Dr. Angel Arnaud Dr. Jorge Elizondo Dr. Ricardo González R3 INTRODUCCIÓN La insuficiencia del tendón del tibial posterior como una entidad clínica es probablemente la causa más común de pie plano adquirido en adultos. ANATOMÍA Origen: Kulowski 1936 Ligamento interóseo Tibia Peroné Inserción: Tubérculo del escafoides Primera cuña 2°, 3°, 4° metatarsiano Inervación: L5, S2. Nervio tibial posterior Función del músculo tibial posterior: Inversión de la articulación subastragalina Aducción del mediopie y antepie Flexión plantar del tobillo Bloquea art subastragalina Músculo antagonista: Peroneo lateral corto Disfunción del tendón del tibial posterior causa: Etapa inicial Tendinosis Arco longitudinal conservado Etapa tardía Colapso progresivo del arco longitudinal Deformidad en valgo del cálcaneo Alteración de flexión plantar y abducción del pie ETIOLOGÍA Inflamatoria Enf. sero negativas Micro traumatismos Vascular Inuf. vascular Traumática Generalmente se inicia con SINOVITIS Fx maléolo medial Degenerativa Cambios en la colagena El sitio más frecuente de ruptura o degeneración del tendón está entre el maleólo medial y la inserción en el escafoides En la zona crítica de Hipovascularidad 3 a 5 cm proximales a su insercion PRESENTACIÓN CLÍNICA Etapa inicial : Sinovitis del tendón Función motora normal Etapa avanzada: Colapso de la porción posteromedial del pie, ya no hay función motora. Clasificación de Johnson y Strom Estadios : I, II y III ESTADÍOS DE LA DISFUNCIÓN DEL TENDÓN TIBIAL POSTERIOR Estadío 1 Tendón tibial posterior Tenosinovitis,degeneración o ambos Deformidad Ausente Dolor Medial Elevación del talón Debilidad discreta, el retropie se invierte normalmente Signo de "muchos dedos" Negativo Deformidad en valgo y artrosis del tobillo No ESTADÍOS DE LA DISFUNCIÓN DEL TENDÓN TIBIAL POSTERIOR Estadío 2 Tendón tibial posterior Elongación y degeneración Deformidad Pie planovalgo Flexible reductible con retropie en equino Dolor Medial, lateral o ambos Elevación del talón Debilidad marcada, inversión del retropie débil o ausente Signo de "muchos dedos" Positivo Deformidad en valgo y artrosis del tobillo No ESTADÍOS DE LA DISFUNCIÓN DEL TENDÓN TIBIAL POSTERIOR Estadío 3 Tendón tibial posterior Elongación y degeneración Deformidad Pie planovalgo fijo, irreductible Dolor Medial, lateral o ambos Elevación del talón Incapaz de realizarla, no inversión del retropie Signo de "muchos dedos" Positivo Deformidad en valgo y artrosis del tobillo No ESTADÍOS DE LA DISFUNCIÓN DEL TENDÓN TIBIAL POSTERIOR Estadío 4 Tendón tibial posterior Elongación y degeneración Deformidad Pie planovalgo fijo, irreductible Dolor Medial, lateral o ambos Elevación del talón Incapaz de realizarla, no inversión del retropie Signo de "muchos dedos" Positivo Deformidad en valgo y artrosis del tobillo Sí Estadio IV Artosis art tibioastragalina Estadio I : Apariencia normal del pie Dolor retromaleolar Tumefacción Tendinitis con poca tendinosis. Cambio de temperatura en el tendón y debilidad del mismo. TRATAMIENTO CONSERVADOR Se elige en base a: Síntomatología Grado de deformidad Flexibilidad Tratamiento Estadio I Plantillas con arco Tx quirúrgico Tenosinovectomía Elongación longitudinal interno Cuñas en los intratendinosa zapatos para forzar Avance y reinserción varo del retropié al escafoides Inmovilización Elongación del tendón Restaurar la tensión Bota corta yeso propia del tendón. AINES Estadio I INFLAMATORIA AINES INMOVILIZACIÓN TENOSYNOVECTOMÍA VASCULAR DEGENERATIVO POCA OPCIÓN TRAUMÁTICA CORREGIR QUIRÚRGICA O PROFILÁTICA ÁNGULOS DE HUESOS DEL PIE CLASIFICACION Estadio II Valgo talon. Colapso arco longitudinal. Se inicia abduccion antepie. Mayor debilidad. Menor movilidad. Tendinosis. Prueba de puntillas ELEVACIÓN EN PUNTILLAS Valora la fuerza del tendón El paciente apoya las manos en la pared y eleva primero el pie normal La inversión incompleta del talón, la dificultad o incapacidad para elevar el talón Estadio III : Degeneración del tendón y Deformidad del pie progresivas. Valgo en la porción posterior del pie. Abducción de la articulación astragalina Pie valgo fijo mayor de 10 a 15 grados. La rigidez de la deformidad