hacen prominentes, se aproximan y forman un surco profundo, los

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hacen prominentes, se aproximan y forman un surco
profundo, los labios se fruncen y se hinchan, formando
un orificio redondeado. Por esto se ha confundido algunas veces la presentación de cara con la de nalgas.
En esta presentación, dada la posición mento-iliaea
derecha, corresponde el mentón al extremo derecho del
diámetro transverso, y el bregma á la izquierda; el diámetro Intemporal es paralelo al antero-posterior. El plano dorsal del feto mira á la izquierda de la madre, y el
abdominal á la derecha; el lado izquierdo atrás, y el derecho adelante.
El parto se verifica, como en la presentación de vértice, en cuatro tiempos, aunque algo invertidos, pues
en el primero se hace la extensión forzada y desciende
la cabeza ; después se verifican los movimientos de rotación, de flexión y de restitución ó rotación exterior.
Extensión forzada. Las primeras contracciones uterinas , después de la rotura de la bolsa, completan la
extensión de la cabeza, en virtud de lo cual el diámetro
fronto-mcntoniano sustituye al mento-bregmático y se
hace paralelo al transverso; el bitemporal queda lo
mismo.
La cabeza se introduce en la excavación sin poder
llegar al suelo de la pelvis como en las de vértice, porque al llegar la cabeza al estrecho inferior, esto es, la
frente á la tuberosidad isquiática izquierda y el mentón
á la derecha, sería preciso que el cuello se estire toda la
extensión de la pared lateral de la excavación, lo cual
no puede hacerse sin que el pecho descienda al mismo
tiempo que la cabeza.
Rotación. La cabeza hace un movimiento de rota-
137
- cion, en virtud del cual el mentón va de derecha á izquierda para colocarse detrás de la sínfisis del pubis, y
la frente de delante á atrás, hacia la concavidad del
sacro.
Con esta rotación se completa el descenso de la cabeza , porque al girar la cabeza se pone en relación con
una pared más corta de la pelvis, y aunque el pecho quede por encima del estrecho superior, la barba puede llegar al estrecho inferior.
Flexión de la cabeza. Correspondiendo el mentón á
la sínfisis pubiana y la frente á la concavidad del sacro,
resulta que es preciso para que la frente llegue "al estrecho inferior, que recorra toda la pared posterior de la
excavación, en tanto que el mentón no tiene que andar
más espacio que el que ocupa la sínfisis de los pubis; la
barba tiene por consiguiente que servir como centro del
círculo que ha de recorrer la frente, y para esto es preciso alguna flexión de la cabeza.
Continuando la contracción uterina, el mentón se encaja debajo de la sínfisis, hasta que la parte anterior del
cuello, aplicada á la cara posterior del pubis, suspende
el movimiento de progresión de! mentón; continuando la
fuerza expulsiva, obrará sobre el otro extremo del diámetro occipilo-mentoniano, y esta presión sobre el occipucio obliga á la cabeza á completar el movimiento de flexión , y así aparecerá en la comisura anterior la frente,
el bregma, el vértice y el occipucio.
Movimiento de restitución. No difiere nada del que
se verifica en las presentaciones de vértice.
Cuando la posición es mento-iliaca izquierda, el mecanismo del parto es el mismo, con la única diferencia
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de que el movimiento de rotación se hace de izquierda á
derecha, y no de derecha á izquierda como el anterior.
Esta posición es menos común que la mento-íliaca
derecha, porque siendo la posición más frecuente del
vértice Ja óccipito-iliaca izquierda, en los casos de oblicuidad de la matriz, el occipucio apoya sobre el círculo
pelviano y se ha deponer en relación con éste el bregma
ó la frente, y por precisión ha de corresponder la barba
al lado derecho.
El parto en las presentaciones de cara es más lento y
más grave para, la madre y para el feto que en las de
vértice/Tarda más, porque la dilatación del cuello se
hace con más lentitud, porque se derrama de pronto gran
cantidad de líquido amniótico, y porque la fuerza expulsiva trasmitida por la columna vertebral tiene que describir un círculo para producir su efecto, y pierde así su
energía.
Respecto "al feto., puede producirse fácilmente la apoplegía por la presión prolongada del cuello contra el arco
pubiano.
ARTICULO 4.°
Presentación de la extremidad pelviana.-
Pueden presentarse las nalgas, los pies y las rodillas;
pero ya queda dicho que no hay más presentación fundamental que la de nalgas, porque las demás son modificaciones, en las que no varía nada el mecanismo del
parto natural.
