión, valorar el pronóstico de la
enfermedad o juzgar la terapéutica y cuyo elemento clave es demostrar la presencia de obstrucción
al flujo aéreo. Entre ellas tenemos la espirometría (77, 97).
La espirometría nos permite un estudio más completo y detallado de la función pulmonar, y debemos
utilizarla siempre que sea posible. Es una pieza fundamental tanto para establecer el diagnóstico como
para valorar el pronóstico o juzgar la terapéutica y el seguimiento en el asma. Mediante la realización
de la misma vamos a poder registrar el máximo volumen de aire que puede mover un sujeto desde
una inspiración máxima hasta una exhalación completa (77, 97). Además, es la prueba más fiable,
común y de bajo coste para confirmar el diagnóstico de asma (81).
Las principales medidas que aporta la espirometría son:
• La capacidad vital forzada (FVC): máximo volumen de aire espirado con el máximo esfuerzo
posible, partiendo de una inspiración máxima.
• Volumen máximo espirado en el primer segundo de la espiración forzada (FEV1 o VEMS): es
el volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiración forzada partiendo de una
inspiración máxima.
• Relación FEV1/FVC: expresa el porcentaje de la capacidad vital forzada que se expulsa en el
primer segundo de la misma.
Según los valores de estos parámetros que se obtengan en la espirometría hablaremos de uno u otro
“patrón espirométrico” (tabla X).
Los valores teóricos de normalidad de estos parámetros están reflejados en tablas y generalmente
están incluidos en el software de los espirómetros que se usan en la actualidad. Estos valores varían en
función de la edad, sexo y talla. Los valores de FEV1 y FVC deben estar comprendidos entre el 120
34
y 80% de los teóricos. En cuanto a los valores del cociente FEV1/FVC, en la espirometría debe tomarse el valor medido y no el porcentaje del teórico. Se admiten como no patológicas las cifras superiores al 70%. Es el parámetro más sensible para medir la obstrucción (97).
El parámetro típico del asma sería el obstructivo, aunque un patrón obstructivo no es exclusivo del
asma y una espirometría normal no descarta el diagnóstico de asma.
Si utilizamos la espirometría forzada convencional, la obstrucción se define a partir de la reducción de
la relación FEV1/FVC. La obstrucción en el asma es, por lo general, variable y reversible.Variable en el
sentido de poder demostrar valores espirométricos poco repetibles en una misma persona y en
momentos muy próximos (77).
Se puede complementar la espirometría determinando la posible variación diaria de la capacidad pulmonar por el paciente y en su domicilio, mediante un pequeño aparato portátil llamado Medidor portátil de flujo espiratorio máximo (FEM) (peak-flow meter) (82).
Este exceso de variación en las lecturas puede cuantificarse fácilmente utilizando un medidor portátil de flujo espiratorio máximo (FEM) (peak-flow meter) y anotando las lecturas matutinas y vespertinas. De esta forma, un buen índice de variabilidad es: FEM noche – FEM mañana /1/2 (FEM
noche + FEM mañana) x 100. Una variación diurna 20% es muy característica del asma y, al mismo
tiempo, refleja una mayor inestabilidad en la vía aérea, probablemente un empeoramiento en los
síntomas y la necesidad de mayor cantidad de medicación broncodilatadora. También resulta de
gran utilidad en el diagnóstico del asma profesional y en los casos de diagnóstico dudoso o difícil
(77).
En las pruebas funcionales de reversibilidad, la obstrucción se traduce en la caída del FEV1, de los flujos mesoespiratorios y del índice FEV1/capacidad vital forzada (FVC) (%). Es característico del asma
que estas alteraciones reviertan a los pocos minutos de inhalar un agonista-b2 adrenérgico. La capacidad pulmonar total (TLC) aumenta con la obstrucción y se normaliza al mejorar el FEV1 (78).
La medida de la FVC suele ser inferior a la de la capacidad vital lenta pero, en el asma, la diferencia
desaparece con broncodilatadores, con los que la FVC puede aumentar en mayor proporción que el
FEV1 y ocasionar un descenso paradójico del índice FEV1/FVC %. En los pacientes con asma, el FEV1
tiende a reducirse a un ritmo mayor que en la población sana y, en fases avanzadas con gran inflamación y cambios estructurales (remodelado), la obstrucción es poco reversible y responde menos a los
broncodilatadores y los glucocorticoides (78) (Fig. 14).
Tabla X. Patrones espirométricos que debemos tener en consideración
Ésta consiste en repetir la espirometría, pero a los 15 minutos de haber inhalado un fármaco dilatador de los bronquios (78). Se considera que la prueba es positiva cuando se constata un incremento
superior al 12% de la capacidad pulmonar al comparar ambas maniobras efectuadas, antes y después
de la inhalación del broncodilatador (82).
Patrón
FEV1
FVC
FEV1/FVC
Estudio de la hiperreactividad bronquial (HRB)
Obstructivo
<80%
Normal
<70%
Restrictivo
<80%
Disminuido
Normal
Mixto
<80%
Disminuido
Disminuido
Ejercicio físico y asma
Una variación diurna del 20% es muy característica del asma y, al mismo tiempo, refleja una mayor
inestabilidad en la vía aérea, probablemente un empeoramiento en los síntomas y la necesidad de
mayor cantidad de medicación broncodilatadora.También resulta de gran utilidad en el diagnóstico del
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El broncoespasmo inducido por ejercicio es un problema clínico frecuente que supone un importante impacto en la calidad de vida de los pacientes y que puede pasar inadvertido o quedar enmascarado por la magnitud de otras manifestaciones. La broncoprovocación con ejercicio es positiva en el
70-80% de los pacientes con clínica de asma (99).
100
Normal
FEV1 (%)
proyecto
90
Este hecho se basa en que el aumento de la ventilación por sí solo puede provocar una broncoconstricción, siendo ésta más intensa cuanto mayor sea el nivel de ventilación alcanzado. Cuando a este
aumento de la ventilación se asocian modificaciones en la temperatura y humedad del aire inspirado,
la respuesta broncoespástica muestra una relación cuantitativa de la cantidad de calor y humedad perdida en las vías aéreas con el grado de obstrucción (98).
Asma moderado
80
Asma grave
Concentración a dosis de antagonista (PC20/PD20)
Figura 14. Esquema de respuesta al FEV1 tras la inhalación de un fármaco antagonista (78).
asma profesional y asma asociado al deporte, y en los casos de diagnóstico dudoso o difícil. La reversibilidad se define como la mejoría en la obstrucción, sea espontáneamente o por la acción de los fármacos. Es también una característica de la obstrucción en el asma, que puede observarse mediante la
prueba broncodilatadora. La respuesta se considera significativa cuando se constata un incremento
superior a 200 ml ó del 10-15% sobre el valor previo, sea con unos valores basales disminuidos o en
el rango de referencia (tabla XI) (77).
La prueba broncodilatadora puede realizarse también sobre el flujo espiratorio máximo (FEM), pero
entonces el valor significativo es del +35-40%. La medición de volúmenes pulmonares estáticos (RV,
FRC, TLC) es también de utilidad para valorar el grado de atrapamiento aéreo. En cualquier caso, y
especialmente ante la sospecha no confirmada de asma, está indicado determinar la presencia o
ausencia de una hiperrespuesta bronquial frente a estímulos inespecíficos, porque la hipereactividad
bronquial es característica del asma, y aunque no es exclusiva de esta enfermedad, su presencia dentro de un contexto clínico nos ayuda a su diagnóstico (77). Podemos demostrar hiperreactividad de
forma inespecífica con diferentes tests o pruebas que pasamos a desarrollar (77).
• Test de carrera libre o prueba de esfuerzo con espirometría previa y posteriores:
Tabla XI. Cambios significativos en los test de provocación (98)
36
Parámetro
Porcentaje de cambio en %
FEV1
↓ 20
FEF25-75
↓ 25
MEF50% FVC
↓ 30
PEF
↓ 25
FRC
↓ 25
SGaW
↓ 35
Las indicaciones de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar con referencia a la enfermedad pulmonar, son las siguientes (99):
I. Evaluación de la limitación a la tolerancia del ejercicio y potenciales factores limitantes.
I1 Identificación de la limitación a la tolerancia del ejercicio, discriminando entre las diferentes
causas.
Estas pruebas son muy utilizadas para el diagnostico del AIE. El diagnóstico del AIE sirve para estudiar
y determinar qué individuo presenta un AIE y así prevenir su aparición y facilitar su integración social
(53, 88, 100). Las personas deportistas que se deben someter a este estudio son las que cumplen al
menos 3 criterios de los 5 siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
Crisis de disnea con sibilancias cediendo intercrisis.
Eosinofilia nasal y/o periférica notable.
Niveles de IgE sérica elevada.
Pruebas cutáneas positivas.
Demostración de obstrucción de vías aéreas reversible a los beta-2 agonistas y que sea
objetivado mediante espirometría basal previa (88, 101).
Se le dará instrucciones detalladas sobre las condiciones que debe adoptar, previo a la realización de
la prueba:
1.
2.
3.
4.
No haber tomado alimento, bebidas con cafeína ni tabaco en las últimas 8 horas.
No haber realizado ejercicio físico intenso 12 horas previas a la realización de la prueba.
Suspender tratamiento con fármacos previo a la prueba.
Espirometría basal con FEV1 mayor al 80% del predicho para su talla, peso y edad (88, 101).
Se procede a la realización de la prueba con el siguiente esquema (102):
1. Se realiza una espirometría basal previa.
2. Se procede a realizar una prueba de esfuerzo con cicloergómetro o con tapiz rodante. En
cicloergómetro: 2 minutos de calentamiento y en escalones de dos minutos incrementales en
25 watios a 60 rpm, o en tapiz rodante: empezando a 6 km/h con 1% y con escalones de 2
minutos con incrementos de 2 km/h a un 1%, hasta alcanzar el 80% de la frecuencia cardiaca
máxima (220 – edad).
3. Espirometría al terminar el último escalón de esfuerzo, a los 5, 10, 20, 30 minutos.
Ejercicio físico y asma
3. Definición, clasificación, etiología, epidemiología, patogenia y diagnóstico del asma
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El paciente ha tenido una infección respiratoria
Sí
Se espera 2-4 semanas
para realizar
prueba de esfuerzo
No
Se suspende:
1. Beta-agonista de corta duración durante 12 horas
2. Beta-agonista de larga duración durante 24 horas
3. Anticolinérgicos durante 12 horas
4.Teofilina 24-48 horas
5. Cromoglicato de 8 a 12 horas
Se procede a realizar la prueba de provocación con ejercicio si el FEV1 es mayor del 70 ó el 80% del predicho
1. Espirometría basal
2. La prueba de esfuerzo se realiza con cicloergómetro o con tapiz rodante.
En cicloergómetro: 2 minutos de calentamiento, en escalones de 2 minutos incrementales de 25 watios a 60 rpm o en
tapiz rodante: empezando a 6 km/h con 1% y con escalones de 2 minutos con incrementos de 2 km/h a un 1% hasta
alcanzar el 80% de la frecuencia cardiaca máxima (220 - edad)
3. Espirometría al terminar el último escalón de esfuerzo, a los 5, 10, 20, 30 minutos
Negativa
FEV1 = 10%
POSITIVA:
FEV1 descendiente entre un 10-20% PROBABLE
FEV1 desciende entre o más de un 20% DEFINITIVO
Figura 15. Esquema de pauta de actuación de un test de provocación con ejercicio físico (102).
