Novo Nordisk Solicitud de participación en el Programa de asistencia para pacientes programa de asistencia para pacientes El Programa de asistencia para pacientes (PAP) de Novo Nordisk proporciona medicación sin cargo a los pacientes con diabetes que cumplan con los requisitos. Si el paciente cumple con los requisitos del programa PAP para la diabetes de Novo Nordisk, se enviarán al profesional autorizado a cargo de su atención los medicamentos o dispositivos solicitados en cantidad suficiente para 120 días. El PAP de Novo Nordisk es gratuito. No hay cargos de registración ni mensuales por participar en el PAP de Novo Nordisk. REQUISITOS • El paciente debe ser ciudadano de los EE. UU. o residente legal • El paciente no debe tener ni cumplir con los requisitos para recibir: – Ninguna cobertura privada para medicamentos con receta, como una HMO o PPO – Ninguna cobertura de cualquier programa federal, estatal o local, como Medicare o Medicaid. Se exceptúa a los pacientes que han ingresado en el período sin cobertura (“donut hole”) de la Parte D de Medicare y a los pacientes que han solicitado la Ayuda extra o el Subsidio por bajos ingresos (Extra Help/Low Income Subsidy, LIS) de Medicare, y les han sido denegados, y cumplen con los requisitos para recibir Medicare – Beneficios de medicamentos con receta del Departamento de Asuntos de Veteranos de Guerra (Department of Veterans Affairs, VA) • El ingreso total del hogar del paciente debe ser igual o inferior al 300% del nivel de pobreza federal (federal poverty level, FPL). Para más información sobre el FPL en su estado, por favor visite el sitio web de Families USA en http://familiesusa.org/product/federal-poverty-guidelines • Para poder participar en el PAP de Novo Nordisk, los pacientes que cumplen con los requisitos para recibir Medicaid deben haber solicitado Medicaid y se les tiene que haber denegado. • Si el paciente cumple con los requisitos para recibir Medicare pero no tiene la cobertura de la Parte D de Medicare, debe haber solicitado el Subsidio por bajos ingresos (Low Income Subsidy, LIS) a la Administración de Seguro Social (Social Security Administration, SSA) y se le tiene que haber denegado. Para solicitar el LIS, llame a la SSA al 800‑772‑1213 (TTY 800-325-0778) o visite su sitio web en www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp/ Para ver una lista completa de los productos cubiertos, visite uno de los siguientes sitios web: • El sitio web de nuestra compañía en NovoNordisk-US.com (sección Patients/Patient Assistance Program) • Nuestro sitio web para profesionales de servicios médicos en NovoMedLink.com • Nuestro sitio web para pacientes en Cornerstones4Care.com NOTA: los nuevos pacientes aprobados para el PAP de Novo Nordisk reúnen los requisitos para recibir viales de insulina únicamente. Vea las instrucciones en la página siguiente. NO SE DEBE INCLUIR EL HISTORIAL CLÍNICO DEL PACIENTE CON ESTA SOLICITUD. © 2016 Novo Nordisk Todos los derechos reservados. USA15PCT01747 Enero de 2016 1 Novo Nordisk Solicitud de participación en el Programa de asistencia para pacientes programa de asistencia para pacientes Instrucciones Complete TODOS los campos. De lo contrario, se le enviará de vuelta la solicitud para que la complete. segúrese de que la solicitud esté firmada por el médico que le recetó el A medicamento Y que incluya la fecha. Recuerde incluir “aguja de inyector desechable” en el pedido, si corresponde. segúrese de que el paciente firme la sección de certificación Y, si es participante A de la Parte D de Medicare, el paciente también debe firmar la certificación correspondiente a la Parte D de Medicare. Los pacientes inscritos en la Parte D de Medicare deben haber ingresado en el período sin cobertura (“donut hole”) para el año de beneficios relevante antes de presentar esta solicitud. Adjunte a esta solicitud una fotocopia de algún documento del plan de la Parte D del paciente donde conste que ha ingresado en el período sin cobertura (“donut hole”) para el año de beneficios relevante, como una carta del plan de la Parte D del paciente, una declaración mensual de beneficios o una explicación de beneficios (explanation of benefits, EOB). Novo Nordisk Solicitud de participación en el Programa de asistencia para pacientes programa de asistencia para pacientes Parte 3 de 3: Certificación y autorización del paciente PARA EL PACIENTE