Dosis Unica Diaria de Ceftriaxona + Ornidazol vs Clindamicina +

Acta Pediátrica Costarricense
Copyright@1995, Asociación Costarricense de Pediatría
VoI.9/No.l
Dosis Unica Diaria de Ceftriaxona + Ornidazol vs Clindamicina
+ Gentamicina en Pacientes Pediátricos con Apendicitis
Perforadas Grado IV
Dr. Marcos Venzon (&), Dr. Fernando Mora (*), Dr. Luis Ricardo Lobo (*), Dra. Lisette Callo
Kauffmall (*), Dra Ma. Elena León Rodríguez (*), Dr. Victor Julio Barrantes Ramirez (*), Líe.
Mariela Bustamante (* *)
Objetivo: Valorar la eficacia y seguridad de un
nuevo regimen de antibióticos para los pacientes
con apendicitis perforada grado IV.
Diseño:
Estudio prospectivo, randomizado,
abierto.
Sitio: Servicio de Cirugla Pediátrica, Hospital
San Rafael de Alajuela, San José, Costa Rica
(centro de atención secundaria).
Pacientes: Todos los pacientes ingresados con el
diagnóstico de apendicitis aguda perforada G IV.
Se randiomizaron en dos grupos: El grupo 1
recibió tratamiento con Ceftriaxone + Ornidazol
una vez al día y el grupo JI recibió tratamiento
con Clindamicina + Gentamicina tres veces por
dia. Se valoraró la evolución postoperatoria de los
padentes, la seguridad del nuevo esquema
terapeútico y la presencia de complicaciones.
Resultados: Se incluyeron en el estudio 20
pacientes, 12 en el grupo I y 8 en el grupo II. No
se
encontró
diferencias
estadisticamente
significativas .con relación a los dos grupos
tratados con respecto a estadía, número de días
con antibnióticos, días con PCR positivo,
temperatura, leucograma.
Se identificó una
mayor incidencia de complicaciones infecciosas
en el grupo II.
Conclusiones: El uso de Ceftriaxone + Ornidazol
es igual de efectivo que el tratamiento
convencional con Clindamicina + Gentamicina.
El costo del nuevo regimen es mayor pero se da
una sola vez al dla..
Pareciera existir una tendencia a mayor
efectividad cuando se compara con el tratamiento
convencional referente a la aparición de
complicaciones infecciosas postoperatorias. (Acta
Pediótrica Costarricense 1995; 9: 16-19).
Palabras clave: Apendicitis aguda, ceftriaxone,
peritonitis, ornidazol.
En los últimos cinco afias, en el Hospital
Nacional de Nifios "Dr. Carlos Saén Herrera" en San
José, Costa Rica se han realizado múltiples estudios
retrospectivos y prospectivos sobre Apendicitis Aguda,
que han permitido establecer un cuadro clínico preciso y
precoz lográndose una disminución de Apendicitis
perforadas hasta en un 22% (1). A su vez, estos
trabajos han dictado las pautas de manejo en base al
laboratorio, se estableció una clasificación tipológica así
como el manejo de antibióticos pre y post quirúrgicos
(Clindamicina + Gentamicina), y la eliminación de
drenaje peritoneal en las Apendicitis Perforadas grado
1lI y IV (2-9).
Sin embargo, a pesar de los estudios anteriores,
continúan presentándose complicaciones infecciosas
como abscesos intrabdomina1es y scpticenúa que dan
origen a una alta morbilidad y una mortalidad del 2%,
especialmente en los pacientes con Apendicitis
perforadas grado IV (10-15).
Para tratar de eliminar las complicaciones
infecciosas post operatorias y reducir las complicaciones
y la mortalidad de esta patología, por 10 general,
causada por microorganismos aerobios como E. Coli,
Klebsiela sp, PseudomonQS aeruginosa, Streptococcus
sp. y los anaerobios como Bacteroides sp, C/ostridium
sp, FusobacferiufIl, Peptosfreptococcus (16-18), se han
usado agentes aminoglucósidos como la gentamicina,
que presenta un potencial nefrotóxico y ototóxico, y la
Clindamicina (19-21) que puede causar colitis
pseudomembranosa y diarrea.