La extremidad pelviana puede estar en relación con
todos los puntos del estrecho superior; pero sólo hemos
•
• • •
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de hablar de la posición sacro-ilíaca derecha y sacro-iliaca-izquierda.
Es menos común la presentación de nalgas que la de
vértice, pero más frecuente que la de cara.
No se puede explicar el por qué de esta presentación,
aunque algunos suponen que en algunos movimientos de
la madre, el feto, que sobrenada dentro del útero, puede
dirigir su cabeza hacia el fondo de! mismo.
Puede conocerse una presentación de nalgas en el
embarazo y al principio del parto, por los signos siguientes: en las mujeres cuyas paredes abdominales son nacidas, y cuando no hay mucho líquido amniótico, se
siente la cabeza en la parte superior del útero. Por el reconocimiento vaginal no se percibe el tumor duro y redondeado constituido por la cabeza, sino que suele encontrarse un talón ó la rodilla: el ruido cardiaco se percibe en la parte superior del abdomen.
Nótase también que cuando se rompe la bolsa sale
gran cantidad de líquido, porque no está completamente
obturado el cuello uterino, como cuando se presenta la
cabeza.
Se conoce una presentación de nalgas por la presencia de un tumor blando y redondeado con un surco, que
es el de las nalgas, en el cual se encuentra la punta del
coxis, la abertura añal, por la que puede introducirse el
dedo, y los órganos genitales externos. Se ha dado también como signo de diagnóstico la salida de meconio por
la vulva.
Puede confundirse con una presentación de cara cuando por efecto de la compresión se hinchan los tegumentos simulando las nalgas con su ranura central, y algu-
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ñas veces suele disipar la duda la introducción del dedo
en la abertura que en ambos casos hay en esta ranura, y
que nos da á conocer la existencia de la lengua y de los
arcos dentarios cuando es la boca.
El mecanismo del parto en la presentación de nalgas
y posición sacro-iliaca izquierda es la siguiente:
Desde luego todas las partes del feto están apelotonadas sobre el plano anterior, la cabeza en flexión ligera
sobre el pecho, el dorso corresponde adelante y á la izquierda de la madre, el plano anterior atrás y a la derecha, el lado izquierdo adelante y á la derecha, el derecho atrás y á la izquierda; el diámetro bisiliaco del
feto es paralelo al oblicuo derecho, y el sacro-pubiano al
oblicuo izquierdo de la madre.
En cuanto se rompe la bolsa de las aguas sale gran
cantidad de líquido, y si el cuello uterino está bien dilatado las nalgas descienden rápidamente; pero si nó, lo
hacen poco á poco, deslizándose la izquierda por la cara
interna del agujero sub-pubiano y del músculo obturador
iaterno, y la derecha por el cuarto posterior izquierdo de
la pelvis. Ya en el estrecho inferior, la pelvis ejecuta un
movimiento de rotación que lleva la cadera izquierda detrás de la rama isquio-pubiana derecha, y la cadera derecha delante de la mitad interna del ligamento sacrociático. La cadera izquierda ó anterior es la que primero
se presenta al exterior; pero la derecha ó posterior, adelantando y describiendo un arco de círculo al rededor del
anterior, se presenta delante de la comisura anterior,
permaneciendo la otra inmóvil.
El tronco del feto, encajad® en la excavación, se dobla para acomodarse al eje de la pelvis.
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Desprendidas las nalgas llega el pecho á la excavación, y los hombros avanzan hasta ej estrecho inferior;
dirigidos oblicuamente se desprenden, aplicándose el izquierdo ó anterior detrás de la rama isquio-pubiana derecha , y el posterior delante del ligamento sacro-ciático
derecho.
La cabeza en flexión sobre el pecho pasa el estrecho
superior, siguiendo el diámetro oblicuo izquierdo hasta
que llega al estrecho inferior. Si la cabeza está muy doblada, se coloca el diámetro occipito-mentoniano en relación con el eje del estrecho inferior; pero si no lo está
tanto, que es lo más común, corresponde el occipitofrontal al oblicuo izquierdo del estrecho inferior, y el biparietal al oblicuo derecho: en un'a palabra, como la
presentación de vértice. Sufre entonces un movimiento de
rotación, dirigiéndose la cara á la concavidad del sacro,
y el occipucio y la nuca detrás y debajo de la sínfisis pubiana. Comprimida la cabeza, sigue su movimiento de
flexión, y entonces aparecen sucesivamente el mentón,
la frente y el occipucio en la comisura anterior del
periné.
