Atención urgente

Atención urgente
Desfibrilación: descripción y uso de
desfibriladores externos automáticos
M. Carmen Cuenca Carvajal y María Gómez Antúnez
Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Protocolo de desfibrilación
Actuación inmediata
El ritmo inicial más frecuente en la parada
cardíaca del adulto es la fibrilación ventricular
(FV), y su tratamiento es la desfibrilación con
dispositivos eléctricos. Los desfibriladores
externos automáticos (DEA) son fiables y
fáciles de usar, capaces de reconocer la FV y
guiarnos con órdenes para su colocación y poder
administrar la descarga eléctrica con seguridad.
El ritmo inicial más frecuente que se observa en una parada
cardíaca en un adulto es la fibrilación ventricular (FV), y el
tratamiento de ésta es la desfibrilación. La desfibrilación precoz
es fundamental para la supervivencia, ya que por cada minuto
que pasa entre el colapso y la desfibrilación disminuye la tasa
de supervivencia entre un 7 y 10% si no se administra reanimación cardiopulmonar (RCP). Si no se administra RCP la FV
tiende a deteriorarse y convertirse en asistolia y disminuye la
probabilidad de que sea eficaz la desfibrilación.
La desfibrilación implica la administración de corriente a través del pecho para despolarizar las células miocárdicas y eliminar la FV. Consideramos una desfibrilación con éxito cuando
se elimina la FV al menos durante 5 s después de administrar
la descarga. Después de descargas con éxito puede reaparecer
la FV, lo cual no indica un fracaso de la descarga, y tampoco
debemos confundir una descarga exitosa con la restauración
de un ritmo de perfusión.
Los desfibriladores se clasifican según el tipo de onda en monofásicos y bifásicos. Los bifásicos pueden ser de onda bifásica
exponencial truncada o bien onda bifásica rectilínea. No hay
un tipo de onda que se asocie a una tasa mejor de retorno a
la circulación espontánea o de supervivencia, aunque algunas
investigaciones señalan que las descargas bifásicas son más
seguras y eficaces para eliminar la FV que dosis equivalentes
monofásicas. Actualmente casi todos los desfibriladores manuales y los desfibriladores externos automáticos (DEA) que
se comercializan son bifásicos.
Los DEA pueden ser usados por personal lego y del equipo de
salud como parte del tratamiento del soporte vital básico, mientras
que la desfibrilación manual, la cardioversión y la estimulación con
marcapasos son tratamientos de soporte vital avanzado.
En estudios animales, interrupciones frecuentes o prolongadas
de las compresiones torácicas se asociaron a disfunción miocárdica posresucitación y baja tasa de supervivencia. También
se ha demostrado que la interrupción de las compresiones se
asocia con una disminución de la probabilidad de conversión
de la FV.
Se ha demostrado que la secuencia de 3 choques retrasa más
de 37 s después del primer choque el comenzar con masaje torácico; este retraso es difícilmente justificable cuando se sabe
que la eficacia del primer choque es > 90% con desfibriladores
bifásicos. Si falla el primer choque el beneficio de otro choque
es bajo y posiblemente la RCP tenga más valor que otro choque.
− Cuando un reanimador profesional trata una parada cardíaca hospitalaria o en otras localizaciones con desfibrilador en el sitio, debe aplicar inmediatamente RCP y usar el
DEA/desfibrilador tan pronto como sea posible (fig. 1).
− En una parada no presenciada por el reanimador profesional a la que se tarda más de 4 min en responder, deben
darse 5 ciclos de RCP antes de valorar el ritmo e intentar la
desfibrilación (clase IIb).
− Cuando hay FV/TV sin pulso se debe dar un choque e inmediatamente iniciar la RCP comenzando por el masaje
(clase IIa). No debe retrasar el inicio de las compresiones
valorando el pulso o el ritmo.
− Después de 5 ciclos de RCP se debe analizar el ritmo y
dar otra desfibrilación si está indicado (clase IIb). Si no
está indicado un nuevo choque se debe iniciar de nuevo
la RCP comenzando por las compresiones torácicas (clase
IIb) (fig. 2).
− Para desfibriladores monofásicos el primer choque debe
ser de 360 J; si persiste la FV el segundo y siguientes choques deben ser de 360 J.
