COLEGIO DE INGENIEROS TÉCNICOS DE OBRAS PÚBLICAS ZONA VALENCIA - CASTELLÓN Sr. DECANO DEL COLEGIO DE INGENIEROS TÉCNICOS DE OBRAS PÚBLICAS. D. ....................................................………………………………………………...........………………………….......………….. Ingeniero Técnico de Obras Públicas, colegiado número ….......…....., teléfono de contacto …….....……………….....….... que (Si/No) ............... tiene Seguro de Responsabilidad Civil contratado con el Colegio, con la modalidad ................……. remite ……… ejemplares del trabajo …………………………..…………………..…….........………………………..........…… …………………………………………………………………………………………………........…................…………………… …………………………………………..…………........................................................................................……...............……. Trabajo a realizar en CP ………………..POBLACION ………….......……...…………PROVINCIA …..............…………….. para su visado y solicita que el mismo (Si/No) …........... tenga el carácter de urgente. Hace constar que: SI Desea asegurar las Peritaciones Judiciales (únicamente si no tiene contratado el SRC) y (Si/No) ……..... autoriza a que este trabajo pueda ser consultado por los colegiados y precolegiados, una vez haya sido visado y abonados los gastos colegiales por visado. La factura por los GCV ha de ir a nombre de(*)............................................................................................................... Domiciliado en.................................................................................................................................................................. POBLACIÓN....................................................................... PROVINCIA..................................................... con número de teléfono................................................................................................... y N.I.F........................................................ (*) Sólo se podrá facturar a nombre del Colegiado o de la Empresa a la que legalmente pertenezca, previa presentación de documento acreditativo de tal extremo ………………………………………………….., a ……..……. de ……..…………………………………….de ……….......…… Fdo…………………………………………………………. Observaciones: …………………...…………………………………………………………………………...…………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………...………………….. SOLICITUD DE COBRO DE HONORARIOS(*) Deseo que el Colegio se encargue del cobro de mis honorarios profesionales y, para ello, adjunto: Factura por triplicado. Nota de Encargo del trabajo o Contrato por triplicado para su registro en el Colegio, el cual fue firmado hace menos de treinta días, tal y como exige la normativa del Colegio para gestionar el cobro de los honorarios. Fotocopia de Nota de Encargo del trabajo o Contrato que fue registrado en el Colegio con el nº de referencia ……….. ………………………………………………….., a ………. de ……..………………………….de …………… Fdo………………………………………………. (*)Marcar con una X los documentos que se adjuntan En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1995, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos de que sus datos personales facilitados en este formulario serán incorporados a un fichero creado bajo la responsabilidad del COLEGIO DE INGENIEROS TÉCNICOS DE OBRAS PÚBLICA, denominado “Visados” con la finalidad de gestiona y administrar los visados del Colegio. Usted tiene derecho a acceder a la información que le concierne recopilada en este fichero, rectificarla de ser errónea, cancelarla u oponerse en: Colegio de Ingenieros Técnicos de Obras Públicas C/ José Abascal, 20. 1ª Planta. 28003 Madrid.