(&) Cirujano Pediatra (*)Pediatras (**)Lic. Estadística.
Del Hospital San Rafael, Alajuela, Costa Rica.
16
APENDICITIS PERFORADA
En base a lo anlerior se desprende el empico de
nuevas combinaciones de antibióticos que podrían
ampliar el espectro antibacteriano y reducir el riesgo de
graves reacciones adversas corno ccftriaxona +
ornidazol (21-27), en lugar de antibióticos tradicionales
como Clindamicina + Gentamicina.
Hasta ahora no existen trabajos prospectivos
que analicen las ventajas o desventajas del uso de
nuevas combinaciones de antibióticos para eliminar las
complicaciones infecciosas post operatorias en pacientes
pcdiátricos con abdomen perilonítico severo por
Apendicitis Perforada grado IV.
Todos los pacientes fueron citados para el
control en el Servicio de Pediatrfa del Hospital de San
Rafael dc Alajucla a los 15 y 30 días después de la
cirugía, con el fin de evaluar signos y síntomas clínicos.
La cvaluación de la eficacia clínica sobre la respuesta al
tratamiento se basó en: la respuesta subjetiva de los
pacientes (dolor), examen
fisico,
perfil
de
la
temperatura, presencia de complicación infecciosa
(abscesos de pared),
hallazgos de ultrasonido,
resultados de prueba de laboratorio, tránsito intestinal.
Se clasificó la eficacia clínica sobre la
respuesta al tratamicnto en cuatro tipos:
CURACION:
Desaparición de todos los signos y
síntomas, retorno de la temperatura a lo normal, no
evidencia de infección post operatoria (absceso de
pared), control de ultrasonido abdominal sin evidencia
de absceso intrabdomillal, recuentos de leucocitos, PCR
y función renal normales y tránsito intestinal normal.
MEJORIA: Disminución de los hallazgos clínicos pero
con evidencia de infección postopcratoria no resuelta,
esto es PCR (+), leucograma alterado ya sea Ieucocitosis
con o sin bandas y presencia o no de granulación tóxica
dc segmentados.
RECAIDA: Mejoria clínica seguida de dcterioro durante
el período post tratamiento.
FRACASO: No hubo respuesta visible al tratamiento o
se presentaron complicaciones infecciosas como
abscesos intrabdominales, obstrucción intestinal por
bridas y septicemia.
En un paciente del grupo II se descontinuó el
tratamiento a los nueve días debido a un pico febril de
39.SoC de temperatura y deterioro clínico que requirió
cambio de antibiótico.
Los datos se analizaron utilizando la prueba t
de student (T-test), calculada para determinar la
sigllificancia estadística de la diferencia entre los
valores promedios de los dos grupos o la significancia
estadística de la diferencia de frecuencias (prueba
exacta de Fishcr) en cada caso.
MATERIALES Y METODOS
Se realizó un estudio prospectivo, comparativo,
randomizado para el cual se enroló, todo paciente que
ingresó de Diciembre de 1992 a Febrero de 1993 al
Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital San Rafael
de Alajuela, con diagnóstico transopcratorio de
Apendicitis Aguda Perforada Complicada. Durante el
período de estudio se erolaron veinte pacientes.
