Rotura del ligamento cruzado craneal

ANATOMÍA APLICADA
PEQUEÑOS ANIMALES
Prof. José Luis Morales López
Rotura del ligamento cruzado
craneal
Trabajo realizado por:
-Antonio Peña Pérez
-Eduardo Pinés Gutiérrez
-Rosa María Morales Cid
Anatomía de la rodilla
Vista craneal rodilla
derecha
Vista caudal rodilla
derecha
Rodilla derecha vista
medial
Rodilla derecha vista
lateral
Vista lateral de la rodilla del
miembro pelviano izquierdo del
perro
M. vasto medial
N. Ciático:bifurcación en tibial y peroneo común
Ligamento rotuliano
M. gastronemio
Vena femoral caudal distal
Ligamento colateral lateral
Vista medial de la rodilla
del miembro pelviano
izquierdo del perro
Art. Femoral
M. Vasto medial
Ven. Safena
Arteria y vena descendente de la rodilla
Ligamento rotuliano
Articulación de la
rodilla izquierda.
Vista craneal
Ligamento
cruzado
caudal
Lg. Colateral medial
Menisco
medial
Tróclea fémur
Ligamento
cruzado craneal
Ligamento colateral
lateral
Menisco lateral
Ligamento transverso
Rótula
Ligamento
rotuliano o patelar
medial
lateral
Sesamoideos lateral y
medial del m.
gastronemio
Articulación de la
rodilla izquierda.
Vista caudal
Cóndilos lateral y
medial del fémur
Ligamento
colateral lateral
Ligamento meniscofemoral
Meniscos lateral y
medial
Ligamento
cruzado caudal
Ligamento
colateral medial
lateral
medial
El ligamento cruzado craneal (lateral) se origina en el cóndilo
lateral del fémur dentro de la fosa intercondilar y va en dirección
craneodistal para insertarse en la tibia. El ligamento cruzado
caudal (medial) es perpendicular al craneal y se inserta bastante
detrás de la tibia, cerca de la escotadura poplítea
Articulación de la
rodilla derecha.
Vista lateral
Sesamoideo
Rótula
Ligamento rotuliano
Ligamento
colateral lateral
Menisco lateral
Como se diagnostica la rotura de
ligamento cruzado craneal
Si manteniendo la articulación en posición de flexión
moderada es posible desplazar hacia adelante el extremo
proximal de la tibia
TECNICAS QUIRURGICAS
TECNICAS INTRACAPSULARES
Involucran el pasaje de una pieza de tejido
autólogo a través de la articulación (en
nuestro caso fascia lata) imitando
biomecánicamente al ligamento cruzado
craneal
TIPOS DE TECNICAS INTRACAPSULARES
1.técnica de Paatsama
-Se pasa una banda de fascia lata a través
de un túnel perforado en el cóndilo
lateral y la porción proximal de la tibia
2.Técnica de brinker
-En esta técnica se pasa fascia lata desde
medial a través de la tuberosidad tibial y
luego hacia la articulación
3.Técnica del colgajo del tendón
rotuliano
-Se coloca una banda de tendón
rotuliano a través de la articulación y
sobre cara caudolateral del cóndilo
femoral lateral
4.Técnica “under and over”
Primero colocamos al
animal en decúbito
lateral y el miembro
afectado es preparado
para un procedimiento
quirúrgico aséptico .
Se realiza una incisión craneolateral con extensión desde
la diafisis media del femur hasta la tibia proximal.
La incisión es extendida sobre la patela y dentro del
tendon patelar,donde es dirigida en orientación
proximolateral incorporando la fascia lata
Debemos de realizar disección distinguiendo biceps , vasto
lateral, fascia lata (de la cual extraeremos nuestro ligamento
artificial) huesos sesamoideos del musculo gastronemio.
Habrá que tener cuidado con el nervio peroneo superficial y el
nervio tibial junto con la vena safena.
Obtenemos nuestro ligamento artificial procedente de fascia
lata y parte de tendón rotuliano
Los remanentes del ligamento cruzado anterior roto son
removidos a través de la artrotomía medial y la articulación es
revisada para ver si hay signos patológicos adicionales
Ahora se procede a insertar la tira de fascia a través de
la articulación.
La patela (rotula), cápsula articular y tejidos blandos
son retraídos hacia lateral para exponer el cóndilo
femoral lateral y fabela (sesamoideo lateral).
Con la articulación en flexión extrema, se inserta una
pinza hemostática curva dentro de la incisión y se pasa
sobre la parte superior del cóndilo femoral lateral
bordeando el sesamoideo lateral y dentro de la
escotadura intercondilar.
El injerto es tomado con la pinza hemostática y
arrastrado con suavidad través de la
articulación.Flexionando y extendiendo la articulación
durante esta maniobra se facilita el pasaje del injerto.
Después del injerto ha sido conducido a través de la
articulación , se lo mantiene bajo tracción delicada y la
articulación es testeada por la estabilidad craneocaudal.
Así se ve como hemos eliminado el movimiento de
cajón anterior.
Posteriormente el injerto es unido al cóndilo femoral
lateral.
Con la tracción mantenida,el injerto es suturado a los
tejidos del cóndilo femoral lateral con los puntos
interrumpidos simples de material de sutura no
absorbible.Como alternativa se puede emplear un
tornillo y arandela para asegurar el tejido al cóndilo
femoral lateral.
La artrotomía se cierra de forma rutinaria.
En el postoperatorio se venda el miembro durante dos
semanas y se restringe la movilidad durante un mes.
Técnicas quirúrgicas extracapsulares
• 1. Injerto del tendón patelar en “salto” para la reparación
del ligamento cruzado anterior
• 2. Reparación del ligamento cruzado anterior mediante la
transposición de la cabeza fibular
• 3. Reparación del ligamento cruzado craneal mediante la
técnica de imbricación retinacular modificada
• 4. Osteotomía niveladora de la meseta tibial para la
ruptura del ligamento cruzado anterior
Rotura de ambos ligamentos
cruzados
Ligamento cruzado caudal
• Impide la traslación caudal de la tibia con
respecto al fémur.