Se considera positiva la prueba cuando:
La prueba del test de metacolina es una herramienta valiosa en la evaluación del asma ocupacional.
El test de metacolina se utiliza a veces para determinar el riesgo relativo de desarrollar asma, para
determinar la severidad del asma, y para determinar respuesta a la terapia del asma, aunque su uso
clínico en estas áreas no ha sido establecido.
Las contraindicaciones del test de metacolina, resumidas en la tabla XII, son todas las condiciones que
pueden comprometer la calidad de la prueba o que pueden someter al paciente a riesgo o a malestar creciente. Se identifican en la entrevista o el cuestionario de la preprueba. Si se identifican contraindicaciones, deben ser valoradas por el médico.
La metacolina y la histamina producen la broncoconstricción a concentraciones casi equivalentes
(108, 109). La metacolina se utiliza actualmente más comúnmente (110) y se prefiere a la histamina porque ésta se asocia a efectos secundarios más sistémicos, incluyendo dolor de cabeza y rinitis. Además, las medidas de provocación bronquial pueden ser menos reproductivas al usar la histamina (111-113).
A continuación pasamos a relatar el test de metacolina realizado por la técnica abreviada de Chatharn
y su valoración como positiva (114).
• FEV1: desciende igual o más del 20% del basal.
• FEF 25-75% desciende igual o más del 25% del basal.
Si a los 30 minutos no ha vuelto a la normalidad deberá realizarse la prueba de función pulmonar
hasta que alcance la normalidad. Se anotará este tiempo en la hoja de datos (88, 101). A continuación
ponemos un esquema de cómo se debe realizar esta prueba diagnóstica (Fig. 15).
Por otra parte, otros investigadores consideran al sujeto gravemente incapacitado si el VO2máx es
inferior a 15 ml/kg/min o si las demandas energéticas de su ocupación superan el 40% de su VO2máx.
Otros autores prefieren considerar una invalidez grave si el VO2 no alcanza el 60% de sus valores teóricos. En cualquier caso, la realización de PECP parece ofrecer una valoración más objetiva de la capacidad para desarrollar un trabajo que las pruebas de función pulmonar en reposo (espirometría forzada y DLCOsb) (99).
• Tests de provocación bronquial inespecíficos con metacolina, histamina y adenosina:
Ante una prueba broncodilatadora negativa y la persistencia de sospecha clínica de asma podemos
realizar una prueba de provocación bronquial inespecífica. Ésta se efectúa mediante la inhalación de
concentraciones crecientes de sustancias broncoconstrictoras (metacolina, histamina, adenosina) (81).
Esto se consigue con inhalación de sustancias inespecíficas (histamina, metacolina). Deberán realizarse
en el nivel especializado. Estarían justificadas ante la sospecha de un asma ocupacional o en sujetos en
38
los que aun presentando una espirometría y pruebas de broncodilatación normales, persista la duda
de diagnóstico de asma. Esta evaluación podría ayudar a establecer correlación entre los síntomas y
gravedad de la hiperreactividad bronquial. Las pruebas de provocación bronquial inespecífica sólo
están justificadas ante la sospecha de un asma laboral de difícil precisión por otros medios o ante la
necesidad de un dictamen médico legal o estudios médico-deportivos para uso de fármacos que
requieran de autorización terapéutica, tal como lo refrendan diversos organismos internacionales del
mundo del deporte (77).
Ejercicio físico y asma
1. Espirometría basal; si se encuentra dentro de los valores normales, de acuerdo con las tablas espirométricas, pasamos a:
2. Realizar cinco inhalaciones profundas de suero fisiológico, como control, desde FRC a TLC, para lo
que se ordena al paciente que haga una espiración forzada seguida de una inspiración máxima.
Tabla XII. Contraindicaciones para el test de metacolina (103-107)
Contraindicaciones absolutas
Limitación severa de la circulación de aire (el FEV1<50% predicho o <1,0 l)
Infarto agudo de miocardio o angina de pecho en los últimos 3 meses
Hipertensión incontrolada, >200 sistólica, >100 diastólica
Aneurisma aórtico conocido
Contraindicaciones relativas
Limitación moderada de la circulación de aire (el FEV1<60% predicho o <1,5 l)
Imposibilidad de realizar una espirometría de calidad aceptable
Embarazo
Lactancia
Uso actual de la medicación del inhibidor de la colinesterasa (para la miastenia gravis)
3. Definición, clasificación, etiología, epidemiología, patogenia y diagnóstico del asma
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Usamos generación continua del aerosol mediante bala de oxígeno y nebulizador de Vilbiss 646 a flujo
de 6 l/min.
intensidad de la inflamación en el asma. Aunque los datos recogidos en la literatura son prometedores, se necesitan más estudios para establecer sus verdaderas indicaciones (77).
3. Repetición de la espirometría y valoración de FEV1 mediante el cálculo de PD 20 (descenso de un
20% del FEV1 basal), por la siguiente fórmula:
Otros estudios dentro de la evaluación del paciente asmático pueden completarse con el hemograma y fórmula leucocitaria (eosinófilos), aunque estos valores son inespecíficos y se ven alterados por
múltiples patologías. La presencia de eosinófilos puede también constatarse en el esputo. La radiografía de tórax permite evaluar la presencia de complicaciones y descartar otras patologías. La radiografía de senos etmoidales es muy útil ante la presencia de pólipos nasales o para descartar sinusopatía.
El tránsito esófago-gastroduodenal permite descartar la presencia de hernia de hiato con reflujo (77).
(FEV1 basal – FEV1 postmetacolina, o tampón) x 100/FEV1 basal
4. Si el descenso del FEV1 es ≥20% del basal se suspende la prueba; en caso contrario continuamos
mediante una inhalación profunda de metacolina (25 mg/ml) desde FRC a TLC. Repitiendo la espirometría a los 90 segundos después de cada inhalación de metacolina y valorar sucesivamente el descenso del FEV1, hasta que descienda al menos un 20% (PD 20).
5. Cada tres minutos se van administrando nuevas dosis de metacolina. Al ser su efecto acumulativo
el protocolo sería (UI = unidades inhaladas; UA = unidades acumuladas):
•
•
•
•
Una inhalación de metacolina (25 mg/ml) = 25 UI.
Tres inhalaciones de metacolina = 75 UI = 100 UA.
Cuatro inhalaciones de metacolina = 100 UI = 200 UA.
Dos inhalaciones de metacolina = 50 UI = 250 UA.
Cuando se produce un descenso de FEV1 igual o superior al 20% se considera positivo el test de
metacolina, anotándose el número de unidades de metacolina inhaladas para producir el descenso del
FEV1 (por ej., PD 20 con 125 UI). Para su confirmación debe repertirse a los tres minutos (114).
• Tests de provocación bronquial inespecíficos con otras sustancias o métodos:
La existencia de hiperrespuesta puede demostrarse también mediante test de provocación con estímulos físicos tales como: soluciones de diferente osmolaridad, o con hiperventilación voluntaria isocápnica con aire ambiente, seco o frío. En la actualidad, los tests más utilizados siguen siendo la hiperventilación isocápnica con aire seco y frío y el test de esfuerzo tras ejercicio, que ya lo hemos especificado con anterioridad (98).
La prueba de provocación bronquial es un procedimiento habitual en el diagnóstico del asma, pero
su realización resulta larga y tediosa. Por ello se han propuesto métodos que acortan su duración y
entre ellos se encuentra la prueba del óxido nítrico (116).
En 2005 se impulsó el uso del óxido nítrico, tanto para ayudar en el diagnóstico de asma como para
añadir otros medios para supervisar la evolución del asma. Han sido publicadas recomendaciones
tanto americanas como europeas para que sean estandarizados sus procedimientos de uso. Inclusive
algunos estudios sugieren la posibilidad de usar este sistema como un modo de controlar al asma
moderada, para que no se produzcan exacerbaciones (117).También se tiene conocimiento de ser un
método importante en el diagnóstico del asma, encontrándose en algunos estudios evidencias de
pacientes asmáticos evaluados con esta técnica, donde se observa que exhalan valores más elevados
que las personas sin esta patología (117).
De esto se ha deducido que la determinación de valores de óxido nítrico es un método no invasivo,
válido y con capacidad reproductiva y discriminatoria alta para diagnosticar el asma y las enfermedades pulmonares inflamatorias (118). En 1998, el primer estudio pediátrico europeo con óxido nítrico
se realizó por el Dr. Cobos Barroso a 73 niños en edad escolar (36 con asma y 37 sanos), observándose diferencias entre ellos. Cuatro años más tarde, Balboa de Paz obtuvo resultados similares para
un estudio de 79 niños asmáticos y 105 sanos, concluyendo que este método es útil para supervisar
y evaluar la inflamación de la vía aérea (118). Sin embargo, hay estudios que demuestran que se modifican sus valores a la baja con los glucocorticoides inhalados a dosis bajas, y sus valores están distorsionados en los deportistas (119).
• Test de provocación bronquial específicos:
En este caso se objetiva un descenso de los flujos espirométricos, la hiperrespuesta específica a un
alérgeno o a sustancias sospechosas de asma ocupacional tras su inhalación (115).
Las pruebas cutáneas alérgicas de hipersensibilidad inmediata, técnica de Prick, y con los alérgenos habituales en cada medio, son el procedimiento de elección para la valoración alérgica en el asma, aunque
su resultado debe interpretarse con los datos obtenidos en la historia clínica. La determinación sistemática de la IgE total en el plasma no está justificada. La cuantificación de la IgE específica, por técnicas de
RAST, puede ser útil cuando el paciente recibe medicación sintomática que pueda alterar el resultado
de las pruebas cutáneas o ante la existencia de hipersensibilidad cutánea a la histamina. (77).
Recientemente se ha introducido la determinación de la proteína catiónica del eosinófilo (ECP), sea
en sangre periférica, orina, esputo o en el líquido del lavado broncoalveolar, como marcador de la
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4. Tratamientos actuales del asma
inflamación, con efectos profilácticos sobre el curso de la enfermedad) y broncodilatadores (que
actuarán sobre la obstrucción bronquial, quitando la sintomatología, pero que no deben usarse como
tratamiento de fondo) (77, 82). En la tabla XIII se resumen los tipos, sus efectos farmacológicos, vías
y datos de interés (76, 77, 80-82, 91, 117, 120).
Tabla XIII. Cuadro resumen de tipos de medicamentos usados en el asma (76, 77,
80-82, 91, 117, 120)
El asma es una enfermedad crónica que, generalmente, se puede controlar, y cuyas crisis se pueden
prevenir. Es, por tanto, muy importante, aparte del uso de la medicación durante las crisis y entre ellas,
evitar los potenciales factores desencadenantes de las crisis (80).
Familia
farmacológica
Los objetivos del tratamiento del asma son conseguir controlar la enfermedad para que el paciente
haga una vida normal, y dentro de ellos se incluyen (77, 81, 82).
• Hacer desaparecer o reducir los síntomas y exacerbaciones, de tal manera que pueda realizar las
actividades de la vida cotidiana sin limitaciones (77, 81, 91).
