Evaluación y tratamiento de la depresión bipolar II posparto: Revisión Verinder Sharmaa,b,*, Vivien K. Burtc,d, Hendrica L. Ritchiea Department of Psychiatry, University of Western Ontario, London, Ontario, Canada b Perinatal Clinic, St. Joseph's Health Care, London, Ontario, Canada c Department of Psychiatry, Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, California, USA d Women's Life Center, Resnick Neuropsychiatric Hospital at UCLA, Los Angeles, California, USA a Resumen: Objetivo: Este artículo revisa la literatura actual sobre la detección, el diagnóstico y el tratamiento de la depresión bipolar II postparto. Método: Se realizó una búsqueda en Pub-Med (1998-2009) usando los términos de búsqueda “depresión postparto”, “depresión postparto Y cribado /detección/ diagnóstico/ tratamiento”, “bipolar I Y depresión postparto”, “bipolar II Y depresión postparto”, “hipomanía postparto” e “hipomanía postparto y cribado”. Las listas de referencia de los artículos publicados también se buscaron para seleccionar otras publicaciones relevantes. Resultados: Aproximadamente un 15% de mujeres presentan síntomas hipomaníacos breves en el inicio del puerperio. A pesar de las evidencias previas de que en algunas pacientes la depresión postparto puede ser una manifestación de trastorno bipolar tipo II o de trastorno bipolar no especificado, no hay instrumentos de cribado para diferenciar la depresión unipolar de la bipolar que aparecen en el embarazo o en el postparto. También faltan opciones de tratamiento basadas en la evidencia, dirigidas específicamente a tratar la depresión bipolar II del postparto. Conclusiones: La investigación de los trastornos del estado de ánimo en el posparto se ha centrado principalmente en el trastorno depresivo mayor, el trastorno bipolar I y en la psicosis puerperal, y ha ignorado, en gran parte, el estudio de la bipolaridad más allá del trastorno bipolar I. Se analizan las implicaciones clínicas y de investigación de un diagnóstico erróneo de la depresión bipolar II como un trastorno depresivo mayor en el periodo postparto. Introducción Dado que, con frecuencia, la depresión bipolar postparto se pasa por alto y se confunde con el trastorno unipolar mayor, el objetivo de éste artículo es revisar la literatura sobre la detección, el diagnóstico y el tratamiento de la depresión bipolar postparto. Revisaremos el trastorno del espectro bipolar en general y de la depresión bipolar en particular dado que ambas se relacionan con los trastornos del estado de ánimo postparto. Se mostrarán datos que sugieren que RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 64 - 2011 la prevalencia de la hipomanía postparto es más alta que las tasas de prevalencia en toda la vida para el trastorno del espectro bipolar y se expondrá la relevancia de la hipomanía postparto para la posterior depresión postnatal. Se presentarán evidencias de que a menudo la depresión bipolar II en el postparto se diagnostica erróneamente como depresión unipolar mayor y de que esto puede llevar a un tratamiento inadecuado y a un empeoramiento de la inestabilidad del estado de ánimo. Sugerimos que la falta de instrumentos de cribado, 3 monitorización, y diagnóstico para identificar específicamente la depresión bipolar durante el embarazo y en el postparto ha dificultado el tratamiento adecuado y la prevención de esta condición. Finalmente, se resumen las consecuencias clínicas de la bipolaridad perdida en el entorno del postparto y se hacen sugerencias para mejorar la investigación acerca de la detección, el diagnóstico y el tratamiento de la depresión bipolar II postparto y el trastorno bipolar no específico (NE). El objetivo principal de este artículo es la fase depresiva de trastorno bipolar II y del trastorno bipolar NE dado que 1) un medio de detección de esta presentación ha carecido de claridad y consistencia, 2) los pacientes con estas condiciones tienen más probabilidad tanto de ser mal diagnosticados como de tener un trastorno depresivo mayor y 3) esta población de pacientes está, por tanto, en riesgo de un mal manejo. Dado que normalmente se presenta como manía mixta psicótica se ha excluido también el examen de la psicosis postparto. Trastorno del espectro bipolar y trastornos del estado de ánimo postparto. El término trastorno del espectro bipolar se ha definido de diversas maneras (Phelps et al., 2008) pero incluye generalmente el trastorno bipolar I, el trastorno bipolar II y el trastorno bipolar no especificado de otra manera (NE) (Hirschfeld et al., 2000). Ha habido también propuestas para incluir las siguientes presentaciones bajo la rúbrica del trastorno del espectro bipolar: a) hipomanía inducida por antidepresivos y otras sustancia psicoactivas; b) depresión unipolar recurrente con historia familiar de trastorno bipolar; y c) depresión caracterizada por múltiples síntomas no maníacos asociados normalmente con un curso bipolar (Phelps et al., 2008; Ghaemi et al., 2002). El bipolar I es un trastorno marcado por episodios recurrentes de depresión e hipomanía y el bipolar NE es un trastorno con un curso que está marcado por síntomas depresivos pero la presentación no alcanza el criterio DSM-IV para trastorno bipolar I o II. 4 El trastorno bipolar I es una categoría diagnóstica fiable y relativamente estable pero el trastorno bipolar II y el trastorno bipolar NE están a menudo infra diagnosticados o mal diagnosticados como trastorno depresivo mayor o como trastorno de la personalidad (Ghaemi et al., 2001). A pesar de los datos que apoyan una alta