Conocido el mecanismo del parto en la posición sacroiliaca izquierda, se conoce el mismo en la sacro-iliaca
derecha, sin más que variar la dirección del movimiento
de rotación,
La presentación de nalgas es más grave que la de
cabeza para la madre y para el feto. El parto es más largo, al menos en su primer período, por el líquido amniótico que se coloca entre la parte que se presenta y el
cuello uterino, y porque este mismo líquido se derrama
completamente.
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Para el feto es grave la presentación de nalgas, porque se comprime fácilmente el cordón umbilical, y permaneciendo todavía dentro la cabeza, muere en muchas
ocasiones durante el parto.
CAPITULO IV.
DE LA EXPULSIÓN GENERAL DE LAS SECUNDINAS.
La expulsión de las secundinas es el complemento del
parto. Así se llama la salida de los anejos del feto, á saber: la placenta, las membranas y el cordón umbilical.
. La expulsión natural de las secundinas se verifica
por los esfuerzos de la naturaleza, salvo en ciertos casos
que indicaremos al hablar de la distocia.
Después que ha salido el feto, el útero se contrae rápidamente, se reduce su volumen hasta.que llega á coger
la masa carnosa que representa la placenta; en cuanto
encuentra este obstáculo hay dolor, y así lo acusa-la mujer poco tiempo después: no pudiendo esta masa seguir
la retracción de la matriz, sé frunce, y son por lo tanto
estirados los tejidos vasculares que la unen á la matriz,
hasta que se rompen ; queda , pues, la placenta libre y
cae por su propio peso sobre el cuello del útero, el cual,
excitado, se abre y deja pasar toda la masa á la vagina.
Este mecanismo se divide en tres períodos, que corresponden al desprendimiento de la placenta y á su expulsión.
El modo de desprenderse la placenta varía según el
punto de su inserción. Cuando está implantada, como es
lomas común, en el fondo del útero, el desprendimiento
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empieza por el centro, que es la parte, más densa y que
menos se presta á la retracción, mientras que sus bordes
más delgados se pliegan mejor; se forma en el centro una
cavidad limitada por los bordes adherentes á la matriz,
donde se. acumula cierta cantidad de sangre que facilita
el desprendimiento. La placenta, pues, se desprende del
centro á la circunferencia, y cae de modo que su cara
fetal corresponde al orificio uterino.
Si la placenta está implantada en las paredes anteriores ó laterales, el desprendimiento empieza por sus bordes, ó del centro se propaga rápidamente á uno de ellos,
sobre todo el superior. En este último caso, suspendida
la placenta por un borde hasta su desprendimiento completo, se presenta al cuello por el inferior. Puede haber
en este caso hemorragia' copiosa, porque el borde que se
presenta no tapa completamente el orificio, como cuando
se presenta la cara fetal.
Es muy variable el tiempo que pasa entre la salida
del feto y la expulsión de las secundinas; de diez ó quince minutos auna hora, y aun más, bien entendido, cuando no se hace ninguna tracción del cordón.
TITULO 2.°
Patología del parto.—Distocia.
Con la denominación de distocia se comprenden todas
las anomalías y desarreglos del parto, todos aquellos casos en que consideramos éste fuera de la fisiología, en
que el tocólogo tiene que intervenir para favorecerle ó
terminarle.
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Se han establecido dos clases de distocia: una que
comprende todos los casos en que el parto es imposible
sin la intervención del arte, y otra que se refiere á dificultades ó accidentes que no impiden el parlo, pero que
pueden ser perjudiciales para la madre ó para el feto, y
por lo tanto es conveniente la intervención del arte. Entiéndase bien; en la primera clase, ó sea en la distocia
esencial, el parto no puede verificarse sin la intervención del Profesor, por haber un obstáculo más ó menos
insuperable, como es un vicio de conformación de la madre ó del feto, ó una presentación de tronco. En la segunda, ó sea en la distocia accidental, el parto se verificará
por los solos esfuerzos de la naturaleza ; pero puede presentarse una hemorragia, una eclampsia ó cualquier otro
accidente que comprométala vida de la madre ó del feto,
y entonces interviene el arte para evitar estas consecuencias , pero no para producir el parto.
En resumen: unas veces el parto es imposible y por
lo tanto absolutamente indispensable la intervención del
arte; otras es más ó menos difícil y la intervención del
arte es sólo conveniente.