• Mantener una capacidad ventilatoria normal o lo más cercana posible a la realidad (77, 91).
• Prevenir las agudizaciones de la enfermedad y abreviarlas si ocurren (77, 91).
• Prevenir y minimizar los efectos secundarios de la medicación, utilizando de manera apropiada el
menor número de medicamentos, y la dosis mínima de los mismos para conseguir los fines
señalados en los tres apartados anteriores (77, 81, 91).
Para que un asma se considere controlado es necesario que no haya tenido síntomas durante el día
o la noche, no haya tenido crisis, ni haya acudido a Urgencias o haya ingresado en el hospital, ni haya
precisado más medicación de la que tiene puesta, ni haya tenido que disminuir o abandonar su actividad habitual (física, laboral, escolar y social), ni haya disminuido su flujo espiratorio máximo (PEF), ni
haya tenido problemas con su medicación (81, 82).
Es por esto que debemos basar la estrategia terapéutica en la aplicación de un tratamiento farmacológico acompañado de unas medidas preventivas (tratamiento no farmacológico) y otros tratamientos como inmunoterapia y vacunación antigripal (77).
4.1.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento farmacológico habitual del asma se diseña de acuerdo con la gravedad de la enfermedad y en él podemos distinguir dos fases distintas: el tratamiento de mantenimiento (tratamiento crónico) y el tratamiento de la crisis o agudizaciones. (82, 77).
Antiinflamatorios
Fármaco
Efecto
Vía
Otros datos
Glucocorticoides
Tras varios días
de utilización,
pero son los de
elección
Orales, iv e
inhalados
Pueden usarse
solos o
combinados
Antagonistas de
los receptores
de leucotrienos
Son menos
potentes que los
corticosteroides,
pero mejor
tolerados
Oral
Cromonas:
nedocromil,
cromoglicato
sódico
Menos eficaces
que los
anteriores
Inhalados
Se usan en
niños con asma
leve y en la
prevención del
AIE
Agonistas b2
adrenérgicos de
acción rápida
(salbutamol,
terbutalina y
fenoterol)
Duran de 3 a 6
horas y tardan
de 3 y 5
minutos en
actuar
Inhalados
Se usan solos
o combinados
Se usan “a
demanda” y en
las crisis
Ambos tienen
una duración de
11 a 12 horas
Inhalados
Se usan solos o
combinados
Papel ahorrador
de los corticoides
inhalados
Actúan a los
20-30 minutos
y duran de 6 a
8 horas
Inhalados
Se usan solos o
con otros
broncodilatadores
Se usan poco
por sus efectos
secundarios
Oral
Se usan poco por
sus efectos
secundarios
Agonistas b2
adrenérgicos de
acción prolongada
Broncodilatadores
(formeterol y
salmeterol)
Anticolinérgicos
(bromuro de
ipratropio)
4.1.a) Tratamiento de mantenimiento
Según la acción de los medicamentos habitualmente utilizados para tratar el asma, los fármacos habituales se clasifican en dos grandes familias: antiinflamatorios (como controladores del desarrollo de la
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Ejercicio físico y asma
Teofilinas
4.Tratamientos actuales del asma
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El tratamiento farmacológico del asma depende de su gravedad, por lo que consideramos necesario establecer distinciones entre los diferentes tipos de asma, haciendo mención especial a su frecuencia (77).
Tabla XV. Resumen del tratamiento del asma del adulto según la Guía Española de
Manejo del Asma (78, 81, 82)
Teniendo en cuenta la clasificación del asma según las recomendaciones SEPAR, el tratamiento farmacológico variará dependiendo de si se trata de un asma leve, moderado o grave, según se indica en la
tabla XIV (77, 82):
Diagnóstico confirmado de asma (síntomas y evaluación funcional)
La Guía Española de Manejo del Asma recomienda seguir las siguientes directrices de tratamiento, diferenciando entre adultos y niños. En todos los niveles se añadirá, como medicación de rescate administrada “a demanda”, un agonista beta-2 adrenérgico de corta duración. En los adultos se sugiere las
siguientes pautas de actuación y que resumimos en la tabla XV (78, 82).
Dentro del seguimiento de la evolución del asma en estos pacientes es muy importante que sigan su
tratamiento diariamente, ya que los antiinflamatorios necesitan varias semanas para ejercer todo su
efecto (82). El tratamiento instaurado debe ser reevaluado de forma periódica cada 3 y 6 meses, ya
que un mismo paciente puede subir o bajar de un nivel a otro en función de la respuesta al mismo
(78, 82).
Terapéutica
recomendada
Calificación de severidad
Intermitente
leve
b2 agonista
rápido
(salbutamol)
PRN
1-2 veces/
semana (A)
Corticoides
inhalados (*)
NO
Persistente
leve
Diario PRN
Diario PRN
<2 veces/día (A) <3-4 veces/día (A)
1.000-2.000 mg
diarios (A)
2,5 mg x 2 veces/
día (A)
4,5 mg x 2 veces/
día (A)
b2 agonista de
larga acción (**)
NO
NO
2,5 mg x 2 veces/
día (A)
4,5 mg x 2 veces/
día (A)
Esteroide oral
(prednisona)
NO
NO
NO
0,5-1 mg/kg/día (A)
manteniendo
CI + b2 A - AP
NO
Si asociado y
aditivo a
anteriores (B)
(D)***
NO
Si asociada y
aditiva a anteriores
(B) o (D)***
Antileucotrienos
NO
En el asma de presentación estacional se aconseja el empleo de los fármacos antiinflamatorios preventivos antes del inicio de la estación o cuando se presente el primer síntoma, retirándolos al acabar
aquélla (78, 82).
Teofilina de acción
sostenida
NO
NO
Tipo de asma
Tratamiento
Asma leve
Broncodilatadores (agonistas beta-2 adrenérgicos) de acción rápida por
vía inhalatoria, administrados “a demanda” por el propio paciente cuando
se presenten síntomas
Asma moderado
Glucocorticoides inhalados (al principio 200-250 mg/12 h hasta 750 u
800 mg/día) más un betamimético por vía inhalatoria “a demanda”
Asma grave 1.er nivel
Glucocorticoides de acción corta y un betamimético
Asma grave 2.º nivel
Glucocorticoides de acción larga y un betamimético y una teofilina
Asma grave 3. nivel
Glucocorticoides orales
er
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Ejercicio físico y asma
Diario
4 veces/día (A)
400-800 mg
diarios (A)
Si en vez de
Beclometasona (B)
Tabla XIV. Resumen del tratamiento del asma según la SEPAR (77, 82)
Persistente
severo
<400 mg diarios (A)
Este tratamiento debe mantenerse como mínimo al menos 3 meses antes de iniciar el aconsejable
descenso de la medicación (que se hará cuando persista una mejoría), haciéndose gradualmente, con
reducción progresiva de la medicación, hasta alcanzar la mínima cantidad de tratamiento necesario
para mantener al paciente bien controlado (78, 82). En cuanto a la dosis de glucocorticoides inhalados ésta puede reducirse aproximadamente en un 25% cada 3 meses (78). Por otra parte, se valorará la retirada de los agonistas beta-2 adrenérgicos en los pacientes bien controlados que estén recibiendo dosis bajas de glucocorticoides inhalados (78).
Aunque la prevalencia del asma en la infancia es relativamente baja, a diferencia de los países anglosajones, sí que es necesario establecer diferencias de criterios de tratamiento para los niños, tal como establece la Guía Española de Manejo del Asma, así como la Asociación Española de Pediatría (78, 121).
Persistente
moderado
* Beclometasona o su equivalente para budesonida y fluticasona; ** Salmeterol 25 mg o formoterol 4,5 mg; entre paréntesis:
niveles de evidencia; *** B (GINA) D (guía británica).
En general, aunque casi todos los niños con asma usan broncodilatadores (agonistas beta-2-adrenérgicos) de acción rápida, “a demanda” por vía inhalatoria, cuando se presenten síntomas (tos, disnea,
tirantez torácica) o crisis, a modo de resumen exponemos en las tablas XVI y XVII, el consenso terapéutico para niños con asma diferenciando entre los menores de tres años y los mayores de esta edad
(78, 81, 82, 121).
Un problema al que se enfrentan los padres de los niños al administrar la medicación para el asma es
la dificultad de hacerlo correctamente; es por esto que cada vez está más extendido el uso de inhaladores o cámaras de inhalación para que la dispensación sea más correcta. Sin embargo, esto ha sido
motivo de controversia, sobre cuál es el tipo más adecuado de usar, en el caso de los niños, dependiendo de su edad y, en consecuencia, de su participación voluntaria o no en la inhalación. Exponemos
en la tabla XVIII un resumen indicativo de los tipos de dispositivos recomendados según la edad.
4.Tratamientos actuales del asma
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Tabla XVI. Consenso de tratamiento de mantenimiento para un niño menor de 3
años según la Asociación Española de Pediatría (121)
Tabla XVII. Consenso de tratamiento de mantenimiento para un niño menor de 3
años según la Asociación Española de Pediatría (121)
Control de base de la enfermadad
Control de base de la enfermadad
Gravedad del asma
Episódico ocasional
Episódico frecuente
IPA–
IPA+
Persistente moderado
Antes de dar este paso
es preciso replantearse
el diagnóstico y la
adecuada administración
del tratamiento
Persistente grave
Elección
Alternativa
No precisa
No precisa
Alivio síntomas
AA-b2AC “a demanda”
Tratamiento farmacológico
Habitualmente no
precisa
GCI dosis bajas
GCI dosis medias
Valorar respuesta:
- ARLT
- GCI dosis bajas
ARLT
Elección
Alternativa
Episódico
ocasional
No precisa
No precisa
Episódico
frecuente
GCI dosis bajas
ARLT
IT*
IT*
GCI dosis medias
GCI dosis bajas +
AA-b2AL** o
GCI dosis bajas +
ARLT
GCI dosis bajas + ARLT AA-b2AC “a demanda”
Persistente
moderado
Valorar respuesta a los 3 meses
Retirar si no hay respuesta
y si no existen factores de riesgo
Persistente
grave
GCI dosis altas
Se puede considerar una o varias:
- Añadir ARLT
- Añadir AA-b2-AL
- Añadir GC oral
Alivio síntomas
Inmunoterapia
AA-b2AC “a demanda”
AA-b2AC: agonista b2 adrenérgico de corta duración; AA-b2AL: agonista b2 adrenérgico de larga duración; ARLT: antagonista
de los receptores de los leucotrienos; GC: glucocorticoide; GCI: glucocorticoide inhalado.
CGI dosis medias/altas + AA-b2AL
Se puede considerar una o varias:
- Añadir GC oral
- Añadir ARLT
- Añadir metilxantinas
- Añadir anticuerpos monoclonales
anti-IgE
AA-b2AC “a
demanda”
AA-b2AC “a
demanda”
AA-b2AC “a
demanda”
AA-b2AC “a
demanda”
AA-b2AC: agonista b2 adrenérgico de corta duración; AA-b2AL: agonista b2 adrenérgico de larga duración; ARLT: antagonista
de los receptores de los leucotrienos; GC: glucocorticoide; GCI: glucocorticoide inhalado.