morbilidad y mortalidad, existe la impresión general de que el trastorno bipolar II y el trastorno bipolar NE son formas más leves de enfermedad (Vieta y Suppes, 2008). Además, hay muchas evidencias de que la mayoría de la bipolaridad existe más allá de la esfera del trastorno bipolar I. El recientemente publicado estudio National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) reportó tasas de prevalencia de 1.0% para bipolar I, 1.1% para bipolar II y 2,4% para el trastorno bipolar NE (Merikangas et al., 2007). Sin embargo, Angst et al. (2007) reportaron que la prevalencia total del trastorno del espectro bipolar era de cerca del 11% que es similar a la del trastorno depresivo mayor. La significativa variabilidad entre las tasas de prevalencia citadas sugieren posibles inconsistencias entre los métodos de detección y falta de claridad respecto al diagnóstico. Los estudios de los trastornos del estado de ánimo postparto han incluido históricamente la melancolía de la maternidad, la depresión postparto y la psicosis puerperal. La melancolía de la maternidad significa un breve periodo de trastorno emocional leve caracterizado por disforia, llanto, labilidad del estado de ánimo, insomnio, inapetencia, irritabilidad y ansiedad. Los síntomas los padecen casi un 85% de mujeres; empiezan varios días después del parto y normalmente remiten hacia el décimo día (O’Hara et al., 1990; Stein, 1980). Normalmente no se requiere tratamiento pero en algunas mujeres la melancolía puede preconizar un episodio de depresión postparto. La depresión postparto es un serio problema de salud con una prevalencia estimada entre las madres del 13% (O’Hara y Swain, 1996). Recientes estudios escandinavos han reportado que los tres primeros meses postparto representan un tiempo de riesgo elevado de trastornos psiquiátricos de nueva aparición, ingreso hospitalario y tratamiento ambulatorio en madres primerizas (Munk-Olsen et al., 2006, 2009). La depresión postparto fue el trastorno RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 64 - 2011 psiquiátrico de nueva aparición más común en estas madres primerizas (Munk-Olsen et al., 2006). Para mujeres con un diagnóstico psiquiátrico previo e historia de ingreso psiquiátrico previo a la maternidad, el factor de predicción más potente de reingreso en el periodo de postparto fue un diagnóstico de trastorno bipolar (Munk-Olsen et al., 2009). Por tanto, la investigación indica que el postparto es un periodo de incremento del riesgo para la primera aparición, y para una depresión grave (Kendell et al., 1987; Cox et al., 1993). La etiología de la depresión postparto es desconocida pero la hipótesis es que el rápido descenso de los niveles de las hormonas reproductoras y/o una regulación a la baja de un neuroreceptor tras el parto contribuyen al desarrollo de la depresión en las mujeres susceptibles (Bloch et al., 2000; Maguire y Moody, 2008). Las mujeres con historia de depresión, depresión postparto o historia familiar de trastornos del estado de ánimo tienen un riesgo elevado de experimentar depresión postparto (O’Hara y Swain, 1996; Wisner y Stowe, 1997). Eventos vitales estresantes y pobre apoyo social también juegan un papel (Swendsen Y Mazure, 2000). La psicosis postparto es relativamente rara y se da aproximadamente en un 1-2 por ciento de mujeres tras la maternidad. En el riesgo más alto están las mujeres con historia familiar o personal de trastorno bipolar o de psicosis postparto (Robertson et al., 2005). El estado nosológico de la psicosis postparto sigue siendo objeto de debate, pero es normalmente una manifestación de trastorno bipolar disparado por la maternidad (Chaudron y Pies, 2003). En el DSM-IV-TR, el especificador de inicio en el posparto se puede aplicar a episodios depresivo mayor, maníaco o mixto si estos trastornos se inician durante las cuatro semanas posteriores al parto en mujeres con trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar I o trastorno bipolar II; sin embargo, no existe ninguna disposición para su uso que denote un episodio hipomaníaco ni tampoco hay un especificador para el trastorno bipolar NE (APA, 1994). La literatura sobre la depresión postparto se ha centrado casi exclusivamente en el trastorno depresivo mayor y ha descuidado el estudio de la fase depresiva del trastorno bipolar en el periodo postparto. Además, no hay información sobre el cribado, la evaRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 64 - 2011 luación y el tratamiento de la depresión bipolar en el periodo postparto. Esto es sorprendente dado: a) el carácter prevalente del trastorno bipolar, b) se pasa más tiempo en la fase depresiva que en la fase maníaca (hipo), y c) el elevado riesgo de inicio o de exacerbación de episodios del estado de ánimo tras el parto en mujeres con trastorno bipolar. Método El 6 de abril del 2009 se completó una búsqueda en Pub-Med (1998-2009) usando cada uno de los siguientes términos: “depresión postparto” (n = 2159), “depresión postparto Y cribado / detección / diagnóstico / tratamiento” (n = 942/79/1056/1229); “bipolar I Y depresión postparto” (n = 84); “bipolar II Y depresión postparto” (n = 12); “hipomanía postparto” (n = 8) e hipomanía Y cribado” (n = 4). Las listas de referencias de los artículos identificados también se buscaron para seleccionar otras publicaciones relevantes. Hipomanía postparto en poblaciones no clínicas Desde 1962, cuando Robin reportó que la elación era particularmente frecuente en el día uno del postparto y que “parecía más intensa que la felicidad normal” (Robin, 1962), ha habido diversos informes sobre síntomas hipomaníacos que aparecen inmediatamente tras el parto (Glover et al., 1994; Lane et al., 1997; Hasegawa, 2000; Webster et al, 2003; Farías et al., 2007; Heron et al., 2009). Los síntomas asociados incluían incremento de la actividad intencionada, exceso de locuacidad, pensamientos acelerados, disminución de la necesidad de dormir, distracción e irritabilidad (Glover et al., 1994). A pesar de que en algunos estudios se ha reportado la elación como un síntoma de melancolía maternal (Kennerly y Gath, 1989; Stein, 1980), la hipomanía postparto puede distinguirse por la mayor severidad de los síntomas y por el inicio de estos síntomas en el día uno del postparto más que en el día tres o cuatro como en la melancolía materna (Glover et al., 1994). 