c i para agentes de relleno

C.I.E. N°16
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA APLICACIÓN DE AGENTES DE RELLENO
INTRUCCIONES
Este es un documento de consentimiento informado que ha sido preparado por la Dirección
Médica de DERMOCLINICABURGOS .Es importante que lea esta información de forma
cuidadosa y completa. Por favor ponga sus iniciales en cada página, indicando así que se han
sido leída, y firme el consentimiento para el procedimiento sugerido por su medico
INTRODUCCION
En general los distintos agentes de relleno existentes en el mercado, tienen como propósito
resaltar o bien restaurar volumen, signo distintivo de la apariencia de juventud que hombre y
mujeres pierden con el paso de los años . Los sitios más habituales donde se utiliza son:
- Líneas naso-labiales (las líneas que van desde los lados de la nariz hacia los labios),
- Las líneas de marioneta,
- Arrugas y líneas de expresión alrededor de los ojos
- Arrugas verticales del labio superior
- Labios, pómulos, mentón y otras.
Los labios presentan distintas formas y grosores que están determinados por herencia, sin
embargo esta forma se puede modificar, es recomendable mostrar al medico una foto donde
aparezca claramente la forma del labio que desea tener o bien recuperar.
Los agentes de relleno son productos que pueden ser reabsorbibles y no reabsorbibles, de
origen autólogo (grasa propia) o heterologo (de origen sintético)
Previa anestesia tópica (crema o spray), o regional mediante el bloqueo de los nervios
infraorbitarios y/o dentarios inferiores, se aplica el producto , en los lugares requeridos.
Es más fácil volver a colocar que tener que retirar, por lo que el tratamiento completo puede
requerir de 1 a 3 aplicaciones.
RIESGOS
A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden
presentarse tres tipos de Efecto Adversos :
1. Comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y
sistemas.
2. Debidos a la situación actual del paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad
avanzada, anemia, obesidad, etc.)
3. Específicos del procedimiento.
Aunque la mayoría de los pacientes no experimentan las siguientes complicaciones, usted
debería discutir cada una de ellas con su médico para asegurarse de que comprende los
riesgos, complicaciones potenciales y consecuencias
Reacciones alérgicas. En casos excepcionales se han descrito alergias locales al material que se
utiliza para rellenar o fibrosis de la zona tratada.
Reabsorción del material: En un 10% aproximadamente de los pacientes que se realiza este
procedimiento se ha descrito que su organismo reabsorbe el material utilizado en un plazo
inferior al promedio estadístico pudiendo durar solamente un par de semanas.
Edema
En algunos paciente aparece hinchazón y enrojecimiento que puede persistir por unos 3 días .
Algún hematoma puede resultar por el pinchazo accidental de un vaso sanguíneo que
desaparecen en pocos días. Ninguna de estas situaciones es tan importante como para
ocasionar una baja socio laboral.
Los documentos de consentimiento informado no pretenden definir o servir como el modelo del
cuidado médico. Este será determinado en base a todos los hechos involucrados en un caso
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individual, y está sujeto a cambios, puesto que el conocimiento científico y la tecnología
avanzan, y los modelos de práctica evolucionan.
Es una característica del área de la Salud que no es posible garantizar resultados en un 100%,
solamente se puede entregar garantías de calidad, como resultado del compromiso formal del
equipo médico como un todo, del cumplimiento de los procesos, de la calidad y mantención
de los equipos, de las condiciones de la infraestructura física, de los elementos que se utilizan y
del servicio oportuno y diligente que se preste. No está dentro de las posibilidades de esta área
garantizar la respuesta biológica individual
ES IMPORTANTE QUE LEA CUIDADOSAMENTE LA INFORMACIÓN ANTERIOR Y HAYAN SIDO
RESPONDIDAS TODAS SUS PREGUNTAS ANTES DE QUE FIRME EL SIGUIENTE CONSENTIMIENTO
CONSENTIMIENTO PARA APLICACIÓN DE AGENTES DE RELLENO
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1.
Por la presente autorizo al Dr. …………………………………………………….. y a su equipo de trabajo
para utilizar agentes d relleno
2.
He leído, comprendido y firmado la cara anterior de esta pagina
Aplicación de Agentes de Relleno
:” Consentimiento para
3. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes
clínico-quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos
personales.
4. Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantía por parte de nadie en cuanto al
resultado que puede ser obtenido.
5. Doy el consentimiento para ser fotografiado o filmado antes y durante el procedimiento
quirúrgico que se va a realizar ,dado que es necesario para controlar la evolución del
mismo.
6. Reconozco mi derecho a retirarme del procedimiento, siempre que este no haya
comenzado y asumo los gastos que esta determinación ocasionen a la clínica y al
equipo médico.
7. Se me
a.
b.
c.
ha sido explicado en forma comprensible :
El procedimiento citado anteriormente
Los procedimientos Alternativos
Los riesgos del procedimiento propuesto.
Firme el siguiente consentimiento
Nombre Competo
RUT
FIRMA
Fecha
Firma y Sello del Medico Informante
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