Tabla XVIII. Sistemas o tipos de dispositivos de inhalación recomendados en los
niños según su edad (81, 82)
4.1.b) Tratamiento en las crisis
Nos encontramos ante una exacerbación o crisis de asma cuando los síntomas de asma o la capacidad pulmonar empeoran en horas o días, los síntomas son mayores o más frecuentes de lo habitual
y el paciente no mejora con los broncodilatadores (agonistas beta-2 adrenérgicos) de acción rápida
o los síntomas vuelven a aparecer a las pocas horas tras su uso.
El objetivo del tratamiento de la crisis es preservar la vida del paciente y revertir la exacerbación lo
más rápidamente posible, asegurando la correcta oxigenación de la sangre y el descenso de las resistencias de las vías respiratorias. Se debe iniciar el tratamiento lo antes posible (82).
En el tratamiento de las crisis de asma se distinguen unas pautas bien diferenciadas entre adultos y
niños, de la misma manera que en el tratamiento de mantenimiento. A modo de esquema exponemos en las figuras 16 y 17 las pautas de actuación en ambos casos (77, 82).
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Gravedad del
asma
Ejercicio físico y asma
Edad
Preferente
Alternativa
Menos de 4 años
1. Inhalador presurizado con
cámara espaciadora y
mascarilla facial
Nebulizador con mascarilla
facial
De 4 a 6 años
1. Inhalador presurizado con
cámara espaciadora
Nebulizador con mascarilla
facial
Más de 6 años
1. Dispensador de polvo seco
2. Inhalador presurizado
activado por inspiración
3. Inhalador presurizado con
cámara espaciadora
Nebulizador con boquilla
4.Tratamientos actuales del asma
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nución de las necesidades terapéuticas del paciente asmático. Dentro de ellas tenemos las medidas de
evitación de la exposición a alérgenos y la realización de fisioterapia respiratoria.
El contacto con neumoalérgenos a los que el paciente asmático es sensible estimula la reacción inflamatoria bronquial e induce la aparición de exacerbaciones. Por ello se ha considerado importante
reducir lo máximo posible la exposición a dichos alérgenos para lograr un buen control del asma.
Los alérgenos más importantes que podemos intentar controlar son los ácaros del polvo doméstico,
epitelios de animales (perro, gato, hámster, caballo, etc.), hongos (Aspergillus, Alternaria, Penicillium),
pólenes y residuos de cucarachas.También evitar exposiciones especificas al látex, fármacos (AINEs y
ácido acetilsalicílico) y humo de tabaco (78, 81).
La variabilidad clínica que presentan los pacientes asmáticos en su evolución hace que nos planteemos la necesidad de un programa de fisioterapia de prevención y preparación frente a una crisis como
medida de apoyo al tratamiento farmacológico y general. Sin embargo, incluso durante las mencionadas crisis, así como en los periodos inmediatos a la recuperación, existen algunas medidas físicas que
también pueden ayudar al paciente a superar su recaída (81).
Figura 16. Algoritmo de tratamiento de la crisis de asma en consultas extrahospitalarias y de Atención
Primaria (78).
Durante la crisis debe procurarse una ventilación suave y controlada, para evitar las contracturas de
los músculos respiratorios, para lo cual se indicará que en la espiración cierre ligeramente los labios
para evitar el taponamiento prematuro de los bronquios inflamados y el broncoespasmo (81).
Cuando la crisis ya ha pasado existe una respiración diafragmática normal, sin tiraje. Una vez controladas las crisis está especialmente indicado iniciar un programa de entrenamiento con ejercicio aeróbico diario para mantener las capacidades pulmonares y poder afrontar mejor las recaídas de la enfermedad (81).
4.3. OTROS TRATAMIENTOS
Dentro de otros tratamientos tenemos la inmunoterapia y las vacunaciones antigripales (82). La
inmunoterapia engloba las coloquialmente llamadas vacunas de la alergia (inyectables o en gotas
sublinguales) (82). En la actualidad, la inmunoterapia se reserva para aquellas personas jóvenes, alérgicas a un solo alérgeno, que no responden adecuadamente con los medicamentos antes descritos y
que además no padezcan una forma grave de la enfermedad. El consenso de expertos de la OMS
dice que son candidatos a inmunoterapia los pacientes con asma mediada por IgE en los que se
demuestre que un alérgeno es su causa fundamental y en los que la evitación alergénica y un tratamiento prescrito de forma correcta no sean suficientes para controlar los síntomas. En el asma gravé,
la inmunoterapia está contraindicada (81, 82).
Figura 17. Algoritmo de tratamiento del episodio agudo de asma en pediatría (121).
4.2. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
La inmunoterapia está concebida como un tratamiento a largo plazo (3 a 5 años) y consta de una fase
de iniciación, en la que se administran dosis crecientes del alérgeno hasta alcanzar una dosis óptima
(clínicamente segura y terapéuticamente eficaz), y una fase de mantenimiento en la cual se administra
el extracto una vez al mes durante un periodo de 3 a 5 años (82).
Dentro del tratamiento no farmacológico se incluyen todas aquellas medidas preventivas que van a
facilitar un control óptimo de convivencia con la enfermedad y que a su vez contribuirán a una dismi-
Habitualmente, se recomienda la administración de la vacuna antigripal en los pacientes con asma persistente moderado o grave (78).
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4.Tratamientos actuales del asma
Ejercicio físico y asma
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5. Valoración médica previa a la práctica
deportiva en el paciente con asma
5.1. CONSIDERACIONES DE LA EVALUACIÓN
Antes de iniciar cualquier programa de ejercicio físico es altamente aconsejable someterse a un reconocimiento médico-deportivo, por varias razones: 1) porque ayuda a diagnosticar enfermedades en
individuos sintomáticos o asintomáticos y sirve para conocer cuáles son las contraindicaciones médicas para la práctica de determinados deportes; 2) sirve para conocer y valorar la capacidad cardiovascular, pulmonar y grado de resistencia general del paciente, así como conocer las necesidades y el
estilo de vida del paciente; 3) permite seguir mejor el entrenamiento prescrito al deportista, posibilitando el desarrollo de una prescripción sana y efectiva, y 4) por último, permite conocer los efectos
obtenidos por la prescripción y seguir la adaptación del deportista al esfuerzo en las revisiones posteriores (9, 122, 123).
Aunque poco a poco se va consiguiendo convencer a la población de la necesidad de efectuar un
reconocimiento médico deportivo antes de iniciarse en cualquier práctica deportiva, en el caso del
enfermo asmático va a ser además de ayuda para su indicación de práctica deportiva y como justificante para el uso de medicamentos incluidos dentro de las normativas antidopaje, tal como se especifica en las Normas de solicitud de autorizaciones de uso terapéutico abreviado.
Además, en los pacientes que presenten al menos dos factores de riesgo cardiovascular con menos
de 35 años, o mayores de 35 años sin patología previa, es de obligado cumplimiento la realización previa de un reconocimiento médico-deportivo tal como indica el Colegio Americano de Medicina
Deportiva (122).
Figura 18. Prueba de esfuerzo en cicloergómetro con control de la tensión arterial y monitorización
cardiaca.
122, 123). Además, esta misma prueba de esfuerzo con espirometría basal y espirometrías al finalizar
la prueba a los 5, 10, 20 y 30 minutos, nos sirven de prueba diagnóstica. Si a los 30 minutos no ha
vuelto a la normalidad deberá realizarse la prueba de función pulmonar, hasta que alcance la normalidad. Se anotará este tiempo en la hoja de datos (88, 101, 124).
5.3. CONTROL DE LA FORMA FÍSICA
Las revisiones médico-deportivas son recomendables cada 3 meses para los pacientes con asma no
controlado, a los 6 meses con asma controlado pero con agudizaciones, y al año para el asma leve y
bien controlado, con el fin de conocer el grado de adhesión al ejercicio físico y sus nuevos gustos o
preferencias, y si es necesario modificar su prescripción.
5.2. PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DEL EJERCICIO
En cuanto al protocolo de evaluación que se debería realizar, aunque no existe unanimidad al respecto, la lógica nos hace incidir sobre una historia clínica y examen físico completos (con peso y talla),
con especial atención a su historia de asma, así como modificaciones en su historial clínico (historia,
tratamiento y medicación, controles y complicaciones) y al sistema cardiovascular, una espirometría, un
test ergométrico (indirecto, sin determinación de gases pero con registro electrocardiográfico continuo en 12 derivaciones y control de la tensión arterial para cada escalón de esfuerzo) (Fig. 18), determinación de fuerza y flexibilidad (opcional) y pruebas analíticas complementarias de sangre y orina (9,
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Ejercicio físico y asma
5. Valoración médica previa a la práctica deportiva en el paciente con asma
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6. Prescripción de ejercicio para el
tratamiento del asma
La persona asmática no debe abstenerse de realizar ejercicio físico por su mera condición de asmático, ya que el ejercicio físico, realizado de manera adecuada a su patología, puede reportarle grandes
beneficios. Es un gran un error sobreproteger a los pacientes asmáticos, niños o adultos, e impedirles
realizar ejercicio físico (125, 126).
El asma, de modo general, no es un factor limitante para el ejercicio físico. Sin embargo, en algunas
personas asmáticas se ha observado una condición física menor que la prevista para su edad (125,
126). Esto puede deberse:
1. A un desacondicionamiento físico, que puede ser consecuencia de la restricción a la práctica
de ejercicio impuesta por los padres o por el médico, que puede llevar al asmático a tener
una vida sedentaria y perder su condición física.
2. Al mal estado nutricional de los asmáticos graves y a la miopatía debido al uso de corticoides.
3. Y a otros factores como el equilibrio psicológico (análisis de la relación con la familia y
colegas, adaptación en la escuela y presencia de síntomas psiquiátricos).
Las ventajas que aporta el ejercicio físico en el paciente asmático son muchas (125, 126):
1. Mejora la condición física y la propia tolerancia al ejercicio (durante el ejercicio, en personas
entrenadas, la respiración se altera menos, en las mismas condiciones de intensidad, que en
personas no entrenadas), porque mejora la demanda ventilatoria (el intercambio de gases
mejora con el incremento del volumen corriente), la capacidad máxima al ejercicio (aumenta
la masa de eritrocitos), la liberación de oxígeno periférico con el ejercicio submáximo y la
capacidad aeróbica (el aumento del umbral aeróbico disminuye la producción de CO2). El
entrenamiento también puede mejorar la tolerancia (mejora la tolerancia de niveles
sanguíneos más altos de PCO2) y reducir la obstrucción en pacientes con AIE. Parece ser que
el entrenamiento eleva el umbral anaeróbico, por lo que disminuye la frecuencia de
espiración a un nivel de consumo máximo de oxígeno determinado. La frecuencia de
espiración podría entonces disminuir el estímulo para la broncoconstricción. El entrenamiento
parece ser un método seguro y beneficioso para los que padecen asma inducido por el
ejercicio físico (86, 124).
2. Las hiperventilaciones que se ocasionan durante la realización del esfuerzo físico se reducen
o son menos fuertes a medida que la condición física del deportista mejora. Esta mejoría en
la capacidad física del pacienten puede contribuir a la disminución del uso de corticoides
inhalados o sistémicos, ya que las crisis se puedan controlar mejor.
