Interpretación práctica del electrocardiograma en el Servicio

Interpretación práctica del electrocardiograma en el Servicio de Emergencias
Dr. José Daniel Vindas Zárate 1, Dr. Alejandro Moya Álvarez 2, Priscilla Muñoz Herrera 3
Raquel Rojas Méndez 3
1. Especialista en medicina de emergencias, Hospital de Guápiles, Costa Rica.
2. Especialista en medicina de emergencias, Hospital Calderón Guardia, Costa Rica.
3. Estudiante de Licenciatura de Medicina y Cirugía de la UNIBE.
Correspondencia a Raquel Rojas. Correo: rraquel.0801@gmail.com.
Resumen:
thus, its correct interpretation is essential, as it
El electrocardiograma (EKG) constituye una
reveals metabolic disorders associated with
herramienta fundamental en el abordaje de los
heart disease itself and could even translate
pacientes que consultan en el servicio de
manifestations of other systemic entities which
emergencias, por lo cual, es esencial su correcta
increase the risk of death. This review aims to
interpretación, ya que revela alteraciones
present a guide for a quick and proper
asociadas
interpretation of the EKG in the emergency
al
metabolismo,
enfermedades
propiamente cardíacas e incluso podría traducir
department based on eight steps.
manifestaciones de otras entidades sistémicas
Keywords: Electrocardiogram, interpretation,
que aumentan el riesgo de muerte. Esta revisión
emergency
pretende presentar una guía de interpretación
Introducción
rápida y adecuada del EKG en el servicio de
emergencias basada en 8 pasos.
Palabras
claves:
Electrocardiograma,
interpretación, emergencias
Abstract:
The EKG is an essential tool in the approach of
the patients visiting the emergency department,
El electrocardiograma es el método no invasivo
más utilizado en los servicios de emergencias
para diagnosticar y evaluar trastornos cardíacos.
Además, evalúa el ritmo y la función cardíaca.
Esto lo hace a través de un registro
electrocardiográfico,
por lo que se usa para
diagnosticar alteraciones tanto electrolíticas
como
enfermedades
sistémicas
que
se
manifiestan a nivel cardíaco, enfermedades
Internodal Anterior: También llamado Haz de
pulmonares
del
Bachman, compuesto principalmente por dos
corazón. Debido a lo anterior, es vital su
ramas, una rama derecha que es la que produce
adecuada y rápida lectura.
En esta revisión
en su mayor parte la despolarización auricular, y
proponemos una guía para la adecuada
otra rama que se dirige directamente al Nodo
interpretación
Aurículo –Ventricular (10) (11).
y
enfermedades
del
ECG
en
propias
ocho
pasos
Internodal
principales.
Reconocimiento de los Principios Básicos de la
Conducción Eléctrica
Para
la
adecuada
electrocardiograma
es
comprensión
vital
conocer
del
el
funcionamiento del sistema eléctrico cardiaco,
el cual se desarrolla a continuación.
Es el marcapaso cardíaco por excelencia. Se
despolariza a una frecuencia de 60-100 latidos
por minuto y se localiza en la parte anterolateral de la Aurícula Derecha, en su unión con la
vena Cava Superior. Mide aproximadamente de
1 a 2 centímetros. Su irrigación está dada en un
el
restante 40% por la Arteria Circunfleja de la
Arteria Coronaria Izquierda (10) (11).
Fascículos Internodales.
Los fascículos internodales son tres:
Llamado
Fascículo
de
Wenckebach, desciende detrás de la Vena Cava
Superior, y desde el Septo Interauricular se
dirige hacia el nodo Aurículo-Ventricular (10)
(11).
Internodal posterior: Llamado Fascículo de
Thorel, desciende detrás de la Fosa oval hacia el
nodo Aurículo-ventricular (10) (11)
Nodo sinusal.
60% por la Arteria Coronaria Derecha y
medio:
Nodo Auriculoventricular (AV).
Localizado en el subendocardio, hacia el lado
derecho del Septo Interauricular, y por encima
del anillo de la Válvula Tricúspide, próximo al
Seno Coronario. Es el marcapaso de “respaldo”,
si por alguna razón fallara el Nodo Sinusal en
iniciar el impulso cardíaco. Se despolariza a una
velocidad constante entre 40- 60 latidos por
minuto e imponiendo un ritmo del nodo AV. Su
irrigación está dada en un 90% por la Arteria
Coronaria Derecha y en un 10% por la Arteria
Circunfleja de la Arteria Coronaria Izquierda.
(10)
Haz de His.
milímetro en el eje vertical representa 0,1
Se localiza distal al Nodo AV. Si fallara el nodo
militios (mV) de la fuerza eléctrica. Por cada 5
sinusal y el nodo AV en iniciar el impulso
mm que transcurren en el papel, se marca una
eléctrico, las células del sistema His-Purkinje
línea
tomarían el control del ritmo cardíaco, iniciando
milisegundos (mseg) o 0,20 segundos en el eje
su
horizontal o línea de tiempo y 0,5 militios en el
despolarización
a
una
velocidad
de
más
gruesa
que
representa
200
aproximadamente 20- 40 latidos por minuto e
eje vertical o línea de amplitud (15) (16).
imponiendo
La
En el eje de la “Y” un milímetro es igual a 0.1 mV
irrigación es dada por la arteria del Nodo AV
y en el eje de las “X” un milímetro es igual a 0.04
(Arteria coronaria derecha) y por la primera
segundos; siempre y cuando el papel corra a una
arteria septal de la Arteria Descendente Anterior
velocidad de 25 mm/ segundo (10). El tiempo se
(Arteria coronaria izquierda), el Has de His a su
mide sobre el eje Horizontal y el taje sobre el eje
vez se divide en dos ramas: Rama Izquierda (dos
vertical. Cada milímetro en el eje horizontal
fascículos anterosuperior y posteroinferior),
representa 0,04 segundos. Con respecto al eje
Rama Derecha. (10)
vertical cada milímetro representa 0,1 militio.
un
ritmo
idioventricular.
(10).
Fundamentos del registro electrocardiográfico
El electrocardiograma es el registro gráfico de
Pasos
los cambios de potencial de la actividad eléctrica
electrocardiograma
cardíaca, estos cambios se registran en un papel
para
la
interpretación
del
1. ¿Está bien tomado el EKG?
milimetrado con una calibración estándar y son
Lo primero es verificar y anotar el correcto
interceptados a través de electrodos colocados
nombre del paciente, así como la fecha y hora de
sobre la piel del paciente en posiciones
realizado el estudio. Debe verificarse además el
preestablecidas (derivaciones) (10) (28). El EKG
registro de las 12 derivaciones completas, y
se transcribe en un papel cuadriculado, el cual
definir, según el cuadro clínico del paciente, si se
contiene cuadros pequeños de 1 mm de ancho y
van a requerir derivaciones adicionales como las
1 mm de largo .Cada milímetro en el eje
posteriores o las derechas. Es frecuente que una
horizontal representa 40 milisegundos (0,04
derivación no registre actividad eléctrica por
segundos) del tiempo transcurrido y cada
mala conexión de un electrodo. Los artefactos
son señales externas al corazón, las más
hora de tomar un EKG. Lo siguiente es
frecuentes son las señales de los músculos
comprobar la correcta colocación de los
esqueléticos o mal contacto de algún electrodo
electrodos, para eso podemos ver la derivación
con la piel, los cuales deben minimizarse a la
AVR; en caso que sea predominantemente
positiva, se debe sospechar que hay electrodos

