Santiago de Cali, enero 22 de 2013

Santiago de Cali, enero 22 de 2013
RESPUESTA NEURO-ENDOCRINA AL DOLOR AGUDO INTENSO
PREGUNTAS PARA TODO EL GRUPO, EL LUNES 28 DE ENERO DE 2013, de 2 a 4 pm, EN EL
AUDITORIO DE ANESTESIOLOGIA (3r piso del HUV)
1) ¿El cuerpo humano responde con cambios o adaptaciones fisiológicas ante situaciones de estrés
o de incremento de demandas? Por ejemplo, ¿Como responde ante una pérdida de líquidos y
electrolitos por vómito y diarrea?
2) ¿Qué es reserva fisiológica o funcional? (popularmente “estado físico“) ¿Qué es un MET?
¿Aproximadamente cuantos METs tiene un adulto joven, sano, con actividad física promedio, no
deportista?
3) ¿La reserva fisiológica disminuye con la edad y en niños de corta edad? ¿Disminuye con la
obesidad?
4) ¿El dolor se debe aliviar únicamente por razones humanitarias?
5) ¿Cuáles acciones son generadas por los receptores alfa 1- alfa 2?
6) ¿Cuáles son las acciones de los receptores beta 1-beta 2?
7) ¿Dónde se libera la adrenalina y la nor-adrenalina?
8) ¿Qué es el sistema renina-angiotensina?
9) ¿Cuáles son los efectos cardiovasculares de la adrenalina y nor-adrenalina?
10) ¿Cuáles son las acciones de la aldosterona, cortisol y hormona antidiurética?
11) ¿Cuál es el efecto del cortisol en el sistema inmune?
12) ¿Cuál es el efecto de la nor-adrenalina en la coagulación?
13) ¿Cuáles son las acciones del sistema simpático en: sistema cardiovascular, gastrointestinal,
genito-urinario?
14) ¿Es importante la valoración prequirúrgica? ¿Cuáles son los objetivos?
15) ¿Cuál cirugía tiene mayor morbilidad y mortalidad peri-operatoria: la programada o la
urgente?
EFECTOS NEGATIVOS DE LA RESPUESTA FISIOLOGICA (NEURAL Y ENDOCRINA) AL DOLOR
El cuerpo humano responde con cambios o adaptaciones fisiológicas ante situaciones de estrés o
de mayor demanda metabólica. Por ejemplo, ante el ejercicio, embarazo, infección, trauma
accidental o quirúrgico, pánico y dolor.
El dolor agudo es una forma de estrés, y entre más intenso sea el dolor, mayor es la respuesta
fisiológica.
La respuesta fisiológica al dolor agudo intenso es de tipo nervioso y endocrino, y en una persona
sana generalmente no causa problemas, pero en personas con enfermedad previa al dolor o con
baja reserva funcional puede generar problemas. Por ello, el dolor agudo debe recibir un manejo
analgésico adecuado; es decir, no sólo por razones humanitarias con el paciente que sufre dolor,
sino también por los efectos deletéreos que puede generar la respuesta fisiológica al estrés por
dolor.
El trauma accidental y muchas cirugías pueden generar gran dolor, especialmente laparotomias,
toracotomías y cirugías de grandes articulaciones.
Los efectos negativos de la respuesta fisiológica al dolor son más graves en pacientes con baja
reserva funcional, especialmente cuando la baja reserva funcional se debe a enfermedades
cardiacas o pulmonares. Los efectos adversos también son prominentes en los pacientes adultos
mayores (ancianos), en los recién nacidos-neonatos, en personas obesas y en el posoperatorio de
cirugías de tórax y de abdomen superior, porque estas cirugías limitan la respiración y la limpieza
de bronquios, la cual se realiza por medio de la tos.
Reserva functional o fisiológica es la diferencia entre lo basal y lo máximo que puede dar un
órgano o sistema, y es necesaria para dar respuesta a las situaciones de estrés, como el ejercicio
físico, el dolor agudo intenso, infección, deshidratación, enfermedad. Popularmente se denomina
“estado físico”.