5 Glover et al. (1994) emplearon la escala Highs, un instrumento de auto evaluación basada en el Inventario para los Trastornos Afectivos y la Esquizofrenia, versión clásica, [Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Lifetime Version (SADS-L)] (Endicott y Spitzer, 1978) para estudiar el fenómeno de la elación postnatal. La escala tiene siete ítems incluyendo sentirse animado, más activo que de costumbre, más locuaz de lo habitual, pensamientos acelerados, sentimientos de ser una persona especialmente importante, la menor necesidad de dormir y problemas de concentración debido a que la atención salta a cosas no importantes. Una puntuación ≥ 8 es indicativa de “highs” (hipomanía). La correlación entre la puntuación Highs y el diagnóstico valorado por un observador ciego por la Escala de Calificación Exhaustiva Psicopatológica (Comprehensive Psychopathological Rating Scale) fue de 0.62 (p<0.01) (Asberg et al., 1978). En el estudio de Glover et al. (1994) un 10% de las mujeres reportaron características de hipomanía en los cinco primeros días tras el parto. Las mujeres que puntuaban por encima de la puntuación de corte de siete tenían en mayor riesgo de experimentar depresión a las seis semanas que las mujeres sin psicopatología precoz tras el parto. Otro estudio empleó una metodología similar y reportó que el 18,3% de las mujeres en el tercer día del postparto y un 9% de las mujeres en la semana seis tenían puntuaciones por encima del umbral en la escala Highs. (Lane et al., 1997). Los mejores factores de predicción de la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo [Edinburgh Postnatal Depression Scale (EDPS)] puntuaciones > 13 en la semana seis postparto fueron los las puntuaciones de las madres en el EPDS y en la escala Highs en el día tres postparto. La prevalencia pico de los síntomas hipomaníacos se da inmediatamente tras el parto a pesar de que el riesgo permanece elevado durante varias semanas. Como se muestra en la Tabla 1. (Glover et al., 1994; Lane et al., 1997; Hasegawa, 2000; Webster et al., 2003; Farías et al., 2007; Heron et al., 2009) las estimaciones de la prevalencia de la hipomanía postparto en las poblaciones no clínicas han variado desde 9.6% a 20.4% en el día tres postparto. Si bien no hay estudios comparativos sobre la prevalencia de la hipomanía durante los periodos 6 puerperales versus los periodos no puerperales, las tasas reportadas en esos estudios son significativamente más altas que las tasas de prevalencia de toda la vida para el trastorno del espectro bipolar. Tabla 1. Prevalencia de la hipomanía postparto Estudio Glover et al. (1994) Día 3 a Lane et al. (1997) Hasegawa, M (2000) Webster et al. (2003) Farías et al. (2007) Heron et al. (2009) b 10% 18.3% 13.5% 9.6% 20.4% 11.7% 6 semanas 7% 9% NA NA NA 4.9%(8 semanas) un 11% tenían una puntuación de ≥ 8 en la escala Highs en el día 5 de postparto b un 1,4% de casos tenían síntomas hipomaníacos a las 12 semanas de embarazo NA = no disponible a Los síntomas de hipomanía no se limitan al periodo inmediato al postparto. Curiosamente, en el estudio de Glover, un 28% de las mujeres tenían los síntomas en ambos periodos de estudio (tres días y seis semanas) (Glover et al., 1994). No está claro en estos estudios cuantas mujeres estaban tomando antidepresivos que pudieran haber jugado un papel en la inducción de la hipomanía. El único estudió que reportó el empleo de la escala High fuera del periodo de postparto mostró que la hipomanía incrementaba de un 1.4% durante el embarazo hasta un 11.7% en el periodo postparto inmediato. (Heron et al., 2009). En este estudio, los casos de depresión probable, definida como una puntuación de 13 o más alta en el EPDS (Cox et al., 1993), no se incrementaba significativamente desde el embarazo al postparto indicando que los procesos relacionados con la maternidad pueden estar jugando un papel específico en la evolución hacia trastornos bipolares del estado de ánimo mayor que los trastornos del estado de ánimo en general. Aunque la hipomanía posparto por si misma no ocasiona un deterioro evidente del funcionamiento RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 64 - 2011 social u ocupacional (APA, 1994) la significancia clínica recae en su asociación con la depresión postnatal posterior (Lane et al., 1997); Hannah et al., 1993; Brockington et al., 1998) y se ha sugerido que la hipomanía postparto no refleja simplemente la felicidad de tener un hijo sino que es más bien una manifestación de trastorno bipolar (Glover et al., 1994). Sin embargo, son necesarias aún una más precisa comprensión fenomenológica, métodos de detección y herramientas de diagnóstico para predecir mejor cuando puede surgir de estas presentaciones