• Se diagnostica por la presencia de
movimiento de cajón posterior.
• Tratamiento quirúrgico, por las siguientes
técnicas:
- Tratamiento de la ruptura del ligamento
cruzado caudal mediante imbricación lateral y
medial
- Retracción del tubérculo tibial para la rodilla
con deficiencia del ligamento cruzado caudal
Articulación de la rodilla
Comprende las articulaciones femorotibial, femororrotuliana y tibioperonea proximal;
en el perro también incluye las articulaciones entre el fémur y el par de sesamoideos que
están en el origen del gastronemio y entre la tibia y el sesamoideo del tendón del
poplíteo. En el perro, todas estas articulaciones comparten una cavidad sinovial común;
en las grandes especies, los compartimentos femororrotuliano y femorotibial medial y
lateral tienen entre sí una comunicación más limitada.
La articulación femorotibial tiene, habitualmente, dos meniscos fibrocartilaginosos,
interpuestos entre los cóndilos femorales y tibiales. Los meniscos compensan la
incongruencia de las superficies articulares. Vistos en superficie son semilunares y su
sección tiene forma de cuña, son cóncavos en su superficie proximal y aplanados
distalmente. Cada uno de ellos está sujeto por ligamentos que van desde sus extremos
craneal y caudal harta el área central no articular de la extremidad proximal de la tibia;
el menisco lateral se fija también caudalmente a la fosa intercondilar del fémur.
Cuatro ligamentos unen el fémur a los huesos de la pierna. Un ligamento colateral
medial va desde el epicóndilo femoral a la parte proximal de la tibia, hacia la parte
caudal de la articulación. El ligamento correspondiente lateral tiene una disposición
similar, pero se fija en la cabeza del peroné. Los ligamentos cruzados están colocados
centralmente. El ligamento cruzado craneal (lateral) se origina en el cóndilo lateral del
fémur dentro de la fosa intercondilar y va en dirección craneodistal para insertarse en la
tibia. El ligamento cruzado caudal (medial) es perpendicular al craneal y se inserta
bastante detrás de la tibia, cerca de la escotadura poplítea.
La articulación femororrotuliana se forma entre la tróclea femoral y la rótula, que se
prolonga mediante sus cartílagos parapatelares. Los ligamentos colaterales
femororrotulianos, relativamente débiles, se disponen entre los cartílagos y el fémur.
Distalmente, la rótula se une con la tuberosidad tibial por un solo ligamento rotuliano.
La membrana sinovial se fija alrededor de la periferia de las superficies articulares y de
los meniscos. Cubre los ligamentos cruzados y aquí se establece una separación, sólo
completa en el caballo, entre las articulaciones femorotibial medial y lateral. La porción
femororrotuliana de la cavidad se prolonga en dirección proximal entre el fémur y el
cuádriceps.
En el caballo suele comunicarse sólo con el compartimento
femororrotuliano medial, pero en otras especies existe una comunicación libre entre
ambos. Divertículos de la cápsula rodean las articulaciones menores con el peroné y los
huesos sesamoideos y se prolonga a lo largo de los tendones de origen de los músculos
extensor digital largo y el poplíteo.
A pesar de su complejidad, la rodilla funciona como una articulación en bisagra cuyos
movimientos libres se limitan a la flexión y extensión. Los cóndilos femorales ruedan
sobre los meniscos y estos a su vez se deslizan sobre la plataforma tibial, cranealmente
en la extensión, caudalmente en la flexión. El recorrido entre el fémur y los meniscos es
aproximadamente tres veces mayor que el de los menicos y la tibia. Vistos de lado, los
cóndilos femorales tienen una configuración en espiral y cuando la articulación se
mueve hacia la posición de extensión, los ligamentos se tensan y se endentece el
movimiento. La estabilidad de la articulación depende mucho de los ligamentos
cruzados.
La ruptura de uno de ellos, que no es infrecuente, permite a la tibia una movilidad que
no le es frecuente; se desliza hacia delante cuando se rompe el ligamento craneal y hacia
atrás cuando se rompe el ligamento caudal. La rotación en la que se encuentra la
articulación, especialmente cuando está extendida implica una gran tensión para los
meniscos y sus fijaciones.
Movimiento de la articulación de la rodilla
La flexión y la extensión ocurren en el plano sagital, con amplitud normal de
movimiento alrededor de 140º. No ocurre rotación uniplanar simple alrededor de un eje
imaginario. Con la flexión, el ligamento colateral se relaja y permite que el cóndilo
femoral se desplace en dirección caudal, lo que causa rotación internad e la tibia.
También ocurre ligero movimiento en varus (medial) y en valgus (lateral). Los
ligamentos colaterales limitan este movimiento en la articulación extendida; con
flexión, los ligamentos cruzados también contribuyen al control del movimiento en
varus y valgus.
El movimiento articular excesivo se previene no sólo por las restricciones ligamentosas
de la articulación de la rodilla, sino también por un complejo sistema de arcos reflejos
que afectan los principales grupos musculares alrededor de la rodilla.
1-Rotura del ligamento cruzado craneal
El ligamento cruzado craneal es la principal estructura estabilizante de la rodilla. Este
ligamento limita la translación craneal entre la tibia y el fémur y la rotación interna de la
tibia. La causa de la ruptura ligamentosa es una excesiva fuerza aplicada al ligamento
cruzado craneal por el empuje tibial craneal, marcada rotación interna de la rodilla o
hiperextensión de la rodilla.