La reserva funcional es menor en los recién nacidos-neonatos; es maxima entre los 16 a 30 años y
disminuye con la edad, pero de manera muy variable entre una persona y otra, porque el
envejecimiento es diferente en las personas. Una persona cronologícamente mayor puede ser
fisiológicamente más joven que otra, dependiendo del estilo de vida: ejercicio físico y mental,
alimentación, obesidad, hábitos como cigarillo o alcohol, manejo del estrés emocional, etc.
El dolor agudo de moderado a intenso genera una respuesta fisiológica de estrés, con
hiperactividad simpática, incremento de hormonas catabólicas como catecolaminas, angiotensina
II, cortisol, glucagón y hormona antidiurética; incremento de la hormona adreno-corticotrópica,
activación del sistema renina-angiotensina. La respuesta al estrés por dolor también disminuye los
niveles de hormonas anabólicas, como insulina y testosterona.
Las catecolaminas se liberan de las terminaciones nerviosas simpáticas y de la médula adrenal; la
aldosterona y el cortisol de la corteza adrenal, y la hormona antidiurética del hipotálamo (eje).
Las vías del dolor establecen contacto en la medula espinal con la columna intermedio-lateral (por
la cual desciende el SNA), con la medula adrenal, con el tallo cerebral (donde hay centros cardiovasculares y respiratorios) y con el hipotálamo (donde hay centros del SNA). La liberación de
catecolaminas en las terminaciones simpáticas y en la médula adrenal actúa por vías nerviosa y
sanguínea en los órganos receptores, como el corazón.
Las cirugías de tórax y abdomen superior incrementan el tono de los músculos adyacentes al área
quirúrgica (entablillamiento muscular), y el dolor se incrementa con la tos y la respiración
profunda. Esto genera consecuencias negativas, en especial en personas con enfermedades
pulmonares previas, como bronquitis, porque no hay buena limpieza bronquial y hay tendencia a
la hipoventilación. La mala limpieza de secreciones bronquiales lleva a infecciones y atelectasias.
Las cirugías endoscópicas, mínimamente invasivas, generan menor trauma tisular y menor dolor
postoperatorio que la misma cirugía realizada por vía tradicional abierta; por ello, la cirugía
endoscópica tiene menores complicaciones y menor tiempo de recuperación (menor trauma
tisular).
EFECTOS METABOLICOS DEL DOLOR:
 Se induce el catabolismo proteico y la lipólisis, para proveer sustratos para la gluconeogénesis.
 Hay hiperglicemia (en cirugía y en trauma no se emplea dextrosa, sino solución salina) .
 Hay balance negativo de nitrógeno (catabolismo proteico).
 La aldosterona, el cortisol y la hormona antidiurética promueven la retención de agua y sodio,
mientras disminuyen al potasio. Esto lleva a incremento del líquido extravascular, tanto
periféricamente como en el parénquima pulmonar. Este incremento de liquido es nefasto en
pacientes con problemas de bomba cardiaca.
 El incremento del metabolismo aumenta el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de
carbono.
EFECTOS CARDIOVASCULARES DEL DOLOR:
 La angiotensina II causa vasoconstricción generalizada e incremento de la resistencia vascular.
 Las catecolaminas incrementan la frecuencia cardiaca, la contractilidad del miocardio y la
resistencia sistémica vascular.
 Lo anterior puede llevar a hipertensión y taquicardia, y esto significa incremento de la demanda
de oxígeno por el miocardio. La activación simpática puede generar vasoconstricción coronaria.
Esto es adverso en personas con problemas de circulación coronaria.
 Lo anterior puede llevar a isquemia del miocardio y disrritmias en personas con enfermedades
cardiacas previas o arteriosclerosis coronaria.
 La retención de agua y sodio puede precipitar una falla cardiaca congestiva, en pacientes con
baja reserva cardiaca.
EFECTOS RESPIRATORIOS DEL DOLOR
 La retención de agua en el parénquima pulmonar contribuye a anormalidades de la ventilaciónperfusión.
 Inicialmente el incremento del consumo de oxígeno y el incremento de producción de CO2 por el
incremento metabólico, pueden producir taquipnea y el CO2 puede disminuir (hipocapnea), pero
pronto puede haber fatiga muscular y entablillamiento muscular.
 El incremento de la tensión de los músculos respiratorios disminuye la distensibilidad pulmonar
(se requiere mayor presión, mayor esfuerzo muscular para distender los pulmones).