mal colocados (21). La forma segura de saber
Cada complejo QRS debe durar entre 80
y 100 ms (9) .
que está bien realizado el EKG es empleando
En caso de que el ritmo presente no cumpla los
la Ley de Einthoven; la cual dice que la longitud
criterios de ritmo sinusal, se debe determinar si
de D2 es igual a la suma de las longitudes de D1
el
y D3 (D2=D1+D3). Si esto no se cumple, se han
supraventricular, y a partir de ahí lograr
colocado mal los electrodos periféricos (13) (19)
identificar el trastorno del ritmo específico como
(20) (23).
se presenta en el esquema siguiente:
2. ¿Cuál es el ritmo?
Se debe definir si hay presencia de un ritmo
sinusal. Se deben cumplir algunos requisitos
para afirmar que el ritmo es sinusal, los cuales se
anotan a continuación:

Onda P positiva en D1, D2, AVF, V2, V3,
V4, V5, V6 (1), generalmente negativa en
AVR (1) (9).

Frecuencia cardíaca entre 60 y 100
latidos por minuto (9) .

Cada onda P debe estar seguida por un
QRS (9) .
origen
del
ritmo
es
ventricular
o
.
grupo.
En caso de documentar un intervalo PR variable,
la presencia de un bloqueo atrioventricular (AV)
cobra especial importancia. La figura 2 presenta
un algoritmo para el adecuado abordaje
diagnóstico de los bloqueos atrioventriculares
de forma práctica.
Figura
1. Diagnóstico
diferencial de
los
trastornos del ritmo
La figura 1 muestra un algoritmo práctico para la
identificación de trastornos del ritmo. Como se
muestra en la figura, en caso de existir un QRS
ancho nos ubica generalmente en trastornos del
ritmo ventriculares, tales como: la taquicardia
ventricular en su variedad monomórfica o
polimórfica
(Puntas
Torcidas),
Figura 2. Abordaje de diagnóstico
diferencial de los bloqueos
fibrilación
atrioventriculares.
ventricular, ritmo idioventricular, extra sístoles
ventriculares, entre otros (9).
La presencia de ondas p morfológicamente
anormales o ausentes ubica la disrritimia a nivel
supra ventricular. A continuación se debe
identificar si el ritmo tiene un intervalo R-R
regular o irregular, lo cual amplía la posibilidad
de diagnóstico diferencial como se menciona en
la figura 1, con ejemplos como la taquicardia
supra ventricular paroxística (TSVP) y la
taquicardia atrial multifocal (TAM) en este
3. Identificar la frecuencia cardíaca.
Corresponde a la cantidad de latidos en un
minuto, puede determinarse tanto en ritmos
regulares como irregulares, lo cual se presenta a
continuación.
Ritmos regulares
Para calcular la frecuencia cardíaca en un ritmo
de base regular, se cuentan el número de
cuadros grandes (0.20 segundos) que existen
entre dos “R-R”, asignándosele a cada uno un
de la onda S) el eje eléctrico será
valor constante, como sigue: 300, 150, 100, 75,
perpendicular a esta derivación dentro
60,
del cuadrante seleccionado (9).
50, 43, 38. (10)
Otra forma de calcular el eje eléctrico de forma
Ritmos irregulares
imprecisa pero rápida consiste en valorar dos
Cuando el ritmo de base es irregular como
derivaciones perpendiculares entre sí, tales
sucede en caso de fibrilación auricular, lo que
como I y aVF, y considerar la positividad o
debemos hacer es contar 6 segundos en el trazo
negatividad del QRS en cada una de ellas, de
electrocardiográfico que corresponde a 30
manera que a modo de eje cartesiano permitirá
cuadros grandes (5mm), luego se cuenta
calcular en qué cuadrante se encuentra el eje
cuántos complejos QRS hay en este lapso y este
eléctrico (14). El eje eléctrico medio de los
número se multiplica por 10; el resultado nos da
ventrículos normales es de 59 grados (3).
la frecuencia cardíaca por minuto (10).
4. Identificación del eje eléctrico.
El eje eléctrico representa la dirección de
despolarización ventricular, que se simboliza en
forma de un vector, varía con la edad y es
importante mencionar que en neonatos es
derecho y anterior y progresivamente se va

Entre -30º y 90º el Eje es normal (9).

Entre -30º y -90º el Eje está desviado a
la izquierda (9).

Entre 90º y 180º el Eje está desviado a
la derecha (9).