La rotura del ligamento cruzado craneal puede ser puramente traumática, ocurre en un
perro joven grande y se asocia a una historia característica de un acontecimiento
traumático agudo. Un pequeño porcentaje de estos perros avulsionan la inserción ósea
del ligamento, más que la rotura del mismo en su sustancia; el sitio de inserción tibial se
lesiona con más frecuencia que el femoral. La mayoría de los perros con rotura del
ligamento cruzado craneal tienen un curso más crónico sin historia de traumatismo
característico. El examen físico y radiográfico en general confirman los cambios
crónicos degenerativos en la articulación de la rodilla afectada.
Epidemiología y patogénesis
La rotura del ligamento cruzado craneal ocurre en razas grandes de perros con más
frecuencia que en las razas pequeñas, con mayor riesgo en Rottwiler, Bull mastif y
Chow chow. La rotura traumática aguda del ligamento ocurre más a menudo en perros
menores de cuatro años de edad; los perros con el síndrome de claudicación crónica y
enfermedad articular degenerativa se encuentran entre los 5 y los 7 años de edad. Hay
tendencia en los perros pequeños (<15kg) de que se rompa el ligamento cuando son
viejos (>7 años) más que en los perros grandes. Numerosos estudios clínicos han dado a
conocer mayor ocurrencia de rotura en hembras que en machos.
La fuerza del ligamento cruzado craneal de un perro se deteriora con la edad; se
correlaciona con pérdida de organización de los haces de fibras y cambios metaplásicos
de los elementos celulares. Estos cambios son más pronunciados y ocurren en edades
tempranas en perros grandes, lo que tal vez ayude a explicar la ocurrencia de rotura más
temprana en la vida que en las razas pequeñas.
La conformación anormal del miembro es motivo de enfermedad articular degenerativa
(artrosis postural) y estrés excesivo del ligamento, por lo que ocurre deterioro crónico y
por último la rotura.
Se diagnostican con mayor frecuencia desgarros parciales del ligamento cruzado
craneal. Los desgarros parciales en perros progresan en forma constante a rotura
completa del ligamento, por lo general al primer año del inicio de la claudicación. La
inestabilidad articular tal vez no sea palpable temprano durante el proceso, pero en
general se vuelve aparente conforme el ligamento falla poco a poco. La sección de la
porción craneomedial o caudolateral del ligamento no ocasiona inestabilidad detectable
clínicamente, y si hay movimiento anormal craneal en cajón, es probable que el
ligamento completo esté desgarrado o la porción intacta haya sufrido desgarro
importante.
El inicio agudo de la claudicación y el dolor es clásico. Por lo general el dolor
disminuye una vez transcurridos de 3 a 5 días, aunque la claudicación persiste más
tiempo. Los perros no tratados pueden comenzar a apoyar dos a cuatro semanas después
del traumatismo, o incluso antes. Si el dolor y la claudicación persisten, se debe
sospechar la lesión concurrente en el menisco medial. La ruptura parcial del ligamento
cruzado craneal da lugar a claudicación de apoyo crónica que no mejora y con
frecuencia empeora.
Signos clínicos y diagnóstico
El diagnóstico de rotura del ligamento cruzado craneal depende de la historia de
claudicación y los datos del examen físico. Los perros con rotura aguda traumática del
ligamento tienen mayor claudiación y en ocasiones no soportan peso sobre el miembro
afectado. La clave para el diagnóstico de roturas traumáticas consiste en verificar un
verdadero inicio de claudicación aguda, de ordinario con una historia definitiva de
lesión, y si se examina la articulación en las primeras semanas después de la lesión, por
la presencia o ausencia de enfermedad articular degenerativa mínima en la rodilla
afectada.
Los perros con enfermedad crónica del ligamento cruzado tienen una historia más
insidiosa de claudicación, con frecuencia intermitente y exacerbada por la actividad
física. La articulación afectada se encuentra necrosada, en especial medialmente, y
tiene pruebas radiográficas de enfermedad articular degenerativa. La frecuencia de
enfermedad bilateral es tan alta como de 31 por ciento. La inestabilidad craneal es
difícil de evocar debido a la fibrosis periarticular, en especial si el ligamento está
parcialmente roto. De ordinario puede descubrirse cierto grado de movimiento anormal,
sobre todo si el perro está sedado o anestesiado. Invariablemente hay derrame articular.
El movimiento craneal en cajón puede descubrirse por la prueba craneal en cajón o la
prueba de compresión tibial. La prueba craneal en cajón puede realizarse con el perro
en cuadripedestación o en decúbito lateral, como lo prefiera el examinador; en perros
nerviosos o con dolor se requiere un tranquilizante en ocasiones anestesia general. La
prueba craneal en cajón se realiza con la rodilla en extensión y con unos 30º de flexión
para ayudar a descubrir desgarros parciales.
Con desgarros completos del ligamento cruzado craneal, el movimiento craneal en cajón
se nota tanto en posición extendida como en flexión. Con frecuencia la banda
craneomedial del ligamento está desgarrada, pero deja la porción caudolateral intacta.
La porción caudolateral se encuentra tensa en extensión, por lo que evita el
desplazamiento tibial craneal. El movimiento anormal craneal en cajón es evidente en
la flexión debido a que la porción caudolateral está relajada. También ocurre rotura
aislada de la porción caudolateral y puede confundir el diagnóstico debido a que la
porción craneomedial intacta impide descución. Los últimos casos son típicos de
roturas parciales, en los cuales los cambios articulares degenerativos, aunque presentes,
de ordinario son leves, y el menisco medial a menudo es normal.
Evaluación de la fosa intercondilar
Patología clínica
La mayoría de los perros con rotura del ligamento cruzado craneal tienen cuentas de
glóbulos blancos en el líquido sinovial menores de 5000/mm3, consistentes con
enfermedad articular crónica degenerativa.
Las células por lo general son
mononucleares.