52
Ejercicio físico y asma
3. Ayuda a disminuir la ansiedad y el nerviosismo ocasionado por los ataques. Es decir, aporta
beneficios psicológicos. Inclusive en asmáticos graves la capacidad de reserva de sus pulmones
es mayor a medida que mejora su capacidad física general.
4. En los niños mejora el desarrollo mental y físico, proporciona beneficio psicoemocional, les
integra dentro de su grupo social y les enseña a prepararse para una vida saludable cuando
sean adultos.
Cuando empezamos una actividad física por primera vez todos nos cansamos, sentimos fatiga y sensación de ahogo. En los pacientes asmáticos, tanto niños como adultos, que no han hecho deporte antes,
estas sensaciones son todavía más fuertes. Por ello, la adaptación del paciente con asma a la actividad
deportiva debe ser muy progresiva, para que con el tiempo aprenda a distinguir entre la sensación de
ahogo normal por un ejercicio intenso y la sensación de ahogo por una crisis de asma (125).
Por esto la prescripción de un programa de ejercicio, para pacientes con asma, para que sea completa, adecuada y no sea fuente de lesiones, debe mejorar al menos tres cualidades físicas básicas del
cuerpo humano, para que la adaptación efectuada sobre el organismo conlleve una mejora global y
bien planificada. Dicho de otro modo, cualquier tipo de prescripción de ejercicio debe preocuparse
de mejorar la resistencia, la fuerza y la flexibilidad.
Esto es muy importante porque la resistencia fortalecerá el corazón y los pulmones, y mejorará la
circulación y la respiración; la fuerza hará más fuertes los músculos que sujetan los huesos y más efectivos a los músculos respiratorios, y el trabajo de flexibilidad facilitará la realización de todo tipo de
ejercicios sin riesgo de lesiones y hará más eficaces a los músculos en su trabajo de contracción, relajación, procurando una relajación de los músculos accesorios de la respiración, para iniciar las técnicas
de fisioterapia respiratoria, así como un programa de ejercicios de resistencia aeróbica (81)
Junto con esto, existen unas normas y precauciones generales de cómo iniciar la práctica deportiva y
de cómo realizar el ejercicio, tales como (125):
1. Tomar el o los fármacos indicados antes de la actividad física (entre 15 minutos y 1 hora
antes, dependiendo del fármaco utilizado y el patrón de respuesta de cada paciente).
2. Evitar realizar una actividad física intensa cuando el asma del día a día no está controlado, si
se tiene una infección respiratoria, si se notan pitos o se tiene mucha tos. Cuando se utiliza
el medidor de flujo máximo, nunca hacer ejercicio si se registran flujos anormalmente bajos.
3. Realizar siempre un calentamiento prolongado y progresivo como mínimo de 15 minutos de
duración y que asemeje las condiciones ambientales y el gesto deportivo del deporte que
vaya a realizar. Evitar hacer ejercicios muy intensos o de mucha duración, especialmente
mientras no se haya alcanzado una buena condición física y no se conozcan los límites
personales del ejercicio.
4. Ajustar la prescripción de ejercicio a la frecuencia en que el paciente presenta síntomas
asmáticos, estableciendo pausas recuperadoras. Evitar ejercicios cercanos al 90% de la
frecuencia cardiaca máxima (220 – edad).
5. En lo posible, realizar los deportes en ambientes calientes y húmedos, poco contaminados y
sin humos. Intentar respirar por la nariz, lo que garantiza un mejor calentamiento y
humidificación del aire. En los asmáticos con alergias a pólenes, es conveniente los días de
mucho viento y elevada polinización realizar el deporte en el gimnasio o en una instalación
cubierta.
6. Prescripción de ejercicio para el tratamiento del asma
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6. Llevar la medicación broncodilatadora “de rescate” (de acción rápida) en la bolsa de deporte
siempre y que esté cerca del sitio donde se realiza el ejercicio. Beber agua antes, durante y
después del mismo.
7. No cometer imprudencias estando solo o en situaciones de riesgo. Especialmente cuando se
realicen deportes de un cierto peligro como montañismo, escalada, ciclismo, rafting...
Por tanto, un programa de entrenamiento adecuado para el niño/adulto con asma bronquial debe
incluir las mismas fases que otras pautas de entrenamiento, pero reforzadas en algunos aspectos:
1. Todo ejercicio debe ir precedido de un calentamiento que será muy paulatino y de mayor
duración, éste se finalizará con una serie de ejercicios de estiramientos pre-ejercicio.
2. Realización del entrenamiento establecido, incidiendo en el entrenamiento de resistencia
aeróbica del sistema cardiopulmonar, y entrenamiento de fuerza resistencia de los músculos
de todo el cuerpo y en especial de los músculos respiratorios.
3. Realización de estiramientos postejercicio o ejercicios de flexibilidad de todos los músculos
implicados en el entrenamiento establecido más el estiramiento específico de los músculos que
ayudan a la movilización de la caja torácica. Esta fase deberá ser completada con ejercicios de
relajación que permitan afrontar mejor la ansiedad que se produce durante las crisis asmáticas.
Tabla XIX. Clasificación de los deportes según el riesgo de desencadenar
broncoespasmo (125, 126)
Bajo riesgo
Riesgo intermedio
Alto riesgo
• Natación y saltos de trampolín
• Footing
• Marcha a pie
• Trekking o excursionismo
• Golf
• Bicicleta terreno llano
• Gimnasia de mantenimiento
• Deportes de pelota dobles
• Esgrima
• Yoga, Pilates y Tai-Chi
• Béisbol
• Atletismo: saltos y lanzamientos
• Tiro olímpico y tiro con arco
• Artes marciales (judo, kárate y
Tae-kwondo)
• Ciclismo de montaña
• Waterpolo
• Deportes de invierno con
protección
• Deportes de pelota
individuales
• Media maratón
• Hockey hielo con protección
• Patinaje sobre hielo
• Gimnasia rítmica y deportiva
• Carreras de velocidad
• Hockey hierba
• Carreras de larga distancia
• Fútbol (salvo el portero)
• Baloncesto
• Rugby o fútbol americano.
• Balonmano
• Hockey hielo sin protección
• Deportes de invierno sin
protección
6.1. EJEMPLOS DE EJERCICIOS FÍSICOS QUE SON MÁS ACONSEJABLES
EN EL ASMA
cas medianas: 65-80% de la frecuencia cardiaca máxima). Por tanto, todos los deportes pueden tener
un riesgo alto de desencadenar un broncoespasmo, si se realizan a frecuencias cardiacas elevadas,
mientras que otros pueden no ser tan asmogénicos si en vez de estar corriendo por la banda jugamos de portero (125, 126).
Salvo el buceo con bombonas de aire comprimido y pesca submarina, el paciente asmático puede
practicar cualquier deporte. El buceo de profundidad con bombonas de aire comprimido no es una
actividad recomendable, por los cambios de presión que conlleva, y por la imposibilidad de hacer frente a una crisis de asma a una cierta profundidad, resultando muy difícil llevar a cabo las maniobras de
descompresión necesarias para emerger a la superficie sin riesgos de barotrauma en caso de darse
una crisis de disnea (125, 127).
En función de la intensidad del asma, también se recomiendan modificaciones en la manera de realizar el ejercicio. Así, en el asma ligero el ejercicio no debe diferir del dirigido a una persona sana, éste
será ejercicio aeróbico diario, ajustado a sus afinidades (recomendado natación) y con revisiones
periódicas para evaluar progresos y limitaciones.
Es obvio que si la hiperreactividad bronquial se exacerba con el paso del aire frío por los bronquios
pulmonares, los deportes que realizamos en verano serán menos asmogénicos que los que realizamos en invierno.
En el asma moderado está indicado iniciar un programa de rehabilitación dirigido a mejorar la capacidad aeróbica, la fuerza, la elasticidad y la movilidad general, con calentamiento previo y ejercicios de
resistencia en cicloergómetro o en cinta ergométrica, o ejercicios de danza o de movilidad con aparatos, realizados y con una duración de 30 minutos.
No existe el ejercicio perfecto para los que padecen asma; lo ideal es elegir un deporte que le guste
y le haga sentirse bien. Se tiene el concepto de que las actividades intensas y que duran menos de
dos minutos son menos asmogénicas, sin embargo, eso no es verdad y lo mejor es una prescripción
de cualquier tipo de deporte ajustado a la frecuencia cardiaca de aparición del asma del paciente
asmático sometido a una prueba de esfuerzo.Y que se practiquen teniendo en cuenta las precauciones antes indicadas.
En el asma grave se recomienda seguir un programa de rehabilitación supervisado por personal médico, evitando deportes de competición, aumentando la duración del periodo de calentamiento y disminuyendo la intensidad del ejercicio (5, 89).
6.2. ENTRENAMIENTO DE LA RESISTENCIA
Existen una serie de deportes menos “asmógenos” que otros. Para hacerlo más práctico vamos a clasificar los deportes en bajo, medio y elevado poder de desencadenar un broncoespasmo (tabla XIX).
Sin embargo, resulta obvio que los deportes con mayor componente anaeróbico (es decir, realizados
a frecuencias cardiacas elevadas: 85-90% de la frecuencia cardiaca máxima) son más facilitadores de
ataques de asma que los ejercicios de componente aeróbico (es decir, realizados a frecuencias cardia-
La resistencia es la capacidad psicofísica de la persona para resistir la fatiga. Puede considerarse igualmente como la capacidad que el cuerpo posee para soportar esfuerzos originados por la actividad
prolongada. Existen muchos parámetros objetivos que demuestran que la resistencia es buena para
mejorar el estado físico de los pacientes asmáticos (10, 33, 128, 129).
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6. Prescripción de ejercicio para el tratamiento del asma
Ejercicio físico y asma
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La bicicleta estática, el remoergómetro, la natación, la carrera a pie y andar son buenos sistemas
para realizar un entrenamiento físico regular, pautado y de carácter aeróbico, siempre que se realicen
con las precauciones ya descritas con anterioridad (33, 35, 123).
Respecto a los tipos de ejercicios que mejoran la resistencia cardiovascular y de más fácil aplicación en
el paciente asmático, la carrera a pie es el más solicitado y extendido, por no precisar de grandes equipaciones, sin rivales, no necesitar del conocimiento de técnicas especiales y la intensidad y duración pueden graduarse con facilidad. El realizarlo con música mejora el nivel de coordinación y el mantenimiento de un ritmo constante y para ciertos autores es un tratamiento coadyudante más (5, 33, 35, 123).
Otras modalidades de ejercicio con una buena relación coste/beneficio son el ciclismo, la natación y
la marcha. El aerobic es una modalidad de ejercicio por las que las mujeres adultas sienten más atracción y debe ser tenida en cuenta dentro de las prescripciones, pero no llegando a la extenuación y
con ritmos suaves de baile. El baile de salón también puede ser una buena alternativa (5, 35, 129).
•
•
•
•
Pero no todos los deportes se pueden realizar a una intensidad constante, por esto adjuntamos un
cuadro indicativo de distintos deportes que son útiles para mejorar la resistencia cardiovascular pero
clasificados en función de una serie de variables de intensidad y nivel de destreza (tabla XX).
•
Para entrenar la resistencia aeróbica es necesario tener en cuenta unas guías básicas para evitar lesiones, para que el trabajo no sea extenuante y evite abandonar su práctica (33, 126, 128, 129).