Entre -90º
y
-180º el
Eje
tiene
desviación extrema (9).
haciendo izquierdo y posterior hasta la edad
La presencia de una desviación del eje eléctrico
adulta (14) (22) . Para localizar el eje eléctrico en
plantea
el EkG se pueden seguir los siguientes pasos:
diagnósticos
la
necesidad
diferenciales
de
establecer
tales
como:
1. Identificar el cuadrante donde está el eje
tromboembolismo pulmonar, patologías que
eléctrico localizando las derivadas DI y
generen crecimiento de cámaras derechas o
aVF (9).
izquierdas, o trastornos de la conducción
2. Encontrar una derivación con complejos
QRS isobifásico (altura de la onda R
aproximadamente igual a la profundidad
intraventricular como los bloqueos de la rama
del Haz de His.
5. Análisis de ondas e intervalos
en
cualquier precordial. La
onda
T es
Onda P: Representa la despolarización de las
normalmente positiva en las derivaciones I, II, y
aurículas. Tiene una morfología redondeada,
V3-V6 en adultos, negativo (invertido) en aVR, y
con una duración máxima de 0.10s (2.5mm) y un
variable en las derivaciones III, aVL, aVF y V1-V2
taje de 0.25 mV (2.5 mm). Es positiva en todas
(15). Se debe valorar si es positiva o negativa. En
las derivaciones, salvo en aVR del plano frontal
caso de onda T alta, lo principal que se debe
donde es negativa, y en la derivación V1 del
sospechar
plano horizontal donde es bifásica (10). Debido
e hiperpotasemia. Si por otra parte la onda T es
a que la aurícula derecha es despolarizada
aplanada,
ligeramente antes que la aurícula izquierda, la
mente hipopotasemia,
primera mitad de la onda P representa la
hipertiroidismo, hipotiroidismo o pericarditis. Si
despolarización de la aurícula derecha y la otra
la onda T está invertida, tener en cuenta la
mitad representa la despolarización auricular
isquemia subepicárdica e hipopotasemia
izquierda, pero normalmente estos eventos se
(20) (4) (6) (24)
superponen, produciendo una sola onda (15) .
Onda U: Es una onda habitualmente positiva, de
Onda Q: Es la deflexión negativa inicial
escaso taje, que se observa sobre todo en las
resultante de la despolarización ventricular, que
derivaciones
precede una onda R. La duración de la onda Q es
inmediatamente a la onda T (10). Representa la
de 0,010 - 0,020 segundos y no supera
"posdespolarización" de los ventrículos. La
normalmente 0,30 segundos (10).
amplitud de la onda es generalmente mayor a la
Onda R: Es la primera deflexión positiva durante
tercera parte de la amplitud de la onda T en la
la despolarización ventricular (10).
misma dirección, las ondas U son más
Onda S: Es la segunda deflexión negativa
prominentes en bradicardia y por lo general se
durante la despolarización ventricular (10). El
ven mejor en las precordiales derechas (16).
complejo QRS debe medir entre 0,06 y 0,10
Tiene escaso valor, pero puede ser útil en
segundos para considerarse normal (10) (28).
cardiopatía isquémica e hipopotasemia.
Onda T: Es una deflexión lenta producida por la
Intervalo R-R: Es la distancia que existe entre
repolarización ventricular (10). Su amplitud no
dos ondas R sucesivas. En un ritmo sinusal este
suele exceder 0,5 mV (5 mm) o 1,0 mV (10 mm)
intervalo
es isquemia subendocárdica
se
debe
uso
precordiales
debe
tener
mantenerse
de
y
en
digoxina,
que
(19)
sigue
prácticamente
constante, la medida de él dependerá de la
Fórmula de Bazzt:
QT /RR
frecuencia cardíaca que tenga el paciente (10).
Intervalo P-P: Es la distancia que existe entre
En situaciones de FC menor a 60 o mayor a 110
dos ondas P sucesivas. Debe ser muy constante
l/min se puede usar la fórmula de Framinghan:
y su medida depende de la frecuencia cardíaca.
QT 0,154 (1-RR) (22).
Tiene utilidad para la determinación de la