Tratamiento
La intervención quirúrgica suele ser beneficiosa, en particular en los perros activos que
pesan más de 15 kgs. El objetivo de la cirugía es reducir el movimiento craneal y la
rotación interna anormales de la tibia. Se cuenta con varias técnicas, las que son
clasificadas como intra y extracapsulares. La artrotomia se realiza para examinar un
posible traumatismo meniscal. Aunque existe un gran debate acerca de muchas técnicas
de reconstrucción, la tasa de éxito clínico general es de aproximadamente el 85%.
Técnicas intracapsulares
Involucran el pasaje de una pieza de tejido autólogo (fascia lata, ligamento rotuliano) a
través de la articulación, imitando biomecánicamente al ligamento cruzado craneal. La
banda se asegura al cóndilo lateral por medio de un tornillo y arandela o por puntos de
sutura que se fijan al periostio. Los procedimientos descritos incluyen:
1- Técnica de Paatsama. Se pasa una banda de fascia lata a través de un tunel peforado en
el cóndilo lateral y la porción proximal de la tibia.
2- Técnica del colgajo de tendón rotuliano. Se coloca una banda de tendón rotuliano
sólo o combinado con fascia lata a través de la articulación y sobre la cara caudolateral
del cóndilo femoral lateral.
3- Técnica “under-and-over”. Se pasa una banda de fascia lata por debajo del ligamento
intermeniscal hacia dentro de la articulación y luego sobre el cóndilo lateral.
4- Técnica de Brinker. Se pasa fascia lata desde medial a través de la tuberosidad tibial y
luego hacia la articulación.
Técnicas
Técnicas quirúrgicas extracapsulares en la rotura de ligamentos cruzados de la
rodilla:
.
1- Injerto del tendón patelar en “salto” para la reparación del ligamento
cruzado craneal:
El ligamento cruzado craneal frena el movimiento articular impidiendo la subluxación
craneal de la tibia sobre el fémur, la hiperextensión de la articulación de la rodilla y la
excesiva rotación interna de la tibia sobre el fémur. Un sobre esfuerzo en estos procesos
puede romper el ligamento. Esta rotura puede proceder como un proceso agudo o
crónico (resultado de sucesivos sobreesfuerzos).
El tratamiento mas adecuado para no derivar en problemas degenerativos a este nivel es
el quirúrgico, no obstante hay que valorar las consecuencias ya que no es una
intervención con demasiadas garantías en todos los casos.
El procedimiento del “salto” es una reparación intraarticular que emplea un injerto de
tendón patelar para sustituir el ligamento cruzado craneal. Este procedimiento fue
designado para el empleo en perros que pesan mas de 15 Kg. (debido a que la mayoría
de las reparaciones extraarticulares no producen estabilidad articular a largo plazo en
perros grandes. El injerto de tendón patelar en salto proporciona un reemplazo funcional
para el ligamento cruzado craneal y por ello limita cualquier movimiento articular
anormal.
Técnica: el paciente se coloca en decúbito lateral y el miembro afectado es preparado
para un procedimiento quirúrgico aséptico. Se realiza una incisión cutánea parapatelar
lateral con extensión desde la diáfisis media del fémur hasta la tibia proximal. Los
tejidos subcutáneos y faciales son disecados para dejar al descubierto el ligamento
patelar. el último es seccionado en forma longitudinal entre la unión de la mitad y el
tercio medial de su ancho. La incisión es extendida sobre la patela y dentro del tendón
patelar, donde es dirigida en orientación proximolateral incorporando la fascia lata. La
incisión en proximal de la patela debe hacerse a 1- 1,5 veces la distancia desde la patela
hasta la tuberosidad tibial; esta incisión asegura un largo adecuado del injerto en los
perros de todos los tamaños.
Un osteótomo es colocado en el surco de la patela creado por el bisturí y se extrae una
cuña craneomedial de hueso con el tercio medial del tendón patelar y el ligamento
unido. Se debe tener una cautela extrema durante la osteotomía para preservar toda la
superficie articular de la patela. El tercio medial del ligamento patelar luego es disecado
hasta el nivel de la tuberosidad tibial. Se requiere una incisión a través de la almohadilla
grasa infrapatelar para movilizar el injerto, pero la grasa no debe ser despojada de sus
inserciones ligamentosas porque suministra gran parte de la irrigación al ligamento
patelar. Para liberar la porción facial proximal del injerto se realiza una incisión con
extensión proximal y paralela a la incisión inicial en la cápsula articular en el borde
medial del ligamento patelar. Así se crea un injerto autógeno consistente en fascia,
tendón patelar, cuña ósea patelar y ligamento patelar con fijación distal a la tuberosidad
tibial.
Los remanentes del ligamento cruzado craneal roto entonces son removidos a través de
la artrotomía medial y la articulación es revisada por signos patológicos adicionales. La
patela, cápsula articular y tejidos blandos son retraídos hacia lateral para exponer el
cóndilo femoral lateral y fabela. La fabela lateral se localiza mediante palpación y se
realiza una incisión vertical pequeña en el ligamento femorofabelar. Con la articulación
en flexión extrema, se inserta una pinza hemostática curva dentro de la incisión y se
pasa sobre la parte superior del cóndilo femoral lateral y dentro de la escotadura
intercondilar; se debe tener cuidado de preservar las estructuras articulares caudales
permaneciendo cerca del hueso. Las puntas de la hemostática se manipulan con
delicadeza hasta que se observan dentro de la articulación. Después de colocar una
sutura en el extremo libre del injerto, la misma es tomada con la hemostática. El injerto
es arrastrado con suavidad a través de la articulación y sobre la parte superior del
cóndilo lateral mediante la tracción delicada sobre la hemostática. Flexionando y
extendiendo la articulación durante esta maniobra, se facilita el pasaje del injerto.