determina de Estadio II a III Comúnmente hay contractura del tendón de Aquiles. INSPECCIÓN Disminución del arco plantar Retropie en valgo Pie en pronación Signo “ too many toes” “DEMASIADOS DEDOS” Visto por la parte posterior Se ven mas dedos laterales Excesiva abducción del pie El diagnóstico es clínico El objetivo es: Descartar anomalías concurrentes Grado de deformidad Estadio de la enfermedad PROYECCIONES AP y lateral de ambos pies AP de tobillo * BIPEDESTACIÓN * MEDICIÓN ANGULAR AP Ángulo entre el eje longitudinal del astrágalo y 1er. Metatarsiano Ángulo de cobertura astrágalo-escafoidea Lateral Ángulo astrágalo-metatarsiano OTROS ESTUDIOS Ultrasonografía Tenografía TC IRM TRATAMIENTO QURÚIRGICO Encaminado a corregir los componentes de la deformación. Antes de llevarlo acabo se deberá de contar con un interrogatorio y una exploración física completa, así como con el estadio en el que se encuentra el paciente. ESTADIO I Tenosinovectomía ESTADIO II Osteotomía calcánea interna Trasnferencia tendinosa ESTADIO III Artrodesis TENOSINOVECTOMÍA Indicada en trastornos inflamatorios seronegativos y en casos de tenosinovitis aisladas sin anormalidades estructurales, aunque en la mayoría de los casos se debe de practicar junto con la transferencia tendinosa. Una tenosinovectomía sola no detiene la progresión de una deformación, ni la corrige si el tendón es disfuncional como resultado del alargamiento o desgarros intratendinosos. TRANSFERENCIA TENDINOSA Indicada para incrementar un músculo tibial posterior funcionalmente incompetente o débil. Si el tendón del tibial posterior conserva aún su elasticidad normal, se lleva acabo un aumento; pero cuando el músculo es fibroso y perdió su elasticidad, o el tendón es cicatrizal y no es posible salvarlo, está indicado sustituirlo. Se utilizan el flexor largo común de los dedos y el flexor largo del dedo gordo. OTROS PROCEDIMIENTOS Osteotomía calcánea interna con transferencia del tendón flexor Artrodesis OSTEOTOMIA CALCANEA INTERNA CON TRANSFERENCIA DEL TENDON FLEXOR Indicada en etapa 2. Principal indicación: cuando la persona se encuentra en la posición de pie y se incrementa el valgo del calcáneo del lado afectado. TECNICA Osteotomia calcanea Cambiar eje de tracción del tendón de Aquiles Proveer mayor fuerza de inversión Disminuir la progresión del valgo del retropie CUIDADOS POSTOPERATORIOS Primeras 5 semanas se indica inmovilización. Después de 5 semanas se toma radiografía y si no hay alteraciones está permitida la ambulación, con rangos de ejercicios moderados. Después de 10 semanas se toma de nuevo una radiografía y si se encuentra una correcta evolución en el lugar de la osteotomía se permite la ambulación con una media elástica. La recuperación y su máximo mejoramiento es de aproximadamente 8 a 9 meses. ALARGAMIENTO DE COLUMNA EXTERNA Procedimientos Artrodesis con bloqueo óseo a través de la articulación calcáneocuboidea. Osteotomía en la apófisis anterior 1 cm proximal a la articulación calcáneocuboidea. •Mediante un separador laminar se distrae la articulación y puede colocarse un minifijador externo para apartarla. •Se prepara injerto para rellenar el defecto •Cuando la contractura en equino es pronuinciada puede realizarse un alargamiento percutáneo del tendon de Aquiles. Atención postoperatoria Proteger el apoyo de peso equivalente al de la pierna. Elevación del miembro para minimizar la tumefacción. Se prescriben ejercicios para fortalecimiento y movilización de la pantorrila. Uso de calzado regular a las 12 semanas. ARTRODESIS Es el tratameinto de las deformaciones rígidas y cuando existe artritis inflamatoria degenerativa importante. Indicada en etapa 3. El objetivo es una unión satisfactoria y el restablecimiento de la alineación normal. Tipos: - Unica - Doble - Triple Unica: Fusiónes subastragalinas y astragaloescafoidea aislada. Doble: Fusión tanto de las articulaciones astragaloescafoidea como calcaneocuboidea. Triple. Ventajas El principal movimiento que se limita es la eversión del retropie, que ayuda a prevenir. la recurrencia. Corrige la deformación en abducción y restablece la tarsoescafoidea sobre la cabeza astragalina.