Presentación de PowerPoint

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III Simposio
CACI@FAC
VIERNES 1 de JUNIO,2012
Algunos interrogantes en el manejo de la
enfermedad coronaria
Revascularización adecuada en puentes venosos.
Ernesto M. Torresani
SANATORIO MODELO QUILMES
Quilmes – Buenos Aires - Argentina
Artery Group
Revascularización adecuada en puentes venosos
Evolución Post-Quirpurgica
Motwani JG and Topol EJ. Aortocoronary Saphenous Vein Graft Disease: Pathogenesis, Predisposition
and Prevention. Circulation 1998;97:916-931.
60% permeables
*sólo 50% libres de estenosis significativa
Tasa de Oclusión de PV Aorto-Coronarios
< 1° año
15%
> 1° a 6° año
1 a 2% / año
> 6° a 10° año
4% / año
Revascularización adecuada en puentes venosos
Patogenia – 1°mes
Motwani JG and Topol EJ. Aortocoronary Saphenous Vein Graft Disease: Pathogenesis, Predisposition
and Prevention. Circulation 1998;97:916-931.
CAUSAS de la enfermedad del PV
1° mes:
Trombosis (Oclusión 3 a 12%)
2° mes a 1 año:
Hiperplasia intimal
> 1° año:
Ateroesclerosis
Zhao DX et al. Routine Intraoperative Completion Angiography After Coronary Artery Bypass Grafting
and 1-Stop Hybrid Revascularization:Results From A Fully Integrated Hybrid Catheterization
Laboratory/Opertaing Room. J Am Coll Cardiol 2009;53:232-241.
Errores técnicos quirúrgicos,
graft kinking/twisting,…
Revascularización adecuada en puentes venosos
Patogenia – 1° año
Motwani JG and Topol EJ. Aortocoronary Saphenous Vein Graft Disease: Pathogenesis, Predisposition
and Prevention. Circulation 1998;97:916-931.
CAUSAS de la enfermedad del PV
1° mes:
Trombosis (Oclusión 3 a 12%)
2° mes a 1 año:
Hiperplasia intimal
> 1° año:
Ateroesclerosis
Revascularización adecuada en puentes venosos
Patogenia – >1° año
Motwani JG and Topol EJ. Aortocoronary Saphenous Vein Graft Disease: Pathogenesis, Predisposition
and Prevention. Circulation 1998;97:916-931.
CAUSAS de la enfermedad del PV
1° mes:
Trombosis (Oclusión 3 a 12%)
2° mes a 1 año:
Hiperplasia intimal
> 1° año:
Ateroesclerosis
CARACTERISTICAS DEL PROCESO ATEROSCLEROTICO

Rápidamente progresivo
 Placas de Ateroma:
 Difusas
 Concéntricas
 Friables
 Cápsula fibrosa delgada ó ausente
 Escasa calcificación
Revascularización adecuada en puentes venosos
Angina / Revascularización
Motwani JG and Topol EJ. Aortocoronary Saphenous Vein Graft Disease: Pathogenesis, Predisposition
and Prevention. Circulation 1998;97:916-931.
Recurrencia de Angina
< 1° año
20%
> 1° a 5° año
4% / año
Necesidad de Revascularización
5° año
4%
10° año
19%
12° año
31%
Revascularización adecuada en puentes venosos
Escenario complejo
Vaccaro J y col. Angioplastia en injertos de vena safena. Intervenciones Cardiovasculares SOLACI 2° Ed.
Sousa AGMR y col (Ed). Distribuna Ltda. 2009;Cap. 72;649-657.
Pobre resultado
angiográfico
Necesidad de nuevas
revascularizaciones
ATC en PV
Enfermedad
Difusa
Escenario
Complejo
REESTENOSIS
TROMBOSIS
ATEROEMBOLISMO
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO
Davies MJ et al. Atlas of Coronary Artery Disease Lippincott Williams & Wilkins;1998.
ATEROEMBOLISMO
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Eventos relacionados
Lefkovits J. et al. Predictors and Sequelae of Distal Embolization During Saphenous Vein Graft
Intervention From the CAVEAT-II Trial . Circulation 1995;92:734-740.
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO - Predictores
Coolong A. et al. Saphenous Vein Graft Stenting and Major Adverse Cardiac Events: A Predictive
Model Derived From a Pooled Analysis of 3958 Patients. Circulation 2008; 117:790-797.
SVG degeneration Score (SVG D.S.)
Plaque Volume (P.V.)