Después del injerto ha sido conducido a través de la articulación, se lo mantiene bajo
tracción delicada y la articulación es testeada por la estabilidad craneocaudal. Eliminado
el movimiento de cajón anterior, el injerto es unido al condilo femoral lateral. Con la
tracción mantenida y el miembro en posición funcional, el injerto es suturado a los
tejidos del cóndilo femoral lateral con los puntos interrumpidos simples de material de
sutura no absorbible. Como alternativa, se puede emplear tornillo y arandela para
asegurar el tejido al cóndilo femoral lateral. La incisión en el ligamento femorofabelar
luego es cerrada con puntos interrumpidos simples.
La artrotomía se cierra en forma rutinaria. Durante la síntesis de la artrotomía medial, se
debe tener la cautela de evitar tensiones excesivas sobre la patela y ligamento patelar,
que pueden predisponer la articulación a una luxación medial de la patela. Si la tensión
es un inconveniente, se deben colocar puntos de aproximación laxos en la cápsula
articular y los tejidos blandos subcutáneos se aprovechan como cobertura del defecto de
la artrotomía.
En el postoperatorio se venda el miembro por dos semanas y se restringe la movilidad
durante un mes, incrementándola si el animal es de mucha talla.
Hay modificaciones de la técnica de salto en cuanto a los tejidos usados para el injerto,
fascia lata, zona lateral del tendón patelar,… aunque todas emplean el “salto” femoral
para la implantación del injerto intraarticular.
2- Reparación del ligamento cruzado craneal mediante transposición de la
cabeza fibular:
Es una técnica extracapsular para estabilizar rodillas con deficiencia del ligamento en
cuestión.
La técnica: el paciente es anestesiado y se coloca en decúbito lateral, la extremidad
afectada se prepara en forma aséptica y un estoquinete impermeable estéril se usa para
cubrir el miembro por completo. Se realiza una incisión cutánea parapatelar
craneolateral con inicio en el tercio distal del fémur y extensión distal hasta el tercio
proximal de la tibia. Los bordes del estoquinete son suturados a la piel para establecer
una barrera cutánea. Se hace la artrotomía rutinaria de la rodilla junto a la exploración y
desbridamiento articulares. Después del lavado articular completo con solución salina
isotónica, la cápsula articular se cierra empleando puntos interrumpidos simples de
material de sutura absorbible.
Se libera el retináculo lateral desde la cápsula subyacente. El extremo distal de la
incisión en el retináculo se extiende a través de la banda iliotibial fibrosa dura en su
inserción al tubérculo de Gerdy (Humana) y luego continuada 2- 3 cm. en distal hasta
el nivel de la cabeza fibular. El retináculo se retrae hacia caudal para revelar la
musculatura. El nervio perineo debe ser identificado (proximocaudal- distocraneal). La
localización de la cabeza fibular y el ligamento colateral lateral (LCL) se determina
palpando a través de la fascia y tejido blando superpuestos delgados. A continuación se
realiza una incisión en la fascia profunda en craneal del origen femoral del LCL y se la
continúa hacia distal en paralelo al ligamento, atravesando la línea articular femorotibial
y extendiéndola a través de la fascia delgada que se superpone a la separación entre los
músculos fibular largo y tibial anterior. La separación natural entre estos dos vientres
musculares procede en dirección craneomedial hasta el nivel del surco muscular de la
tibia proximal. Un elevador periostio agudo se emplea para cortar el periostio en
paralelo al eje tibial y levantarlo junto a los músculos superpuestos desde la tibia. El
periostio se eleva hacia craneal camino a la tuberosidad y cresta de la tibia. La parte
caudal de la incisión perióstica se escinde en forma aguda al fibular largo desde su
origen sobre la tibia proximal. El origen fibular de este músculo se deja intacto. La
porción lateral proximal de la tibia ahora queda expuesta.
El borde seccionado de la fascia profunda a nivel de la cabeza fibular proximal es
levantado con pinza. Esta maniobra tensa las inserciones fibrosas asegurando la fíbula a
la tibia. Un bisturí se usa para seccionar estas inserciones fibrosas, disecando a lo largo
del contorno óseo de la tibia proximal y línea articular desde craneal hasta caudal. La
disección se realiza hasta visualizar la pequeña inserción sindesmótica de la fíbula a la
tibia en la esquina caudolateral de la meseta tibial. La hoja del bisturí se dirige a lo largo
de la superficie planar entre la fíbula y tibia y se seccionan los ligamentos fabulares
craneal y caudal.
Con las inserciones de la cabeza fibular seccionadas, el LCL se separa desde sus
fijaciones subyacentes en proximal del nivel de su origen femoral. Una vez liberado, el
complejo cabeza fibular- LCL debe moverse sin dificultad hacía craneal y caudomedial
en relación con su inserción original. La cabeza fibular se retrae hacia caudal para
ampliar la exposición de la superficie ósea de la tibia proximal que recibirá la cabeza
fibular. El área se prepara raspando con un elevador o cureta y si es necesario se emplea
gubia para alisar cualquier irregularidad ósea rugosa.
Para precolocar el alambre ortopédico, se perforan dos orificios en la cresta tibial debajo
de la musculatura tibial craneolateral usando un clavo de Steinmann de 0.0625
pulgadas. El orificio proximal comienza en craneal de la cabeza fibular y es dirigido de
caudolateral hasta craneomedial saliendo sobre la superficie próximo medial de la cresta
tibial. Un alambre ortopédico es insertado a través del orificio. El segundo orificio se
perfora en la misma dirección pero aproximadamente unos 0.5 a 1 cm. en distal del
primero. A medida que el clavo es retirado del orifico, el extremo libre del alambre
sobre el lado medial lo sigue para salir sobre el lado lateral de la cresta tibial. Los dos
extremos del alambre son traccionados con firmeza para ajustar la lazada de un modo
seguro. Para asegurar la cabeza fibular a la tibia, un clavo de Steinmann es fresado a
través del tercio proximal y caudal de la cabeza fibular perpendicular a su mismo plano.