Declaración del paciente. Certifico lo siguiente: • No tengo los medios necesarios para pagar los medicamentos solicitados por mi profesional médico en las recetas adjuntas. • Toda la información suministrada en esta solicitud es verdadera y correcta y verificaré cualquier dato que proporcione al Programa de asistencia para pacientes (PAP) cuando este lo solicite. • Para verificar el estado de mi solicitud de afiliación al programa PAP y la recepción de los medicamentos indicados cuando lo solicite el programa PAP. • Si se aprueba mi solicitud de participación en el programa PAP, no intentaré obtener un reembolso por los medicamentos solicitados a través de ningún programa del gobierno ni terceros aseguradores. A Entiendo y acepto lo siguiente: • Que mi participación en el PAP queda a discreción de Novo Nordisk y que Novo Nordisk podrá modificar o terminar el PAP en cualquier momento. • Que pueden requerir que proporcione una constancia que indique que no reúno los requisitos para recibir Novo otros programas de cobertura para medicamentos con receta a fin de cumplir con los requisitos de elegibilidad Nordisk Solicitud de partic del PAP. ipació en mi Progr el cobertura de seguros de salud progr • Que tengo obligación de informar cualquier relacionadoncon y ama cambio de asiste ama ncia para pacien medicamentos con receta al PAP.PO Box 370 tes asistencia Somerville, NJ 08876 866-310-7549 866-441-4190 Nueva solicitud Firma del paciente o de su representante (no se Fecha: Teléfono : aceptan fotocopias ni firmas de apoderados): Fax: FIRMA DEL PACIENTE B Parte 2 de 3: pacientes de para Renovación anual Datos del paciente Asegúrese de leer todas las instrucciones antes de completar los formularios. Escriba en letra de molde Obligatorio para PACIENTES INSCRITOS EN LA PARTE D DE MEDICARE. Entiendo y acepto lo siguiente: o con letra legible. PARA EL PACIE • Que si se aprueba mi solicitud para Nombre participar en el Programa de asistencia para pacientes (PAP),NTE recibiré los del paciente: medicamentos y/o dispositivos del programa PAP en cantidad suficiente para 120 días. Sexo: • Que reúno los requisitos para recibir medicación del PAP hasta el final de este año calendario. Fecha de nacimiento: Masculi no / Femenino / MM DD • Que no intentaré obtener los medicamentos solicitados a Novo Nordisk a través de mi plan de medicamentos AAAA Número de Seguro Dirección del paciente con receta de la Parte D de Medicare mientras reciba los (calle): medicamentos del programa PAP, y que no cumplo Social: con los requisitos para recibir reembolsos por ninguno de los medicamentos suministrados por el programa Dirección del paciente (ciudad, PAP a través de ningún programa del gobierno ni terceros aseguradores no utilizaré los medicamentos del estado y ycódigo postal): No vo Nordi programa PAP como parte de mis Como costosparte de bolsillo reales (True-Out-of-Pocket, TrOOP). de este program inscripción al sk programa por a PAP, Novo Nordisk le Sol icitonará ud de proporci Llamadas de vía discado automáttelefónica. Al marcar recordat Pro parorios la siguiente que al marcar Fecha: para surtir la gramacasilla, ticipac ico A el paciente Se requiere una firma solo si estáesta inscrito la Parte D de y pregraba dasMedicare. acepto recibir: casilla yen a los números ión enreceta y notificaciones sobre la llamadas telefónic proporcionar asi dede teléfono as de discado ste números el Firma del paciente o de su representantea (no se aceptan fotocopias ni automát firmas demis apoderados): Partede1teléfono indicado mi teléfono ncias apar continuación. celular y/o fijo. ico y pregraba , otorgo mi consenti deNovo Entiendo y acepto 3: Dat das de Entiendo asimismo a pacien miento Nordisk os del que mi consentim y suspro expreso proveedores escrito iento es opcional Teléfono: de serviciostes para recibir yvee quedor puedo cancelarl del programa PAP o sin restriccio nes. Celular: progra asistencima de pacien a para tes FIRMA DEL PACIENTE Correo electrón ico: Información © 2016 Novo Nordisk Impreso en EE. UU. A del represen ((code)) Enero: de 2016 Nombre - Nombre tante autoriza - PARA del paci do del paciente ente: EL PRO FESION 5 AL Mé DICO Fecha Relación Número de teléfono de naci Nombre con el paciente: miento: : Datos del prof del prof esional: / MM esional / DD médico autoriza Ingresos brutos do anuales ajustado Número s del hogar según Dire de licen declarac