P.V. = π (lesion length)[(RVD/2)2-(MLD/2)2]
SVG D.S.: Irregularidades o ectasia > 20% en relación al
segmento de referencia normal.
Grado 0(< 25%),1 (25 a 50%),2 (50 a 75%) y 3 (> 75%).
Volumen de placa elevado
Score de degeneración elevado
p < 0.0001
p < 0.0001
Trombo
Pacientes añosos
Uso de inhibidores IIb-IIIa
Tabaquismo
p < 0.01
p < 0.01
p = 0.02
p = 0.03
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
Ateroembolismo en Puentes Venosos
Estrategias de prevención
• Inhibidores IIb-IIIa
• Stent graft
• Stent Mallado
• Stenting Directo
• Sistemas de protección
• Técnica de no sobre-expansión
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Inhibidores IIb-IIIa
Ulcera
Trombos
Trombos ?
Post-Infusión de Inhibidor IIb-IIIa
Revascularización adecuada en puentes venosos
• Inhibidores IIb-IIIa
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Inhibidores IIb-IIIa
Roffi M. et al. Lack of Benefit From Intravenous Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Receptor Inhibition as
Adjunctive Treatment for Percutaneous Interventions of Aortocoronary Bypass Grafts. A Pooled Analysis of
Five Randomized Clinical Trials. Circulation 2002;106:3063-3067.
HRs with 95% CIs for death, MI, or revascularization at 6 months.
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO - Predictores
Coolong A. et al. Saphenous Vein Graft Stenting and Major Adverse Cardiac Events: A Predictive
Model Derived From a Pooled Analysis of 3958 Patients. Circulation 2008; 117:790-797.
SVG degeneration Score (SVG D.S.)
Plaque Volume (P.V.)
P.V. = π (lesion length)[(RVD/2)2-(MLD/2)2]
SVG D.S.: Irregularidades o ectasia > 20% en relación al
segmento de referencia normal.
Grado 0(< 25%),1 (25 a 50%),2 (50 a 75%) y 3 (> 75%).
Score de degeneración elevado
Volumen de placa elevado
Trombo
Pacientes añosos
p < 0.0001
p < 0.0001
p < 0.01
p < 0.01
Uso de inhibidores IIb-IIIa
p = 0.02
Tabaquismo
p = 0.03
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO - Predictores
• Inhibidores IIb-IIIa
1° Reflexión:
Si bien pueden utilizarse los inhibidores IIbIIIa
durante las intervenciones percutáneas en
puentes venosos, no han mostrado ser útiles
en disminuir los eventos relacionados con
ateroembolismo.
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Stent Graft
Buchbinder M. TCT 2004
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Stent Graft
Buchbinder M. TCT 2004
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Stent Graft
Stone GW et al. 5-year follow-up of polytetrafluoroethylene-covered stents compared with bare-metal
stents in aortocoronary saphenous vein grafts the randomized BARRICADE (barrier approach to
restenosis: restrict intima to curtail adverse events) trial. JACC Cardiovasc Interven 2011 Mar;4(3):300-9.
• JoStent Graft ≥ 18 Atm
• Clopidogrel 8 meses
• AAS indefinida
p=0.007
p=0.63
p=0.08
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO - Predictores
• Stent Graft
2° Reflexión:
Con la evidencia disponible no debiéramos
utilizar Stent Graft para el tratamiento de
Puentes Venosos.
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Stent Mallado
Abizaid A. et al. Use of A Self‐Expanding Super‐Elastic All‐metal Endoprosthesis; to Treat
Degenerated SVG Lesions: The SESAME First in Man Trial. Cathet Cardiovasc Interv 2010 ;76(6):781-6.
Advanced Bioprosthetic SurfacesTM SESAME stent
• Malla metálica (nitinol)
• Sin uso de sistemas de protección
Éxito:
100%
TVR (9 meses): 14%
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Stent Mallado
MGuardTM,InspireMD,TelAviv,Israel
• Stent Balón expansible (acero inoxidable 316L)
• Malla de Polyethyleneterephtalate ( 20 m)
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Stent Mallado
Vaknin-Assa H.et al. Preliminary Experiences Using the Mguard Stent Platform in Saphenous Vein
Graft Lesions. Cathet Cardiovasc Intervent 2009;74:1055-57.
• 7 pts / 8 PV
• Éxito: 100%
• Seguimiento: 30 días s/p
Maia F.et al. Preliminary Results of the INSPIRE Trial With the Novel MGuardTM Stent System Containing
a Protection Net to Prevent Distal Embolization. Cathet Cardiovasc Intervent 2010;76:86-92.