un curso clínicamente significativo. Depresión bipolar postparto Hay un dramático aumento de la prevalencia de la manía y la psicosis puerperal en el periodo postparto (Kendell et al., 1987; Kadrmas et al., 1980; Hunt y Silverstone, 1995; Valdismarsdottir et al., 2009) pero la maternidad también es un disparador de episodios de depresión bipolar (Freeman et al.2002; Viguera et al., 2007). De acuerdo con el DSM-IV, el especificador de inicio en el postparto puede aplicarse a un episodio de depresión en pacientes con trastorno bipolar I o trastorno bipolar II (APA, 1994). Freeman et al. (2002) reportaron que el 67% de 30 mujeres con trastorno bipolar I y II tuvieron un episodio de estado de ánimo postparto dentro del primer mes postparto. Los autores encontraron una tasa de recurrencia de la depresión del 100% tras el siguiente parto en ocho mujeres que habían experimentado episodios depresivos tras el primer parto. De manera destacable, el 90% de las mujeres no estaban tratadas con medicación psicotrópica a pesar del hecho que todas menos una de las 30 mujeres habían reportado inicio de un episodio de estado de ánimo con anterioridad a tener hijos. Otro estudio encontró que aproximadamente el 20% de las mujeres con trastorno bipolar reportaron retrospectivamente tener episodios de estado de ánimo postparto, principalmente de tipo depresivo (Payne et al., 2007). En comparación con aquellas con un trastorno depresivo mayor, las mujeres con trastorno bipolar tiene mayor probabilidad de tener episodios de depresión postparto (Ghaemi et al., 2002). Hannah et al (1993) entrevistaron a mujeres con depresión postparto empleando la SADS-L y observaron que RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 64 - 2011 cerca de un cuarto de ellas cumplía los criterios para hipomanía durante la primera semana postparto. Glover et al. (1994) hallaron que el 19% de mujeres con síntomas hipomaníacos a los tres días desarrollaban depresión postparto (EPDS ≥ 13) a las seis semanas tras el parto. Usando la Entrevista Clínica Estructurada (Structured Clinical Interview) para DSM-IV (SCID) (First et al., 1997), Sharma et al. (2008) reportaron que el 54% de los pacientes con depresión postparto tenían un diagnóstico a lo largo de la vida de trastornos del espectro bipolar; sin embargo, sólo un pequeño número (10%) de estos pacientes reportaron recibir un diagnóstico previo de trastorno bipolar. Aproximadamente un 13% de mujeres en este estudio puntuaron por encima del umbral de siete para el Highs inmediatamente tras el parto. De los casos positivos en la escala Highs, un 83% tenían diagnóstico previo de trastorno bipolar II o trastorno bipolar NE y el resto tenían un trastorno depresivo mayor recurrente. Del 30% de pacientes que tenían cribado positivo para trastorno del espectro bipolar en el Cuestionario de Trastornos de Estado de Ánimo (Mood Disorders Questionnaire), un 86% cumplían los criterios de diagnóstico de trastorno bipolar del DSM-IV. La evidencia de que la depresión postparto tiene una predisposición bipolar viene también de la literatura sobre la inestabilidad de los estados de ánimo inducidos por los antidepresivos (Sharma et al., 2008). Sharma (2006) reportó tres casos de inicio precoz de depresión postparto en que la bipolaridad se manifestaba tras el tratamiento antidepresivo. Si bien no había historia previa de perturbación psiquiátrica, cada caso implicaba una historia familiar de trastorno bipolar. El tratamiento con antidepresivos ocasionó un curso de enfermedad altamente inestable pero la descontinuación de los antidepresivos y el inicio de estabilizadores del estado de ánimo y neurolépticos atípicos ocasionó una mejora sostenida. La historia familiar es quizás el validador externo más importante de los diagnósticos psiquiátricos (Ghaemi et al., 2002; Akiskal, 2002; Winouk y Tsuang, 1996; Angst y Gamma, 2002; Coryell, 1999; Robins y Guze, 1987; Kendler, 1990). En un metanálisis realizado por O’Hara y Swain (1996) la historia familiar de trastornos mentales no fue un factor de riesgo para los trastornos mentales postparto, 7 pero estudios más recientes han mostrado un exceso de psicopatología familiar en mujeres con trastornos postparto incluyendo la enfermedad bipolar (Jones y Craddock, 2001; Forty et al., 2006; Murphy-Eberenz et al., 2006). Se conoce que los factores familiares juegan un papel de disparadores de la depresión postparto especialmente en mujeres con episodios de inicio precoz (Murphy-Eberenz et al., 2006). Un estudio reciente reportó un incremento de 24 veces en el riesgo de ingresos psiquiátricos postparto para mujeres con un familiar de primer grado con trastorno bipolar en comparación con el grupo de referencia (Munk-Olsen et al., 2007). El cuadro clínico de la depresión bipolar postparto requiere otra clasificación. Mientras Brockington et al. (1998) han reportado que un inicio precoz de la depresión (en las dos primeras semanas postparto) y un perfil clínico característico (menos ira, menos emoción auto-puntuada y más animación) representa una entidad clínica relacionada con el trastorno bipolar, no hay estudios que hayan comparado sistemáticamente los perfiles de síntomas de la depresión postparto en mujeres con trastorno depresivo mayor con aquellas con trastorno bipolar (Sharma, 2005). Cribado y monitorización El diagnóstico precoz y preciso del trastorno del espectro bipolar es básico para evitar su diagnóstico erróneo como trastorno depresivo mayor y para proporcionar seguridad y un cuidado eficaz durante el