• Se utilizará cualquier tipo de ejercicio en el que se pongan en acción grandes masas musculares:
caminar, caminar rápido, trotar, trotar-correr, correr, bicicleta, natación, excursionismo, etc...
Tabla XX. Clasificación de distintos deportes que ayudan a mejorar la resistencia
cardiorrespiratoria
56
Grupo
Modalidad
Utilidad
Ejemplos
1
Actividades que se pueden
mantener fácilmente a una
intensidad constante y de gasto
energético bajo
Deseables para un
control más preciso
de la intensidad del
esfuerzo
Caminar
Correr
Bolos
Tiro con arco
Bicicleta estática
Remoergómetro
2
Actividades en las que la tasa de
gasto energético está altamente
relacionada con la destreza,
pero pueden proporcionar una
intensidad constante para el
paciente
También en la etapa
inicial del
entrenamiento físico,
teniendo en cuenta
el nivel de destreza
Ciclismo
Esquí de fondo
Golf
Patinar
Gimnasia suave
Baile
3
Actividades en las que la destreza
y la intensidad del esfuerzo son
altamente variables
Proporciona
interacción de grupo
y variedad en el
ejercicio
Baloncesto
Fútbol
Deportes de raqueta
Hockey hierba
Ejercicio físico y asma
•
Lógicamente, la intensidad y duración de estas actividades estarán adaptadas a la edad y al nivel
aeróbico del paciente asmático.
Se controlarán periódicamente las pulsaciones, las cuales conformarán con exactitud el índice
de esfuerzo que se está realizando. Progresivamente se irá comprobando cómo la frecuencia
cardiaca no aumenta y, sin embargo, se realiza la misma cantidad de ejercicio; esto es un
síntoma de adaptación cardiovascular al esfuerzo.
Deberán evitarse todos aquellos esfuerzos mantenidos que eleven la frecuencia cardiaca por
encima de las 160 pulsaciones/min o en función de la frecuencia cardiaca máxima menos la
edad. Esto se habrá de que tener especialmente en cuenta en las personas que se inician en
la realización de cualquier tipo de deporte.
Si la actividad elegida para la mejora de la resistencia es la marcha o carrera, habrá que vigilar
que el terreno por donde se practica no sea excesivamente duro y que el calzado que se utiliza
sea el adecuado. Esto evitará problemas musculares en las pantorrillas, fenómeno bastante
frecuente en las mujeres. Las ropas deberán ser amplias y a ser posible de algodón.
Hay un determinado número de personas que a pesar de seguir todos los consejos y normas
que se dan para la realización correcta de una actividad física, no logran progresar con el ritmo
que ellos quisieran. Las causas más comunes son peso corporal elevado y la falta de coordinación.
Es conveniente realizar un calentamiento de unos 15 minutos, previo al inicio de una sesión de
entrenamiento, siendo más intenso en los meses fríos del año. El objetivo del calentamiento es
preparar al organismo para obtener mejor la energía de nuestras reservas por los músculos y
evitar lesiones. Éste puede consistir en algunos ejercicios gimnásticos de los músculos que
vamos a utilizar junto con un pequeño paseo o trote suave de unos 10 minutos.
Los ejercicios de estiramiento se realizarán al finalizar el ejercicio y procurando empezar desde
la cabeza a los pies.
Duración
Se recomienda una duración de 30 minutos para la carrera y la natación, y de 60 minutos para el ciclismo
o el aerobic suave. En las etapas iniciales, se puede comenzar con periodos de ejercicio de 10 minutos, intercalando pausas de recuperación hasta que la mejoría del estado físico pueda permitir realizar un ejercicio
de 30 minutos de duración, sin llegar al agotamiento ni a producir síntomas asmáticos (33, 123).
Frecuencia
Tres sesiones a la semana son suficientes para mantener un estado adecuado de salud. A medida que
mejore la forma física del individuo, en función del tiempo de que disponga, se podrá incrementar la
frecuencia hasta seis días por semana, dejando uno para descanso.
Se debería comenzar con dos sesiones semanales en días no consecutivos en las dos primeras semanas,
para después ir aumentando progresivamente en combinación con la intensidad y la frecuencia (33, 123).
Intensidad
La intensidad a la que se realiza un ejercicio físico viene definida normalmente por el porcentaje de
frecuencia cardiaca sobre la frecuencia cardiaca máxima del paciente a la que se debe realizar el ejercicio físico (220 – edad), o del nivel aeróbico del paciente asmático o sobre la frecuencia cardiaca
máxima que es capaz de tolerar sin que se desencadenen síntomas de asma como disnea y ansiedad.
Los pacientes con una limitación funcional conocida no deben superar un incremento del 30% sobre
la frecuencia cardiaca de reposo en el ejercicio mantenido (126).
6. Prescripción de ejercicio para el tratamiento del asma
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Tabla XXI. Ejemplo de programa de prescripción de ejercicio en función
de la intensidad
Etapa
Semana
Veces/sem
Intensidad
(% Fr. C. máxima)
Duración
(minutos)
Inicial
1
2
3
4
5
2
2
3
3
3
40-50
45-55
45-55
50-60
50-60
10
12
15
15
20
Mejora
6-7
8-9
10-12
13-15
16-18
>3
>3
>3
>3
>3
55-65
55-65
60-70
60-70
60-75
20
25
25
30
30
Mantenimiento
>18
>3
>60
>30
En las etapas iniciales no se debe sobrepasar el 60% de la frecuencia cardiaca máxima, para en las etapas de mejora llegar al 75 % de la frecuencia cardiaca máxima del paciente. En la tabla XXI vemos un
ejemplo de programa de prescripción de ejercicio en función de la intensidad.
Ejemplos de ejercicios para aumentar la resistencia
Existen muchos tipos de deportes que nos pueden ayudar a mejorar la resistencia, vamos a hablar de
algunos de ellos. Es conveniente, sin embargo, saber que todo tipo de ejercicio o deporte mejorará
una cualidad física principal pero también tendrá efectos sobre otras cualidades físicas.
Cada persona tiene un estilo de andar. Pero es conveniente que guardemos unos cuidados para que
este ejercicio sea más satisfactorio:
1. Es conveniente realizar estiramientos antes y después de andar, especialmente de la parte
inferior de las piernas. Esto es importante porque al andar tensamos la zona de las
pantorrillas.
2. Hay que empezar paulatinamente y tranquilo.
3. Es fundamental mantener una buena postura. Es mejor no llevar bolso en un hombro; si
tenemos que llevar algo, mejor es llevarlo en los bolsillos o una mochila anclada en ambos
hombros, así podremos balancear los brazos. Mantenga la cabeza centrada sobre los hombros
y éstos a su vez alineados sobre las caderas. Hay que andar recto, sin doblarnos hacia delante,
con pecho alto, hombros relajados y los abdominales activados.
4. Se pone primero el talón y luego el resto del pie. El pie tiene que moverse naturalmente.
Para esto obviamente ayuda el usar zapatos adecuados para andar (de suela flexible, con
buen amortiguamiento, con soporte arqueado apropiado y que sean transpirables), es decir,
cómodos aunque no sean estéticamente los más bonitos.
5. Mientras va andando puede ir hablando, inclusive le sirve de distracción, y puede también
ayudar a mantener una cita con un amigo, en vez de ir a una cafetería. Si va solo, póngase
unos cascos y escuche su música favorita, o la radio. Esto le servirá para llevar el ritmo mejor
y además le relajará y animará más su actividad deportiva.
A continuación exponemos programas para andar:
1. Programas para un nivel moderado-elevado:
Nivel
Moderado
ANDAR (130)
En los últimos años, andar se ha vuelto la forma más popular de hacer ejercicio, por ser una manera
sencilla de realizar ejercicio aeróbico. Además de ser fácil de realizar, todos lo sabemos hacer, no necesitamos un equipo especializado (sólo usar zapatos adecuados) y no es caro. Además, pocas veces
aporta lesiones sobreañadidas.
Elevado
Sexo
Estiramientos
Distancia
Tiempo
Días/
semana
Mujer
10 minutos antes y 5 después
3.200 m/día
30 minutos
3
Hombre
10 minutos antes y 5 después
3.200 m/día
27 minutos
3
Mujer
10 minutos antes y 5 después
3.200 m/día
30 minutos
5
Hombre
10 minutos antes y 5 después
4.000 m/día
38 minutos
5
FOOTING Y CORRER (130)
Correr o hacer footing son tan sólo extensiones de andar y añadirán intensidad a nuestro programa.
Correr emplea menos tiempo, aumenta el metabolismo aeróbico y también el consumo de calorías.
El correr también es beneficioso porque la presión del salto repetido hace que los huesos sean de
mineralización más fuerte y ayuda a luchar contra la osteoporosis aunque, por el contrario, aumenta
la estadística de lesiones si no se hace correctamente con el equipo adecuado.
Hacer carrera continua o footing no necesita de un equipo especial ni de una instalación concreta.
Además, es más fácil de perfeccionar que otros deportes donde se solicita una destreza especial. Para
que este deporte sea más agradable es conveniente que guarde unas normas:
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Ejercicio físico y asma
6. Prescripción de ejercicio para el tratamiento del asma
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Últimamente también se ha popularizado el correr con pesas en las manos o en los pies.
Estos sistemas de entrenamiento creemos que son más adecuados para deportistas de alto
nivel y son fuente de mayor número de lesiones en miembros inferiores en personas con
baja o moderada forma física.
En la tabla XXII exponemos programas para correr para quienes se inician.
CICLISMO (130)
1. Antes de correr empiece a andar, siga andando más rápido hasta que el paso le pida correr.
Al principio empiece con paseos de 20-30 minutos y corra entre medias distancias de 100
m, hasta que vaya sustituyendo cada vez más el tiempo de andar por el de correr.
2. Hay que elegir el ritmo más cómodo, para que pueda ir respirando rápido pero sin jadear.
Un buen sistema es poder hablar un poco sin afectar a la respiración, pero no poder cantar.
Si va solo, póngase unos cascos y escuche música. Esto le servirá para llevar el ritmo mejor y
además le relajará y animará más su actividad deportiva. Si quiere ir más rápido escuche
música disco, si va más despacio, música latina o clásica.
3. A mayor intensidad, mayor riesgo de lesión. Hacer footing o correr puede añadir tensiones en
caderas, piernas y pies, pero esto se minimiza si usamos unas zapatillas adecuadas y no
cualquier zapatilla que encontramos en casa (cómodas, transpirables, con puntera amplia y
adelgazamiento de la suela de la zapatilla en la parte anterior del pie).
4. Algunos corredores, cuando están lesionados corren en el agua, para recuperarse antes de
sus lesiones y no perder forma física. Esto se puede hacer con un flotador especial, pero para
nosotros tiene más una aplicación rehabilitadora y necesita de una instalación específica.
Tabla XXII. Ejemplo de programa de prescripción de ejercicio en función
de la intensidad
Etapa
Semana
Veces/sem
Intensidad
(% Fr. C. máxima)
Duración
(minutos)
Inicial
1
2
3
4
5
3
3
3-4
3-4
3-4
40-50
45-55
45-55
50-60
50-60
12
15
20
20
20
Mejora
6-7
8-9
10-12
13-15
16-18
3-4
3-4
4
4
4
55-65
55-65
60-70
60-70
60-75
25
30
30
35
35
Mantenimiento
>18
>4
>65
>40
60
Ejercicio físico y asma
El ciclismo es otra actividad que también ha sufrido un auge en estos últimos años y lo pueden practicar personas de todas la edades. El único inconveniente es que hay que saber montar en bicicleta.