• 16/30 pts PV
• 14/30 pts arterias nativas
• Éxito: 100%
• Seguimiento: 30 días s/p
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Stent Mallado
Chaim Lotan. TCT 2010
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Stent Mallado
Wijns W. et al. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization
of the Europ .Society of Cardiol. and the Europ. Assoc. for Cardio-Thoracic Surg. Eur Heart J 2010;31:2501-55.
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO - Predictores
• Stent Mallado
3° Reflexión:
Los Stents Mallados si bien tendrían un futuro
promisorio, todavía no contamos con evidencias
suficientes para su uso generalizado en este
subgrupo de pacientes.
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Stenting Directo
..en coronaria nativas.
↓ Cantidad de sustancia de contraste
↓ Tiempo
↓ Costos
↓ Rx
Stys T et al. Cathet Cardiovasc Intervent 2001; 54:158-163.
↓ Injuria vascular
↓ Embolia
↓ Reestenosis
Antoniucci D et al. Am Heart J 2001; 142:684-690.
↓ Disección
Ballarino M et al. Cathet Cardiovasc Intervent 2003; 58:434-440.
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Stenting Directo
Webb JG. et al. Retrieval and analysis of particulate debris after saphenous vein graft intervention.
J Am Coll Cardiol 1999;34:468-475.
Predilation vs. Stenting after predilation p = 0.043
Predilation vs. Direct Stenting
p < 0.066
Repeated measures ANOVA
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Stenting Directo
Leborane L. et al. Effect of direct stenting on clinical outcome in patients treated with percutaneous
coronary intervention on saphenous vein graft. Am Heart J 2003;146(3):501-506.
p=0.02
ns
ns
ns
p=0.01
p=0.07
p=0.02
p=0.04
Intrahospitalario
1° año
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Stenting Directo
SAFER: Saphenous vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomized
Baim DS. AHA 2002
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO - Predictores
• Stent Directo
4° Reflexión:
Si bien la táctica de Stenting Directo puede
contribuir en la disminución de ateroembolia no
debiéramos fundar la prevención sólo en eso.
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Sistemas de protección
SAFER: Saphenous vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomized
Baim DS. AHA 2002
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Sistemas de protección
Oclusión proximal y
reversión de flujo
Oclusión distal
Aspiración
Filtro distal
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Sistemas de protección
Waksman R. and Pichard A. TCT AP 2011
Revascularización adecuada en puentes venosos
• Sistemas de protección
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Sistemas de protección
Wijns W. et al. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization
of the Europ .Society of Cardiol. and the Europ. Assoc. for Cardio-Thoracic Surg. Eur Heart J 2010;31:2501-55.
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Sistemas de protección
Brilakis ES et al. Frequency and Predictors of Drug-Eluting Stent Use in Saphenous Vein Bypass Graft
Percutaneous Coronary Interventions:A Report From the American College of Cardiology National Cardiovascular
Data Cath PCI Registry. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1068-1073.
National Cardiovascular Data Registry
enero 2004 - marzo 2009
SVG (5.7%):
91.355 SVG / 1.596.966 PTCA
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO - Predictores
• Sistemas de protección
5° Reflexión:
Debiéramos utilizar Sistemas de Protección en
forma rutinaria para el tratamiento de puentes
venosos.
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Sistemas de protección
S.B. King III. A comprehensive approach to patients with prior CABG . EuroPCR 2012
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Sistemas de protección
73 años - masculino
CRM 24 años antes
ATC a DA 8 años antes
Angor Inestable
Injuria Subendocárdica Anterior
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Sistemas de protección
FilterWire EX®
2 Taxus 3.5x24mm
Revascularización adecuada en puentes venosos
• Sistemas de protección
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
Revascularización adecuada en puentes venosos
• Sistemas de protección
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
Revascularización adecuada en puentes venosos
• Sistemas
de protección
Stent
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
Stent directo
Stent 4.0 mm x 20 mm
Filtro
Filtro
SpideRX®
Stent
Catéter Guía AR 2 de 6 F
Revascularización adecuada en puentes venosos
• Sistemas de protección
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
Revascularización adecuada en puentes venosos
• Sistemas de protección
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
ev3
SpideRX®
SCI-PRO®
AbbottVascular
FilterWire EZ®
emboshield®
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Sistemas de protección
Express SD®
Herculink®
JoStent Renal®
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Sistemas de protección
Mauri L.et al. The PROXIMAL Trial:Proximal Protection During Saphenous Vein Graft Intervention
Using the Proxis Embolic Protection System. A Randomized, Prospective, Multicenter Trial.