embarazo y tras el parto. Si bien hay un gran número de escalas oficiales de puntuación para la valoración de varios aspectos clínicos del espectro bipolar y de la depresión unipolar postparto, actualmente no hay instrumentos validados para el cribado, el diagnóstico o la monitorización durante el embarazo y el postparto en pacientes con trastorno bipolar. Al contrario que algunas de las escalas de puntuación de la depresión usadas normalmente, las herramientas para el cribado de la depresión postparto no son suficientemente sensibles para capturar los síntomas comúnmente asociados con la depresión bipolar tales como hipersomnia, hiperfagia y retraso psicomotor. Por ejemplo, tanto la EPDS como 8 la Escala de Cribado de la Depresión Postparto [(Postpartum Depression Screening Scale (PDSS)] (Beck y Gable, 2000) tienen ítems para valorar la insomnia pero no la hipersomnia. En la PDSS hay dos ítems sobre el apetito reducido pero no sobre el aumento de apetito. Curiosamente, hay dos ítems en esta escala que valoran la labilidad emocional incluyendo la irritabilidad y “las emociones que están en una montaña rusa.” La escala High es la única escala que fue diseñada específicamente para evaluar los síntomas hipomaníacos tras el parto pero no ha sido validada como instrumento diagnóstico (Glover et al., 1994). La escala High evalúa síntomas de hipomanía padecidos recientemente en contraste con la aparición de hipomanía a lo largo de la vida evaluada por el MDQ (Hirschfield et al., 2000). Además, al contrario que el MDQ, la escala High evalúa síntomas cognitivos y afectivos de hipomanía independientemente de aquellos que hayan producido una importante disfunción de las actividades sociales/ocupacionales. Esto significa que la escala High es más pertinente para la vida diaria en la que la mujer o no ha vuelto al trabajo o no ha tenido la oportunidad de participar en actividades sociales. El MDQ es una herramienta de cribado ampliamente empleada para el trastorno bipolar pero no se ha validado durante el embarazo o el postparto. En resumen, con la excepción de la escala High, no hay herramientas de cribado clínicamente validadas y fáciles de usar para facilitar la detección precoz y el tratamiento de pacientes con trastorno postparto del espectro bipolar. Estudios farmacológicos y psicoterapéuticos La literatura actual sobre el tratamiento farmacológico de la depresión postparto consta de tres ensayos aleatorizados controlados (Appleby et al., 1997; Wisner et al., 2004; Wisner et al., 2001) y cinco estudios abiertos (Stowe and Nemeroff, 1955; Misri et al., 2004; Nonacs et al., 2005; Cohen et al., 2001; Suri et al., RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 64 - 2011 2001). Estos estudios mostraron que los inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina y paroxetina) bupropion y venlafaxina son eficaces en el tratamiento agudo de la depresión postparto. Dada la naturaleza limitada de los datos y la falta de evidencia clara acera de la eficacia, no es posible extraer conclusiones claras acerca de su papel en la prevención de la depresión postparto (Howard et al., 2005). Igual que en los ensayos con antidepresivos en trastorno depresivo mayor no puerperal, los pacientes con trastorno bipolar son excluidos rutinariamente de los ensayos clínicos de depresión postparto. Sin embargo, a pesar de la falta de datos sobre eficacia y seguridad, los antidepresivos se usan rutinariamente como fármacos de primera línea en el manejo de la depresión postparto. Al menos tres ensayos han evaluado el impacto del tratamiento profiláctico de los episodios del estado de ánimo postparto. Viguera et al.(2001) compararon retrospectivamente las tasas de recurrencia y las funciones de supervivencia de 101 mujeres con trastorno bipolar (68 tipo I, 33 tipo II) durante el embarazo y el postparto o durante periodos equivalentes (semanas 140 y 41-64) para mujeres no embarazadas pareadas por edad tras la discontinuación de litio. Las tasas de recurrencia durante las primeras 40 semanas tras la discontinuación de litio fueron similares para las mujeres embarazadas y no embarazadas. Entre los sujetos que permanecieron estables durante las 40 semanas tras la discontinuación de litio, las recurrencias postparto fueron 2.9 veces más frecuentes que las recurrencias en las mujeres no embarazadas durante las semanas 41-46. Los episodios depresivos o disfóricos mixtos fueron más prevalentes en las mujeres embarazadas que en las no embarazadas y el riesgo de recurrencia era mayor para las pacientes con más episodios afectivos previos, pero era similar para los diagnósticos tipo I y II. Cohen et al. (1995) compararon retrospectivamente el riesgo de recurrencias postparto en 27 mujeres con trastorno bipolar que fueron medicadas profilácticamente con mujeres que no recibían ninguna medicación. Sólo una de las 14 mujeres que tomaban medicación profiláctica (litio y carbamacepina) recayeron durante los tres meses posteriores al parto, mientras 8 de las 13 mujeres RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 64 - 2011 no medicadas tuvieron una recaída. En un estudio de 26 participantes incluidas 16 mujeres con trastorno bipolar I y 10 con trastorno bipolar II, Wisner et al. (2004) evaluaron la eficacia de valproato (valproato más monitorización versus monitorización sin medicación) en la prevención de las recurrencias en mujeres con trastorno bipolar. Los resultados de este ensayo clínico no aleatorizado simple ciego no mostró diferencias significativas entre los dos grupos