La desfibrilación con ondas bifásicas de baja energía (≤ 200 J)
es segura e igual o más eficaz que el desfibrilador monofásico de
igual o mayor energía. No se ha demostrado en estudios cuál es
la energía óptima inicial en los desfibriladores bifásicos ni en las
siguientes descargas. En general, se debe seleccionar una energía de 120 J con una onda bifásica rectilínea y 150 a 200 J con
una onda bifásica exponencial truncada. Si no se conoce la dosis
específica para el dispositivo se han de seleccionar 200 J. Para
los siguientes choques usar la misma o mayor energía (clase IIa).
No se ha demostrado superioridad en ninguna de las 2 formas de
dar la energía, con valores ascendentes o no.
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Figura 1.
Algoritmo de soporte vital avanzado.
1
PARADA SIN PULSO
Algoritmo de SVB: llamar para ayuda, dar RCP
Dar oxígeno si está disponible
Conectar monitor/desfibrilador cuando esté disponible
Desfibrilable
3
4
2
FV/TV
Asistolia/AESP
10
Dar 1 choque:
Bifásico manual: específico del aparato
(habitualmente 120 a 200 J)
Nota: Si desconocido, usar 200 J
DEA: específico del aparato
Monofásico: 360 J
Iniciar RCP inmediatamente
Dar 5 ciclos de RCP
5
No
Comprobar ritmo
¿Ritmo desfibrilable?
6
No desfibrilable
Comprobar ritmo
¿Ritmo desfibrilable?
9
Iniciar inmediatamente RCP durante 5 ciclos
Cuando esté disponible vía IV/IO, administrar vasopresor:
Adrenalina 1 mg IV/IO
Repetir cada 3-5 min
o
Puede administrarse 1 dosis de vasopresina de 40 U IV/IO
sustituyendo la primera o segunda dosis de adrenalina
Considerar atropina 1 mg IV/IO para asistolia o AESP de
frecuencia lenta
Repetir cada 3 a 5 min (hasta 3 dosis)
Desfibrilable
Continuar RCP mientras se carga el desfibrilador
Dar 1 choque:
Bifásico manual: específico del aparato
(igual que el primer choque o dosis más alta)
Nota: Si es desconocido, usar 200 J
DEA: específico del aparato
Monofásico: 360 J
Iniciar RCP inmediatamente después del choque
Cuando esté disponible la vía IV/IO, administrar vasopresor
durante la RCP (antes o después del choque):
Adrenalina 1 mg IV/IO
Repetir cada 3-5 minutos
o
Puede administrarse 1 dosis de vasopresina de 40 U IV/IO
sustituyendo la primera o segunda dosis de adrenalina
Dar 5 ciclos de RCP
11
No
Comprobar ritmo
¿Ritmo desfibrilable?
8
Desfibrilable
No
Dar 5 ciclos de RCP
7
Comprobar ritmo
¿Ritmo desfibrilable?
Si asistolia ir al box 10
Si actividad eléctrica, comprobar
pulso. Si no hay pulso, ir al box 10
Si pulso presente, empezar cuidados
posresucitación
Ir al box 4
13
Desfibrilable
Durante la RCP
Continuar RCP mientras se carga el desfibrilador
Dar 1 choque:
Bifásico manual: específico del aparato
(igual que el primer choque o dosis más alta)
Nota: Si es desconocido, usar 200 J
DEA: específica
Monofásico: 360 J
Iniciar RCP inmediatamente después del choque
Considerar antiarrítmicos; administrar durante la RCP (antes o
después del choque):
Amiodarona (una sola dosis de 300 mg IV/IO, considerar dosis
adicional de 150 mg IV/IO ), o
Lidocaína (primera dosis de 1 a 1,5 mg/kg, después 0,5 a 0,75
mg/kg IV/IO, máximo 3 dosis o 3 mg/kg)
Considerar magnesio, dosis de carga de 1-2 g IV/IO para
torsade de pointes
Después de 5 ciclos de RCP, ir al box 5
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• Comprimir firme y rápido (100/m)
• Permitir que el tórax vuelva por
completo a su posición normal
• Minimizar las interrupciones entre las
compresiones torácicas
• Un ciclo de RCP: 30 compresiones con
2 respiraciones; 5 ciclos 2 min
• Evitar hiperventilación
• Asegurar vía aérea y confirmar
localización
• Después de colocar dispositivo de
vía aérea avanzada, los resucitadores
no administrarán “ciclos” de RCP. Dar
compresiones torácicas continuas sin
pausas para respiraciones. Dar de 8 a
10 respiraciones/ min. Comprobar ritmo
cada 2 min
• Rotar a los que realizan tras las
compresiones cada 2 min, con la
comprobación del ritmo
• Buscar y tratar los posibles factores
contribuyentes:
- Hipocolemia
- Hipoxia
- Hidrógeno ion (acidosis)
- Hipo-/Hiperpotasemia
- Hipoglucemia
- Hipotermia
- Tóxicos
- Taponamiento cardíaco
- Tensión, neumotórax a
- Trombosis, coronaria/pulmonar
- Trauma
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Desfibrilador externo automático
Figura 3.