Los veinte pacientes fueron hidratados a su
ingreso, posteriormente se le tomaron exámenes de
laboratorio (leucograma,
proteina C
reactiva,
hemocultivo, electrolítos y función renal) y se les
administró una sola dosis de Clindamicina y
gentamicina previa cirugía. Posteriormente, fueron
ramdomizados en dos grupos, el grupo 1 que recibió
una sola dosis diaria intravenosa de Ceftriaxone 50
mg/Kg (Rocephin®, viales O.5-1g/3ml, Hoffman La
Roche, Basilea, Suiza) y Ornidazol 20 111g1Kg
(Tiberal®, Hoffman La Roche, amp 1 g, Basilea, Suiza)
y el grupo 11 o control que se manejó COIl el tratamiento
tradicional intravenoso de Clindamicina 10 mg/Kg q6h
(Clindamicina®, ampollas 600 mg/4mL Lisaphanna
S.p.A., Erba, Como, Italia) + Gentamidna 2.5 mgIKg
q8h (Gentamicina Sullfato®, ampollas 80 mg/2 mL,
Choongwae Pharma Corp, Seul, Corea).
El tratamiento quirúrgico incluyó el lavado de
guantes con solución fisiológica, la resección del
apéndice, lavado exhaustivo de la cavidad abdominal
con 1 a 3 litros de suero fisiológico estéril (1), lavado en
cada plano de la pared abdominal al momento de cierre
y la colocación de sonda nasogástrica y Foley las cuales
se dejaron por cuarenta y ocho horas.
Durante la estancia del paciente, se evaluaron
los signos y síntomas clínicos, controlando leucograma
y PCR cada dos días, sodio, potasio, función renal al
egreso, la temperatura corporal inmediatamente después
de cirugía, a las doce horas y diariamente. Además se
hicieron cultivos transoperatorios y se sembraron cn
medios de cultivo aerobios y anaerobios. A todos los
pacientes se les realizó ultrasonido abdominal al tcrcer
día pos-operatorio y al egreso.
RESULTADOS
Dc los veinte pacientes finalmente incluidos en
el estudio, 12 se incluyeron en el grupo 1 o de
tratamiento nuevo y 8 se incluyeron en el grupo II o
tradicional. Del total de pacientes, 10 son de sexo
femenino y las edades oscilan entre 2 a 12 años, con un
media de 7,8 años. La estancia hospitalaria media fue
de 8,6 días para los pacientes en el grupo 1 y 9,9 días en
el grupo 11 (P=NS). El tratamiento se administró
durante una media de 8,2 días para los pacientes del
grupo 1 y 10,4 días para el grupo II (P=NS). La protcina
C reactiva se mantuvo positiva durante una media de
7,3 días después de cirugía en el grupo 1 y 9,4 días en el
grupo control (P=NS). El tipo de microorganismo más
frecuente encontrado fuc E. Coli (80%) y otros como
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APENDICITIS PERFORADA
Pseudomonas sp., Enterobacter sp. , Klebsiella sp.
(20%).
DISCUSION
El 100% de los pacientes tratados con la nueva
combinación de antibióticos ceftriaxona + ornidazol una
dosis diaria tuvieron criterios de curación y no
presentaron complicaciones pos-quirúrgicas. De igual
manera el tratamiento convencional condujo a la
curación a todos los pacientes sin embargo en 4
pacientes (50%) se presentaron complicaciones
infecciosas pos-cirugia.
En este estudio, no encontramos reacciones
adversas en ninguno de los dos grupos, ambos egresaron
con una función renal normal. Los resultados de
laboratorio demostraron que la PCR se mantiene
elevada por más tiempo comparado con el leucograma,
ya que aún cuando el leucograma se normalizó al sexto
día en el grupo de tratamiento nuevo, la PCR lo hizo
hasta dos días después.
En general, la nueva combinación de
antibióticos ceftriaxona + ornidazol, en dosis única
diaria administrada en los pacientes pediátricos con
Apendicitis Aguda Perforada grado IV, fue
clínicamente tan segura y eficaz como la tradicional con
clindamicina + gentamicina, con la ventaja de que la
combinación ceftriaxona-ornidazol se administra una
sola vez al día. La principal desventaja es su precio ya
que eleva el costo del tratamiento aproximadamente un
Tabla 1 ResUmen gmerat de los res,dJados
GRUPO 11 (n=8) GRUPO [(n=12)
media
DS
meái
DS
p
a
Estancia
D/ulantibiótico
DlaslPCR
9,9
10,4
9,4
4,5
4,6
4,3
8,6
8,2
7,3
2,2
1,7
2,1
NS
NS
Conteo
leucocitos (dO!)