en la proporción de mujeres que desarrollaron hipomanía / manía, depresión o estados mixtos. Un estudio prospectivo de cohorte de mujeres con trastorno bipolar I (n = 8) y trastorno bipolar II (n = 28) encontraron que olancepina sola o en combinación con un antidepresivo o un estabilizador del estado de ánimo se asociaba con un menor riesgo de trastornos del estado de ánimo postparto (18% versus 57%) que el tratamiento con antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo o no medicación por un mínimo de cuatro semanas tras el parto (Sharma, 2006). Sin embargo, no hay estudios específicos sobre la prevención de la depresión postparto en mujeres con trastorno bipolar II y trastorno bipolar NE. Subdiagnóstico de la bipolaridad postparto: causas consecuencias e implicaciones Causas comunes Debido a sus dramáticas presentaciones, diagnosticar manía postparto o psicosis no es difícil. Sin embargo, reconocer la hipomanía puede ser particularmente retador debido a las circunstancias más bien únicas que acompañan a la maternidad. La disminución del sueño, un síntoma frecuente de hipomanía, es ubicuo tras la maternidad. Los sentimientos de elación por haber dado a luz pueden ser difíciles de distinguir de la euforia experimentada como parte de la hipomanía (Sharma et al., 2008; Sharma et al., 2005). Otro frecuente motivo para fallar en el diagnóstico de hipomanía postparto puede ser que el DSM-IV no permite el empleo del especificador de inicio en el postparto para capturar síntomas de hipomanía (Sharma, 2005). Mientras tanto, la subnotificación de una historia de hipomanía puede deberse a los efectos “dependientes del estado” en los 9 que los individuos en un estado actual de depresión postparto recuerdan sólo las depresiones previas. Debido a la falta general de conocimiento, los clínicos pueden no preguntar acerca de episodios de elevación del estado de ánimo y a menos que se les pregunte específicamente, las mujeres pueden fallar en reportar síntomas hipomaníacos y centrarse por el contrario en los síntomas de depresión. Consecuencias de la bipolaridad perdida EL NCS-R reportó que solamente cerca del 16% de los pacientes con trastorno bipolar II y un 8% de los pacientes con trastorno bipolar NE recibían la medicación adecuada, mientras que el 46% y el 68% de los pacientes con estos trastornos no recibían medicación. El fracaso en la identificación de la hipomanía ocasiona con frecuencia un trastorno bipolar mal diagnosticado como trastorno depresivo mayor y ocasiona un retraso en el inicio de las intervenciones de tratamiento adecuadas. Las consecuencias de estos diagnósticos erróneos pueden ser particularmente serias en el periodo postparto dado que el tratamiento con antidepresivos puede precipitar manía o ciclo rápido y por tanto incrementar el riesgo de hospitalización. El empleo inadecuado de antidepresivos en pacientes con diátesis bipolar se ha asociado también a la polimedicación y a la refractariedad (Sharma et al., 2005; Sharma, 2001). Los pacientes con trastorno bipolar, especialmente aquellos con trastorno tipo II, tiene un alto riesgo de intento de suicidio y de suicidio (73). Preocupa también que los antidepresivos pueden ocasionar episodios mixtos que a su vez incrementan el riesgo de suicidio (Akiskal et al., 2005; Balasz et al., 2006). Los fármacos antidepresivos no se han estudiado en el tratamiento agudo o profiláctico de la depresión bipolar postparto; pero en general, estos fármacos no son considerados tan eficaces en la depresión bipolar como en el trastorno depresivo mayor (Ghaemi et al., 2004). Los estudios han reportado que los niños de madres deprimidas tienen riesgo de retraso cognitivo y de desarrollo y tienen mayor probabilidad de desarrollar problemas de comportamiento (Murray, 1997; Weinberg y Tronick, 1998; Pilowsky et al., 2006). La depresión postparto también se asocia con la ruptura de 10 las relaciones maritales, el deterioro laboral y el funcionamiento social, la pobre calidad de vida y la baja autoestima (Da Costa et al., 2006); sin embargo faltan datos sobre las consecuencias de la depresión bipolar postparto en las mujeres, su descendencia y sus familias. Implicaciones clínicas y de investigación Es sorprendente la falta de datos sobre el trastorno bipolar II y el trastorno bipolar NE dada la alta prevalencia de los síntomas hipomaníacos inmediatamente tras el parto, los desafíos farmacológicos únicos que plantea la depresión bipolar y el aumento del riesgo de suicidio asociado con el trastorno del espectro bipolar. El reconocimiento de que el periodo postparto es también un periodo de alto riesgo para la aparición de bipolaridad sutil sumada a otros trastornos del estado de ánimo, generalmente subsumida bajo la rúbrica del trastorno postparto, tiene profundas implicaciones clínicas y de investigación. Para la planificación de un tratamiento adecuado es crucial una precisa diferenciación de la depresión bipolar postparto y la depresión unipolar postparto. La depresión postparto no tratada se asocia con altas tasas de muerte por causas naturales y no naturales, particularmente suicidio (Appleby et al., 1998). Según las Investigaciones Confidenciales sobre Muertes Maternas, el suicidio es la causa líder de la mortalidad maternal en el Reino Unido y supone el 28% de las muertes maternas. Desafortunadamente, ninguna de las mujeres reportadas en la Investigación Confidencial estaba bajo el cuidado de una unidad materno-infantil o de un servicio de psiquiatría perinatal (Oates, 2003). Los pacientes con cribado