Todas las causas., de distocia pueden referirse á la
madre ó al feto y sus dependencias.
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SECCIÓN I.
DISTOCIA ACCIDENTAL.
CAPITULO I.
CAUSAS QUE SE REFIEREN Á LA MADRE.
ABTICULO l.°
Atonía de la matriz.
Las contracciones uterinas pueden debilitarse ó suspenderse por completo durante el parto, constituyendo
la atonía ó la inercia, según los casos. El resultado inmediato es la no dilatación del cuello uterino y la mayor
tardanza en la salida del feto.
Este caso de distocia es bastante frecuente y debe conocerse bien, sobre todo su etiología, porque en el conocimiento exacto de las causas de la atonía, se funda el
tratamiento necesario para combatirla, sin acudir á medios rutinarios, como se ve en muchas ocasiones.
Causas. En diferentes ocasiones puede disminuir
sucesivamente la intensidad y frecuencia de los dolores
de parto, y esto puede suceder por causas generales y
por otras que tengan su asiento en la misma matriz. La
debilidad general de la mujer por enfermedades anteriores, pérdidas abundantes, mala alimentación, condiciones higiénicas especiales ó por la poca edad, producen
frecuentemente la atonía, porque el útero participa de
esta debilidad general. Hay otro estado opuesto, que es
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la plétora, y por esto se observa á veces la atonía en mujeres muy robustas.
En la misma matriz encontraremos frecuentemente la
causa de la atonía. Unas veces depende de la falta de
contractilidad uterina, cuya propiedad tiene poca energía en la fibra uterina como en cualquiera músculo de la
economía, y esta circunstancia suele ser propia de las
parturientes muy jóvenes, cuando el aparato generador
no está aún completamente desarrollado, y que así como
durante el embarazo origina el aborto, en el parto no
puede desempeñar la función con la energía necesaria.
Esta atonía la llamaremos esencia! porque se refiere á la
actividad propia de la matriz.
La plétora local por exageración de la vascularidad
propia del útero durante el embarazo, produce también
la atonía.
En otras ocasiones las causas son más mecánicas.
Puede suceder que durante el embarazo se haya distendido exageradamente la matriz por la presencia de dos
fetos ó por gran cantidad de líquido amniótico; la matriz
ha perdido su elasticidad y ha de contraerse lentamente,
ni más ni menos que lo que ocurre en la vejiga de la orina cuando se extrae de pronto todo el líquido acumulado
en los casos de retención.
En otros casos la matriz se contrae para expulsar el
feto,"pero el cuello uterino está muy rígido, ya sea por
una causa orgánica ó espasmódicamente; el feto es más
grande ó la pelvis algo pequeña ; hay una oblicuidad de
la matriz, y la parte que se presenta del feto tropieza con
el contorno pelviano. En estas circunstancias la matriz se
contrae durante muchas horas, cada vez con más energía,
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para vencer el obstáculo que se opone á la salida de! feto;
lucha una y otra hora contra esta resistencia sin poder
vencerla, y llega un momento en que ha de romperse la
matriz si su contracción es muy enérgica, natural ó artificialmente , ó ha de cansarse como se cansan todos los
músculos cuando se contraen frecuentemente. Tendremos , pues, la atonía por cansancio, que muy bien puede
llamarse, como la anterior, mecánica.
Debilitándose poco á poco, las contracciones pueden
suspenderse por completo y entonces habrá inercia, es
decir, que no hay contracción uterina alguna. Generalmente producen esta inercia las impresiones morales repentinas. Sobre todo las malas noticias, y no pocas veces el anuncio de una operación tocológica, por ligera
que ésta sea. Puede ocasionarla también un dolor intenso , síntoma de una enfermedad anterior que se exacerba
por la contracción uterina.
Se comprende que un accidente que reconoce causas
tan variadas, y hasta opuestas, debe exigir también un
tratamiento diferente.
Si hay debilidad general apelaremos á los estimulantes, como el caldo, el vino, infusiones aromáticas, á los
espirituosos, etc. Si hay plétora general ó local, bastará
una sangría de brazo para que reaparezcan las contracciones. Si hay dilatación excesiva de la matriz, se rompe la bolsa de las aguas y se frotan las paredes abdominales para excitar el fondo uterino. Si la matriz está cansada á consecuencia de un parto largo , nada tendremos
quehacer más que esperar que descanse la mujer, que
duerma, y al despertar volverán las contracciones. Si este
cansancio depende délas diferentes causas mecánicas que
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