 Las anormalidades de la ventilación-perfusión, la fatiga y entablillamiento muscular y el
incremento del dolor con la respiración profunda pueden llevar a hipoxemia e hipercapnea, y
estos cambios favorecen las atelectasias.
 El incremento del dolor con la tos desfavorece la limpieza bronquial, situación que favorece las
infecciones pulmonares.
EFECTOS GASTROINTESTINALES DEL DOLOR
 La hiperactividad simpática inhibe las funciones gastrointestinales (disminución del peristaltismo,
incremento del tono de esfínteres).
 Lo anterior genera íleo perezoso, náusea, vómito y retarda el inicio de la alimentación oral.
EFECTOS GENITOURINARIOS DEL DOLOR
 El incremento de la actividad simpática inhibe a los músculos lisos viscerales, incluyendo el tono
vesical (detrusor), mientras incrementa el tono del esfinter. Ello puede favorecer la retención
urinaria y las infecciones urinarias.
EFECTOS INMUNOLOGICOS DEL DOLOR
 La respuesta al estrés inhibe tanto a la función inmune celular como la humoral (efecto del
cortisol y adrenalina). Ello favorece a las infecciones.
EFECTOS DEL DOLOR EN LA COAGULACION
 Hay incremento de la adhesividad plaquetaria, fibrinolisis disminuida y promoción de un estado
de hipercoagubilidad., y con ello los fenómenos tromboembólicos pueden ocurrir.
EFECTOS SICOLOGICOS DEL DOLOR
 El dolor mal controlado contribuye al insomnio, ansiedad, irritabilidad, depresion.
VALORACION Y OPTIMIZACION PREQUIRURGICA PARA DISMINUIR MORBI-MORTALIDAD PERIOPERATORIA.
Conocidos los efectos adversos del trauma quirúrgico, todo paciente debe ser valorado antes de
una cirugía, y de manera especial cuando se trate de cirugías complejas, de larga duración, de alto
recambio de líquidos, y que se vayan a realizar en personas con reserva funcional disminuida,
como es el caso del adulto mayor.
En las cirugías programadas, el cirujano y el anestesiólogo deben realizar previamente una
evaluación clínica y con ayudas diagnósticas, para establecer cuales enfermedades sufre el
paciente, si están bien manejadas o controladas. Si es necesario, También pueden solicitar
concepto medico o tratamientos por otros especialistas y mejorar la reserva funcional de todos
los órganos o sistemas (optimizar) antes de realizar la cirugía, con el propósito de disminuir la
morbilidad y mortalidad peri-operatoria.
1. Por ejemplo: si a un paciente fumador crónico, tosedor crónico con expectoración
purulenta (bronquitis crónica) se le va a realizar una cirugía abierta programada de
abdomen superior, se debe:
A) Suspender el tabaco mínimo 6 semanas antes, para mejorar la actividad limpiadora de
las cilias y disminuír la viscosidad de las secreciones bronquiales.
B) Remitir a fisioterapia de limpieza pulmonar.
C) El día de la cirugía se le debe administrar antibiotico profiláctico.
D) Administrar analgesia posoperatoria (por ejemplo, con un catéter epidural o con
morfina parenteral) para que pueda respirar y toser sin limitaciones (la tos y la inspiración
incrementan el dolor).
Si no se realizan las cuatro acciones anteriores, con mayor posibilidad el paciente puede
sufrir una neumonía al segundo o tercer día de operado.
Otra complicación pos-operatoria cuya incidencia se puede disminuir con adecuada valoración y
optimización prequirúrgica es el trombo-embolismo pulmonar.
De igual manera, a un paciente diabetico hipertenso o con problemas de la circulación coronaria
se le debe estabilizar y controlar su enfermedad al máximo posible, antes de llevarlo al trauma
quirúrgico.
Una misma cirugía, realizada de urgencia, puede tener mayores complicaciones peri-operatorias
que la misma cirugía, en la misma persona, cuando se realiza de manera programada, porque no
hay tiempo de optimizar o mejorar la reserva funcional o de controlar enfermedades existentes.
Sigifredo Muñoz S.
Profesor Departamento de Anestesiología