Tiene un gran efecto cardiovascular y produce poca tensión en las articulaciones. Además permite disfrutar del paisaje y ponerse en contacto con la naturaleza. Como en todos los deportes, hay que tener
en cuenta unos pequeños consejos para que su práctica sea agradable y no sea fuente de lesiones:
1. Lo importante de la bicicleta que vayamos a comprar no está en el precio sino en el manillar
(que debe estar a nuestra altura), en el cuadro (metálico ligero), las ruedas (de aleación) y las
velocidades (muchas veces con 6 tenemos suficiente). Si vamos a realizar bicicleta de
montaña, los neumáticos van a ser más anchos y el manillar recto, y pueden tener más
velocidades.
2. Cuando compramos una bicicleta no tiene por qué ser cara y debe estar acorde con nuestra
talla. Debemos fijarnos en la medida del cuadro, que debe quedar a unos 5-7 cm por debajo
de la entrepierna. El sillín, cuando nos sentemos, debe a estar a la altura que permita tener la
pierna casi recta en el pedal o levemente flexionada. El manillar debe tener una anchura
similar a la de nuestros hombros.
3. Siempre que vaya en bicicleta use casco. Si va por la carretera debe ser cuidadoso y sentirse
como un elemento más del flujo circulatorio, no dar volantazos y frenar suavemente. Nunca
use cascos con música con la bicicleta porque es muy peligroso.
4. Cuando empiece a pedalear, acostúmbrese a llevar un ritmo de pedaleo constante y que sea
el adecuado para Vd. Puede ir entre 50 a 70 revoluciones por minuto. Si no sabe como,
tararee una canción y siga el ritmo. Cuando encuentre una cuesta o una bajada, acostúmbrese
a cambiar de marcha.
5. La bicicleta estática ofrece los mismos beneficios aeróbicos que realizar ciclismo al aire libre.
Muchas veces es un sistema más cómodo para personas que disponen de poco tiempo y
6. Prescripción de ejercicio para el tratamiento del asma
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Tabla XXIII. Programa de ejercicio de mejora de resistencia para bicicleta
estática (W = watios)
Inicio
Calentamiento de tipo aeróbico durante 10 minutos más 5 minutos
de estiramientos
Intensidad
60-75% de la frecuencia cardiaca máxima
Frecuencia
4 sesiones/semana
Progresión
Escalones de incremento y de descenso de 25W a 60 revoluciones por minuto
1.ª semana
50W 5´-75W 5´-100W 10´ y bajar hasta 50W con los mismos escalones
(30 minutos)
2.ª semana
50W 5´-75W 5´-100W 10´ y bajar hasta 50W con los mismos escalones
(30 minutos)
3.ª semana
50W 5´-75W 5´-100W 5´-125W 5´ y bajar hasta 50W con los mismos
escalones (35 minutos)
Otras modalidades dentro de los juegos de agua son el aquarobic (hacer ejercicios de gimnasia en el
agua), andar en el agua, voleibol en el agua y waterpolo. Estos deportes son muy divertidos y nos permiten relacionarnos con otras personas.
4.ª semana
50W 5´-75W 5´-100W 5´-125W 5´ y bajar hasta 50W con los mismos
escalones (35 minutos)
OTROS DEPORTES (130)
5.ª semana
50W 5´-75W 5´-100W 5´-125W 5´-150W 2´ y bajar hasta 50W con los
mismos escalones (42 minutos)
6.ª semana
50W 5´-75W 5´-100W 5´-125W 5´-150W 2´ y bajar hasta 50W con los
mismos escalones (42 minutos)
7.ª semana
50W 5´-75W 5´-100W 5´-125W 5´-150W 5´-175 W 2´ y bajar hasta 50W con
los mismos escalones (52 minutos)
8.ª semana
50W 5´-75W 5´-100W 5´-125W 5´-150W 5´-175 W 2´ y bajar hasta 50W con
los mismos escalones (52 minutos)
Terminación
Tras acabar el ejercicio se realizarán 5 minutos de estiramientos
pueden hacerlo en casa o en el gimnasio, incluso mientras ven la televisión o escuchan música.
En estos casos la potencia se puede ir incrementando siguiendo el esquema que se muestra
en la tabla XXIII.
NATACIÓN (130)
Existen otros muchos deportes que nos pueden ayudar a mejorar nuestro estado de forma física de
resistencia aeróbica, conllevando beneficios excelentes para nuestra salud. Los deportes de equipo ayudan a niños y adultos a desarrollarse, relacionarse y trabajar en equipo, y atenerse a unas normas.
También son divertidos. Algunos de ellos son el tenis, pádel, el golf, baloncesto, bolos, esquí, etc., y por
qué no, el mejor de todos, baile de salón, donde se combina el ejercicio, la coordinación y la música.
La natación es probablemente unos de los ejercicios más completos, porque nos permite mover todos
los músculos del cuerpo, siempre y cuando se combinen todos los estilos (braza, crawl y espalda); la mariposa, sin embargo, puede ser fuente de lesiones en la zona lumbar si no se conoce la técnica.
6.3. ENTRENAMIENTO DE LA FUERZA
Nadar es bueno para las personas obesas porque no hace daño a las articulaciones y es de los deportes que más calorías gasta. También es una alternativa en los meses de verano ya que resulta muy
refrescante ante el calor. Para practicarlo es necesario saber nadar y tener la instalación cerca.
El entrenamiento para aumentar la fuerza ha experimentado un notable incremento en su popularidad durante la pasada década. Los atletas de elite ya lo habían empleado para mejorar su fuerza y
tamaño muscular, y ahora los deportistas aficionados lo usan para mejorar su condición física (128,
129, 131-133).
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6. Prescripción de ejercicio para el tratamiento del asma
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Los parámetros usuales del ejercicio aeróbico (intensidad, duración y frecuencia) se emplean también
cuando se realiza un programa de ejercicios para el desarrollo de la fuerza y resistencia muscular
(133).
EJERCICIOS ISOMÉTRICOS
Existe una amplia gama de programas de métodos, equipamiento, metodología y ejercicios para
aumentar la fuerza. Los sistemas de entrenamiento de la fuerza se pueden clasificar en isométricos (sin
movimiento), isotónicos (con movimiento), isocinéticos (con aparatos específicos) y formas de ejercicio pasivo (electroestimulación eléctrica) (133).
Hay una variedad de métodos y equipamientos para el ejercicio isotónico: 1) pesas; 2) resistencias fijas;
3) utilización de cables y poleas; 4) balones medicinales; 5) máquinas de resistencia constante y variable; 6) aparatos que emplean una resistencia elástica, hidráulica o robótica (133).
El tipo de entrenamiento de fuerza debe ser de resistencia muscular dinámica, con componente concéntrico y excéntrico, con un rango de movimiento completo, a una velocidad media-baja y adecuando el esfuerzo a la respiración.
Todos estos ejercicios de fuerza, independientemente del tipo y del método utilizado, se deben realizar guardando unas normas generales para que no produzcan perjuicio en la salud del paciente o
deportista, que son (123, 129, 131, 133):
1. Realizar al principio más entrenamiento general y de los músculos más grandes y luego los
más pequeños.
2. Realizar calentamiento previo de cada zona que se vaya a ejercitar.
3. Al finalizar el ejercicio, y entre series, realizar ejercicios de estiramientos de los músculos que
hemos trabajado.
4. Empezar siempre por ejercicios que ejerciten los grandes grupos musculares y con cargas
pequeñas, progresando en carga en forma de sistema de pirámide azteca, es decir:
• Cargas muy pequeñas (10% del peso máximo levantado).
• Cargas pequeñas (25% del peso máximo levantado).
• Cargas medianas (50% del peso máximo levantado).
• Cargas submáximas (75% del peso máximo levantado).
• Cargas máximas (100% del peso máximo levantado).
Y luego descender al contrario hasta llegar a las cargas pequeñas.
5. Hay que trabajar siempre los músculos agonistas y antagonistas.
6. El número de repeticiones de cada ejercicio será contrario al peso levantado: cuanto más
carga, menos repeticiones, y cuando son cargas pequeñas se pueden hacer más repeticiones
de cada ejercicio. En los principiantes se aconseja sólo un movimiento de cada.
7. Tener en cuenta el objetivo que se persigue. Los mejores son los ejercicios de fuerzaresistencia: ejercicios con cargas pequeñas (no superiores al 55% del peso máximo levantado)
y hacer un gran número de series así como de repeticiones y de manera lenta. Desde el
punto de vista cardiorrespiratorio es mejor la fuerza-resistencia.
EJERCICIOS ISOCINÉTICOS CON BANDAS
A continuación exponemos algunas figuras con ejemplos de ejercicios de fuerza:
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6. Prescripción de ejercicio para el tratamiento del asma
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EJERCICIOS ISOCINÉTICOS CON BANDAS (continuación)
EJERCICIOS ISOCINÉTICOS CON O SIN APARATOS (continuación)
EJERCICIOS ISOCINÉTICOS CON O SIN APARATOS
6.4. ENTRENAMIENTO DE LA FLEXIBILIDAD
Muchos fisioterapeutas, entrenadores de atletismo y médicos deportivos consideran la flexibilidad
como uno de los objetivos primordiales de los programas de acondicionamiento de los atletas y de
todo tipo de paciente que realiza un programa de acondicionamiento físico regular (123).
La flexibilidad puede definirse como el arco de movimiento de una articulación o de una serie de articulaciones y depende de los músculos, los tendones, los ligamentos y las estructuras óseas (132, 134).
Existen tres métodos para estirar los músculos y tejidos blandos, que limitan la flexibilidad:
1. El estiramiento balístico (rebote) consiste en un movimiento rápido y espasmódico, en el
cual una parte del cuerpo se pone en movimiento y con el impulso alcanza el límite de
extensión de los músculos. Es la técnica de estiramiento más peligrosa y que conlleva mayor
riesgo de lesiones (132, 134).
2. El estiramiento estático consiste en llevar al músculo hasta su mayor longitud posible y
mantenerlo en dicha posición un mínimo de 15 a 30 segundos. Los órganos tendinosos de
Golgi sirven para inhibir la contracción del músculo estirado. Este fenómeno de relajación no
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aparece cuando el músculo se estira con rapidez. Este es el método más beneficioso de
estiramiento, al no necesitar de un seguimiento íntimo con profesionales y es el que menos
daño produce (132, 134).
3. Facilitación propioceptiva (PNF): que consiste en realizar el estiramiento ayudado de otra
persona. Este tipo hay que efectuarlo con sumo cuidado y está contraindicado en
cardiopatías e hipertensión (132, 134).
El estiramiento estático es el preferido, por ser el más simple, fácil de aprender y de llevar a cabo (132,
134). Hay que tener en cuenta:
1. El estiramiento no es un concurso, cada uno debe llegar a su nivel.
2. El mejor método es la sensación producida por el estiramiento mantenido.
3. Cuando se realiza un estiramiento se tiene sensación de tirantez. Se debe realizar del
siguiente modo: se mantiene la postura hasta que disminuye el dolor, entonces es cuando se
vuelve a estirar y se mantiene otros segundos (15-30). Si tenemos sensación de tirantez
excesiva entonces no lo estamos haciendo bien.