positivo para trastorno bipolar tiene mayor probabilidad de reportar peor calidad de vida relacionada con la salud así como una vida social y familiar más deteriorada en comparación con aquellos con cribado negativo (Das et al., 2005). Dada la naturaleza prevalente del trastorno bipolar y las potencialmente graves consecuencias de un mal diagnóstico y un tratamiento inadecuado, todas las mujeres recibiendo cuidado antenatal deberían ser cribadas para trastorno bipolar y sus conocidos factores de riesgo (tales como historia familiar de trastorno bipolar). Esto permitirá una identificación precoz de mujeres en riesRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 64 - 2011 go y la aplicación de valoraciones formales de riesgo y un plan de manejo incluyendo un seguimiento intenso durante el periodo de riesgo (Appleby et al., 1998; Oates, 2003). Esto también puede proporcionar una oportunidad para abordar los factores de riesgo evitables tales como altos niveles de estrés y la interrupción del sueño al final del embarazo y al principio del posparto (Jones y Craddock, 2005). La maternidad es un potente disparador de episodios del estado de ánimo en mujeres con trastorno bipolar y por tanto constituye una oportunidad para la detección precoz y el inicio de la intervención adecuada de tratamiento. Además, el mayor riesgo de inicio de recurrencias de trastornos del estado de ánimo durante el periodo de posparto precoz hace factible montar estudios prospectivos, dirigidos a clarificar el papel de los supuestos factores causales tales como los cambios hormonales y la pérdida de sueño. Desafortunadamente, el foco dominante sobre la depresión en la investigación perinatal no ha clarificado la relación etiológica entre maternidad y enfermedad mental y el estudio de los trastornos del espectro bipolar pueden proporcionar nuevas pistas (28). Con la excepción de un único estudio (Heron et al., 2009), todos los estudios sobre la hipomanía postparto se han centrado en un periodo limitado tras el parto y no hay información sobre si los pacientes con estos síntomas tienen episodios del estado de ánimo no relacionados con la maternidad. No hay datos sobre la incidencia, el perfil de síntomas y la duración de los Tabla 2. Pistas para la naturaleza bipolar de la depresión postparto • Subsíndrome de estado de ánimo elevado durante el embarazo y tras el parto, particularmente en mujeres con historias pasadas de trastornos de estado de ánimo. • Síntomas atípicos en el contexto de la depresión (por ej. variación diurna de estado de ánimo, hiperinsomnia). • Elevado estado de ánimo y comportamiento en respuesta al antidepresivo • Depresión mixta, elación, y agitación conductual. • Desorganización de pensamiento y conducta sin conciencia aparente de impacto sobre los cuidados maternales y otras responsabilidades • Psicosis (a menudo no brote completo, como en la psicosis bipolar postparto clásica). • Historia familiar de trastorno bipolar. RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 64 - 2011 episodios hipomaníacos postparto según la definición de los sistemas de diagnóstico contemporáneos. De forma similar, no hay información sobre la incidencia, la prevalencia y la duración de la depresión que sigue a la hipomanía postparto. No hay estudios comparativos sobre la fenomenología de la depresión con o sin hipomanía postparto. También faltan estudios de validadores clínicos tales como la historia familiar, la fenomenología, la comorbilidad y el curso de la enfermedad que se usan comúnmente para establecer la diátesis bipolar de una condición clínica. Recomendaciones para las detecciones y el manejo Dadas las consecuencias potencialmente graves de un subdiagnóstico de trastorno bipolar o de su diagnóstico erróneo como trastorno depresivo mayor, es necesario que la investigación actual disponible se utilice para guiar la evaluación de mujeres con presentaciones postparto de episodios de estado de ánimo. Así, las mujeres con historias de episodio depresivo mayor deberían ser rutinariamente cribadas para (hipo) manía durante el embarazo y tras el parto. Además, las guías de la Red Canadiense para los Tratamientos del estado de ánimo y la ansiedad y la Sociedad Internacional de Trastorno Bipolar (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments and International Society for Bipolar Disorders guidelines) (2009) recomiendan el cribado universal para el trastorno bipolar de todas las mujeres embarazadas (Yatham et al., 2009). El cribado debería incluir también cuestiones acerca de la historia familiar de trastorno bipolar. La presencia de otras características clínicas tales como las variaciones diurnas del estado de ánimo e hipersomnia durante un episodio depresivo deberían servir como una pista sobre la naturaleza bipolar de la depresión (Forty et al., 2008). Los síntomas psicóticos pueden no ser inmediatamente aparentes o prominentes y deberían ser identificados tras un interrogatorio cuidadoso y la observación. Para evitar la subnotificación o el exceso de informe de episodios de ánimo son preferibles las evaluaciones repetidas a la evaluaciones únicas (Akiskal et al., 2000) (Tabla 2). 