Después de atravesar la cabeza fibular delgada, la punta del clavo se orienta hacia el
área previamente preparada para recibir la fíbula. Para ajustar el clavo de manera
óptima, primero se coloca la tibia en rotación externa con fuerza con la rodilla en
posición neutra. Luego se inserta la punta del clavo en craneal de la cabeza fibular sobre
el embudo cortical de la tibia proximal y se lo palanquea con suavidad mediante un
mango de Jacob hasta que se lo empotra dentro de la tibia en dirección de lateral a
medial. Después de que el clavo sea ajustado con firmeza dentro de la tibia, se testea el
movimiento de cajón, que si no ha disminuido tras colocar el clavo, hemos de extraerlo
y colocarlo en posición más craneal sobre la tibia proximal.
Con la rodilla en posición neutra el alambre es ajustado para eliminar todo el cajón
anterior y minimizar la rotación tibial interna. Cuando alcancemos la estabilidad
suficiente, el extremo retorcido del alambre se corta aproximadamente a tres giros desde
el clavo y se lo acomoda debajo del plano tisular superficial sobre la superficie del
músculo flexor digital lateral en dirección caudomedial desde el clavo. Luego el clavo
es impulsado hasta el nivel del alambre de manera que ambos implantes estén en un
plano tisular en medial del nervio peroneal.
La síntesis comienza con una imbricación vertical del retináculo lateral en el intento de
desrotar la tibia hacia fuera de un modo dinámico cuando el músculo bíceps femoral se
contrae durante la ambulación. Especial atención hemos de brindar a la imbricación y
sutura de la parte fibrosa del retináculo lateral que previamente se insertaba sobre la
prominencia ósea casi en lateral de la tuberosidad tibial. Los tejidos subcutáneos y piel
se cierran en forma rutinaria. El manejo del dolor postoperatorio se establece con la
inyección intraarticular de bupivacaína HCl al 0.5 % en dosis de 0.5 ml/Kg.
La atención postoperatoria la limitamos a un vendaje blando acolchado durante dos
semanas y dos meses de actividad limitada.
Entre las complicaciones de la técnica tenemos la transección accidental del LCL, lesión
iatrogénica del nervio peronéo, laceración de la arteria genicular caudal y fractura de la
cabeza fibular.
3- Reparación del ligamento cruzado craneal mediante la técnica de
imbricación retinacular modificada:
El propósito de la técnica es suministrar estabilización extracapsular de la rodilla
después de la ruptura parcial o completa del ligamento cruzado craneal. El objetivo
global es colocar suturas estabilizantes desde la fabela medial y lateral hasta la
tuberosidad tibial. La intención es que tales suturas simulen la actividad del ligamento
cruzado craneal en el plano sagital, eliminando el movimiento de cajón anterior al ser
ajustadas. Si bien estas suturas estabilizan la rodilla a corto plazo, se postuló que el
tejido fibroso depositado sobre el recorrido de la sutura mantiene la estabilidad a largo
plazo. El tamaño y número de las suturas empleadas varían con el paciente.
Antes de la estabilización extraarticular de la rodilla, siempre se debe realizar la
artrotomía para el examen detallado de la articulación. Los remanentes del ligamento
cruzado craneal son eliminados y se examinan ambos meniscos. Si es necesario, se
realiza una meniscectomía y se extrae los osteofitos grandes y rugosos. Luego se cierra
la cápsula articular con material de sutura absorbible sintético en un patrón interrumpido
simple.
La TIRM se comienza identificando ambas fabelas. Las fabelas se localizan en
caudomedial y caudolateral de la articulación. Se debe realizar un corte a través de las
inserciones del sartorio en medial y bíceps femoral en lateral para facilitar la colocación
de las suturas. En medial se hace una incisión longitudinal en la inserción fibrosa de la
cabeza caudal del músculo sartorio a nivel de la patela. Con el músculo sartorio caudal
retraído hacia caudal, la fabela medial debería palpare debajo de la cabeza medial del
músculo gastrocnemio. En lateral, se hace una incisión longitudinal algo curva en la
inserción fibrosa del músculo bíceps femoral. Con este músculo retraído hacia caudal, la
fabela lateral debería palparse debajo de la cabeza lateral del músculo gastrocnemio.
Entonces identificamos el nervio peronéo, por debajo de músculo bíceps femoral y en
dirección caudoproximal- craneodistal, para evitar lesionarlo.
Para colocar las suturas fabulares, la rodilla se mantiene en flexión moderada con el
músculo superpuesto retraído. La unión fabelofemoral se identifica mediante la
colocación de una hemostática curva alrededor de la zona caudal de la fabela y se la
arrastra hacia arriba o afuera, alejada del fémur. La aguja se coloca en esta unión y pasa
alrededor del tercio proximal de la fabela en dirección craneocaudal. La colocación
correcta de la fabela se confirma levantando sus extremos y palpando la fabela para
asegurar que la misma está bien trabada por detrás del hueso. Si se desean colocar dos
suturas sobre un lado, el doble de largo del material es enhebrado en la aguja hasta el
punto medio. Tras pasar la aguja alrededor de la fabela, la sutura se corta por detrás del
ojo de la aguja, generando dos hebras independientes. Se debe usar material de sutura
no absorbible fuerte. Luego se perfora un orificio en la tuberosidad tibial para anclar la
sutura fabular. Este orificio se encuentra casi en caudal y distal de la inserción del
tendón patelar. Si el orificio es demasiado cercano a la inserción del tendón patelar, las
suturas fabulares pueden chocar con el tendón o pueden atravesar el hueso cuando son
ajustadas. Si el orificio es demasiado distal, la sutura no se aproximará al ángulo
original del ligamento cruzado craneal perdiendo eficacia. La hebra caudodistal de cada
sutura luego se pasa a través de este orificio. Las dos suturas se pueden pasar a través
del mismo orificio. Si se usan más de dos suturas, se perfora un orificio más grande o
dos más pequeños. La sutura lateral se anuda en primer término. La sutura medial
cumple un papel más secundario en la estabilización de la rodilla. La sutura puede ser
ajustada empleando dos nudos deslizantes entrelazados o uno de cirujano. Si se emplea
nailon monofilamento, se puede usar un portaagujas liso para tomar y sostener la
primera lazada mientras se prepara la segunda. No menos de cuatro vueltas deben ser
utilizadas. Los nudos de todas las suturas deben ser colocados a pocos centímetros de la
tuberosidad tibial, ya sea cerca del tendón patelar o adyacentes al orificio en la
tuberosidad tibial. Los nudos deben ser colocados en la misma localización cada vez
que el procedimiento es realizado para facilitar su ubicación postoperatoria, si se indica
su extracción futra. Los nudos colocados por detrás de la fabela son difíciles de
encontrar en el postoperatorio.