4. Es muy importante mantener relajado el resto del cuerpo.
5. La respiración debe ser lenta, profunda y rítmica.
6. No hay que sufrir con el estiramiento para mejorar.
7. Si se hace entrenamiento de fuerza, el estiramiento se debe intercalar entre series.
8. Si es posible, acompañar el estiramiento con música ambiente suave, ya que facilita la
relajación y mejora la realización de los ejercicios.
A continuación se exponen figuras de ejercicios de estiramientos para diferentes grupos musculares:
EJEMPLOS DE EJERCICIOS DE FLEXIBILIDAD
7. Normativa y autorizaciones para
el uso de fármacos en el tratamiento
del asma inducido por el ejercicio y
en el deporte de alta competición
En el deporte de alta competición existe una elevada prevalencia del asma. Así, en los Juegos
Olímpicos de Barcelona se comprobó que entre un 8 y un 12% de los competidores eran asmáticos.
Sin embargo, este síndrome no es una barrera para lograr desempeños de alto nivel en muchos
deportes. El principal objetivo en el manejo del deportista con asma es permitir que el paciente realice el deporte que más le gusta sin episodios de broncoespasmo. Muchos atletas que han ganado
medallas olímpicas padecen de asma (87).
En el deportista, debemos considerar el tratamiento del asma inducido por ejercicio como el de un
asmático ante la posible presencia de un estímulo provocador (87). El asma inducido por el ejercicio
(AIE) puede ser sólo un factor que indica mal manejo de fondo de un asma bronquial severo o inestable. En estos casos, el tratamiento correcto de mantenimiento para controlar y tratar el asma basal
contribuye a que el AIE se atenúe o se cure (87, 125).
Aparte de mantener la medicación indicada por su médico, el deportista con asma y asma inducido
por ejercicio debe calentar más tiempo, comprobando la intensidad de ejercicio a la que aparecen
los síntomas con o sin medicación. La respiración nasal es muy importante. Es necesario el tratamiento de los síntomas alérgicos y las infecciones respiratorias. Los deportes mejores son natación y waterpolo. En los esquiadores de fondo, el uso de protectores nasales sirve para calentar el aire. La natación induce menor grado de broncoconstricción porque el ambiente en las piscinas, sobre todo las
cubiertas, es más húmedo y caluroso (86, 88).
Pero cuando el AIE ocurre a pesar de todo, o bien se presenta como un hecho aislado, se emplean
los siguientes fármacos (125, 127, 78):
• Beta-2 adrenérgicos. Son los fármacos más eficaces en la prevención del AIE. La vía inhalada es la
de elección y se requiere petición de Autorización Terapéutica abreviada para las competiciones:
- Los de acción corta se inhalan de 15 a 30 minutos antes del ejercicio y tienen una duración
de acción de 4 a 6 horas. Son el salbutamol (Ventolin®) y la terbutalina (Terbasmin®).
- Los de acción prolongada como el salmeterol (Beglan®, Serevent®, Inaspir®, Betamican®) o el
formoterol (Oxis®, Neblik®, Foradil®) se inhalan entre 30 minutos y 1 hora antes, y su duración
de acción es inicialmente de unas 9 a 12 horas, aunque tiende a disminuir con el tiempo.
- Los ß-adrenérgicos orales (Ventolin®, Terbasmin®, Respiroma®, Ventolase®, Bambec®, etc.) se
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utilizan como alternativa cuando no es posible la vía inhalada; tienen efectos adversos con
más frecuencia y las dosis requeridas son más altas; requieren petición de Autorización
Terapéutica abreviada para las competiciones.
Cromonas: tienen la ventaja añadida sobre los ß-miméticos de prevenir la reacción asmática
tardía.
- El cromoglicato (Intal®) inhibe la degranulación de mastocitos y es capaz de prevenir el AIE
en 60-70% de los pacientes.
- El nedocromil sódico (Ildor®, Brionil®, Cetimil®,Tilad®) tiene efectos similares al cromoglicato.
En los casos más difíciles, la administración conjunta de ambos (agonistas beta-2 adrenérgicos
y cromonas) unos minutos antes del ejercicio evita la crisis en más de un 90% de las ocasiones
Bromuro de ipratropio: se podría añadir en los casos que no responden al tratamiento inicial.
Los fármacos antiinflamatorios (glucocorticoides, antagonistas de los receptores de los
leucotrienos) pueden prevenir la RAE al aminorar la inflamación bronquial y elevar el umbral
de aparición de la crisis de esfuerzo.
Para el tratamiento del asma en los deportistas hemos de tener en cuenta los siguientes datos:
Agonistas beta-2:
• Están prohibidos todos los agonistas beta-2 incluidos sus isómeros D- y L-, tanto dentro como
fuera de competición.
• Como excepción, sólo se permiten, si se administran por inhalación y requiriendo una
Autorización de Uso Terapéutico abreviada:
- el formoterol
- el salbutamol
- el salmeterol
- la terbutalina
• A pesar de la concesión de cualquier tipo de Autorización de Uso Terapéutico, una
concentración de salbutamol (libre más glucurónido) mayor de 1.000 ng/ml se considerará
resultado analítico adverso a menos que el deportista demuestre que el resultado anormal fue
consecuencia del uso terapéutico de salbutamol inhalado.
7.1. MEDICAMENTOS PERMITIDOS Y PROHIBIDOS EN EL DEPORTE
Glucocorticosteroides:
En el ámbito del deporte, a nivel mundial la Agencia Mundial Antidopaje (WADA) y en España el
Consejo Superior de Deportes, han establecido una lista de sustancias prohibidas en el ámbito del
deporte de competición y federado que aparecen publicadas en el B.O.E. nº 5, del 5 enero de 2008,
y son de obligado cumplimiento (135, 136) (tabla XXIV).
• Están prohibidos todos los glucocorticosteroides que se administren por vía oral, rectal,
intravenosa o intramuscular. Su uso requiere la aprobación de una Autorización de Uso
Terapéutico.
- Su administración por vía inhalatoria requiere una Autorización de Uso Terapéutico
abreviada.
- Se aconseja no usar los que son “compuestos”, dado que pueden llevar sustancias (fenoterol
u otros ß-miméticos no permitidos, pseudoefedrina, etc.), que sean consideradas dopaje
positivo o hacer que la concentración de otras (aminofilinas) alcance los niveles de positividad.
Tabla XXIV. Clasificación de los medicamentos permitidos y prohibidos en el
deportista con asma (135, 136)
Medicamentos permitidos
con Autorización
Medicamentos permitidos
Terapeutica abreviada
(AUTa)
1. Cromonas
2. Antagonistas de los
receptores de los
leucotrienos
3. Bromuro de ipratropio
4. Teofilinas
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Medicamentos prohibidos
(AUT)
1. Beta-2 agonistas: formoterol, 1. Fenoterol en cualquier
salbutamol, salmeterol,
forma de administración
terbutalina sólo por vía
2. Beta-2 agonistas en
inhalatoria
cualquier forma de
2. Glucocorticosteroides: sólo
administración que no sea
su administración inhalada
inhalada
3. Todos los
glucocorticosteroides que
se administren por vía oral,
rectal, intravenosa o
intramuscular.
Su uso requiere la
aprobación de una
Autorización de Uso
Terapéutico (AUT)
Ejercicio físico y asma
7.2. AUTORIZACIONES PARA EL USO TERAPÉUTICO (AUT)
Los deportistas con asma precisan un certificado para poder utilizar la medicación inhalada sin temor
a ser sancionados por dopaje, en el que debe constar su condición de enfermo asmático junto con
los resultados de las pruebas de broncoprovocación y el tratamiento mantenido, además debe adjuntarse historial clínico con antecedentes, estado clínico y tratamiento actual, y resultados de la prueba
de provocación que demuestren la patología asmática (87, 78, 135, 136).
Los fármacos utilizados en asma que requieren de un proceso abreviado de Autorización para el Uso
Terapéutico (AUTa), son:
• Los beta-2 agonistas inhalados (formoterol, salbutamol, salmeterol, terbutalina).
• Glucocorticosteroides inhalados.
Para obtener la Autorización abreviada, el deportista debe proporcionar a la Comisión Antidopaje
Federativa (o al órgano federativo dispuesto a este fin) correspondiente, el formulario de solicitud
(que se identifica como Anexo B), que debe incluir la justificación para su uso terapéutico.
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Para que se pueda autorizar el uso terapéutico de formoterol, salbutamol, salmeterol y/o terbutalina
por inhalación deben cumplirse las siguientes condiciones:
• Aporte de la historia clínica, con todos sus componentes (incluyendo anamnesis y exploración
clínica relacionadas con el asma).
• Inclusión de toda la documentación correspondiente a las pruebas diagnósticas realizadas (prueba
dilatadora o pruebas de provocación bronquial), según las condiciones de realización, y de las que
al menos una debe tener resultado positivo con respecto a los criterios de positividad.
Cuando al deportista autorizado se le realice un control de dopaje, debe presentar una copia de la
AUTa al responsable de recogida de muestras de dicho control.
Los fármacos utilizados en asma que requieren de un proceso de Autorización para el Uso Terapéutico
(AUT) son glucocorticosteroides que se administren por vía oral, rectal, intravenosa o intramuscular.
Adjuntamos una tabla explicativa de cómo deben realizarse las AUT. Los formularios de solicitud de
estas Autorizaciones Terapéuticas se encuentran en el BOE del 26 de diciembre de 2005, resolución
del 21 de diciembre de 2005. Aunque se prevé que esta normativa se modifique de cara al año 2009.
AUT
AUTa
Sustancias
Cualquier sustancia o método
de la lista, salvo beta-2 agonistas
vías permitidas y
glucocorticoides por vía no
sistémica
Beta-2 agonistas (salbutamol,
formoterol, salmeterol,
y terbutalina) vía inhalada y
glucocorticoides por vía no
sistémica
Organismo competente
Comité AUT (CAUT)
C/ El Greco, s/n
28040 Madrid
Comisión Antidipaje u órgano
federativo dispuesto a tal fin
por la Federación deportiva
española correspondiente
Formulario solicitud
Estándar
Anexo A
Abreviado
Anexo B
Plazo de solicitud
21 días hábiles antes de utilizarla
20 días antes de utilizarla
Plazo para su autorización
o denegación
30 días hábiles CAUT no se puede
usar hasta recibir la autorización
10 días, es efectiva desde su
recepción si está completa
Formulario de autorización
o denegación
Anexo D
Anexo E
Tiempo máximo de autorización
1 año
1 año
Casos de emergencia, notificación Antes de 10 días después de utilizarla
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Antes de 10 días después de utilizarla
Casos especiales
Uso de diuréticos en deportes
con categorías por peso
Organismo para recurrir la
decisión
CNAD
CNAD
Plazo para recurrir
15 días hábiles tras la
notificación de denegación
15 días hábiles tras la
notificación de denegación
Ejercicio físico y asma
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17/12/08
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PRFOSMAN0901 ene 09
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EJERCICIO FÍSICO
y ASMA
Pilar Martín Escudero
Mercedes Galindo Canales