11 La evaluación clínica debería incluir la monitorización del ciclo sueño-vigilia y la farmacoterapia debería ser dirigida a la reducción de la interrupción del sueño (Sharma y Mazmanian, 2003; Sharma et al., 2004). Mientras las mujeres con depresión unipolar postparto tienden a sentirse culpables porque sienten que tienden a descuidar a sus hijos, las mujeres con diátesis bipolar tienen una mayor probabilidad a ser desorganizadas y menos capaces de apreciar su incapacidad de cuidar adecuadamente a sus hijos. En las mujeres que ya reciben antidepresivos debería evaluarse la necesidad de su uso continuado en el tratamiento de mantenimiento de la depresión y debería vigilarse cuidadosamente la aceleración del ciclo o un cambio del estado de ánimo a hipomanía o manía (Tabla 3). En general, el tratamiento de la depresión bipolar postparto debería seguir las mismas directrices que para el tratamiento de la depresión bipolar no puerperal Tabla 3. Consideraciones del tratamiento para la depresión bipolar II en el periodo de postparto • Considerar un estabilizador del estado de ánimo tanto en la fase aguda como para mantener la estabilidad. • Abordar el manejo agudo: por ej. uso inicial de antipsicóticos, benzodiacepinas, añadidos a los estabilizadores de ánimo. • Precaución antes de implementar tratamiento antidepresivo. • En el establecimiento de la administración de antidepresivos, considere la retirada gradual y la descontinuación de los antidepresivos. • Evalúe exhaustivamente la situación en el hogar y el sistema de apoyo para mejorar y maximizar la oportunidad para el sueño ininterrumpido. • Revise los riesgos y beneficios de la lactancia materna con la madre y el pediatra: · Evalúe la compatibilidad de la medicación con la lactancia materna · Equilibre la reducción de las oportunidades de la madre para un sueño ininterrumpido y las ventajas de la lactancia materna · Considere la lactancia materna completa versus la lactancia materna con suplemento versus lactancia artificial completa. • Evalúe la necesidad de tratamiento psiquiátrico continuado para el trastorno bipolar más allá del periodo postparto: · Si la decisión se hace para retirar gradualmente o discontinuar el estabilizador del estado de ánimo en el marco del bienestar maternal completo, continúe vigilando para asegurar la continuidad del estado de ánimo. • Para los siguientes embarazos y periodos postparto: · Refuerce preventivamente los apoyos · Considere el tratamiento profiláctico versus el rápido manejo con regímenes de tratamiento previamente efectivos 12 (Yatham et al., 2009) y debería comprobarse la compatibilidad de los fármacos seleccionados con la lactancia (Burt et al., 2001). Debe notarse que la lactancia materna casi siempre asegura serias privaciones de sueño, particularmente en el periodo inicial del postparto. Por tanto, debe tenerse en consideración la alimentación con fórmula o la suplementación de la leche materna con fórmula para maximizar las horas consecutivas de sueño. Para el tratamiento agudo de la depresión bipolar II, las opciones de tratamiento incluyen litio, lamotrigina, divalproex, litio o divalproex más antidepresivo, litio más divalproex y antidepresivo más un neuroléptico atípico (Yatham et al., 2009). Para el tratamiento profiláctico las opciones incluyen litio, lamotrigina, litio o divalproex o antipsicótico atípico más antidepresivo o combinación de dos entre litio, lamotrigina, divalproex o antipsicótico atípico (Yatham Tabla 4. Áreas para la futura investigación Detección • Comparación de los perfiles de los síntomas de la depresión postparto en mujeres con trastorno depresivo mayor versus aquellas con trastorno bipolar II • Evaluación de la validez de marcadores usados comúnmente en clínica para establecer la diátesis bipolar en el entorno del postparto • Clarificación fenomenológica de las presentaciones hipomaníacas postparto y los indicadores que predicen un curso clínicamente significativo. • Comparación de los perfiles de los síntomas de la depresión postparto en mujeres con hipomanía previa versus aquellas sin hipomanía previa. • Desarrollo de instrumentos validados de cribado para el diagnóstico y la vigilancia de la gravedad de los síntomas de la depresión bipolar durante el embarazo y el periodo postparto. Diagnóstico • Datos sobre la incidencia, prevalencia y duración de episodios de depresión bipolar postparto. Tratamiento • Estudios farmacológicos y psicoterapéuticos para comprobar el tratamiento óptimo de la depresión bipolar postparto y proporcionar algoritmos para guiar la toma de decisiones clínicas. • Estudios sobre la prevención de depresión bipolar II postparto • Desarrollo de exhaustivos protocolos de tratamiento para minimizar las consecuencias psicológicas y sociales negativas de la depresión bipolar postparto para madres, su descendencia y sus familias. RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 64 - 2011 et al., 2009). Debería evitarse la monoterapia antidepresiva para la profilaxis y el tratamiento agudo (Sharma 2006). Para las mujeres que parecen tener una enfermedad bipolar en el entorno puerperal, debe considerarse la continuación de medicación estabilizante tras el primer año postparto. Si se descontinúa la medicación es aconsejable continuar la vigilancia psiquiátrica más allá del primer año postparto para asegurar la continuación de la estabilidad emocional materna. Las mujeres deberían ser vigiladas cuidadosamente para la continuación de la estabilidad del estado de ánimo durante los siguientes embarazos y periodos postparto. Debe tenerse en cuenta el manejo profiláctico con medicaciones previas eficaces versus vigilancia cuidadosa y una rápida implementación de fármacos que han sido eficaces en el pasado (Tabla 4). La Bibliografía y las tablas de los artículos las pueden pedir a: avellanedaguri@gmail.com. RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 64 - 2011 13