Después de colocar las suturas, las fascias del sartorio y bíceps femoral son cerradas en
un patrón de imbricación. El tejido subcuticular y tegumento son cerrados de la forma
rutinaria. El miembro se coloca con un vendaje acolchado blando por dos semanas y la
actividad del animal se restringe por 6- 8 semanas.
El número de suturas colocadas está determinado por el peso del paciente, la condición
corporal, el nivel de actividad y el grado de inestabilidad articular. Los perros con
ruptura crónica del ligamento cruzado y mínima inestabilidad pueden recibir una o dos
suturas, una lateral o una lateral y otra medial. La resistencia del material de sutura ira
en relación al peso del animal.
4- Osteotomía niveladora de la meseta tibial para ruptura del ligamento
cruzado craneal:
La osteotomía de nivelación de la meseta tibial es una técnica quirúrgica patentada para
la restauración funcional de la rodilla con deficiencia del ligamento cruzado craneal. El
objetivo de la cirugía es neutralizar los efectos nocivos del empuje tibial craneal. La
operación no intenta reconstruir el ligamento cruzado craneal o asta caudal del menisco
medio, que frenan el empuje tibial craneal. Este empuje es controlado nivelando la
meseta tibial para incrementar la eficacia de los músculos de la corva y bíceps femoral.
El antecedente de una claudicación pélvica sutil que no afecta de manera importante al
rendimiento, pero que se nota después de la actividad y desaparece con el reposo, indica
una ruptura parcial del ligamento cruzado craneal. El antecedente de claudicación
continua en la cual el perro tiene función marginal por lo usual indica una ruptura del
ligamento cruzado craneal sin aplastamiento del asta caudal del menisco medial. A
menudo, el paciente que cojeaba y ahora no soporta el peso tuvo una ruptura previa del
ligamento cruzado craneal que ha lesionado al asta caudal del menisco medial.
El paciente anestesiado es preparado para la cirugía desde la región metatarsal madia
hasta el nivel del muslo proximal, se coloca en decúbito dorsal y se disponen los paños
de campo. Se realiza una incisión cutánea craneomedial desde por encima del nivel de
la patela hasta el tercio proximal de la tibia. Se hace una artrotomía mediante un
abordaje parapatelar medial. La incisión se finaliza sobre la tibia proximal casi en
craneal del menisco medial, en el límite caudal de la almohadilla grasa. La patela es
luxada hacia lateral.
La rodilla es explorada para confirmar el diagnostico preoperatorio. Los extremos
desgastados del ligamento cruzado craneal y un desgarro en “manija de balde” del asta
caudal del menisco medial son desbridados. Se realiza la liberación meniscal del asta
caudal remanente del menisco medial.
Las inserciones de los músculos recto interno y semitendinoso y el vientre caudal del
sartorio son elevados desde la tibia medial proximal, con la cautela de preservar la
integridad del ligamento colateral medial. Se lleva a cabo una osteotomía de nivelación
de la meseta tibial, la cual puede contener variaciones, dependiendo del alineamiento y
estructura del paciente. Una guía se aplica en la tibia medial para orientar la osteotomía
en el plano sagital y en paralelo al tendón patelar recto. Una hoja de sierra birradial se
emplea para crear un corte cilíndrico en la tibia proximal. El diseño de la hoja debe
tener el mismo radio para equilibrar ambas porciones de la osteotomía. El fragmento
proximal es rotado hasta nivelar la meseta tibial. Las dos porciones de la osteotomía son
mantenidas en posición con una placa de osteotomía de nivelación de la meseta tibial.
Se procede con la reconstrucción de rutina.
En el postoperatorio el animal se mantiene en interior, incluso en perreras, hasta que la
radiología evidencie la unión ósea. A las 2- 6 semanas el animal se suele sentir bien y es
difícil de mantener sin movilidad, por lo que se puede incluso recurrir a la
tranquilización. Una vez la unión ósea ha tenido lugar procedemos a rehabilitación. El
animal puede someterse a natación, a paseos moderados,… y a los 4 meses
postoperatorio el can va a poder caminar y correr en forma moderada; evitando las
actividades excitables.
2-Ligamento cruzado caudal
El ligamento cruzado caudal (LCP) impide la traslación caudal de la tibia con respecto
al fémur. La ruptura de este ligamento como lesión solitaria ocurre cada tanto, en casi 1
de 150 casos. La lesión por lo regular se produce por un golpe craneocaudal del
tubérculo tibial por un objeto estacionario con un poste o tronco cuando el perro corre a
gran velocidad. Sin tratamiento, el paciente suele exhibir una cojera leve pero
persistente. El tratamiento satisfactorio consiste en incrementar el empuje tibial craneal
(ETC), el cual mantiene la tibia en su relación normal con el fémur durante la función.
Diagnóstico
El traumatismo sobre el ligamento cruzado caudal se caracteriza por la presencia de un
movimiento de cajón posterior. El diagnóstico puede verse obstruido por la dificultad
existente en la diferenciación entre el movimiento de cajón anterior y posterior.