Preoperatorio
Cuarto dla
Odavodla
21,9
11,9
12,4
Egreso
3,7
3,2
3,8
4,4
8,8
16,8
11,8
8,6
7,2
7.9
2,9
1,7
O
NS
NS
NS
NS
Temperatura oC
Preoperatorio
Posoperatorio
Tercer día
Quintodla
37,9
37,8
37,5
37,3
0,7
0.7
0,7
0,4
38,5
37,8
37,3
37,0
1,0
0,7
0,7
O
NS
NS
NS
NS
Grupo 11
Grupol
p
1
3
O
I
O
O
O
O
NS
NS
NS
Tabla J. Complicaciollu
Complicacion
Absceso pared abdominal
Absceso intraabdominal
Reintervención quirúrgica
Cambio terapia
40%.
NS
Se recomienda ampliar el estudio con más
pacientes con el fin de contar con mayor evidencia
estadística y dilucidar si un esquema es mejor que otro..
La tabla 1 muestra para cada uno de los
indicadores clínicos evaluados, los valores promedios,
desviaciones estándar así como frecuencias, tanto para
el grupo experimental como para el grupo control.
No se encontraron diferencias estadísticamente
significativas entre los dos grupos. se observan
tendencias importantes que, ampliando aún más el
tamafio de la muestra, sugieren un comportamiento a
favor del tratamiento nuevo.
En el grupo I el leucograma se normalizó al
sexto día después de cirugía, comparado con el grupo
control en el que se normalizó hasta después del octavo
día. (P=NS). Con la nueva combinación de antibióticos
la temperatura se normaliza al cuarto día post cirugía al
al
cuarto
día
mientras que en el grupo control
AGRADECIMIENTO
Agradecemos por la generosa cooperación y el
apoyo material (suministro de medicamentos) que nos
facilitaron de la Compafiía Farmacéutica "Rache" y a
todo el personal médico, enfermeras del Servicio
Pediatría del Hospital San Rafael de Alajuela para la
realización de este trabajo de investigación.
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En cuanto a las complicaciones post
operatorias en el grupo 1 no se presentaron, mientras
que en el grupo I1 se presentaron tres casos con absceso
de pared abdominal (P=O,4) y un caso que ameritó
canlbio de tratamiento (tabla 2).
El costo del nuevo regimen se estableció en
aproximadamente $30.00 diarios comparado con el
regimen tradicional que cuesta $17.00.
18
APENDICITIS PERFORADA
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One liaily liose ofCeftriaxone + Orniliazol vs
Clintiamicin + Gentamicin in pediatric patiens with
grade IVperforated apendicitis.
Abstraet:
Objeetive: To assess the ejJicacy and safety ofthis new
antibiotie regimen.
Design: Prospective, randomized, open study.
Setting: Departament ofpediatrie surgery, seeondary
care eenter.
Patients: Al! palients with diagnosis ofGIV apendicitis
were randomized to two groups: Group J reeeived
Ceflriaxone + Ornidazo/ once dai/y. Group 11 received
C/indamicin + Gentamicin three limes a day.
Posloperative evo/ucion wasfo//owed
Results: 20 palients were inc/uded, 12 in group 1 and 12
in group 11. We found no diffirences between lhe two
groups regarding length ofstay, duration oftherapy,
days ofCR? positive, temperature and WCc.
Conc/usions: The use ofthis new regime is as safe and
efective as C/indamicin +Gentamicin. The new
regimen is more expensive. There were less infectious
complications wilh the new regime.
El mejor amigo del hombre es el perro, el mejor amigo del perro es el perro.
19