REHABILITACIÓN EN PACIENTES CON MALA FUNCIÓN VENTRICULAR Autor: Mª Teresa Portuondo Maseda Hospital Ramón y Cajal Introducción La aparición de nuevos tratamientos como el fibrinolítico y revascularización en la fase aguda del infarto han conseguido disminuir la mortalidad incluso en pacientes con necrosis muy extensas por lo que la función ventricular puede quedar muy deteriorada. Fármacos como los vasodilatadores e inhibidores de la ECA consiguen mejorar la sintomatología invalidante (disnea, astenia). La cirugía de revascularización, aumenta la supervivencia y controla el angor, sin embargo con el paso de los años se cierran los puentes, aparecen nuevos episodios de necrosis y se deteriora la función ventricular. Como consecuencia de todo ello, cada vez es más frecuente encontrarnos con pacientes en edad avanzada y una fracción de eyección muy baja, éstos enfermos tienen una actividad física muy limitada y un gran deterioro a nivel psicológico . Los Programas de Rehabilitación Cardíaca (PRC) se desarrollan en la década de los sesenta, con el objetivo fundamental de reintegrar a los cardiópatas de la forma más satisfactoria a la sociedad, con sistemas de actuación a nivel físico y psicológico y en el caso de la cardiopatía isquémica con pautas de control de factores de riesgo. Son sin ninguna duda éstos programas multidisciplinarios los que consiguen mejorar la calidad de vida de éstos pacientes porque intervienen a tres niveles : Entrenamiento físico Intervención psicológica Educación del paciente. El entrenamiento físico es el que determina finalmente las indicaciones y contraindicaciones de éstos programas, las tres décadas de funcionamiento de los PRC han demostrado la baja incidencia de complicaciones (1,2) y como consecuencia de ello han aumentado las indicaciones y disminuido las contraindicaciones Material Distintas publicaciones de los últimos años como los de Kellerman y col (3) en 22 pacientes con edad media de 55,9 años y mala función ventricular. A los 24 meses de entrenamiento la fracción de eyección era del 36,2+10,2% en comparación a una inicial de 30,1+9,5. Nuestros propios resultados (4) obtenidos a partir de 40 pacientes con Infarto Agudo de Miocardio (IAM) a los que analizamos los valores de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) al inicio y tras un año del programa de entrenamiento físico La edad media de los enfermos era de 54+8. Los resultados obtenidos en la ergometría (inicio y final del PRC) y los valores de FEVI (cuarta semana del IAM) y tras doce meses de entrenamiento físico son los reseñados a continuación: ERGOMETRIA INCIAL 378,4 103,1 FINAL 464,5 138,7 P < 0,01 Duración en (SG) VENTRICULOGRAFIA ISOTOPICA F.E. INICIAL F.E. FINAL P 41,3 9 % (30 – 50) 46,7 10,9 % (33 – 57) < 0,005 No se presentaron complicaciones reseñables durante la práctica del ejercicio. Reingresaron tres pacientes, uno por reinfarto y dos por angina inestable. Estos resultados y nuestra práctica diaria nos afianzó en el manejo de éstos pacientes, considerados de alto riesgo cardiológico. Características a considerar. El deterioro de la capacidad funcional, con la temprana aparición de síntomas invalidantes como la disnea y fatiga, es el parámetro más relevante a tener en cuenta. Pacientes generalmente deteriorados que se agudizan por mala nutrición y con transtornos psicológicos, fundamentalmente depresivos secundarios al conocimiento del mal pronóstico de la enfermedad y a la incapacidad física para efectuar una vida medianamente activa. Efectos secundarios de la medicación. Presentan secuelas de tratamientos agresivos ó estancias prolongadas de reposo en cama. Insomnio frecuente. Los profesionales que trabajamos en el gimnasio con éstos enfermos (Cardiólogo, Fisioterapeuta y Enfermera/o) proporcionamos seguridad, imprescindible para que puedan vencer los temores que comprensiblemente tienen éstos pacientes en las primeras sesiones de entrenamiento. Recursos materiales básicos para el entrenamiento físico Según las normas de la American Heart Association, se requerirán una serie de condiciones materiales imprescindibles para realizar un programa de entrenamiento físico para pacientes de moderado y alto riesgo cardiológico. Gimnasio con temperaturas estables, espacioso, luminoso y con buena ventilación. Posibilidad de realizar un electrocardiograma cuando se requiera. Tensiómetros. Disponibilidad de material, equipo y drogas necesarias para realizar una reanimación cardiopulmonar. Metodología. Es imprescindible que los pacientes realicen prueba de esfuerzo para poder planificar su entrenamiento físico .La prueba de esfuerzo nos dará información de tipo pronóstico, permite calcular la capacidad funcional y la frecuencia cardíaca de entrenamiento. Nuestros pacientes la efectúan sobre tapiz rodante porque es un tipo de actividad más fisiológica, no todos los pacientes saben pedalear en una bicicleta. No existe un protocolo definitivo y admitido por todos ya que el utilizado dependerá del estado y las características del paciente, sin olvidarnos de la infraestructura del gabinete de pruebas funcionales. El riesgo de complicaciones en éste tipo de pacientes durante la prueba de esfuerzo es bajo