CONSENTIMIENTO PARA ENDODONCIA

CONSENTIMIENTO PARA ENDODONCIA
NOMBRE: __________________________________________________________________________
Por favor lea este documento. Usted debera firmar este documento antes de iniciar su tratamiento; sin
embargo su firma no constituye obligacion de su parte al tratamiento.
Este documento es mi consentimiento para tratamiento de endodoncia y cualquier tratamiento necesario
para completar la endodoncia por cualquiera de los doctores perteneciente a North Valley Endodontics,
P.A., y sus empleados. Doy mi permiso para el uso de anestesia local, dependiendo de la necesidad del
tratammiento. Entiendo que el doctor me consultara antes de administrar algun tipo de sedante o gas.
Complicaciones de endodoncia y anestesia pueden incluir inchazon, dolor, no poder abrir la boca muy
grande, infeccion, hemorragia, sinusitis, inflamacion o reaccion alergica a los materiales en uso, paralisis o
cosquilleo de los labios, encias o lengua, los cuales raramente ocurren o son permanentes.
Yo entiendo que es mi responsabilidad reportar cualquier sintoma que se presente al doctor
inmediatamente. Tambien entiendo que la endodoncia es un tratamiento biologico para salvar un diente
que de otra manera seria extraido, y como esta es una oficina especialista solo practicamos endodoncia y
cirugias asociadas con el caso. Aunque la endodoncia tiene un porcentage alto de buen resultado, esto no
puede ser garantizado. Es nuestro deseo sincero de poder proveerle con el mejor tratamiento posible y de
manera cordial. En ciertas ocaciones, un diente que ha tenido endodoncia previa requerira nuevo
tratamiento, cirugia, o quizas extraccion. Subsequente a la endodoncia su diente estara debil y propenso a
fracturas. Es imperativo que la restauracion (ya sea relleno permanente y/o corona), sea hecho
inmediatamente para mantener la integridad de la endodoncia y para recuperar el uso completo del diente.
Entiendo que solo tratamientos de endodoncia seran hechos en esta oficina.
Yo entiendo que si la restauracion no es hecha despues de recibir endodoncia, mi diente estara expuesto a
recontaminacion y requerira mas terapia o extraccion y que yo sere responsable por los gastos que incurran.
Es posible que durante el tratamiento algun instrumento se separe adentro de los canales; que el material
usado para sellar los canales sea un poco corto o largo; perdida de extructura del diente, dano a la corona
existente, porcelana, puente o rellenos permanentes al tratar de ganar acceso a los canales; descubrimiento
de una base inestable a causa de caries; perforacion; extra canales, y fractura de otros dientes o raices.
Tambien, habra ocasiones en las cuales intervension quirurgica sera indicada, o que mi diente no responda
al tratamiento o cirugia.
Otras opciones a la endodoncia incluyen no hacer el tratamiento; esperar a que los sintomas se presenten
mas definitivamente o extraccion del diente. Los riesgos envueltos en estas opciones pueden incluir dolor,
infeccion localizada, perdida de dientes, o infection que afecte otras areas.
El especialista podra recetar medicinas si es necesario. Entiendo que medicinas el para dolor y sedantes
causaran sueno y que el injerir alcohol u otras drogas haran los sintomas mas serios. Entiendo que no
debere injerir alcohol, operar vehiculos o maquinarias mientras este tomando estas medicinas. Tambien
entiendo que ciertas medicinas pueden causar salpullido y problemas intestinales, y si cualquiera de estos
sintomas ocurren debo informar al especialista inmediatamente. Entiendo que es mi responsabilidad el
reportar cambios que hayan ocurrido en mi historia medica al especialista.
Doy mi permiso para el uso de videos, radiografias e imagines fotograficas de mi boca y dientes para uso
educacional.
Una vez que el tratamiento ha sido comenzado, es absolutamente necesario que la endodoncia sea
completada. Ademas, una, dos o mas visitas podran ser necesarias para completar el tratamiento.
Entiendo que el precio de la endodoncia no incluye la restauracion de mi diente. Esta restauracion sera
completada por mi dentista general lo mas pronto posible.
Notas_________________________________________________________________________________
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Tratamiento
Fecha
Dr.
Asist.
Si hay algo que usted no entienda sobre el tratamiento o partes de este documento, o si usted tiene
preguntas despues de leer este documento, por favor escriba sus preguntas abajo. Pero si usted no tiene
preguntas, por favor escriba “no” en la primer linea despues de su firma.
Fecha_________________ Firma del paciente________________________________________________
Preguntas adicionales :
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