J Am Coll Cardiol 2007;50:1442-1449.
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Sistemas de protección
Wijns W. et al. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization
of the Europ .Society of Cardiol. and the Europ. Assoc. for Cardio-Thoracic Surg. Eur Heart J 2010;31:2501-55.
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO - Predictores
• Sistemas de protección
6° Reflexión:
Si bien varios Sistemas de Protección han
demostrado seguridad y eficacia, debemos
aprender a seleccionarlos adecuadamente para
cada caso. No olvidar que en general fueron
diseñados para carótidas.
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Técnica de no sobre-expansión
Waksman R. and Pichard A. TCT AP 2011
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Técnica de no sobre-expansión
Iakovou I. Et al. Relation of final lumen dimensions in saphenous vein grafts after stent implantation
to outcome. Am J Cardiol 2004; 93(8):963-968.
< 100%
>100%
176pts/182 lesiones 50pts/52 lesiones
IAM (global)
8%
26%
p = 0.003
no Q
17%
29%
p = 0.05
TVR
26%
31%
ns
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Técnica de no sobre-expansión
Hong Y J. Outcome of Undersized Drug-Eluting Stents for Percutaneous Coronary Intervention of Saphenous
Vein Graft Lesions. Am J Cardiol 2010;105 (2)179-185.
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Técnica de no sobre-expansión
Hong Y J. Outcome of Undersized Drug-Eluting Stents for Percutaneous Coronary Intervention of Saphenous
Vein Graft Lesions. Am J Cardiol 2010;105 (2)179-185.
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención
• Técnica de no sobre-expansión
Hong Y J. Outcome of Undersized Drug-Eluting Stents for Percutaneous Coronary Intervention of Saphenous
Vein Graft Lesions. Am J Cardiol 2010;105 (2)179-185.
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO - Predictores
• Técnica de no sobre-expansión
7° Reflexión:
Si bien está claro que no se debe sobreexpandir el Stent, especialmente en puentes
venosos, debemos tender a buscar una relación
1/1. La sub-expansión tampoco es una buena
idea.
Revascularización adecuada en puentes venosos
REESTENOSIS – Estrategias de prevención
• Stent con Drogas vs. Bare Metal
Wiisanen ME, et al.Drug-Eluting Stents Versus Bare-Metal Stents in Saphenous Vein Graft Interventions.
A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1262–73
Target Lesion Revascularization (TLR)
Revascularización adecuada en puentes venosos
REESTENOSIS – Estrategias de prevención
• Stent con Drogas vs. Bare Metal
Wiisanen ME, et al.Drug-Eluting Stents Versus Bare-Metal Stents in Saphenous Vein Graft Interventions.
A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1262–73
Major Adverse Cardiac Events (MACE)
Revascularización adecuada en puentes venosos
REESTENOSIS – Estrategias de prevención
• Stent con Drogas vs. Bare Metal
Wiisanen ME, et al.Drug-Eluting Stents Versus Bare-Metal Stents in Saphenous Vein Graft Interventions.
A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1262–73
All Cause Mortality
Revascularización adecuada en puentes venosos
REESTENOSIS – Estrategias de prevención
• Stent con Drogas vs. Bare Metal
75 pts: 96 lesiones en 80 PV
Revascularización adecuada en puentes venosos
REESTENOSIS – Estrategias de prevención
• Stent con Drogas vs. Bare Metal
Mehilli J. et al. Drug-eluting versus bare-metal stents in saphenous vein graft lesions (ISAR-CABG):
a randomised controlled superiority trial. The Lancet 2011;378 (9796):1071-1078.
Revascularización adecuada en puentes venosos
REESTENOSIS – Estrategias de prevención
• Stent con Drogas vs. Bare Metal
Waksman R. and Pichard A. TCT AP 2011
Revascularización adecuada en puentes venosos
ATEROEMBOLISMO - Predictores
• Stent con Drogas vs. Bare Metal
8° Reflexión:
En relación al Stent con drogas hay cierta
información controversial. Deberíamos utilizarlo
con el objeto de disminuir la reestenosis en
casos con mayor probabilidad: cuerpo de PV,
lesiones largas, puentes < 3.5 mm, hasta tanto
contemos con mejores evidencias.
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