frecuencia atrial en casos de disociación AV (10).
Si el QT es prolongado, sospechar hipocalcemia
Intervalo P-R: Representa el retraso fisiológico
principalmente. Y si el QT es corto, pensar
que sufre el estímulo que viene de las aurículas
hipercalcemia (31). El límite superior del QT en
a su paso por el Nodo Auriculoventricular. Éste
varones es 450 ms, mientras que en las
se mide desde el comienzo de la onda P hasta el
mujeres se asume un valor normal del QT hasta
inicio de la onda Q o de la onda R. Debe medir
los 470 ms (30).
entre 0.12 y 0.20 segundos (10). Un intervalo
PR prolongado o variable se presenta en los
bloqueos atrioventriculares. Por otra parte, el
intervalo PR corto genera sospecha diagnóstica
de síndromes de preexcitación.
Intervalo Q-T: El intervalo QT representa, la
duración
total
despolarización
tanto
de
como
la
fase
la
de
de
repolarización (29). El intervalo QT se mide
desde el principio de la onda Q hasta el final de
la onda T. Se acepta que su valor normal sea
menor a 440 ms (29) (10) (13).
El QT corregido se puede calcular mediante la
denominada fórmula de Bazzt, esta fórmula es
más precisa en situaciones con FC entre 60 a
110 l/min (22).
Segmento S-T: Es un periodo de inactividad
que separa la despolarización ventricular de la
repolarización ventricular. Este segmento es
normalmente isoléctrico y va desde el final del
complejo QRS hasta el comienzo de la onda T
(10). El diagnóstico diferencial de los cambios
del segmento ST implica entidades benignas y
patológicas como se muestra en las Tablas 1 y
2 (31) (5) (17) (25).
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de patologías
de ambos criterios se puede encontrar en caso
letales que generan cambios del segmento ST
de crecimiento biatrial (9).
en el EKG.
Hipetrofia ventricular derecha: se presenta una
onda R mayor que S en V1, pero la onda R se
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de entidades
benignas que generan cambios del segmento ST
en el EKG.
6. Identificación
de
vuelve progresivamente más pequeña desde V1
a V6. Onda S persiste en V5 y V6. Puede
encontrarse
inversión
de
ondas
T
con
infradesnivel del ST en V1-V2-V3 (1).
crecimiento
de
cavidades atriales y/o ventriculares
Hipertrofia
ventricular
izquierda:
debe
reconocerse el índice de Sokolow- Lyon; para lo
cual se suma la onda S en V1 (mm) más la onda
R en V5 (mm) o V6 y si la suma es mayor a 35
mm se considera una hipertrofia ventricular
izquierda. La presencia de una onda R en aVL ≥11
ml, desviación del eje hacia la izquierda con QRS
ligeramente ensanchado, así como cambios del
Crecimientos atriales: se debe valorar las
derivaciones DII, DIII y AVF inicialmente, y
posteriormente V1 donde puede encontrarse
ondas P bifásicas (1). La presencia de una onda P
picuda de más de 0,2 mV se denomina P
pulmonar y traduce la presencia de crecimiento
atrial derecho. Por otro lado, la presencia de una
onda P ancha de más de 0,08 segundos con una
muesca define a la P mitral y se presenta en los
casos de crecimiento atrial izquierdo junto con
la presencia de una onda P bifásica en V1 con
componente negativo predominante. La mezcla
segmento ST y onda T en V5, V6, DI y AVL
también son hallazgos electrocardiográficos de
hipetrofia ventricular izquierda (1) (7) (26).
7. Identificación de trastornos de la
conducción intraventricular
El análisis implica la identificación de los
trastornos más frecuentes de este apartado que
son los bloqueos de las ramas del Haz de His.
Bloqueo Rama Derecha del Haz de His
Es frecuente en patologías que determinen
sobrecarga
de
cavidades
derechas, por lo
general se presenta con un complejo QRS igual o
mayor a
0,12 segundos, con la siguientes
morfologías (10) (12):