cción Fecha ión federal post Número de persona de impuestos de venc cia del esta al del más do: imiento: profesio reciente: $______ Número el paciente): _______s que constituyen el hogar __________NPI: nal _ B(incluido Número de menore (calle; no se acep s de 18 años que tan apa Direcció ________ viven en n post elrtad os post hogar: al del ales): profesio ¿El paciente tiene cobertu nal (ciud ra de medicam ad, esta entos Telé con receta privada do y códi ¿El paciente fono ? go post está inscrito Sí No consulto del en Medicaid? al): rio: Sí ¿El paciente Correo No está inscrito electrón en la Parte A Medicare? C del cons ico y/o Parte Sí B de ultorio: Fax del No Número de ID de Medicare: consulto Días de rio: ¿El paciente la sem está inscrito ana y Nombre (Si la respuest en un plan hora de a es Sí, se debe la Parte D de rios en en el consde contacto presentar constanc Medicar que no ia del período e? ultorio: No se aceptan sin cobertura Sí ¿El paciente con entrega esta solicitud Datos está inscrito ). s: en un plan del del ped Departamento ido (incl de Asuntos Nombrede uir “agu Se requiere la ja de inye delVeteran C os de Guerra producto (VA)? ctorSí Se requiere la firma del profesional en desechab No la firma le” parte en el ped del pacien 1. Dosis Envíe por fax máxima ido, si todos los formu te o su representante correspo por día © 2016 Novo en Nordisk Impreso la larios nde) parte (en y demás inform 3. unidade en EE. UU. ((code)) s) ación solicitada Enero de 2016 al: 866-441-41 NOTA: Sig los AAAA B Incluya todos los documentos que se indican en la sección “Documentos requeridos” a continuación. 90 nuev Todos los pedi os pacientes aprobado dos inclu 4 irán la s cantidad para el PAP suficiente de Novo Declaració para 120 Nordisk reún para recet n del profe días. Debe en los en progr ar, recibir y sional méd enviarse requisitos admi amas de ico. profesiona atención nistrar los mediCon mi firma una nuev para recib y sin cargo l médico ir viale , certifi médi came a solic co que s de insul itud para algun autorizado ca financiado ntos solicitados ni recet soy un ina s por el recibir aré, propoo, los medi es correcta. profesiona en el pedid designado gobie un pedi únicamente. Me rcionaré camentos l médico o adjun do adici en la secció que Novocomprometorno federal. Certi realizar ni entre autor to y onal. envia una izado y dos designado auditoría n Datos del garé la totali Nordisk me a proporcion fico asimi que cump D smo que por Novo Nord dad o una paciente ar al sumin en esta in situ de lo con para la toda para los isk, y que parte de istre para paciente desig solici los requi Nordisk diabetes a travé tud. Entie registros del verificar su sitos los mism dicho pacie no nado la inform os a ningu nte. No en la seccióación sumin se me ha prohide la ley estat el progr para la diabe s de ningú ndo que no Programa de situación y la istrad utilizaré n Dato podré bido partic al ama PAP n progr tes momento. s del paciea en la secció solici asistencia pararecepción de na otra perso de ama del qued como na. Auto ninguna otra pacientes los medi Por últim a a discreparte de los costo gobiernotar un reembolso nte, para n Datos ipar came rizo ción (PAP) de o, certifi su propi del ntos indica a Novo forma dicho s de bolsil ni de terce por co que de Novo Nord Novo Nord o uso Nordisk s medi ros asegu los medicame lo reale dos. no recib ntos suminisk para la Autorizo asimia contactar camentos o pago isk y que Novos (True-Out- radores, y Firma s directos istrados diabetes relaci smo a Novoal paciente Nordisk Of-Pocket, no utiliza del prof ré ningú ni indire por el progr se TrOOP) onados Nord esional FIRMA ctos relacireserva el derec del pacie n medicame con el pacieisk a ama (no se DEL onados nte. PROFESI nto del PAP de Novo nte aceptan con el ho de modificar Entiendo asimi programa ONAL Nordisk programa fotocopi PAP de PAP. o terminar el smo que la partic as ni firm Novo programa NO SE as de apo PAP enipación en DEBE INC derados) cualquier : LUI Envíe por fax © 2016 Novo Nord isk R EL HIS todos los forTORIAL CLÍNIC Fecha: mularios O DEL en EE. PACIEN y dem UU. ((code)) TE CO ás inform Enero de ación N ESTA SOLIC 2016 solicitada ITUD. al: 866 -441-4 Impreso 190 3 nvíe por fax la solicitud completada y una constancia de ingresos al 866-441-4190, E o por correo a Novo Nordisk Inc., PO Box 370, Somerville, NJ 08876. El procesamiento de