Los DEA son dispositivos computarizados que guían a los reanimadores con señales visuales y órdenes verbales para desfibrilar de manera segura a un paciente con parada cardíaca
por FV. Tienen incorporado un microprocesador que analiza la
señal del electrocardiograma (ECG), y resultan muy seguros
en el análisis del ritmo. La mayoría de los DEA comercializados
son en realidad semiautomáticos, ya que “avisan” de que es necesaria una descarga pero no la administran, y es el reanimador
quien debe presionar el botón de descarga, aunque hay unos
pocos totalmente automáticos que administran la descarga sin
que tenga que intervenir el reanimador.
Se recomienda la implementación de programas de DEA
para reanimadores legos en lugares en los cuales sea probable
que se produzcan paradas cardíacas. En estudios de programas
DEA para legos se ha observado un aumento de la supervivencia en los casos en que un testigo inicia la RCP inmediata y desfibrilación entre 3 y 5 min después del síncope, dependiendo el
aumento de la supervivencia sobre todo del tiempo transcurrido hasta la desfibrilación.
En caso de una parada cardíaca el reanimador debe activar
el sistema de emergencias médicas (SEM) y conseguir un DEA,
para regresar después junto a la víctima e iniciar la RCP. Hay 2
excepciones a esta regla donde se recomienda administrar
5 ciclos de RCP antes de activar el SEM y conseguir un DEA: si
la víctima es un niño y no se ha presenciado la parada y si la víctima es un adulto y se trata de una probable parada por asfixia.
Si hay varios reanimadores, uno se queda junto a la víctima e
inicia la RCP mientras que el otro activa el SEM y consigue el
DEA. Una vez que llega el DEA se coloca al lado de la víctima,
junto al reanimador que lo vaya a utilizar. El DEA sólo se puede
colocar en una víctima que se ha comprobado que no responde,
no respira y no tiene pulso (fig. 3). Si hay 2 reanimadores, uno
de ellos continúa con la RCP sin interrumpirla mientras el otro
enciende y conecta el DEA.
Los parches (electrodos adhesivos) del DEA se deben colocar en la parte anterosuperior derecha (infraclavicular) y en la
parte inferolateral izquierda, lateral a la mama izquierda (clase
IIa).Otras posiciones aceptadas son biaxilares o bien el parche
izquierdo en la posición estándar y el otro en la parte supe-
Figura 2.
Algoritmo de reanimación
cardiopulmonar RCP) con desfibrilador
externo automático (DEA).
Víctima no responde
Llamar al 112
Obtener un DEA
Abrir vía aérea
Valorar ventilación
2 ventilaciones que eleven tórax
Sí
Si no responde, valorar pulso
¿encuentra pulso < 10 s?
No
1 ventilación cada
5-6 s
Revalorar pulso
cada 2 min
Dar ciclos de 30 compresiones 2 ventilaciones
Hasta que llegue DEA/desfibrilador, SVA o se mueva la víctima
DEA /desfibrilador
Ritmo
¿Desfibrilable?
Sí
No
Dar 1 descarga
Reiniciar RCP
inmediatamente
5 ciclos
Reiniciar RCP inmediatamente,
5 ciclos
Revalorar ritmo cada 5 ciclos
Continuar hasta que llegue SVA
o se mueva la víctima
Diagrama de fibrilación ventricular/taquicardia ventricular (FV/TV) sin pulso.