anterosuperior, mientras que la presencia de los
hallazgos a la inversa en los grupos de
V1 ancho: rSR’ (ondas S y R anchas) (10)
derivaciones,
definen
(2).
posteroinferior (1) (2).
el
hemibloqueo
8. Identificación de hallazgos de isquemia

V1 ancho: rS con onda R ancha (10) (2).

D1-AVL-V6: onda S ancha (10) (2).

Onda T generalmente con deflexión
Los hallazgos de isquemia miocárdica se ven
opuesta a la del QRS (10) (2).
reflejados en tres fenómenos del EKG: isquemia,
miocárdica en el EKG.
Bloqueo Rama Izquierda del Haz de His
lesión
Es un signo de cardiopatía. No se considera bajo
ninguno de los casos signo de hallazgo normal
(10). Puede observarse en ancianos con
enfermedad degenerativa del sistema de
conducción, en pacientes con hipertensión
arterial eucionada, estenosis aórtica y
miocardiopatías (14) (12) (10) (26). Los criterios
diagnósticos abarcan:
significativos deben presentarse en al menos
QRS mayor a 0,12 segundos (10) (2).
V1 onda S ancha, complejo negativo
(10) (2).
D1-AVL-V6 R alta y ancha con
muesca, o patrón RsR’, con ausencia
de onda Q (10) (2).
lesión subendocárdica genera infradesnivel del



y
necrosis,
los
cuales
para
ser
dos derivaciones contiguas. El hallazgo de
isquemia puede ser subendocárdico generando
ondas T picudas, asimétricas; o subepicárdico
generando ondas T invertidas simétricas. La
presencia de lesión subepicárdica genera
elevación del segmento ST, mientras que la
segmento ST (17) (18) ; por último el fenómeno
de necrosis demuestra la presencia de una onda
Q patológica caracterizada por tener una
profundad de al menos un 25% del tamaño de la
Hemibloqueos de rama.
onda R (27).
En lo que respecta a los hemibloqueos, hay que
Conclusión:
mencionar que para ubicarlos en el EKG se
Se concluye que al ser el electrocardiograma una
deben agrupar las derivaciones del plano frontal
herramienta vital en el servicio de emergencia se
en dos grupos; el primero (DII, DIII, AVF) y el
requiere una guía práctica concisa y rápida para
segundo (DI y AVL). La presencia de un patrón rS
su análisis adecuado sin obviar algún punto
en el primer grupo de derivadas asociado a un
importante. Además en el artículo se exponen
patrón qR en el segundo define el hemibloqueo
las principales patologías que además de poner
en peligro inmediato la vida del paciente, se
Diagnosis. Am J Emerg Med. 2002; 20; 243-
pueden reconocer con una adecuada guía de
251.
electrocardiograma.
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