y no existen contraindicaciones para su realización a no ser que el paciente se encuentre descompensado ó tenga arritmias ventriculares malignas. ¿Cómo calculamos la frecuencia cardíaca de entrenamiento? Estos pacientes realizan los ejercicios dinámicos a niveles submáximos, en nuestra experiencia al 70%-85% de la frecuencia cardíaca alcanzada en la prueba de esfuerzo, si es negativa ó a los mismos porcentajes de la frecuencia que inicia la positividad. Dinámica de una sesión de entrenamiento físico Antes de la sesión: Interrogatorio sobre su estado de salud y si ha habido algún síntoma ó incidente desde la última sesión. Control de tensión arterial y frecuencia cardíaca basal. El entrenamiento físico comprende: Tabla de fisioterapia con ejercicios calisténicos de baja intensidad, ejercicios de flexibilidad y estiramiento. Ejercicios con ligeros componentes isométricos para aumentar la fuerza muscular, tan deteriorada en éstos enfermos. Estas actividades facilitan la adaptación del sistema cardiovascular y muscular. La situación del paciente, requiere en algunos casos el realizar los ejercicios programados en sedestación, sobre todo durante las primeras sesiones. Al finalizar la tabla de fisioterapia se controla de nuevo la frecuencia cardíaca. A continuación y con monitorización electrocardiográfica el paciente inicia el tratamiento aeróbico sobre todo en bicicleta y tapiz rodante. Según el programa, el entrenamiento será de 3m-4m- alternándolo con períodos de descanso de 3m hasta completar 10m-15m durante las primeras sesiones; se irán incrementando dependiendo de la evolución del paciente hasta un total de 30m. La observación continua del paciente, el control de la tensión arterial durante el entrenamiento y la vigilancia rigurosa del electrocardiograma por telemetría permitirá detectar precozmente la posible aparición de arritmias, hipotensión etc… en definitiva signos de alarma peligrosos en éste tipo de pacientes. Somos rigurosos con el período de enfriamiento, que se hace siempre de forma paulatina durante 10m-15m porque la interrupción brusca del ejercicio puede producir bajada importante de la tensión arterial, arritmias, etc…efectos en definitiva indeseables y fáciles de prevenir. Otras actividades en el gimnasio Aprendizaje de la toma del pulso en reposo y durante el entrenamiento. Conocen su frecuencia cardíaca de entrenamiento y se les enseña a manejarla no sólo para realizar su entrenamiento en el gimnasio sino para efectuar su programa de marchas Realizan control de peso. Evaluación semanal del programa de marchas. Programa educativo Estos pacientes se encuentran integrados con otros grupos de moderado y bajo riesgo cardiológico para realizar diversas actividades del PRC como son: Aprendizaje de técnicas de relajación (2 días/semana) Psicoterapia de grupo (1 d/semana). Charlas-coloquio (1 d/semana) Todos los pacientes son evaluados por Psicólogos del equipo por si precisaran tratamiento individualizado y hemos observado que tan sólo de forma ocasional han precisado terapia individualizada y tratamiento antidepresivo establecido por Psiquiatra del equipo de RC. Quizás, la explicación radique en la seguridad que van adquiriendo y en el reinicio de actividades de la vida diaria antes impensables, gracias al aumento de la capacidad física ., se produce por tanto una mayor sensación de bienestar y de estado de ánimo. La educación de éstos pacientes no se reduce a la información general que comparten con el resto de los grupos sino que se complementa con una información individualizada sobre: Definir la insuficiencia cardiaca. Conocer síntomas y signos de descompensación cardíaca. Medicamentos (acciones, efectos secundarios, dosis). Normas dietéticas (sodio, calorías). Control del peso. Factores de riesgo. Técnicas de relajación. En definitiva, todos los profesionales que integran el equipo de RC vamos a intentar estimularles y reforzar al máximo sus capacidades para evitar la angustia y el miedo que tan negativa repercusión tiene en la evolución de la enfermedad. Conclusiones Los pacientes con mala función ventricular mejoran su capacidad física con programas de entrenamiento, siendo preciso una perfecta planificación individual. Los PRC al proporcionar un enfoque multidisciplinario reducen los factores de riesgo, modificar la dieta, mejorar su bienestar y aumentar la capacidad de esfuerzo. Son imprescindibles, los continuos controles y cuidados aplicados por Enfermería en pacientes con alto riesgo cardiológico. Bibliografía 1. Van Camp SP y Peterson RA "Cardiovascular complications of outpatient cardiac rehabilitation programs". Jama 1986;256: 1160-1163. 2. Haskell WL. "Cardiovascular complications during exercise training of cardiac patients" Circulation 1978; 57: 920-924 3. Kellermann JJ, Shemesh J, Fisman EZ, Steinmetz A, Ben Ari E, Drory Y. y col. "Arm exercise training in the rehabilitation of patients with impaired ventricular function and heart failure ". Cardiology 1990;77:130-138 4. De Pablo C, Maroto JM, Vaticón C, Morales M, Artigao R y Portuondo MT. "Entrenamiento físico en pacientes con mala función ventricular". Rev. Esp Cardiol 1996;49 (Supl 3): 460. Volver a la página principal