la solicitud puede tardar de 7 a 10 días hábiles. Documentos requeridos • Se requiere constancia de ingresos. Proporcione uno de los siguientes documentos para demostrar los ingresos brutos anuales ajustados de su hogar: opia de los talones de los 2 cheques de pago más recientes o C declaraciones de ganancias de todos los miembros de su hogar que trabajen. opia de la declaración federal de impuestos sobre la renta del año C pasado (1040). opia de las declaraciones de ingresos de Seguridad Social, pensión y C otros ingresos, incluidos intereses o declaraciones de dividendos. Copia del formulario W-2 o 1099. Copia de la declaración de beneficios de desempleo. • Denegación de Medicaid (si corresponde). • Documentos del período sin cobertura de la Parte D de Medicare (según corresponda). • Es importante que tenga en cuenta que las nuevas solicitudes y las solicitudes de renovación anual que no incluyan una constancia de ingresos se considerarán incompletas. NO SE DEBE INCLUIR EL HISTORIAL CLÍNICO DEL PACIENTE CON ESTA SOLICITUD. © 2016 Novo Nordisk Todos los derechos reservados. USA15PCT01747 Enero de 2016 2 Novo Nordisk Solicitud de participación en el Programa de asistencia para pacientes programa de asistencia para pacientes Parte 1 de 3: Datos del proveedor Para el profesional médico A Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: MM / / DD AAAA Datos del profesional médico autorizado Nombre del profesional: Número de licencia del estado: Fecha de vencimiento: Número NPI: Dirección postal del profesional (calle; no se aceptan apartados postales): B Dirección postal del profesional (ciudad, estado y código postal): Teléfono del consultorio: - Fax del consultorio: - Correo electrónico del consultorio: - - Nombre de contacto en el consultorio: Días de la semana y horarios en que no se aceptan entregas: Datos del pedido (incluir “aguja de inyector desechable” en el pedido, si corresponde) Nombre del producto Dosis máxima por día (en unidades) Sig C NOTA: los nuevos pacientes aprobados para el PAP de Novo Nordisk reúnen los requisitos para recibir viales de insulina únicamente. Todos los pedidos incluirán la cantidad suficiente para 120 días. Debe enviarse una nueva solicitud para recibir un pedido adicional. D Declaración del profesional médico. Con mi firma, certifico que soy un profesional médico autorizado y que cumplo con los requisitos de la ley estatal para recetar, recibir y administrar los medicamentos solicitados en el pedido adjunto y enviados por Novo Nordisk, y que no se me ha prohibido participar en programas de atención médica financiados por el gobierno federal. Certifico asimismo que toda la información suministrada en la sección Datos del profesional médico autorizado es correcta. Me comprometo a proporcionar al paciente designado en la sección Datos del paciente, para su propio uso y sin cargo alguno, los medicamentos que Novo Nordisk me suministre para dicho paciente. No utilizaré de ninguna otra forma dichos medicamentos ni recetaré, proporcionaré ni entregaré la totalidad o una parte de los mismos a ninguna otra persona. Autorizo a Novo Nordisk a contactar al paciente designado en la sección Datos del paciente para verificar su situación y la recepción de los medicamentos indicados. Autorizo asimismo a Novo Nordisk a realizar una auditoría in situ de los registros del Programa de asistencia para pacientes (PAP) de Novo Nordisk para la diabetes relacionados con el paciente designado en esta solicitud. Entiendo que no podré solicitar un reembolso por los medicamentos suministrados por el programa PAP de Novo Nordisk para la diabetes a través de ningún programa del gobierno ni de terceros aseguradores, y no utilizaré ningún medicamento del programa PAP de Novo Nordisk para la diabetes como parte de los costos de bolsillo reales (True-Out-Of-Pocket, TrOOP) del paciente. Entiendo asimismo que la participación en el programa PAP queda a discreción de Novo Nordisk y que Novo Nordisk se reserva el derecho de modificar o terminar el programa PAP en cualquier momento. Por último, certifico que no recibo pagos directos ni indirectos relacionados con el programa PAP. Firma del profesional (no se aceptan fotocopias ni firmas de apoderados): Fecha: Firma del profesional NO SE DEBE INCLUIR EL HISTORIAL CLÍNICO DEL PACIENTE CON ESTA SOLICITUD. Envíe por fax todos los formularios y demás información solicitada