Tratamiento
El tratamiento quirúrgico de esta lesión solo puede ser necesario después que el
tratamiento conservador ha fracasado. Se han empleado suturas no absorbibles de gran
diámetro colocadas entre el tendón patelar y la cabeza de la fíbula o región
caudoproximal de la tibia, a los efectos de reducir el movimiento caudal anormal de la
articulación femorotibial. No obstante, los resultados han sido equívocos.
1- Tratamiento de la ruptura del ligamento cruzado caudal mediante
imbricación lateral y medial:
El objetivo primario de estos procedimientos extracapsulares es reducir el
desplazamiento caudal de la meseta tibial en relación a los cóndilos femorales y el
propósito secundario es disminuir la excesiva rotación tibial interna.
El paciente se coloca en decúbito dorsal y se emplea un abordaje parapatelar lateral
para la artrotomía de la rodilla. La articulación se examina por lesiones ligamentosas o
meniscales concurrentes, las cuales son tratadas en correspondencia. Los remanentes del
ligamento cruzado caudal se resecan y la articulación se lava con solución salina o
Ringer lactato estéril. La síntesis de la cápsula articular se realiza con material de sutura
en un patrón continuo mientras se aplica una fuerza directa craneal sobre la tibia para
reducir el movimiento de cajón posterior.
La imbricación extracapsular se realiza colocando un punto en U simple con material no
absorbible, 1 ó 2 sobre las zonas lateral y medial de la articulación entre la cabeza
fibular o tibia proximal. La dirección de estas suturas simula la orientación del LCP
para reducir el desplazamiento caudal anormal y rotación interna de la zona proximal de
la tibia. Para realizar la imbricación lateral, la sutura se pasa dentro del tendón
cuadricipital por encima o debajo de la patela, se dirige caudodistal debajo o a través de
la cabeza fibular y luego se orienta hacia craneoproximal para ser anudada sobre el
lateral de la rodilla mientras el cajón posterior y rotación tibial interna son reducidos y
se mantiene el ángulo articular en estación normal. Para colocar la sutura de imbricación
medial, la incisión cutánea se desplaza hacia medial y los tejidos subcutáneos se disecan
hasta descubrir el retináculo medial de la rodilla. El punto en U se coloca en el tendón
cuadricipital por encima o debajo de la patela y se lo orienta hacia caudodistal a través
de la zona caudal de la tibia proximal. Luego se dirige hacia craneoproximal y se anuda
sobre el lado medial de la articulación de la rodilla. La colocación de las suturas medial
y lateral en el tendón cuadricipital impide el desplazamiento unilateral de la patela o
tendón.
El retináculo lateral abierto durante la artrotomía se puede cerrar con material no
absorbible 0 ó 2-0 en patrón de U imitando la dirección de la sutura de imbricación
lateral. Los tejidos subcutáneos y piel se cierran en la forma rutinaria.
En el postoperatorio se emplea un vendaje acolchado blando durante 2 semanas y la
actividad se restringe durante un mes para proteger la cicatrización de los tejidos óseos.
Las imbricaciones medial y lateral son recomendadas para los desgarros ligamentosos
de sustancia media. Los fragmentos desprendidos diminutos pueden ser extraídos y se
realiza una imbricación extracapsular.
2- Retracción del tubérculo tibial para la rodilla con deficiencia del
ligamento cruzado caudal:
El paciente anestesiado se prepara para la cirugía desde la región metatarsiana medial
hasta el nivel del muslo proximal, se coloca en decúbito dorsal y se disponen los paños
de campo para la cirugía estéril. Se realiza una incisión cutánea craneomedial desde el
nivel de la patela hasta el tercio proximal de la tibia. Mediante abordaje parapatelar
medial se realiza una artrotomía. La incisión se finaliza sobre la tibia proximal casi en
caudal del tendón patelar. la patela se luxa hacia lateral. La rodilla se explora para
confirmar el diagnostico preoperatorio. Los extremos desgastados del LCP son
desbridados y removidos.
La incisión de la artrotomía se extiende hacia distal una distancia igual al largo de la
cresta tibial en la fascia junto al margen craneomedial del músculo tibial anterior,
aproximadamente 10 mm en medial de la creta tibial. Las inserciones de los músculos
recto interno, semitendinoso y vientre caudal del sartorio se elevan desde la tibia medial
y proximal, con la cautela de dejar intacto el ligamento colateral medial. Se colocan
torundas entre los músculos tibiales craneales y la tibia lateral proximal. Una cuña en
forma de V es extraída desde la tibia proximal como se observa de la zona medial. El
corte craneal de la V se hace perpendicular al plano sagital desde el margen caudal de la
bolsa entre el tendón patelar distal y el tubérculo tibial moviéndolo hacia distal y en
paralelo a toda la cresta tibial. El corte caudal en V se hace perpendicular al plano
sagital desde casi craneal del menisco, con extensión distal hacia la articulación en la
porción craneal de la V. La cuña en V se extrae. El fondo de la V se extiende hacia
distal mediante sección simple perpendicular al plano sagital casi en caudal de la
corteza craneal de la tibia por aproximadamente 2.5 cm. Esta maniobra permite que el
tubérculo tibial se doble caudalmente sin romperse. Con pinza de sostén óseo entre la
cresta tibial y corteza caudal de la tibia proximal se soporta la posición para la fijación.
Se coloca un tornillo a través del tubérculo tibial y tibia proximal para mantener la
reducción. Los tejidos blandos se cierran de forma rutinaria.
Bibliografía
_Cirugía de los pequeños animales , Joseph Hararu , ED. Intermédica
_Manual de cirugía de los pequeños animales , Douglas Siatter , Mc Graw hill
Interamericana
_Técnicas actuales en cirugía de pequeños animales, M. Joseph Bojrab 4º edición
ED. Intermèdica
_Cirugía en pequeños animales, 2º edición , FOSUM , Intermedica