Parada
cardíaca
Llegada del
desfibrilador
Administre vasopresor
Considere uso antiarrítmico
A
RCP
RCP
Verificar ritmo
RCP
RCP
Verificar ritmo
= 5 ciclos o 2 min de RCP
RCP
A
Verificar ritmo
= RCP mientras se carga
el desfibrilador
= Descarga
RCP: reanimación cardiopulmonar.
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Tabla I.
Desfibrilación: descripción y uso de desfibriladores externos automáticos
M.C. Cuenca Carvajal y M. Gómez Antúnez
Pasos universales para manejar un desfibrilador
externo automático*
Paso
Acción
1
Encienda el DEA (esto activa las instrucciones verbales):
− Abra la caja que contiene el DEA o levante la tapa del equipo
− Encienda el DEA (algunos se conectan automáticamente al
levantar la tapa o abrir el dispositivo)
2
Conecte los parches al pecho desnudo de la víctima:
Seleccione los parches adecuados a la edad o al tamaño de
la víctima. Si están disponibles, utilice parches o sistemas
pediátricos en niños menores de 8 años de edad. No utilice
parches pediátricos ni sistema pediátrico en víctimas de 8 años
o más
Retire la protección posterior de los parches (electrodos)
adhesivos
Seque rápido el pecho de la víctima, si es que tiene agua o sudor
Aplique los parches al pecho desnudo de la víctima:
− Coloque uno de los parches en la zona superior derecha
del pecho desnudo, a la derecha del esternón y
directamente debajo de la clavícula.
− Coloque el otro parche a la izquierda del pezón, unos 10 cm
por debajo de la axila izquierda
Conecte los cables de conexión del DEA a la caja del DEA,
si no vienen conectados
3
“Aléjese” de la víctima y analice el ritmo:
Siempre debe alejarse de la víctima mientras se realiza el análisis.
Asegúrese de que ninguna persona esté tocando a la víctima,
ni siquiera la persona encargada de administrar las respiraciones
Algunos DEA le indicarán que presione un botón para
autorizar al DEA a iniciar el análisis del ritmo cardíaco; otros lo
iniciarán automáticamente. El análisis puede durar entre 5 y 15 s
El DEA le indicará si es necesario administrar una descarga
4
Si el DEA recomienda una descarga, le avisará de que debe
asegurarse de estar alejado de la víctima
Antes de administrar la descarga, aléjese de la víctima: asegúrese
de que nadie esté tocando a la víctima a fin de evitar que se
lesionen los reanimadores:
− Diga en voz alta la consigna para alejarse del paciente
“¡Todos fuera¡”
− Compruebe visualmente que nadie está en contacto con
la víctima
Presione el botón shock/descarga
La descarga provocará una contracción súbita de los músculos
de la víctima
5
En cuanto el DEA haya administrado la descarga, inicie RCP,
comenzando por las compresiones torácicas. No demore la RCP
para verificar el pulso del paciente
6
Tras 2 min de RCP, el DEA le avisará que repita los pasos 3 y 4.
*Siguiendo el abecé de la reanimación.
DEA: desfibrilador externo automático; RCP: reanimación cardiopulmonar.
rior derecha o izquierda de la espalda (clase IIa). Si el paciente
tiene implantado un marcapasos o desfibrilador los parches se
deben colocar separados al menos 2,5 cm del dispositivo. No
deben colocarse encima de parches de medicación transdérmica, tenemos que quitar los parches de medicación y limpiar el
área antes de colocar el electrodo. Si la víctima está en el agua,
mojada o muy diaforética, hay que retirarla del agua y limpiarla
antes de colocar los electrodos y administrar la descarga. Se
pueden usar cuando la víctima está sobre la nieve o hielo o un
pequeño charco.
Los pasos universales para manejar un DEA se indican en la
tabla I.
Si el DEA detecta un ritmo que no requiera una descarga le
dirá “no está indicado dar una descarga” y le avisará para que
inicie la RCP comenzando por las compresiones torácicas. Cada
2 min el DEA le solicitará que no toque a la víctima para realizar
un análisis. Continúe con estos ciclos hasta llegue el personal
del soporte vital avanzado o la víctima se mueva.
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Mientras se traslada a la víctima se puede dejar el DEA conectado, pero se debe detener por completo la camilla o el
vehículo para volver a analizar el ritmo, ya que los artefactos
podrían simular una FV.