al: 866-441-4190 © 2016 Novo Nordisk Todos los derechos reservados. USA15PCT01747 Enero de 2016 3 Novo Nordisk Solicitud de participación en el Programa de asistencia para pacientes PO Box 370 Somerville, NJ 08876 Teléfono: 866-310-7549 Fax: 866-441-4190 programa de asistencia para pacientes Nueva solicitud Renovación anual Parte 2 de 3: Datos del paciente Asegúrese de leer todas las instrucciones antes de completar los formularios. Escriba en letra de molde o con letra legible. Para el paciente Nombre del paciente: Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: MM Número de Seguro Social: Femenino / / DD - AAAA - Dirección del paciente (calle): Dirección del paciente (ciudad, estado y código postal): A Como parte de este programa PAP, Novo Nordisk le proporcionará recordatorios para surtir la receta y notificaciones sobre la inscripción al programa por vía telefónica. Al marcar la siguiente casilla, acepto recibir: Llamadas de discado automático y pregrabadas a los números de teléfono indicados a continuación. Entiendo y acepto que al marcar esta casilla y proporcionar mis números de teléfono, otorgo mi consentimiento escrito expreso para recibir llamadas telefónicas de discado automático y pregrabadas de Novo Nordisk y sus proveedores de servicios del programa PAP a mi teléfono celular y/o fijo. Entiendo asimismo que mi consentimiento es opcional y que puedo cancelarlo sin restricciones. Teléfono: - - Celular: - - Correo electrónico: Información del representante autorizado del paciente Nombre: Relación con el paciente: Número de teléfono: - - Ingresos brutos anuales ajustados del hogar según declaración federal de impuestos más reciente: $________________ B Número de personas que constituyen el hogar (incluido el paciente): ________ Número de menores de 18 años que viven en el hogar: ________ ¿El paciente tiene cobertura de medicamentos con receta privada? ¿El paciente está inscrito en Medicaid? C Sí ¿El paciente está inscrito en la Parte A y/o Parte B de Sí No Medicare? Sí No No Número de ID de Medicare: ¿El paciente está inscrito en un plan de la Parte D de Medicare? Sí No (Si la respuesta es Sí, se debe presentar constancia del período sin cobertura con esta solicitud). ¿El paciente está inscrito en un plan del Departamento de Asuntos de Veteranos de Guerra (VA)? Sí No Se requiere la firma del profesional en la parte 1. Se requiere la firma del paciente o su representante en la parte 3. Envíe por fax todos los formularios y demás información solicitada al: 866-441-4190 © 2016 Novo Nordisk Todos los derechos reservados. USA15PCT01747 Enero de 2016 4 Novo Nordisk Solicitud de participación en el Programa de asistencia para pacientes programa de asistencia para pacientes Parte 3 de 3: Certificación y autorización del paciente Para el paciente Declaración del paciente. Certifico lo siguiente: • No tengo los medios necesarios para pagar los medicamentos solicitados por mi profesional médico en las recetas adjuntas. • Toda la información suministrada en esta solicitud es verdadera y correcta y verificaré cualquier dato que proporcione al Programa de asistencia para pacientes (PAP) cuando este lo solicite. • Para verificar el estado de mi solicitud de afiliación al programa PAP y la recepción de los medicamentos indicados cuando lo solicite el programa PAP. • Si se aprueba mi solicitud de participación en el programa PAP, no intentaré obtener un reembolso por los medicamentos solicitados a través de ningún programa del gobierno ni terceros aseguradores. A Entiendo y acepto lo siguiente: • Que mi participación en el PAP queda a discreción de Novo Nordisk y que Novo Nordisk podrá modificar o terminar el PAP en cualquier momento. • Que pueden requerir que proporcione una constancia que indique que no reúno los requisitos para recibir otros programas de cobertura para medicamentos con receta a fin de cumplir con los requisitos de elegibilidad del PAP. • Que tengo obligación de informar cualquier cambio relacionado con mi cobertura de seguros de salud y medicamentos con receta al PAP. Firma del paciente o de su representante (no se aceptan fotocopias ni firmas de apoderados): Fecha: Firma del PACIENTE B Obligatorio para pacientes INSCRITOS EN LA PARTE D DE MEDICARE. Entiendo y acepto lo siguiente: • Que si se aprueba mi solicitud para participar en el Programa de asistencia para pacientes (PAP), recibiré los