REGISTRO CENTRAL DE PENADOS Y REBELDES Pamplona, a

PETICION DE ANTECEDENTES DEL REGISTRO CENTRAL DE PENADOS Y REBELDES
DATOS DEL SOLICITANTE
FECHA DE SOLICITUD
DIA
MES
AÑO
1º APELLIDO
2º APELLIDO
NOMBRE
N.I.F.
SEXO
FECHA NACIMIENTO
LOCALIDAD DE NACIMIENTO
PROVINCIA
PAIS
NOMBRE DEL PADRE
NOMBRE DE LA MADRE
SE SOLICITA PARA
Los datos incluidos en el recuadro deberán ser cumplimentados por el solicitante con letras claras y mayúsculas (tinta azul o negra).
El documento no será valido si lleva ENMIENDAS, TACHADURAS, RASPADURAS o PALABRAS INTERLINIADAS o AGREGADAS.
Los datos anteriores deberán coincidir con la documentación aportada, corriendo bajo su responsabilidad si no se ajustan a la realidad.
SOLICITO que se requiera de oficio al Registro Central de Penados y Rebeldes información sobre mis
antecedentes penales.
DATOS DEL ORGANISMO
(Firma del interesado)
NOMBRE
M.I. Ayuntamiento de Tudela
MOTIVO DE LA SOLICITUD
Licencia de Animal Potencialmente Peligroso
NORMA LEGAL QUE LO EXIGE
Real Decreto 287/2002 y Ley 50/1999.
OBSERVACIONES
Sello Firma y Cargo
Fdo:.....................................................................................
REGISTRO CENTRAL DE PENADOS Y REBELDES
CERTIFICA:
REGISTRO
Que consultada la Base de Datos de este Registro Central, NO CONSTAN LOS
ANTECEDENTES PENALES SOLICITADOS de la persona arriba indicada.
GERENCIA TERRITORIAL DE
JUSTICIA
Pamplona, a ............., de ........................, de ...............
C/Virgen del Puy, nº 1
31011 PAMPLONA
TEL.: 848424223
FAX: 848424022
gerencia.pamplona@mju.es
Fdo.:...............................................................................