Desfibrilación manual
No hay datos para recomendar desfibrilación con dosis crecientes de energía frente a dosis no crecientes. En el momento
actual tampoco hay datos de que una onda bifásica sea más
efectiva que otra. El reanimador debe administrar la dosis específica para ese dispositivo al intentar desfibrilar.
Con un desfibrilador bifásico es recomendable seleccionar de
150 a 200 J de energía con una onda bifásica exponencial truncada o 120 J con una onda bifásica rectilínea para la descarga
inicial. En caso de desconocer el tipo de onda bifásica seleccionar 200 J. Para la segunda y siguientes descargas usar la misma
energía o mayores (clase IIa).
Con un desfibrilador monofásico seleccionar 360 J para todas
las descargas.
La secuencia a seguir para la desfibrilación es:
− Colocar gel o pasta. Son tan eficaces los electrodos autoadhesivos como las palas. Dado que los electrodos autoadhesivos
se pueden colocar antes, pueden servir para monitorizar y
dar una descarga rápidamente, por lo que se recomienda
usarlos rutinariamente en lugar de las palas (clase IIa). No
colocar los electrodos cerca o encima del generador de un
marcapasos, porque la desfibrilación puede estropearlo y
porque puede bloquear la corriente al miocardio durante
la desfibrilación, produciendo una energía subóptima. Se
recomiendan palas y electrodos autodhesivos de 8 a 12
cm de diámetro, aunque la desfibrilación puede tener más
éxito con los electrodos de 12 cm que con los de 8 cm.
Electrodos pequeños pueden ser perjudiciales y causar necrosis de miocardio, así que lo mejor es usar los parches
más grandes que se puedan colocar en el pecho sin que se
superpongan.
− Seleccionar energía. Debe estar en posición desincronizada, que es la forma habitual en la que se encienden los desfibriladores sin tener que seleccionarla.
− Colocar las palas sobre el tórax y presionar sobre el mismo.
La pala negativa (negra) se pone en la región infraclavicular derecha paraesternalmente y la pala positiva (roja) en
el ápex.
− Avisar de la descarga. Comprobar que el campo está libre.
− Comprobar el ritmo en el monitor.
− Descargar.
Golpe precordial
No hay estudios prospectivos que avalen el uso del golpe precordial. En 3 casos la FV/TV sin pulso se transformó en un ritmo
de perfusión, pero en otras series de casos vieron deterioro del
ritmo cardíaco o aumento de la frecuencia cardíaca o conversión de TV en FV o desarrollo de bloqueo completo o asistolia
tras el golpe precordial.
El golpe precordial no está recomendado para los reanimadores de soporte vital básico.
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No se puede hacer recomendación en contra o a favor de
su uso entre los reanimadores de soporte vital básico (clase
indeterminada). J
A tener en cuenta
• La causa más frecuente de parada cardíaca en el
adulto es la FV, y su tratamiento es la desfibrilación.
• Hay que coordinar la RCP con la desfibrilación para
interrumpir lo mínimo las compresiones torácicas.
• Se debe dar una descarga única seguida de RCP
inmediata.
• Se recomienda la implementación de programas
de DEA para reanimadores legos en lugares en los
cuales sea probable que se produzcan paradas
cardíacas.
• Los DEA pueden ser usados por cualquier persona
como parte del soporte vital básico.
Errores habituales
C
M
• Actualmente se administra una única descarga
en lugar de las secuencias de 3 descargas que se
recomendaba anteriormente.
Y
CM
MY
• La desfibrilación es una descarga no sincronizada.
CY
CMY
• No se debe revalorar el pulso ni el ritmo después
de dar la descarga, sino que hay que iniciar
inmediatamente la RCP. Esta valoración se hace
después de 5 ciclos o 2 min de RCP.
K
• No debemos precipitarnos en usar el DEA, que
debemos ponerlo sólo en la víctima que no
responde, no respira y no tiene pulso, por lo que
siempre antes hay que valorar la vía aérea, la
ventilación y el pulso.
Bibliografía recomendada
2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: Circulation.
2005;112 (suppl I):1-211.
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005.
Resuscitation. 2005;67:S1-S189.
Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation. 2000;102 (supplI):I105-I135.
AVCA Manual para proveedores. 2002 American Heart Association.
ISBN 0-87493-346-3.
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