medicamentos y/o dispositivos del programa PAP en cantidad suficiente para 120 días. • Que reúno los requisitos para recibir medicación del PAP hasta el final de este año calendario. • Que no intentaré obtener los medicamentos solicitados a Novo Nordisk a través de mi plan de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare mientras reciba los medicamentos del programa PAP, y que no cumplo con los requisitos para recibir reembolsos por ninguno de los medicamentos suministrados por el programa PAP a través de ningún programa del gobierno ni terceros aseguradores y no utilizaré los medicamentos del programa PAP como parte de mis costos de bolsillo reales (True-Out-of-Pocket, TrOOP). Se requiere una firma solo si el paciente está inscrito en la Parte D de Medicare. Fecha: Firma del paciente o de su representante (no se aceptan fotocopias ni firmas de apoderados): Firma del PACIENTE © 2016 Novo Nordisk Todos los derechos reservados. USA15PCT01747 Enero de 2016 5 Autorización del paciente para utilizar y divulgar información médica de Novo Nordisk programa de asistencia para pacientes Autorización del paciente para compartir información médica. Autorizo a los profesionales médicos a cargo de mi cuidado, a mi plan médico y a las aseguradoras a proporcionar información médica y de otro tipo sobre mi uso o necesidad de medicamentos proporcionados por el programa PAP a los terceros proveedores de Novo Nordisk a cargo de la administración del programa PAP. A continuación, se hará referencia a mi información médica y otra información como “Información”. Autorizo a Novo Nordisk y a sus terceros proveedores a utilizar y divulgar mi Información en relación con el programa PAP. Entiendo lo siguiente: • Que las personas del programa PAP, Novo Nordisk u otras personas que trabajan en nombre del programa PAP o de Novo Nordisk podrán ver y utilizar mi Información para administrar el programa PAP. • Que Novo Nordisk o el programa PAP podrán proporcionar mi Información a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) para verificar el estado de mi inscripción en la Parte D de Medicare y permitir a CMS y notificar a mi plan de la Parte D de Medicare acerca de mi inscripción en el programa PAP. • Que mi Información incluirá mi nombre, dirección, número de Seguro Social, ingresos, cobertura de medicamentos con receta, recetas de medicamentos, documentos financieros y registros de seguros. • Que mi Información se utilizará para determinar si cumplo con los requisitos para participar en el programa PAP, para enviar los medicamentos adecuados. • Que el programa PAP me notificará si no cumplo con los requisitos para participar en el programa. Sin limitar los propósitos de la divulgación de Información antes mencionados, entiendo: • Que el programa PAP, Novo Nordisk y terceros que colaboren con ellos protegerán la privacidad de mi Información, pero que es posible que las leyes de protección de la privacidad federal no continúen protegiendo mi Información una vez que esta sea divulgada, y que mi Información podrá ser divulgada nuevamente por los destinatarios de forma legal si no está prohibido por la ley estatal. • Que esta autorización caducará un año a partir de la fecha de la firma de este formulario. • Que podré cancelar esta autorización en cualquier momento notificando por escrito a Novo Nordisk a la dirección que figura en este formulario, aunque mi cancelación no modificará las acciones que se hayan tomado con mi Información antes de dicha cancelación. • Que tengo derecho a recibir una copia de esta autorización de mi profesional médico y/o de Novo Nordisk, y que podré inspeccionar u obtener una copia de la información divulgada conforme a esta autorización. • Que puedo rehusarme a firmar este formulario y que si me rehúso a firmarlo no cambiará el trato que recibo de mis profesionales médicos, planes médicos y aseguradores. • Que si no firmo este formulario, no podré participar en el programa PAP. Firma del paciente o de su representante (no se aceptan fotocopias ni firmas de apoderados): Fecha: Firma del PACIENTE Si firma el Representante del Paciente, describa el vínculo con el paciente y su autoridad para tomar decisiones médicas en nombre del paciente: Envíe por fax todos los formularios y demás información solicitada al: 866-441-4190 © 2016 Novo Nordisk Todos los derechos reservados. USA15PCT01747 Enero de 2016 6